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病历规范神经外科病历(规范).doc

病历规范神经外科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范神经外科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、神经外科病历书写要求  参照普通外科及神经科病历要求书写应特别注意下列各项。  (一)病史及体格检查  .在头颅部外伤伤员中应重点记载受伤当时的意识状态有无近事遗忘头颅着力部位及运动方向伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。  .有可疑颅内压增高的患者应询问头痛的性质发作时间、部位及与休息的关系发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。  .对有抽搐的患者应重点记载起病时的年龄发作开始部位每次抽搐发作的持续时间是全身性还是局限性是强直性还是阵挛性有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。  .瘫痪患者应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。  .患者有无感觉异常。对感觉异常者检查其部位、范围、性质及发展情况等。  .患者有无内分泌功能障碍例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。  (二)检验及其他检查  .检验 除常规进行血、尿、粪常规外对重大手术病人应作出血血凝时间测定血小板计数肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人如无腰穿禁忌证可行腰穿及脑脊液常规检查包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人行脑脊液检查时要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。  .对有内分泌障碍的病人应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。  .影像学检查  ()对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人应常规进行头颅X线平片检查必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。  ()根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。  .其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。  对手术切除标本应描述眼观所见并送病理学检查。囊肿、脓肿液体应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤需行胆固醇定量。  二、神经外科病历举例  入院记录  郑金娥女岁广西宾阳人汉族广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退眼球突出、失明年闭经年于年月日入院病史由本人口述当天记录。  患者于年月日工作中不慎右眼被石棉块击中当时无明显不适视力亦无明显障碍。周后发现右眼视力突然减退视物模糊不清有双影。月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗未见效果。现因右眼失明伴有泌乳现象、闭经已年病情逐渐加重特来沪求医。  平素体分健。岁时患过“庥疹”否认其他外伤手术及药物过敏史。  出生于原籍在当地工作未到过外地。无烟酒嗜好。月经~血量中等无痛经史。岁结婚年人工流产年足月生产一女孩健康末次月经年月。丈夫健在。  父亲有高血压多年母、兄、妹均健在否认其他病史。  体格检查 体温℃脉搏min呼吸min血压kpa(mmHg)。发育正常营养中等。自动体位神志清对答切题体检合作。皮肤色泽正常无压痛。颈软颈静脉无怒张。气管居中甲状腺不肿大无血管性杂音。胸廓对称呼吸运动平稳。胸壁无压痛乳房对称挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧cm处心界不扩大心律齐P>A。各瓣音区心音正常未闻及杂音腹部微隆对称腹式呼吸存未见肠型畸动波。腹软无肌紧张无压痛及反跳痛肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形运动自如关节无红肿无运动障碍。  神经系统检查 意识清楚、语言确切记忆力减退定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明左眼。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白边缘模糊左侧边界不清生理性凹陷消失隆起屈光度D动、静脉比例:。右眼上睑下垂眼球外突、固定、处于外展位露白cm向内运动受限。左眼正常、右瞳cm圆形对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝左侧正常。面肌对称露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限肌力V级无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。  检验及其他检查 血红蛋白gL红细胞×L白细胞计数×L中性淋巴嗜酸单核嗜酸粒细胞计数×L。出血时间min,血凝时间min。尿常规正常大便黄软镜检有蛔虫卵少许。  头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊邻近有组织块影与其重叠右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位大脑中动脉起始部受压向呈弧形移位。  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波伴有少量δ波提示中、高度异常脑电图。  CT检查:右侧蝶骨嵴内脑膜瘤。最后诊断()初步诊断.脑膜瘤(纤维型)蝶骨嵴内右脑膜瘤蝶骨嵴内右.眶上裂综合征右.眶上裂综合征右.垂体前叶功能减退症继发性.垂体前叶功能减退症继发性.肠蛔虫病.肠蛔虫病  入院病历姓名郑金娥工作单位职别广西宾阳纸板厂工人性别女住址广西宾阳纸板厂三村号年龄岁入院日期婚否已婚病史采取日期籍贯广西宾阳病史记录日期民族汉病情陈述者患者本人  主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已年闭经年。  现病史患者于年月日工作中不慎右眼被石棉块击中当时无明显不适视力亦无明显障碍。周后发现右眼视力突然减退视物模糊不清且有视物成双。月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗未见效果视力继续减退。年月右眼失明右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。年足月生产一女儿婴岁时断乳但两侧乳腺仍有泌乳现象且闭经已年病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期  间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊经行右侧颈总动脉造影发现右侧蝶骨嵴内部位有占位性病变经会诊后转来本院。  过去史平素体健岁时曾患过“麻疹”否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘未接受其他预防接种。  系统回顾  五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。  循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。  血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。  外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。  个人史 出生于广西宾阳县。岁中学毕业后分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。经量中等无痛经史岁结婚年人工流产次年~  月足月生产一女婴健在。未次月经年月。丈夫健康。  家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在否认有类似病史。  体格检查  一般情况 体温℃脉搏min,呼吸min血压kpa(mmHg)身高cm,体重kg。发育正常营养良好自动体位。表情忧郁意识清楚对答切题体检合作。  皮肤 色泽正常弹性良好无水肿、黄染、多汗无皮诊、紫癜。  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。  头部  头颅:无畸形无压痛、外伤疤痕。头发黑有光泽分布均匀无脱发。  眼部:眉毛无脱落脻毛无倒生两眼睑无浮肿睑结膜及球结膜无充血巩膜无黄染角膜透明。余详见神经系统检查。  耳部:两侧耳部郭无畸形外耳道无溢脓及出血乳突部无压痛听力粗测正常。  鼻部:鼻翼无扇动无鼻阻塞无流涕鼻中隔无偏曲各鼻窦部无压痛。  口腔:口唇无发绀及疱疹无龋病、缺齿齿龈无肿胀、出血及溢脓舌苔黄质红稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血扁桃体不肿大无脓性分泌物。  颈部对称颈静脉无怒张颈部右侧稍饱满(天前曾行右侧颈动造影)。颈软气管居中甲状腺不肿大未闻及血管杂音。  胸部胸廓外形正常双侧对称肋间平坦运动如常肋弓角约°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管双乳对称下垂挤压有乳汁溢出。  肺脏 视诊:呈胸式呼吸节律及深浅正常呼吸运动双侧正常。  触诊:语音震颤两侧盯等无摩擦感。  叩诊:反响正常肺下界在肩胛下角线第肋间呼吸移动度约cm。  听诊:呼吸及语音传导双侧对称无增强及减低现象无摩擦音及干湿罗音。  心脏 视诊:未见心尖搏动心前区无膨隆。  触诊:心尖搏动在左第肋间锁骨中线内侧cm处最强无抬举性搏动、震颤及摩擦   感。  叩诊:左右心界正常如右表:锁骨中线距前正中线cm。  听诊:心率min律齐各瓣音区心音正常未闻及杂音P>A无心包摩擦   音。  腹部 视诊:腹壁对称、平坦无静脉曲张、蠕动波脐部下凹。  触诊:腹柔软无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下cm   剑突下cm肝缘锐、软、表面光滑、无压痛胆囊、脾及双肾均未触及。  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第肋间上下全长cm。肝、脾区均无叩击痛腹部   无移动性浊音。  听诊:肠鸣音正常~/min胃区无振水声肝脾区无摩擦音未闻及血管杂   音。  外阴及肛门 外生殖器发育正常阴毛不稀硫。肛门处无外痔肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍甲床无微血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常血管硬度无特殊。  神经系统检查  精神状况 意识清楚语言确切理解力正常记忆力减退尤以远记忆为差定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。  颅神经  .嗅神经 双侧嗅觉正常无减退、消失、异常或过敏现象。  .视神经 右眼失明左眼远视力。视野:右眼因失明无法测定左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊左侧视盘边界不清生理凹陷消失、隆起屈光度D动静脉比例:。  动眼、滑车、展神经 右上睑下垂眼球明显外突、固定处于外展位露白cm上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔cm。圆形对光反应直接、间接均消失左侧瞳孔cm对光反应直接灵敏间接消失。  三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩咀嚼有力张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝左眼正常。  面神经 两侧面部肌肉对称无面偏侧萎缩及面肌痉挛无口角下垂鼻唇沟相称提眉、皱眉、闭眼有力、对称露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前味觉存在。  听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导Weber试验居中前庭功能正常。  舌咽、迷走神经 发音无嘶哑无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中腭弓两则对称咽反射存在发“啊”音时双侧抬腭运动好。  副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩转头、耸肩有力。  舌下神经 伸舌居中舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。  运动 全身肌肉无萎缩、肥大两侧肢体周围径相等无不自主动脉。肌张力正常无增高、弛缓及关节过度屈伸四肢肌力均为V级。共济运动:指鼻试验轮替试验均正常闭目难立征无倾倒。步态平稳无异常。  感觉 全身浅感觉:痛、触、温度觉存在。深感觉:关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。  反射 浅反射:腹壁反射左、右跖反射左、右肛门反射。深反射:肱二头肌、三头肌腱反射左、右无髋阵挛、踝阵挛。病理反向:Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。  脑膜刺激征 颈软Kernig征、Brudzinski征均阴性。  植物神经 皮肤色泽正常弹性良好湿润汗腺分泌、毛发分布指趾甲均无异常发汗试验、立毛反射均正常。  检验及其他检查  HbgL红细胞×L,白细胞计数×L中性淋巴嗜酸。出血时间min。尿糖及蛋白阴性镜检及无异常。  粪常规:黄软成形镜检有蛔虫卵少许。  嗜酸粒细胞计数×L,ACTH试验注射后×L。小时尿:羟类固醇用药前μmolL(mg)用药后μmolL(mg)酮类醇用药前μmolL(mg)用药后μmolL(mg)。  血清TμmolL(ngml)TμmolL(μgml)  葡萄糖耐量试验:空腹mmoll(mgdl),minmmoll(mgdl),minmmolL(mgdl),minmmolL(mgdl),minmmolL(mgdl),尿糖均为微量。血催乳素nmolL(ngml)。  头颅X线平片:视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。  右侧颈动脉造影:大脑前动脉向对侧移位大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位提示为右侧蝶骨嵴(内)脑膜瘤。  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波提示中至高度异常脑电图。  CT检查:右侧跨前中颅窝~cm层面上可见直径约cm、均匀一致的增强灶其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。  小结  患者女性岁工人右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜年且伴有双乳腺泌乳及闭经年。体检发现:右眼失明。眼底检查:右眼视盘苍白左眼视盘水肿右眼上睑下垂眼球明显外突上、下、内运动受限处于外展位右瞳孔散大对光反射消失提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片提示右侧视神经孔轮廓不清眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影提示蝶骨嵴内脑膜瘤。脑电图示:中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。最后诊断()初步诊断.脑膜瘤(纤维型)蝶骨嵴内右脑膜瘤蝶骨嵴内右.眶上裂综合征右.眶上裂综合征右.垂体前叶功能减退症继发性.垂体前叶功能减退症继发性.肠蛔虫病.肠蛔虫病杨志坚白 冰白 冰任美娟  病程记录    患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明年闭经年入院。入院检查右眼失明左眼视力。眼底右侧视盘苍白左侧视盘水肿。右眼上睑下垂眼球运动受限明显外突固定。右瞳孔cm对光反射消失。左瞳孔cm对光反射直接存在间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗手术有一定危险性此点已向家属及单位说明家属坚决要求手术。  诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢病程较长由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂故出现眶上裂综合征以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规出血、血凝时间肝、肾功能及电解质测定血糖、红细胞比容血型交叉试验酌予配血ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C、CH等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单术前全科讨论研究治疗方案。白冰任美娟   今日上午诸主任巡视病房就患者有关诊断及手术问题组织全科进行讨论认为:根据病史、体征及脑血管造影X线特殊位颅片及CT检查等均提示右侧蝶骨嵴点位性病变以脑膜瘤可能性大临床考虑右蝶骨嵴内脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位术中易有大出血术前须备血ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象术前应服用皮质激素。手术困难风险较大应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。白冰任美娟  术前小结   诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴(内)脑膜瘤。  诊断依据  ()病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明年闭经、泌乳年伴乏力、怕冷、性欲减退等。  ()体征 右眼失明左眼视力右侧视神经断发性萎缩左侧眼底视盘水肿右上睑下垂眼裂变小眼球固定。右瞳孔散大约cm对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出有泌乳现象。  ()脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见以右侧蝶骨嵴内脑膜瘤可能性最大。  拟行手术 开颅探查肿瘤摘除术。  .麻醉方法 静脉复合麻醉气管内插管。  .术前准备  ()血常规HbgL,WBC×L,中性出血时间min,血凝时间min。尿常规则WBC~HP。肝、肾功能、电解质、血气分析均在正常范围内。  ()胸透、心电图 均无异常改变。  ()配血ml预防大出血。  ()重大手术申请单已批准家属理解手术危险性坚决同意手术并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊详细研究治疗方案。术前天开始服泼尼松mg每日次。  .术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经肿瘤难以完全切除可能向眶内生长或视神经暴露困难也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血故手术前可先暴露颈总动脉必要时控制或结扎颈总动脉然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除避免伤邻近重要结构必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松mg。台上台下密切配合。白冰任美娟  手术记录  手术日期 年月日 开始: 结束 :  术前日期 右侧蝶骨嵴(内)脑膜瘤?  术后诊断 右侧蝶骨嵴(内)脑膜瘤  手术名称 脑膜瘤大部切除术  手术者诸永成 杨志坚 白冰 任美娟  麻  醉 静脉复合麻醉气管插管  麻醉者刘得山 顾文英  手术经过 平卧位先暴露右侧颈总动脉备用并切开右侧大隐静脉作下腔静脉插管。  常规用碘酊、乙醇消毒区铺无菌巾单以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射普鲁卡因液约ml(含肾上腺素ml)切开头皮达帽状腱膜下以钳夹止血橡皮筋分组固定钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血以盐水纱垫包扎将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣切开骨膜及部分颞肌颅骨钻孔个穿入导板线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧纱布包扎。咬齐骨缘并向颅底扩大骨窗以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大触之质硬脑搏动微弱U形切开硬脑膜并翻向中线侧以脑棉保护。察见脑搏动仍弱且脑沟变浅、变平脑回变宽脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长占据颅中窝前半部相当于蝶骨嵴内处且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑界限尚清楚但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连并有椎压。肿瘤直径约cm。将瘤血管分别用银夹钳夹并一一切断。在充分显露和直视下电凝肿瘤包膜十字形切开由囊内分块切除肿瘤最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血见脑搏动良好脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后放回硬脑膜但未缝合将骨瓣复位去除颞侧一小块作为浮动骨瓣两侧各置多孔橡皮引流管一根于切口后方另戳孔引出分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口术毕。手术顺利麻醉满意出血约ml输血ml。术后安返病房。  标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。诸永成白冰   : 手术后记录  患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见:硬脑膜张力较高脑搏动微弱脑水肿较明显脑沟变浅脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长右侧眶上裂处布满肿瘤组织质较硬界限尚清楚与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连并有推压。肿瘤直径约cm由囊内切除充分止血后覆盖硬脑膜不缝合作成浮动骨瓣皮瓣下置闭式引流管一根另戳孔引出。手术顺利麻醉满意。出血约ml输血ml。术后未醒送回病房。  术后处理 ①禁食②报病危③测生命体征qd④边补液边脱水⑤大剂量皮质激素⑥应用抗癫痫药物⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。白冰任美娟  术后第一天神志清楚血压kPa(mmHg)脉搏min、呼吸min右瞳孔cm同术前左瞳孔cm对光反射存在。体温℃。补液量ml补充氯化钾ml尿量ml。创口无渗血闭式引流量约ml淡红色已送常规检查。心、肺无异常四肢活动不受限亦无呕吐现象今已抽血检测肝、肾功能电解质继续观察。白冰任美娟  交班记录  患者系右侧蝶骨嵴内脑膜瘤于月日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术术后已天今日拆除创口全部缝线切口Ⅰ甲愈合病人已能进食一般情况较好生命体征平稳可在床边活动但右侧眶上裂综合征仍未好转眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松mgd余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。  肠蛔虫病经口服甲苯咪唑排蛔虫条。一周后复查粪便中未见虫卵。白冰任美娟   接班记录  患者于月日蚝右侧蝶骨嵴内脑膜瘤大部摘除术术后已天创口拆创口拆线愈合良好能起床活动食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转视力仍未恢复眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松mg每日口服一次。目前在恢复过程中。白冰任美娟  出院记录  患者于年月日因右眼视力减退至失明伴有眼球突出、外斜年余闭经、泌乳年入院。检查发现:右眼失明无光感左眼右侧视神经萎缩左侧视盘水肿右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤经术前多次讨论充分准备于月日在全麻下行脑膜瘤大部切除术后天拆线。病人恢复较快自觉症状好转眼球突出消失但视力仍未恢复月经亦未来潮。目前病情稳定病人要求回原籍休养于今日出院。共住院天。出院天嘱咐:~个月后来门诊复查。丁金山任美娟(白如林 朱诚)

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