临床执业医师考试辅导 儿 科
第 九 单元 结核病
结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。
一、病因
结核菌属于分支杆菌属，抗酸染色红色，分四型，对人类致病的是人型和牛型结核菌。其中人型是主要的病原体。
流行病学特征
主要传染源：开放性肺结核患者。
主要传染途径：呼吸道，少部分经过消化道、皮肤以及母婴之间通过胎盘传播。由于小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染。
易感人群：生活贫困、居住环境拥挤，营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。
二、结核菌素试验
小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素反应属于迟发型变态反应。
1.试验
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
TB—PPD试验时通常用0.1ml TB—PPD稀释液（5IU）在左前臂掌侧面中下l／3交接处作皮内注射。
硬结直径
结果判定
平均直径不足5mm
阴性（-）
5～9mm
阳性（+）
10～19mm
中度阳性（++）
≥20mm
强阳性（+++）
局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等
极强阳性反应（++++）
3.临床意义
（1）阳性反应见于：①曾接种过卡介苗；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
示曾感染过结核杆菌；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于l0mm增至大于l0mm，且增加的幅度大于6mm时，表示新近有结核感染。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性。
接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别
接种卡介苗后
自然感染
硬结直径
多为5-9mm
多为10—15mm
硬结颜色
浅红
深红
硬结质地
较软、边缘不整
较硬、边缘清楚
阳性持续时间
较短，2-3天即消失
较长，可达7-10天以上
阳性反应变化
有较明显的逐年减弱倾向，一般于3-5年内逐渐消失
短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身
（2）阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、风疹、水痘、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。
第二节 原发型肺结核
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
一、病理
基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变。
病理转归：
1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。
2.进展：
①原发病灶扩大，产生空洞；
②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。
③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。
④结核性胸膜炎。
3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。
二、临床表现
症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。
体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。
三、诊断和鉴别诊断
（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。
（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。
（三）X线检查
1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。
2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。
INCLUDEPICTURE "../media_z/0901/kcjy/images0901/jy090104.gif" \* MERGEFORMAT
（四）纤维支气管镜检查：
1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。
2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。
4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。
四、治疗
（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。
（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12～18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6～12个月。
补充：
判断小儿肺结核具有活动性的参考指标：1.结核菌素试验强阳性 2.未接种卡介苗且小于3岁，尤其是小于1岁婴儿结核菌素试验阳性者 3.有发热及其他结核中毒症状者。4.排出物中找到结核菌 5.胸片显示有活动性原发性肺结核改变者 6.血沉加快而无其他原因解释 7.纤维支气管镜检查为明显支气管结核病变者。
第三节 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。
一、病理
结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。
二、临床表现
（一）早期（前驱期）：1～2周。性格改变和结核中毒症状。
（二）中期（脑膜刺激期）：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍，出现明显的脑膜刺激征。
（三）晚期（昏迷期）：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。
三、诊断
（一）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。
（二）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。
（三）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。
（四）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。
（五）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。
四、鉴别诊断
1.化脓性脑膜炎：婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。
2.隐球菌脑膜炎：起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋白细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，抗结核治疗无效。
3.病毒性脑炎：发病急，脑脊液无色透明，白细胞50×106／L至200×106／L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过1.0g／L，氯化物及糖量正常。
4.脑肿瘤：一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平衡。脑脊液改变较轻微，脑部CT或MRI有助于诊断。
五、治疗
重点环节为抗结核治疗和降低颅高压。
（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。
（二）抗结核治疗
1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。
2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。
（三）降低颅内高压
1.脱水剂：20%甘露醇。
2.利尿剂：乙酰唑胺。
3.侧脑室穿刺引流。
4.腰穿减压和鞘内注药。
5.脑外科治疗：侧脑室小脑延髓池分流术。
（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。
（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。
练习题
1.观测PPD试验结果的时间是
A.20～30分钟
B.12～18小时
C.20～24小时
D.48～72小时
E.1～2周
[答疑编号911090101]
答案：D
2.结核性脑膜炎与病毒性脑炎脑脊液最关键的鉴别点是
A.脑脊液压力增高
B.脑脊液蛋白增高
C.脑脊液外观清亮
D.脑脊液细胞数100×106/L
E.脑脊液糖氯化物降低
[答疑编号911090102]
答案：E
3.PPD阳性反应的临床意义中正确的是
A.儿童PPD阳性表示体内有活动结核
B.儿童PPD强阳性表示体内有活动结核
C.PPD硬结直径5mm为强阳性
D.PPD强阳性表示病情较重
E.PPD强阳性表示接种过卡介苗
[答疑编号911090103]
答案：B
4.卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径
A.<5mm
B.5～9mm，3～5天后反应消失
C.10～15mm，一周后留有色素
D.15～20mm
E.>20mm
[答疑编号911090104]
答案：B
5.小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是
A.48～72小时
B.4～6天
C.1～2周
D.2.5～3周
E.4～8周
[答疑编号911090105]
答案：E
6.男，5岁。患结核性脑膜炎，首选的治疗是
A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
B.链霉素+异烟肼
C.链霉素+对氨水杨酸钠
D.链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠
E.异烟肼+对氨水杨酸钠
[答疑编号911090106]
答案：A
7.5岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见于
A.风湿热
B.传染性单核细胞增多症
C.类风湿性关节炎
D.原发性肺结核
E.川崎病
[答疑编号911090107]
答案：D
第1页
浙公网安备 33021202002483