临床执业医师《外科学》辅导：血胸
概述
胸膜腔血称为血胸（hemothorax），与气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothrax）。胸腔内任何组织结构的损伤出血均可导致血胸，但大量血胸通常是体循环动脉、心脏或肺门部肺循环大血管损伤所致。大量血胸压迫伤侧肺，推移纵隔后又压迫健侧肺，结坚果影响呼吸功能；由于血容量丢失，胸腔负压减少和腔静脉扭曲阻碍静脉血回流，影响循环功能。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内血发生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最终导致脓血胸（pyohemothrax）。持续大量出血所导致胸膜腔积血称为进行性血胸（progressive hemothorax）。少数伤员因肋骨断端活动现在肋间血管或血管破裂处务凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayed hemothorax）。
临床
表
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现
血胸的表现与血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量，＞1.0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间饱满，气管向健侧移位，伤叩诊浊音和呼吸间减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。立位胸片可发现200ml以上的血胸，卧位时时胸腔积血≥100ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出浊凝固的血可明确诊断。具务以下征象提示存在进行性血胸：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血接近。
具备发下情况应考虑感染性血胸。
①有畏寒、高热等感染的全身表现。
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数与例应与周围血相似，即：500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1。
④积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
治疗
非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗。
原则上应及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。由于血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸的可能性，因此闭式胸腔引流术的指征应放宽。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，尽感染性积血积脓；若无明显效果或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近所电视胸腔镜己用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有手术创伤小、疗效确切是、术后病人恢复快等优点。
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