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首页 各科诊疗常规==40总册3(外科554-562)

各科诊疗常规==40总册3(外科554-562).doc

各科诊疗常规==40总册3(外科554-562)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册3(外科554-562)doc》,可适用于医药卫生领域

第十九章烧伤科疾病第十九章烧伤科疾病第十九章烧伤科疾病第一节烧(烫)伤【病史采集】.烧伤时间:详细询问受伤至入院时间.烧伤原因:了解热源性质、火焰、热液(金属溶液、热油)、化学物质(酸或碱)、电流(机体有无直接触及电源).烧伤环境:了解伤员受伤时的体位是否在室内或密闭的空间是否在火海中有无呼救声.接触热源时间有无昏迷。有无外伤、有无出血.伤后有无应急措施如补液、止痛、创面如何保护。【体格检查】.测血压、脉搏、呼吸伤员意识。烦燥与否有无口渴.迅速检查面积、深度以初步确定伤情.呼吸及语音有无改变.有无合并症:颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【实验室检查】.血、尿、便常规.血液生化.血型。【诊断要点】.面积的估计:手掌法:用伤者自身的手掌测量面积并拢时其面积为五指自然分开时其面积。中国九分法:将人体化分为个的区域会阴部另计为共计。头部发际颜面颈部×上肢(双)两上臂两前臂两手掌×躯干前侧后侧面会阴×下肢(双)双臀双大腿双小腿双足×+临床实践中手掌法与中国九分法往往结合应用。.深度判断:目前国内多采用三度四分法:分度深度特点预后I度表皮红斑、灼痛一周左右自愈II度浅II度真皮浅层剧痛、水泡基底红润二周左右自愈一般不留疤痕深II度真皮深层痛、水泡基底红中带白三周左右自愈可留疤痕III度全层皮肤累及皮下无痛、皮肤苍白焦黄、皮革样改变需经植皮方能自愈、并留疤痕注:I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤.伤情分类:根据年全国烧伤会议制定(上海):程度总面积III度面积说明轻度↓面积虽不超过III度也不足但伤员有休克或合并外伤即为重度中度~↓重度~~特重度↓↑【治疗原则】.面积较大(一般指以上)或已有休克者应迅速建立静脉通道进行输液复苏放置导尿管以便观察尿量变化.用无菌敷料或被单复盖保护创面以免增加污染也不用任何带颜色的外用药物待伤员稳定后作进一步处理.镇静止痛:常用杜令丁~mgkg有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开合并其它外伤如骨折、出血作相应处理.面积较大或深度烧伤常规注射破伤风抗毒素(TAT)单位。【疗效标准】.治愈:创面全部愈合无残创。.基本治愈:创面基本愈合尚有不足残创无需手术经一段时间换药能愈合。.好转:创面大部愈合但残留创面超过以上尚需手术植皮。.未愈:创面大部存在。第二节烧伤休克【病史采集】详见第一节但重点掌握以下几点:.伤后至入院前有无输液掌握液体量何种液体.有无应用止痛剂及其它.有无颅脑外伤、出血等合并症。【体格检查】.一般情况:神志、意识、定向力有无障碍.测定血压、脉率、呼吸.有无尿是否血尿.初步确定烧伤面积及深度(II度及III度面积).成人面积超过(儿童超过)以上。【诊断要点】.脉率增速:早期多见严重时可达成次分以上.血压:早期可正常或略高一旦降低或无血压则病情严重.明显口渴早期多见.烦燥不安有时意识障碍甚至昏迷.恶心、呕吐.未稍循环不良表现皮肤、粘膜苍白.尿量明显减少大面积深度伤有时可见肉眼血尿呈酱油色.化验:血液浓缩、红细胞计数增高血细胞压积增高。【治疗原则】休克的防治以补液疗法为主其输液量常用以下两种公式:.补液公式:按年(上海)全国烧伤会议制定公式计算第一个小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和电解质溶液=烧伤面积(体重(毫升胶体液=烧伤面积(体重(毫升生理需要量毫升。胶晶之比为:(伤情严重时可按:)输液速度:总量的在伤后第一个小时内输入总量的另在伤后小时内输完第二个小时输液总量为胶晶体液参照第一个小时实际输液量的生理量仍为ml。日后补液量则依伤员情况补给另一个补液公式较简单即第一个小时补液总量=烧伤面积(±其中生理量为ml电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予输液速度同上。.几种特殊情况的处理:()伤员入院己处于严重休克时应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿开始小时内快速输入电解质(或全血、血浆)ml左右。休克改善后按尿量、脉率、血压等调整输液速度()再灌注损伤的预防:给于维生素EC等自由基清除剂()及早预防酸中毒:输注碳酸氢钠溶液()出现血红蛋白尿时可适当增加输液量并加快输液速度要求尿量达到~mlh。及早应用利尿药()少尿或无尿:首先考虑扩容是否充分不要急于使用利尿剂如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂必要时可重复应用应用无效应考虑肾功问题。.补液疗法中几点说明:()胶体溶液指血浆、全血、白蛋白、低分子右旋糖酐等()电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液()生理需要量常用或葡萄糖溶液()创面如采用暴露疗法室内温度较高或炎热夏天可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水()抗休克期间中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划()休克期注意保暖减少刺激、必要时吸氧。【疗效标准】抗休克是治疗烧伤的一个阶段其抗休克平稳疗效如下:.伤员安静无烦燥神志清楚口渴消失.生命体征稳定脉率次min以下血压基本正常.每小时尿量达到~ml尿比重稳定在尿PH值呈弱碱性。第三节创面处理烧伤创面的处理常用的方法有如下数种:【早期清创术】应在休克基本稳定后进行。目前多采用简单清创术并在镇痛下剃净伤周毛发用碘伏清洗创面及伤周健康皮肤再用生理盐水反复冲洗剪去腐皮大水泡可作低位引流小水泡可暂时保留。而后采用合适的方式保护创面。中小面积或无休克征伤员可立即进行清创。【暴露疗法】.适应证:头面部、颈部、会阴部烧伤大面积烧伤污染严重的烧伤炎夏季节。.方法:清创后将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上适当隔离室内空气定时消毒依季节变化室内温度调节至上℃~℃为防止受压常规使用翻身床每~小时翻身一次并及时清理创面创面常规外用SDAg糊剂用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用碘伏每日定时涂擦~次。【包扎疗法】.适应证:四肢烧伤小儿或精神异常不合作伤员需要湿敷感染创面室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。.方法:清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面外裹纱布~层再包以较厚的棉垫(或纱垫)轻轻加压包扎厚度大约厘米左右。四肢置于功能位全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意观察体温的变化血象的情况如局部渗出多有特殊气味应及时处理。【半暴露疗法】.适应证:创面痂皮脱落后痂下尚未愈合之创面颜面部或会阴部植皮后创面。.方法:用单层药液纱布或油纱布依创面形状剪成相应大小贴于创面日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。【冷水疗法】适用于四肢烧伤创面是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷既能减轻疼痛防止热力对皮肤继续损害又能减轻伤后的渗出和水肿程度。水温以℃左右为宜一般采用自来水即可时间掌握在半小时至小时。【浸泡疗法】是将烧伤创面浸泡在一定的液体中以达到清除创面细菌、脓性分泌物软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高℃为宜浸泡时间~分钟第一次浸泡不宜太长随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【湿敷疗法】是创面上外敷多层湿纱布达到引流和机械清除细菌作用的一种方法。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水或其它抗生素溶液肉芽创面如有水肿亦可用于高渗盐水溶液。敷料一般采用多层普通纱布湿度适中以保持湿润为宜视创面洁净情况而定更换敷料时间一般每日~次。创面如明确为绿脓杆菌不主张湿敷绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。【自然脱痂疗法】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快临床上也可在适当时机加用外用药物如中药的去腐生肌膏等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段只是一种辅助疗法。【焦痂切开减压术】肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或避免这些压迫综合征早期往往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确切开减少越早越好切开应按一定部位进行:颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开(可加剑突横切口与两侧纵切口相连上肢作尺、桡侧切开手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧手指两侧下肢沿胫、腓侧切开足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。周围创面外涂SDAG。日后则尽早处理。【焦痂切除术】利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除形成新的创面而后进行组织修复(植皮)的一种创面处理办法。适用于烧伤Ⅲ度创面尤其四肢、躯干。焦痂切除时机对于中小面积越早越好而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下~天为最佳时机。一次切痂面积以为宜也可在条件允许情况下一次切除~。切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血配血量一般按每出血~ml量准备。术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。【削痂术】利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深II度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次削痂面积可达到~应在充分止血下进行用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除至健康真皮层可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖也可植少量自体皮。【植皮术】(专指自体皮移植术)是治疗较大面积Ⅲ度烧伤所必须的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等(包括创面的准备)还有供皮区选择:常用头皮、四肢其它尚存有健皮部位根据需要也可利用并进行皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻取皮时目前常用三种器械:辊轴取皮机鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有:小片移植法大小为~cm间距~cm多用于感染创面和非功能部位大片移植法多用于功能部位及颜面部网状皮片移植法用鼓式取皮机取下皮片后用制网机制成不同比例的网状皮常用:、:即可增加倍以上面积覆盖创面。微粒皮移植法系近年发展的新方法将皮片制成小于mm的微粒皮进行移植适用于特大面积III度创面以及供皮区特少选择之伤员混合移植法:即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法适用于大面积III度创面。第四节烧伤感染【病史采集】烧伤创面的存在就有发生烧伤感染的可能性烧伤面积愈大、愈深其烧伤感染的机率就越大。(参照第一节)。【诊断】常见两大类:细菌败血症及霉菌败血症。.烧伤败血症的诊断依据:()体温骤升~℃或反而下降心率增快次min呼吸快不能以其它原因解释者出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状食欲减退、腹胀或腹泻舌质由红转绛、干燥少津起芒刺舌苔由白腻转黄或焦黄等。()创面恶化。焦痂变潮湿或深II度痂皮下出现出血点亦可见过早溶解现象。肉芽创面灰暗己植皮片虽成活但无扩展反而越变越小。()白细胞明显增高或骤降中毒颗粒明显增多。血小板下降血钠上升血钾下降呈低蛋白血症血培养可出现致病菌(纵使无致病菌生长亦不能排除败血症)根据以上症状可作出早期诊断不需要等待血培养结果以免贻误治疗。.霉菌败血症诊断依据:烧伤治疗时间较长有全身抵抗力下降长时间使用抗生素及深静脉导管口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史全身中毒症状严重、精神恍惚、持续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便尿及便内可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。【治疗原则】.严格消毒隔离制度室内保持温暖干燥通气良好。.创面应用抗感染药物。.加强营养支持疗法:每日摄入热量最少不低于KJ热卡与氮需要量比:较合适。病情加重时食欲不佳者还应给于静脉营养如能量合剂、氨基酸注射液。.积极消除感染源:积极处理创面保护胃肠道应用静脉导管所使用药物应严格无菌操作寻找和处理其它化脓病灶。.合理使用抗生素:使用抗生素治疗烧伤感染是必须的手段但尚无统一标准如下几方面可作为原则参考:()抗生素使用时机:休克期病情不平稳大面积烧伤回收期焦痂溶解期切削痂手术前后局部感染及全身感染明确。()抗生素使用原则:及时用药足够用量联合应用静脉应用为主。()抗生素种类的选择目前对于革兰阴性杆菌感染多选用丁胺卡那霉素、先锋必素、复达欣和泰能。对于球菌(特别是耐药金黄色葡萄球菌)多选用丁胺卡那霉素万古霉素及青霉素一类。第五节小儿烧伤由于小儿处于生长发育阶段对烧伤的反应与成人不同治疗时必须考虑解剖生理特点。【病史采集】同成人。【体格检查】同成人。【诊断】.面积的估计:身体各部面积所占的百分比随着年龄的增长而有变动其特点是头大下肢小常用面积估计有两种:()头颈为+(-年龄)下肢为-(-年龄)。躯干和上肢与成人的面积估计法相同。()手掌法:手指并拢的面积为。.深度的判断:(同第一章)特别注意不要估计过浅。.伤情分类:()轻度烧伤:总面积在以下的II度烧伤。()中度烧伤:总面积在~的II度烧伤或以下的III度烧伤。()重度烧伤:总面积在~的II度烧伤或~的III度烧伤。()特重烧伤:总面积在以上的II度烧伤或III度烧伤在以上者。.小儿烧伤休克的特点:同等面积烧伤小儿休克较成人发生率高而且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥少尿或无尿、四肢凉、面色苍白、发绀、脉快而细弱、血压低或测不出。【治疗原则】由于小儿的特点除按成人休克防治原则外在具体措施上有所不同。.补充血容量:患儿入院当时尽管面积不大也应尽早考虑输液尤其头面烧伤。若休克己经出现应尽快输液或血浆必要时推注~ml平衡盐溶液或生理盐水。并行留置导尿。.补液方法:伤后第一个小时胶体与晶体补入量=烧伤面积×体重(公斤数)×~ml(婴幼儿为ml)。胶体与晶体之比为:。基础水份=~mlkgd(婴幼儿按~mlkgd)。前小时输入总量一半后小时输入另一半。伤后第二个小时胶体与晶体总量为第一个小时实际入量的一半。基础水分同第一个小时。.创面处理:基本上参照成人创面处理方法(详见第三节)。.补液中注意几个问题:若补液量不足可导致休克加重或肾功能障碍而补液过量则可引起脑水肿、肺水肿。两方面都应加以避免。输液中应尽量使用全血或血浆少用或尽量减少使用代用品。【治愈标准】.创面愈合同成人。.休克平稳标准:脉率不超过次分尿量~mlh(参照第二节)。第六节吸入性损伤由于火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而引起损伤造成呼吸功能障碍、导致氧合和二氧化碳的排除障碍所以呼吸道烧伤的称谓统称吸入性损伤。【病史采集】有无密闭环境高温受伤史。有无吸入有毒气体、刺激性或腐蚀性气体。受伤当时有无呼喊声或张口大呼吸。受伤当时有无昏迷或意识丧失。【体格检查】重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面咽部有无肿痛口腔粘膜是否完整无损。鼻毛有无烧焦语音有无改变声音是否嘶哑是否存在炭沫痰咳嗽否呼吸困难否有无紫绀烦躁否早期肺部听诊往往无异常稍后有可能出现喘鸣继则有干湿性罗音。【诊断要点】根据病史、体格检查一般比较容易诊断临床有时需进一步进行分类:轻度:口腔、鼻、咽部粘膜有水肿自觉有肿痛感早期可有轻度声音嘶哑。中度:损伤巳累及咽部、气管。声门及咽部有水肿分泌物增多声音明显嘶哑呼吸困难。重度:累及气管以下各级支气管甚至达到肺泡、肺间质。明显呼吸困难咽喉部严重水肿可能导致窒息。为进一步诊断也可行纤维支气管镜检查。【治疗原则】经明确轻度虽无呼吸困难亦必须严密观察病情应预防上呼吸道梗阻。中、重度吸入性损伤应果断行气管切开术以维持呼吸道通畅及引流痰液。基本治疗措施(对中重度而言):首先维持呼吸道通畅与引流痰液:切开气管应放置大口径气管导管。随时吸出左、右支气管内痰液也可配合支纤镜检查病变时吸出细支气管内的痰液及脱落的粘膜。其次保持呼吸道湿润与稀释痰液:气管导管除经常用湿纱布复盖和吸氧外定时进行超声雾化(抗生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素)及气管内滴入药液(生理盐水地塞米松等)痰液粘稠时也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。再次配合血氧分析采用呼吸机进行间歇正压通气。第七节特殊原因烧伤电烧伤电烧伤有两类即接触电烧伤及电弧烧伤。准确的讲电烧伤应是电流进入人体电能转换成热能造成大量的深部组织如肌肉、血管、神经等坏死。【病史采集】触电时间及部位。电流电压高低、电流强度、明确交直流电。触电后伤员意识是否丧失有无昏迷及心跳骤停现象。有无高空跌落史。意识是否清楚及生命体征。电流进出入部位传导径路是否通过心脏、大脑等重要脏器。肢体有无环状焦痂压迫及血运障碍。是否有胸腹合并伤。是否有血尿。【诊断】.触电史明确。.体格检查所见的阳性病史。.触电部位可见焦痂重则局部僵硬、麻木甚至就近关节活动消失、局部肿胀。【治疗】电烧伤体克同样进行输液、输血妥善处理肌红蛋白尿与血红蛋白尿。急诊施行肢体环状焦痂的筋膜切开减压术。诊断一经明确需要截肢应尽早手术。伤后周内对创面应彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、肌腱、神经、血管尽可能保留关节。选用不同类型的皮瓣复盖创面。软组织电烧伤范围大但未波及重要血管、神经时应早期清创彻底切除坏死组织及移植自体皮(皮源不足时可用异体皮)。触电累及胸、腹部时应作出相应的专科处理。【疗效标准】同第一节。化学烧伤常见的化学烧伤有强酸(硫酸、盐酸、硝酸等)强碱(氢氧化钠、石灰、氨等)烧伤。【病史采集】询问接触化学物质致伤经过。了解致伤化学物质的成份、浓度及毒性。现场急救情况。【体格检查】计算面积并估计深度。注意创面颜色褐红色、褐黑色或者黄白色。有无休克是否合并眼烧伤有无呼吸困难、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒症状。【诊断要点】根据病史及体格检查一般极易诊断。【治疗原则】早期救治同热力烧伤。本节只介绍化学烧伤创面的处理。酸烧伤:及时大量的清水冲洗创面不少于分钟而后用中和剂进行湿敷(如~碳酸氢钠)~天后同热力烧伤一样处理需手术者及时手术。有些特殊酸如氢氟酸烧伤则创面可应用钙剂。碱烧伤:创面清除化学物质后大量清水冲洗冲洗时间~分钟然后再用中和剂(~醋酸)湿敷创面~天后同热力烧伤处理即可需手术时尽早手术。磷烧伤:大量水冲洗创面后用较厚的湿纱布包扎以隔绝空气预防残余磷微粒接触空气后继续在创面上燃烧。绝对禁用油脂类敷料包扎以防止磷溶解造成吸收而中毒。继而可用硫酸铜与含有碳酸氢钠等量混合液湿敷创面以移除黑色磷化铜颗粒然后再冲洗残留于创面的硫酸铜。沥青烧伤:面积小者可用松节油(或植物油)拭洗沥青有时将沥青连同表皮一起揭去。大面积伤员之创面可用锌化油或同用植物油包敷之定时换药逐日清除。其他处理同热力烧伤。【疗效标准】同第一节。(幸益华)

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