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第十章其他佝偻病.doc

第十章其他佝偻病

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2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第十章其他佝偻病doc》,可适用于医药卫生领域

佝偻病概述一、定义佝偻病是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。以多汗夜啼烦躁枕秃肌肉松弛囟门迟闭甚至鸡胸肋翻下肢弯曲等为特征。二、发病情况发病季节本病常发于冬春两季。发病年龄多见于岁以下小儿尤以~个月婴儿发病率高。发病地区本病发病率北方较南方高工业性城市较农村为高。预后本病预后一般良好但罹患其他疾病常使病程迁延或因病情较重治疗失宜病后可留下某些骨骼畸形。三、历史沿革中医古代文献中无佝偻病的病名但根据本病的特征可属中医的“五迟”、“五软”、“解颅”、“囟陷”、“鸡胸”、“龟背”、“汗证”。等范畴。历代医家在医籍中描述了与本病相似的某些证候并提出了病因病机及治疗、预防措施。如《小儿药证直诀》指出:“年大而囟不合肾气不成也”。《证治准绳》认为:“解颅此由肾气不成故也”。《保婴撮要·龟胸龟背》指出龟胸龟背的发病原因为“元气未充”。而《幼幼集成》则认为“此证盖由禀父母精髓不足元阳亏损多有之”。至于“五迟”、“五软”的发病前人大多认为是先天元气不充后天气血不足而致其病位大多在肝、肾、脾、胃。在治疗上多以补肝肾益气血为主。在预防上隋巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》就认识到日光照射对婴幼儿的生长发育至关重要提出小儿宜时见风日若都不见风日则令肌肤脆软”。古代医家大力提倡母乳喂养认为乳为气血所化美如饴。母乳喂养能使小儿身体强壮。四、讨论范围本病属中医五迟、五软、鸡胸、龟背等范畴。病因病机发病原因是由于先天禀赋不足后天喂养失宜脾肾虚亏所致。孕妇胎养失宜怀孕期间的孕妇饮食起居精神调摄无不影响胎儿的营养与发育。孕妇起居无常营养失调或疾病影响均可造成胎元失养先天肾气不足。饮食失调乳汁为母体气血所化营养丰富易为婴儿吸收最适合婴儿生长发育的需要婴儿如属人工喂养常因喂养失宜导致脾肾虚亏促使本病发生。日照不足长期不直接接触阳光可引起气血虚弱影响脾肾功能。影响日照不足因毒常与住处空气中多烟雾或阳光被玻璃所挡有关。本病病机主要为脾肾虚亏盖肾为先天之本脾为后天之源。脾肾不足可影响其他脏腑故病变之初不仅出现脾肾虚弱还可出现心、肝、肺功能失调。肾主骨髓病之后期症情较重常见肾虚髓亏骨气不充骨质疏松成骨迟缓甚至骨骼畸形。由于佝偻病患儿体质较弱抗病能力低下感受风邪后常易蕴郁肺络肺气闭塞而引起肺炎喘嗽或因饮食不节脾失健运导致泄泻。诊断多见于婴幼儿好发于冬春季节。发病初期有烦躁夜啼神情淡漠纳呆多汗枕秃囟门迟闭牙齿迟出等。病至活动期除初期表现还可见方颅、乒乓头(颅骨软化)、串珠肋、肋外翻、肋软骨沟、手镯、鸡胸、漏斗胸、“O”型或“X”型腿、脊柱后突或侧弯等。化验血钙正常或稍低血磷降低常低于mmolL(mgdL)钙磷乘积小于血清碱性磷酸酶增高。X线腕部摄片可见干骺端有毛刷状或杯口状改变也可见骨质疏松皮质变薄。佝偻病的诊断主要依据维生素D缺乏史临床症状与体征有条件的可测生化及摄长骨X线片。维生素D缺乏史是指①母孕期或妊娠晚期摄入含维生素D食品少或无日光照射少及有缺钙症状者。②冬春季出生儿、乳儿期人工喂养者未加服维生素D制剂未投辅食或喂养成不合理、日光照射击时间少或不足等。西医诊断标准.病期()维生素D缺乏期或开始缺乏期:此期是佝偻病临床症状尚未出现之前可有维生素D缺乏史生化可见(OH)D低于mnolL,或(OH)D处于低限以下。()初期:临床有神经精神症状工伴有轻度颅骨软化和轻度串珠、“手镯”血钙、血磷轻度下降碱性磷酸酶轻度上升。长骨X线片所见不正常或初期改变。年龄多在~个月季节多在入冬之后。()激期:有神经精神症状颅骨软化明显的串珠或“手镯”。血钙、磷明显下降碱性磷酸酶明显上升。X线片呈各型激期改好发年龄在~个月至岁左右季节多在春季。()恢复期:上述神经精神症状和体征经治疗和日光照射后均有明显好转。血钙、磷回升碱性磷酸酶下降。X线片呈各类恢期表现。年龄同激期季节多在晚春、夏季、早秋季。()后遗症期:此期无上述症状及活动性骨骼改变仅遗留不同程度的骨骼畸形。血生化正常X线片恢复正常。年龄约在岁以后。沉重度按骨骼畸形分为:()轻度:方颅、轻度肋串珠和郝氏沟轻度“O”型腿(站立、两足并拢膝关节距离在cm以下)。()中度:颅骨软化明显串珠和“手镯”及郝氏沟中度“O”型腿(膝关节距离在~cm以上)“X”型腿在中度以上(站立时两膝关节并拢两踝距离在cm以上)。()重度:影响生理功能和运动功能。如圆而钝的串珠、手镯明显的郝氏沟和鸡胸以及影响步态的“O”型腿和“X”型腿或伴有病理性骨折。鉴别诊断呆小病又称克汀病因甲状腺功能减退所致常有坐、立、出牙及囟门迟闭等但患儿智力明显低下表情呆滞皮肤粗糙干燥血钙、血磷正常X线片骨龄出现迟但钙化正常。脑积水生后数月前囟及头颅进行性增大且前囟饱满、紧张骨缝分离两眼下视X线片示颅骨穹窿膨大颅骨变薄囟门与骨缝宽大等。辨证要点辨轻重症见烦躁多汗枕秃纳呆囟门迟闭未见骨骼变化者为轻症见精神淡漠汗出如淋肌肉松弛头颅软化严重鸡胸下肢弯曲脊柱畸形者为重。辨病位病在脾肌肉松弛形体虚胖纳呆便稀病在肾头颅骨软头方囟大齿生迟缓鸡胸龟背下肢弯曲肋骨外翻病在心精神烦躁夜啼不安语言迟发病在肺毛发稀软面白多汗容易感冒病在肝坐迟立迟行走无力两目干涩甚至抽搐。二、治疗原则佝偻病的治疗原则为健脾益气补肾填精。肾精禀受于先天滋味养成于后天。若先天已不足唯有补于后天。填精之法不外乎药补和食补。而药补食补均需后天的脾胃受纳、熟腐、运化变生为气血方能补肾填精。故历代不少医家推崇以后天补先天的方法如薛铠在《保婴撮要·五软》中说:“夫心主血肝主筋脾主肉肺主气肾主骨此五者皆因禀五脏之气虚弱不能滋养充达故骨脉不强肢体萎弱源其要总归于胃。盖胃为水谷之海为五脏之本六腑之大源也。治法必先以脾胃为主俱用补中益气汤以滋化源。”并说:“慎风寒调饮食多能全形”。故佝偻病的患儿在治疗时依据辨证虽有健脾补肺、健脾平肝、补肾填精之分但自始至终均不能忽视调理脾胃和调节饮食。三、分证论治()脾肺气虚症状形体虚胖神疲乏力面色苍白多汗发稀易落肌肉松软大便不实纳食减少囟开而大易反复感冒舌淡苔薄白脉细软无力。证候分析脾虚气弱则虚胖神疲乏力。脾主肌肉脾虚化源不足不能营养肌肉而呈松软无力。脾主运化运化失健则纳食减少大便不实。发为血之余气血不足则发稀易落。肺主皮毛肺虚表卫不固则多汗易反复感冒。治法健脾补肺。方药人参五味子汤加减。方中人参补益元气白术、茯苓健脾助运麦冬养阴生津五味子收敛耗散肺气且能敛阴止汗甘草辅人参以益气和中。盗汗自汗者加浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗大便不实者加山药、扁豆、莲子肉健脾补肺夜寐哭吵者加夜交藤、合欢皮养心安神易反复感冒者加黄芪、防风补气固表。根据临床观察佝偻病的轻症多属于脾肺气虚本证的患儿除佝偻病的一般临床表现外患儿易反复感冒肺虚则卫外不固易反复感冒亦可损伤脾胃为子病及母两者互为影响使病情迁延难愈。现代研究认为脾虚者多有免疫功能低下抵抗力降低故易得呼吸道感染。在治疗上常在人参五味子汤的基础上加入玉屏风散以加强益气固表之功效。()脾虚肝旺症状头部多汗面色少华发稀枕秃纳呆食少坐立、行走无力夜啼不宁易惊多惕甚至抽搐囟门迟闭齿生较晚舌淡苔薄脉细弦。证候分析脾虚气弱故多汗乏力纳呆。脾虚化源乏力气血不足则发稀枕秃。肝失阴血濡养肝木偏旺则夜啼不宁易惊多惕甚至抽搐。肝主筋肝气不足则坐立、行走无力。体虚发育迟缓渐次由脾及肾故囟门迟闭齿生亦晚。治法健脾益肝。方药益脾镇惊散加减。方中人参补益元气白术、茯苓健脾助运朱砂安神镇惊钩藤平肝熄风灯心草清降心火甘草调和诸药。体虚多汗者加五味子、龙骨、牡蛎生津固涩止汗睡中惊惕者加蝉蜕、珍珠母熄风镇惊夜间哭吵者加木通、竹叶清心降火反复抽搐者加全蝎、蜈蚣祛风镇痉。脾虚肝旺的佝偻病患者多属初期或激期本证患儿多烦躁夜卧不宁易惊多惕甚至抽搐。患儿脾虚则气血化源不足肝失阴血濡养则肝阴不足肝失血濡养则肝阴不足肝火偏旺故烦躁、夜啼不宁虚风内动则出现抽搐、瘛。现代医学认为本病的发生多因维生素D缺乏以致血钙降低神经肌肉兴奋性增强故患儿出现惊厥或手足搐搦等症状。在治疗上宜健脾平肝方用益脾镇惊散加减本方以益脾镇惊为主若舌红脉细弦者加熟地黄、白芍、龟板滋水涵木。若睡中惊惕或抽搐、瘛者宜加蝉蜕、龙骨、珍珠母熄风镇惊而全蝎、蜈蚣等虫类截风镇痉之药应慎用。当患儿出现抽搐或喉痉挛等危重症状时应中西医结合进行抢救迅速成给予抗惊厥及补充钙剂。喉痉挛者可行人工呼吸必要时行行气管插管及人工通气呼吸。()脾肾亏损症状面虚烦多汗肢软神情淡漠智力不健出牙、坐立、行走迟缓头颅方大鸡胸龟背肋骨串珠、外翻下肢弯曲或风漏斗胸等舌淡苔少脉细无力。证候分析肾主骨髓脾主肌肉证情由脾及肾肾气亏损则见方颅鸡胸汛斗胸下肢弯曲。脾虚气弱化源乏力则面多汗肢软。肾主脑髓久病肾虚则智力不健。治法补肾填精。方药补天大造丸加减。方中紫河车补肾填精黄芪补益元气人参、白术、茯苓、山药益气健脾鹿角、枸杞子补益肝肾当归熟地龟板滋养阴血枣仁远志养血宁心安神。汗多者加龙骨、特蛎、碧桃干固涩止汗纳呆食少者加佛手、砂仁理气开胃智力不健者加人参、石菖蒲补气开窍。佝偻病重症多属脾肾亏损患儿多为先天不足肾气亏虚或后天失调由脾及肾使肾精亏损髓海不足故骨髓畸形智力不健。治疗上宜补肾填精方用补天大造丸加减。因本证的患儿病情重病程长故治疗贵在坚持。对于较轻度的骨骼畸形经治疗和适当的体育锻炼后多能有不同程度的矫正。而严重的骨骼畸形则需要手术矫正。其他疗法一、中成药龙牡壮骨冲剂每次包日次开水冲服。用于脾肺气虚及脾肾亏损证。六味地黄丸每次~克日次。脾于脾肾亏损证。玉屏风丸每次~克日次开水送服。用于脾肺气虚证。二、经验方黄芪、菟丝子、苍术、麦芽各克特蛎克。水煎服日剂。用于脾肺气虚及脾肾亏损证。三、外治疗法苦参、茯苓、苍术、桑白皮、白矾各克葱白少许。上药锉细取克沸水毫升。浸药后适温为患儿洗浴日次。五倍子克焙黄后加入米醋捣烂如膏敷脐中日换药次。四、维生素D疗法轻症口服维生素D制剂连用~个月开始见效减至预防量。重症肌内注射维生素D或D每月次连用~次以后~个月内不必用预防量。不论口服或肌内注射维生素D都需同时口服钙剂。预防与调摄一、预防.加强户外活动多晒太阳增强小儿体质。并积极预防慢性病。.提倡母乳喂养及时增添辅食。多食含维生素D及钙磷较丰富的食物。每天服维生素DU预防。二、调摄患儿不要久坐、久站防止发生骨骼变形。不系裤带穿背带裤防止肋骨外翻。帮助患儿作俯卧抬头动作每天~次防止鸡胸形成。直接照射阳光应注意防止受凉。文献摘要《诸病源候论·小儿杂病诸候》:齿是骨所终而为髓之所养也小儿有禀气不足者髓即不能充于齿骨故齿久不生。足少阴为肾之经其血气华于发。若血气不足则不能泣悦于发故发黄也。小儿有血气未实者肤腠则疏若厚衣温卧腑肝生热蒸发腠理津液泄越故令头身喜汗也。《小儿药证直诀·龟胸龟背》:肺热胀满攻于胸膈即丰龟胸又乳母多五辛亦成。儿生下客风入脊逐于骨髓即成龟背。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》:小儿五迟之证多因父母气血虚弱先天有亏致儿生下筋骨软弱行步艰难齿不速长坐不能稳要皆肾气不足之故。研究进展有报道应用补益药治疗佝偻病并与维生素D治疗组作对照观察。中药组例男例女例岁以内例最小者月西药组例男例女例岁以内例最小者月。两组一般情况基本一致。中经组处方:生黄芪克党参克丁香克为日量制成糖浆每天毫升分次口服个别患儿同时服用钙片。西药组肌注维生素D每例口服葡萄糖酸钙。治疗结果经统计学处理两组各项观察指标(症状、体征、血钙、X线检查)恢复正常时间均无显著性差异。治愈时间中药组例个月内治愈者例~个月例~个月例个月以上例西药组例分别为例例例例。(阎田玉等补益药治疗小儿佝偻病。中医杂志():

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