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不明原因长期发热.ppt

不明原因长期发热

艾尔小茜茜
2018-09-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《不明原因长期发热ppt》,可适用于工程科技领域

不明原因长期发热FUO(发热待查)重庆医科大学附一院感染科不明原因长期发热FOU一、发热的定义●人体正常体温范围平均体温℃波动范围~℃早晨点最低午后~点最高。●发热的定义口温高于℃肛温高于℃或一日体温变动超过℃不明原因长期发热FOUFUO的定义不明原因长期发热(feverofunknownoriginFUO),其定义为发热持续周以上体温≥℃经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。不明原因长期发热FOU不明原因长期发热FOU发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热是临床许多类疾病的共同表现不明原因长期发热FOU(二)、热型稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热:布鲁菌病消耗热:败血症马鞍热:登革热回归热:回归热、何杰金病等不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。不明原因长期发热FOU热型动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意:不明原因长期发热FOU诊断思路发热性疾病种类两个要点两个原则伴随症状分析辅助检查及化验不明原因长期发热FOU一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等)血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热肿瘤不明原因长期发热FOUFUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>~不明原因长期发热FOU二、鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现例如:心内膜炎心脏杂音肝脓肿肝区肿痛、叩痛胆道感染黄疸、墨菲征粟粒性结核结素试验等注意发现“定位”线索对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病往往具有其常见的受累部位即具有一定特征性的“定位”表现不明原因长期发热FOU许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。不明原因长期发热FOUⅠ有的放矢的原则询问病史和查体时要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病然后考虑希望发现什么?那里可能有线索会帮助我明确诊断?”不明原因长期发热FOUⅡ“重复”原则采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律有些症状、体征是逐步显现出来的不明原因长期发热FOU分析举例反复出现一过性畏寒、寒战继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等不明原因长期发热FOU不明原因长期发热FOU提示:治疗得当病情恢复情况不明原因长期发热FOU治疗时间(天)当日最高体温(℃)情况提示:①用药剂量不足或出现耐药菌株②可能出现真菌等二重感染尤其是应用广谱抗菌药物时不明原因长期发热FOU治疗时间(天)当日最高体温(℃)情况提示:①细菌感染的诊断是否正确②感染菌可能对所用抗菌药物耐药③是否出现药物热不明原因长期发热FOU治疗时间(天)当日最高体温(℃)不明原因长期发热FOU特别提示:血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快有助于和败血症鉴别骨髓穿刺对于感染性疾病价值大(涂片发现疟原虫、真菌孢子培养阳性率高于血培养)碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查不明原因长期发热FOU血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在ml以上兼顾厌氧菌及L型细菌③已接受抗菌素治疗的病人必要时可停药~小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者采动脉血培养可提高检出率。不明原因长期发热FOU三、诊断性治疗不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。★就诊断价值而言对特效治疗的反应一般否定的意义较肯定的意义为大如抗痨试疗、抗疟疾试疗★不明原因长期发热FOU诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时应尽量选用针对性强的特效药物注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G+球菌万古霉素绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能(泰能)等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等土拉伦斯菌(兔热病)链霉素、庆大霉素奴卡菌磺胺嘧啶头孢哌酮舒巴坦布氏杆菌四环素类磺胺类不明原因长期发热FOU一、感染性疾病感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有:结核病伤寒感染性心内膜炎败血症和腹腔脓肿其它少见的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、结核病:为感染性疾病中的首位大约的结核表现为肺外结核老年居多临床表现多种多样很不典型。深部淋巴结结核肝结核脾结核泌尿生殖道结核血型播散性结核脊柱结核没有明确感染灶!!不明原因长期发热FOU一、感染性疾病临床表现结核病一般起病缓慢以长期低热为主每于午后或傍晚开始低热次晨体温可降至正常可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适但体温不稳常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热或病情进展时出现高热呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热但一般情况相对良好有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常γ球蛋白比例增高血沉常增快结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应(PPD试验阴性并不能排除结核特别是血行播散性肺结核其早期X线胸片可正常)不明原因长期发热FOU一、感染性疾病肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病肝结核很难诊断一般需要病理证实试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性如伴贫血球蛋白增加碱性磷酶增高及血沉增快者应行肝穿刺活组织检查必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者应及早剖腹探查确诊。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病脾结核可以FUO及脾肿大为主要表现发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描有时可发现脾内占位病变因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难个月试验性抗结核治疗亦难奏效及时剖腹探查有帮助诊断的作用脾肿大者尚有治疗意义。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病脊柱结核好发于下胸腰椎患者常诉腰痛或髋部疼痛活动后加重平卧位亦不减轻下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变若阴性高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。不明原因长期发热FOU对于不明原因发热如果觉得什么都不像就应考虑结核。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、伤寒长期发热而白细胞计数正常或减低特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查如血、骨髓、粪便(不能排除为单独带菌者)分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价恢复期有倍以上升高者有辅助诊断意义。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素反复发热用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养及时经体表作经体表二维超声心动图检查对探测的部位大小、数目及形态均具诊断意义必要时经食道作二维超声心动图能检出mm的赘生物阳性率达%%明显优于经体表二维超声心动图。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、腹腔内脓肿尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿患者毒血症状重多表现为:寒战、弛张高热肝区胀痛等易并发中毒性休克周围血白胞总数及中性粒细胞增高腹部B超可见多发液性暗区早期可见低回声区内有点状回声增强腹部CT扫描有利于确诊。此外本病可继发于败血症血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多毒血症状较轻穿刺抽出巧克力色脓液和ELISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后患者有高热等毒血症下胸或上腹部疼痛可有胸腔积液或下叶肺不张等表现胸腹部联合CT扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法在B超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、病毒性疾病一般病程自限EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因诊断主要依据为分离到病毒或血清学相应抗原或特异性IgM抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO重视病史并检测HIV抗体有助诊断。不明原因长期发热FOU一、感染性疾病、深部真菌病长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病如荚膜组织胞浆菌。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病常见的引起发热的结缔组织病有:系统性红斑狼疮(SLE)类风湿关节炎成人型Still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎不明原因长期发热FOU二、结缔组织病结缔组织病发热的原因有:、发热是结缔组织病本身引起、并发微生物感染。、合并其它疾病不明原因长期发热FOU二、结缔组织病SLE是弥漫性结缔组织病的原型免疫复合物性血管炎是其基本病理改变在早期SLE能者以发热为主要临床表现者占%左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎关节炎的临床表现。因此容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病多发肌炎和心肌炎发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和心肌炎的首发症状且多呈持续性高热有时伴有肌痛和肌无力人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致没有引起重视。其实此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查或许会有异常发现有助于炎性肌病的诊断。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病成人型Still病常常以发热为其主要临床表现但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象抗菌治疗无效。类风湿性关节炎风湿性多肌痛可以表现为低热偶而亦可高热这类病人在发热的同时也会有关节炎或肌痛的症状。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病系统性血管炎如大动脉炎初期常有发热与此同时病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音颞动脉炎多发病于老年人伴有颞部疼痛咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征多呈慢性起病有时可有发热此病患者多有口干眼干的症状眼泪和唾液减少的临床表现腮腺常常肿大。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病痛风病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激局部常有红肿热痛等炎症症状在急性发作时可以发热此时须与丹毒相鉴别。不明原因长期发热FOU二、结缔组织病弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中突然高热经X线胸相检查证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病继而引发细菌性感染。不明原因长期发热FOU三、血液病、恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴持续性高热可不规则机制不详。抗菌药物治疗无效部分病例对肾上腺皮质激素有反应。此类患者有恶组的表现如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少骨髓出现恶组细胞等。不明原因长期发热FOU三、血液病、淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽肝脾大或胃肠浸润皮肤浸润表现可通过病理检查发现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤临床上大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过℃。原因尚不明了如果超过此水平一般提示感染性因素存在。不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤引起FUO常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤(罕见引起FUO的恶性肿瘤)心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤(良性肿瘤)不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤通常不引起FUO的肿瘤有:慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺、乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺(无转移)大脑恶性肿瘤等不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤肾细胞癌是恶性肿瘤引起FUO的经典例证通常仅表现为发热无其它表现有时伴乏力和消瘦%病例呈现间歇性发热促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤嗜铬细胞瘤常见于发作性高血压病例血压升高时体温增高血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(%)。肺癌通常不引起FUO但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。有时可表现为寒颤继之急剧发热酷似感染性疾病。不明原因长期发热FOU四、恶性肿瘤心房粘液瘤表现为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉增速和贫血常见超声心动图可确诊。不明原因长期发热FOU五、其它发热性疾病内分泌疾病中枢性发热功能性低热不明原因长期发热FOU药物热致热药物:较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上任何药物都可以引起发热包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是在使用β内酰胺类似物引起药热后换用其他β内酰胺类制剂或其类似物仍可持续发热人体在过敏条件下对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应,如:米饭、林格液不明原因长期发热FOU药物热药热的临床特征:一般于用药后~天出现短者仅~小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后~小时热退但退热时间与药物代谢和排泄速度有关在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。★不明原因长期发热FOU表FUO的基本临床评价全面的病史反复、细致的查体全血细胞计数和形态观察(包括分数和血小板)尿常规(包括镜检)常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)血培养次(使用抗生素前)结核菌素实验胸X线平片超声检查(心脏和腹部脏器)血沉或C反应蛋白不明原因长期发热FOU表FUO的基本临床评价风湿系列(包括抗核抗体、RP、dsDNA等)血管紧张素(ACE)肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等嗜异凝集抗体检测(年轻人或儿童)HIV抗体或病毒检测腹部CT核素扫描不明原因长期发热FOU

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