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首页 各科诊疗常规==40总册3(外科403-458)

各科诊疗常规==40总册3(外科403-458).doc

各科诊疗常规==40总册3(外科403-458)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册3(外科403-458)doc》,可适用于医药卫生领域

第十五章骨科疾病第十五章骨科疾病第十五章骨科疾病第一节一般常用技术急救固定【急救】原则是处理及预防休克防止伤口污染固定患肢避免神经、血管进一步损伤。对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克应首先救治。有活动性出血须采取暂时性压迫包扎止血必要时上止血带。如上止血带者应标示时间并应视情况每半小时~小时放松一次。有开放性伤口局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎以减少污染。情况不详时不要盲目整复保持伤员原来姿势护送到医院。【固定】基本原则为固定损伤部位的上下关节。头颈部损伤时:用沙袋、米袋等物置于颈的两旁作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。严重肩部损伤在腋下先垫以软垫然后将上臂固定于胸壁再用三角巾悬吊在胸前。肱骨骨折可用夹板放于前后两侧再将其固定于胸前。前臂骨折前后方用夹板固定背侧板应超过腕关节防止前臂旋转然后用三角巾悬吊于胸前。脊柱骨折保持伤后姿势置于硬板床上在悬空位置放进软垫搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。骨盆骨折病者仰卧位置于木板床骨盆周围不应放置重物尤其在腹部耻骨联合处必要时在骨盆两侧放置较宽木板作为临时骨盆兜以起暂时保护作用。股骨骨折用长木板连同腰部平齐固定。胫腓骨骨折用木板四块、在患肢四周放置后固定或将患肢固定于健侧搬运时可作适当牵引减少疼痛。踝、跖、趾骨折:局部绷带包扎避免负重即可。石膏绷带固定【包扎前准备】物品:适当大小石膏绷带卷、温热水(约℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。患者的准备:()向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。()用肥皂水洗净患肢有伤口者先行换药。【固定时注意事项】先将肢体置于功能位用器械固定或专人扶持并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌禁用手指。缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动切忌用力抽拉绷带并随时用手抹平使各层相互粘合。在关节部位应用石膏条加厚加固搬动时要防止石膏折断过床后要用枕头或沙袋垫平。石膏包扎后应注明日期及诊断。石膏未干固以前注意凸出部勿受压以免凹陷压迫皮肤引起压迫性溃疡。为加速石膏凝固可在温水中加放少许食盐天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。术后应密切观察尤其最初六个小时。如有下列情况应及时切开或拆除石膏:()肢体明显肿胀或剧痛。()肢体有循环障碍骨骼常偏一侧肢体双侧患病时也不对称。发病部位以股骨、胫骨、髂骨为主掌、跖骨次之躯干以肋骨居多颅面骨同时受累者不少见。()合并内分泌紊乱(Albright综合征):病变与多发性相同。绝大部分为女性。出生后可见片状黄棕色皮肤色素斑不隆起散在于腰部臀部及大腿等处于3~4个月即可有阴道出血现象。儿童期有其它性早熟症状。此类型最少见。【体格检查】畸形是最主要的症状颅面骨受累时面额发育不对称逐渐加重可形成肿块有时可引起眼球突出、鼻阻塞等压迫症状肋骨和脊椎受累时可见胸廓不对称局限性突起脊柱侧凸等畸形。偶可出现脊髓神经受压迫症状四肢骨受累时骨干可有膨胀弯曲以下肢为甚可有髋内翻膝内、外翻等畸形。由于骨骼弯曲和骨骺早期融合患肢缩短肢端受累时掌、跖骨膨胀、局部隆起。多发性病人的身材矮小。约病人合并病理性骨折近半数病人有多次骨折。有时骨折是首次发现疾病的症状。骨折多层裂纹、移位少但可加重畸形。如无合并骨折患者多无明显疼痛。【辅助检查】血清钙、磷检查无异常约病人血清碱性磷酸酶增高。X线检查:受累骨骼膨胀变粗皮层变薄髓腔扩大呈磨沙玻璃状有时伴有囊状阴影。无骨膜反应。颅骨受累时颅底骨质致密枕、颞骨变形呈致密和溶骨相混的阴影。病理检查:病变为灰白色干脆组织橡皮硬度截面似砂砾样感。镜下见纤维组织增生为成纤维细胞和它产生的胶原纤维。后者呈束状或漩涡状。其内有新生骨小梁。骨细胞量多纤维呈交错状外缘无成骨细胞包绕。【诊断标准】根据患者临床表现及X线照片可作出诊断确诊需行病理检查。【鉴别诊断】单发者需同骨囊肿、软骨瘤相鉴别。多发者需同神经纤维瘤相鉴别。【治疗原则】目前无特效疗法。单发者可行截除术(肋骨)或刮除植骨术(股骨、胫骨等)。病理性骨折时可用夹板、石膏或牵引固定也可用刮除植骨加内固定方法。畸形严重者可行截骨矫正术中同时刮除病变组织并植骨填充。注意本病不适于X线放射治疗且有引起恶变的可能。【出院标准】手术后拆线可出院但应予外固定(长骨)定期门诊随访。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤是一种潜在性恶性肿瘤比较常见容易复发和恶变。【病史采集】以~岁多发好发于长管骨的骨骺端及脊椎骨。患部疼痛及肿胀为最常见的早期症状。病变进展隐匿有的肿瘤己发展至相当大才来就诊或以病理性骨折为首诊也不在少数。一般无软组织肿块。【体格检查】关节附近常见肿痛局部皮温增高可见静脉曲张压痛明显部分骨皮质变薄者按之有乒乓球感关节活动多不受限。还应注意身体其它部位有无肿瘤存在。【辅助检查】X线照片可见长管骨端中心溶骨性破坏常呈肥皂泡样囊性影骨破坏初期为偏心性渐向中心乃至全骨端扩展骨皮质变薄一般无明显骨膜反应出现骨膜反应或向软组织穿破多为Ⅲ级或恶变征象。.核医学骨显像有一定价值。病理活检:脆弱白色或灰红色组织。镜下见基细胞呈均匀椭园形和多核巨细胞另有丰富血管出血和坏死区等。根据上述两种细胞的多少将病理改变分为3级:Ⅰ级基细胞较疏松多核巨细胞较多细胞大而核甚多Ⅱ级基细胞较紧密多核巨细胞较少细胞的核大且核数较少Ⅲ级基细胞呈异形性、核深染分裂相多多核巨细胞少且小。Ⅰ级偏良性Ⅱ级为侵袭性Ⅲ级为恶性。【诊断标准】根据患者年龄发病部位临床表现及X线照片可作出初步诊断确诊需行病理检查。【鉴别诊断】从X线表现上需同其他溶骨性肿瘤相鉴别如骨囊肿纤维异样增殖症动脉瘤样骨囊肿成软骨细胞瘤等。恶性者需同纤维肉瘤、骨肉瘤鉴别。【治疗原则】彻底刮除加碎骨植入:Ⅰ级病灶范围较小者多采用此术式。亦可以碳酸、酒精、特弱酚溶液或液氮冷冻等法灭活刮除术后之腔壁以减低局部复发率。瘤骨段截除加功能重建:Ⅰ级范围较大Ⅱ~Ⅲ级病变而没有侵犯软组织者、骨段截除后可按具体情况分别采用人工关节、并体关节、复合关节替代。亦可用瘤骨段截除之骨高温灭活后重建关节功能。节段截除或截肢术:Ⅲ级骨巨细胞瘤若范围不甚广可选用节段截除术软组织侵袭范围太大者为抢救生命常需选用截肢术但这类手术应限制在最小的范围内使用。放射治疗:在脊柱骨巨细胞瘤应用较多亦有部分用于辅助治疗应选用高电压和不同粒子的放射治疗。【出院标准】手术后拆线或放疗阶段性完结后可出院定期复查。骨肉瘤【病史采集】多为~岁青少年好发于长骨干骺端以股骨下端和胫骨上端多见。早期出现患部持续性疼痛日渐加重以夜间为甚全身表现为胃纳差消瘦睡眠及精神欠佳后期呈恶液质表现。局部肿胀压痛明显可扪及肿块皮肤紧张发亮表浅静脉曲张可闻血管杂音。咳嗽咯血和胸痛是发生肺部转移的晚期表现。【体格检查】全身检查:一般情况有无发热、消瘦、恶液质的表现注意其他部位有无肿瘤的存在。.专科检查:()肿瘤所在的部位、形状、大小、质地、能否活动、有无压痛。()局部皮肤是否正常有无粘连及溃疡。()局部温度是否增高有无静脉怒张及血管杂音。()患肢关节活动是否正常有无肿胀。()邻近淋巴结是否肿大质地是否可活动。【辅助检查】X线检查:可见长管骨干骺端呈偏心性溶骨破坏界限不清骨皮质破坏穿破出现软组织影及不规则骨化区骨膜增生常呈葱皮状或形成Codman三角。核医学骨显像检查见病灶局部骨盐代谢异常活跃可查找有无远处骨转移。病理检查:标本截面瘤组织呈鱼肉状成骨型者为黄白色、质硬成软骨型者灰兰色质韧硬成纤维型者暗红或灰黄色、质软、其间掺杂出血和坏死区。镜下见不规则多角或梭形瘤细胞核大、染色深有分裂象和巨核等。细胞间有骨样组织形成。同时还应进行血尿常规、出凝血时间肝、肾功能乙肝表面抗原、血沉、血清钙、磷、碱性和酸性磷酸酶检查。【诊断标准】根据患者的临床表现及X线照片或核磁共振检查可作出初步诊断确诊需行病理检查。【鉴别诊断】骨髓炎。尤文氏瘤。软骨肉瘤。纤维肉瘤。.网状细胞瘤。骨巨细胞瘤。【治疗原则】术前化疗:目前应用较多的是大剂量氨甲蝶呤和长春新碱的联合治疗手术前应用数个疗程根据此疗程效果及术后肿瘤标本灭活的比例再于手术后应用一定的化疗药物及疗程。手术疗法:根据肿瘤的部位侵犯的范围、术前的化疗效果分别采用各种保肢手术如化疗反应差肿瘤破坏范围太广者可采用截肢或关节离断术。放射治疗:主要用于拒绝手术的病例或术后预防和消除肺的转移作为综合治疗的一种方法。【出院诊断】手术后拆线经阶段性化疗后可出院休养定期复查根据复查情况再拟定进一步治疗方案。软骨肉瘤为软骨来源的恶性肿瘤分原发和继发两类。前者有多种病理类型恶性程度不一后者乃良性软骨来源肿瘤恶变而来预后较好。【病史采集】患者多为青少年好发于骨盆以髂骨最多长管骨中近躯干者较多如股骨上段和肱骨上段胫骨上段也不少见。症状因病变的位置而异早期可出现持续性疼痛日渐加重以夜间为甚局部可及肿块晚期可有恶液质表现。位于盆腔者可导致脏器受压迫的症状。【体格检查】肿块所处位置肿胀明显压痛肿块坚硬表面光滑或不平整肢体功能障碍程度可轻可重。同时应注意有无恶液质的表现。【辅助检查】X线照片:可见干骺端破坏呈透明之假囊肿样囊内散在少许钙化和骨化呈棉絮状或斑片状骨膜反应呈放射状或三角形。病理检查:中心型者骨肥厚皮质膨胀髓腔内为鱼肉状组织期间杂有透明软骨区粘液变和钙化区等边缘型者有骨缺损肿瘤本身情况与中心型者相同。镜下见分叶细胞团瘤软骨细胞核大不均匀染色深有时分裂可有瘤巨细胞。【诊断标准】根据患者的临床表现及X线照片作出初步诊断确诊需作病理检查。【鉴别诊断】中心型者需同骨肉瘤或软骨系统良性肿瘤鉴别。边缘型者需同常合并钙化的肉瘤区分如滑膜肉瘤。【治疗原则】对软骨瘤骨软骨瘤早期彻底切除有助于预防恶变成软骨肉瘤。软骨肉瘤的治疗主要是尽早施行截肢术或关节离断术。化疗的效果目前仍不能肯定。【出院标准】手术后拆线可出院定期复查根据复查情况拟定进一步治疗方案。多发性骨髓瘤【病史采集】以岁~岁多见脊椎骨、肋骨、胸骨、颅骨和骨盆骨为好发部位。主要症状为疼痛在颅骨及椎骨者可产生脊髓或脊神经根压迫症状。全身情况差进行性贫血、发热、后期呈恶液质改变。【体格检查】局部肿痛较晚期者多有病理性骨折表现在颅骨椎骨者可出现神经压迫症状。全身情况应注意有无恶液质表现。【辅助检查】X线照片:可见多数大小不等的类园形穿凿样溶骨改变边缘清骨质普遍疏松无骨膜反应常有病理性骨折。骨髓穿刺病理检查:浆细胞增多大于%即可作为诊断依据。核医学全身骨显像。【诊断标准】根据临床表现及X线照片骨髓检查可作出诊断。【鉴别诊断】骨转移瘤。溶骨性肿瘤。【治疗原则】目前无根治疗法。综合治疗包括支持疗法及化疗。化疗药可选用环磷酰胺、氮芥、长春新碱及肾上腺皮质激素放射核素内照射治疗。局部放射治疗。【出院标准】此病预后差5年生存率单发性者为%多发性者为。本病在化疗阶段化结束后可暂出院休养定期复查根据复查情况拟闻定进一步治疗方案。尤文氏肉瘤(Ewing肉瘤)【病史采集】好发于~岁青少年男多于女部位以髂骨、股骨、肩胛骨、肱骨等较多。肿瘤生长迅速肿胀明显压痛且患肢因肿痛而活动受限病情发展快预后较差早期常有骨骼及肺部的广泛转移。全身症状明显发热贫血血沉加速白细胞增多等。【体格检查】局部软组织明显肿胀可扪及病灶肿块表面皮肤紧张充血温度升高全身症状明显发热贫血。【辅助检查】X线照片可见骨干皮质骨出现虫蛀样破坏不规则的骨质疏松局限性髓腔扩大骨膜反应呈葱皮样或日光放射状。软组织肿胀阴影非常突出。偶合并病理性骨折。病理检查大体标本见灰白色鱼肉样组织。镜下见小园细胞密集成堆核大染色深呈园形或椭园形胞浆少胞膜不清细胞可排列成圈如菊花但无蕊故称“假花团”细胞堆之间有纤维间隔糖原特殊染色阳性。【诊断标准】根据患者的年龄、临床表现、X线照片及磁共振检查结果可作出初步诊断确诊需行病理检查。【鉴别诊断】骨肉瘤骨髓炎。【治疗原则】综合疗法。放疗很敏感结合化疗。手术原则是彻底切除肿瘤尽量保存肢体。【出院标准】进行放疗及化疗后可出院休养如手术切除拆线后可出院。定期复查根据复查情况拟定进一步治疗方案。骨转移瘤任何器官的癌瘤都能转移到骨骼经淋巴腺蔓延者多属邻近骨骼经血循环转移的可到达任何骨骼。【病史采集】约的癌病发生骨转移。以~岁的病人最多~岁次之小于岁者较少见。男女两性各有独特的癌瘤转移发生。躯干骨骼转移较多其次为四肢近端颅骨转移者也不少见早期常单发而后常多发。多数有原发癌病史或症状在治疗期间或治疗后数月或数年出现转移症状约病人无原发癌病史和症状。【体格检查】肿块深在者不易察觉表浅者可触及肥厚感或局限性肿块。且与深部组织固定多属韧性局部常有压痛或叩痛近关节者可影响关节活动位于脊椎者可压迫神经导致截瘫位于骨盆者可压迫直肠或膀胱病理性骨折较常见。全身症状常出现消瘦贫血乏力食欲减退等。【辅助检查】X线照片:分溶骨和成骨两型前者居多溶骨型表现为不规则溶骨皮质无膨胀可塌陷或折裂之骨膜反应可有软组织阴影。成骨型者表现为不规则致密阴影可见骨膜反应。病理检查:骨转移癌多属腺癌鳞癌很少。癌细胞有时分化较好有时较差。若无原发癌的证据单靠转移癌细胞很难判断其来源。【诊断标准】根据原发癌症病史目前临床表现、体格检查及影象学检查可作出初步诊断。【鉴别诊断】单发溶骨型病变需同非Hodhkin淋巴瘤单发骨髓瘤纤维肉瘤相区别。单发成骨型病变儿童需同尤文氏肉瘤区分成人需同骨肉瘤骨样骨瘤硬化性骨髓炎等区别。多发溶骨型病变需同骨髓瘤甲状旁腺机能亢进等相鉴别。多发成骨型病变需同骨硬化症相区别。脊椎转移早期需同老年性骨质疏松症区别。【治疗原则】为延长寿命解除症状需治疗原发癌和转移癌。放疗:对单发或2~3个病灶的治疗能减轻疼痛甚至使瘤体缩小破坏区修复。在治疗期间需保护患区防止病理性骨折有时可作预防性内固定手术。化疗:针对原发癌采用不同的联合化疗药物。激素治疗:常作为辅助治疗。.手术治疗:根据情况可采用下列治疗。()切除原发癌和转移癌。()有病理性骨折时可作内固定术同时可切除病灶用骨粘固剂填充或作人工假体置换。()合并脊髓压迫症状者应早期行椎板切除减压术结合具体情况可先行放射治疗后再行手术手术方法可行肿瘤切除同时达到减压目的。()颈椎转移癌除颈椎椎体肿瘤可行切除外需将后方椎板融合以防止不稳定所带来的脊髓压迫症状。【出院标准】放疗及化疗阶段性治疗后如病情稳定可出院休养定期检查根据复查情况拟定进一步治疗方案。(黎伟凡肖德明)第七节显微手外科疾病手部创伤【病史采集】病人的性别、年龄、职业、业余爱好、右利或左利、过去疾病史对手的影响、过去外伤史以及手术史对手的影响等。病人的受伤时间、地点、原因、伤口就诊前的情况、处理经过及病人对手部感觉、运动的主诉等。【专科检查】一般检查顺序是由近到远由非损伤到损伤区。手部外观检查详查创口位置、形态、大小、深浅、皮肤缺损程度、手的姿势等。手部各系统检查详查周围神经、血管、骨与关节、肌肉与肌腱是否损伤。【辅助检查】实验室检查三大常规出、凝血时间。器械检查及X线检查。【治疗原则】早期处理:尽早施行清创术正确修复各重要组织尽可能地恢复解剖连续性闭合伤口预防感染争取创口一期愈合最大限度地恢复手的功能。()麻醉:选择用臂丛阻滞神经阻滞局部浸润麻醉。()创伤较广泛者可使用气压止血带压力mmHg每次不应超过小时。()彻底清创后对各种组织进行修复。()术后处理:)伤口用较多无菌敷料包扎(多个指损伤应分别包扎)指端外露以观察血运如需用石膏托或夹板固定应将手指或手固定于功能位。)用抗生素预防注射破伤风抗毒素。)适当抬高患肢并严密观察指端血运和全身情况。)有感染应及时检查和处理。)拆线时间~天。)功能煅练肌腱修复后小时神经修复固定周后手指指骨开放性骨折固定6周掌骨周腕关节3周。晚期处理:()单独损伤的处理原则。)皮肤:疤痕挛缩切疤游离植皮。)肌腱:在关节被动活动良好的基础上做肌腱移植。)神经:无张力下缝合或游离移植。)骨关节缺损:植骨或各种关节功能重建等。()复杂损伤晚期处理:)要有全盘计划对手术次数、目的、可能出现的问题及注意事项必须全盘计划。)选择适宜时机待炎症反应、组织水肿、关节僵硬等现象完全消失后再施手术一般肌腱、神经、伤口一期愈合后一个月左右手术骨关节损伤待骨愈合后3月主动或被动功能煅练后进行手术损伤合并感染待感染完全控制伤口愈合后再等待5个月以上时间晚期治疗包括两次以上手术时两次手术的间隔除以上原则外还应注意在一次手术已经取得效果且稳定后再进行下一次手术。)以重建功能为主损伤者伴有指、掌、前臂的畸形或残缺制定治疗计划时应以改进或重建功能为主不应单纯以矫正畸形修复外观来考虑。【疗效标准】完整全面的评定标准应包括手外观与解剖、感觉与运动两个方面。手外观与解剖:()肢体周径:用厘米表示。()肩、肘、腕及手部各关节的周径:用厘米表示。()截肢(指)平面及其失能程度:用百分比来表示。感觉与运动:()感觉失能:任何原因引起的感觉障碍必须是持续的且其范围必须明确。)感觉完全丧失:手掌感觉完全丧失即等于丧失的手功能。拇指为食、中指各为环、小指各为。)横型感觉丧失:各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的%。)纵向型感觉丧失:拇指的失能数为尺侧%桡侧%。食、中、环指失能指数尺侧均为%桡侧均为%小指尺侧为%桡侧为%。()运动失能:是各种手部疾患的最终临床表现其原因为关节、肌腱、肌肉、神经、血管的各种疾患所致。手的运动失能是一个多因素的综合临床评定。)手指:包括背伸失能、屈曲失能、关节强直。)拇指:包括MP与IP关节的屈与伸、内收与外展、对掌。)腕关节:包括背伸与掌屈、桡偏、尺偏。手部骨折与脱位【病史采集】有外伤史。临床表现疼痛、出血、伤口、肿胀、畸形、骨折、功能障碍。【专科检查】是开放性或闭合性发生机理骨折分型症状。【辅助检查】实验室检查三大常规出、凝血时间。器械检查X线检查。【治疗原则】手部骨折治疗原则与身体其他部位的骨折相同但比其他部位的骨折要求更加严格对线对位均优最好达到解剖复位对于严重粉碎性闭合性骨折不应切开复位有条件术后抬高患肢复位后应摄X线片尤其是关节内骨折直视下复位在内固定后最好再摄片临床愈合即可开始手指活动功能煅练。手部关节脱位的治疗:()切开复位:)拇指或其它手指的腕掌关节不稳定性脱位。)拇指掌指关节伴有尺侧付韧带完全断裂。)脱位处有肌腱嵌顿。)陈旧性脱位。)扣孔状脱位。()闭合复位除以上脱位均用闭合复位每功能位固定三周。【疗效标准】治愈:用手法复位或手术复位后骨折或脱位恢复原有解剖关系无成角、旋转、重叠与错位畸形愈合关节伸屈活动正常。好转:复位后骨折或脱位达到临床愈合关节活动受一定影响。未愈:复位后骨折不愈合或再脱位者。清创术【适应证】6~8小时以内的伤口应行清创术。.8~小时之间的伤口仍可行清创术但一期缝合与否应依伤口情况而定。【禁忌证】超过小时的伤口通常不宜做清创术。伤口已有严重炎症则不应作清创术。【操作步骤】刷洗:()良好的麻醉、必要时上充气止血带。()用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤生理盐水冲洗反复三遍。()依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。()擦干伤肢常规皮肤消毒、铺巾。清创:用刀、剪等器械清除污染和失活组织按方向、层次循序进行。冲冼:()用无菌生理盐水清洗创面。()伤口时间较长或某些特殊类型的创伤再次用双氧水清洗。()更换术台最上层无菌单更换用过的器械术者更换手套。(童静)截指术【适应证】手指血液循环丧失或已坏死。手指恶性肿瘤。手指创伤性毁损。无功能甚至妨碍手功能发挥的伤指或残指。【禁忌证】有再植指征的断指。手指良性肿瘤。有条件覆盖的指端缺损。【操作步骤】在截除平面作等长鱼口状切口掌侧与背侧皮瓣等长约为皮瓣基底宽度一半。将指骨在接近皮瓣基底平面截断以皮瓣对合时无张力为度骨端修圆钝。结扎两侧指动脉两侧拗固有神经抽紧时在靠皮瓣基底平面快刀切断使其缩入指本。全层缝合掌侧和背侧皮瓣。【注意事项】尽量保留手指长度。在关节平面截指须去除关节软骨指节头部两侧膨大骨突。缝皮瓣时要消除两端可能出现的“猫耳”。【疗效及出院标准】伤口一期愈合残端外形圆润皮肤无张力无神经瘤形成者合格。好转:伤口愈合残端有张力外形欠佳或神经瘤形成。未愈:骨外露伤口不愈。.多指截指住院者伤口拆线后出院。前臂中下交界平面截肢术【适应证】手创伤性毁损。手恶性肿瘤。手血液循环丧失组织不可逆变性坏死。.有持续疼痛表现又无实用功能的残手。【禁忌证】有再植指征的断腕、断掌或前臂离断。手良性肿瘤。有修复条件的手部创伤。【操作步骤】在前臂中下交界平面作前后等长鱼口状切口皮瓣长度相当于基底部前臂直径的一半结扎头静脉和贵要静脉等浅静脉。皮肤、皮下组织和深筋膜之间尽量不分离深筋膜切断平面可比切口平面略远从深筋膜深面将皮瓣向近侧翻转。在皮瓣基底平面切断桡、尺血管束双道结扎。尽量高位以快刀切断正中神经、尺神经和桡神经。在远于皮瓣基底平面切断各前臂肌肉使之回缩至截骨平面切断结扎骨间背侧和骨间掌侧血管束快刀切断其伴行神经。.在前臂中下交界平面横行截断桡骨和尺骨骨端磨光滑用骨腊封堵骨髓腔口。.深筋膜深面放置硅胶管引流缝合深筋膜和全层皮肤。.包扎截肢残端胶布固定敷料防止滑脱。【注意事项】必须缝合深筋膜封闭截肢残端而且不能张力过大否则影响装假肢。术后常规在床边放置一止血带便于随时止血。【疗效及出院标准】与截指相同。伤口拆线后出院。断指再植【病史采集】损伤原因、程度。损伤时间。现场和转运入院过程处理和离体手指情况。失血情况和意识状况。【体格检查】注意全身情况有否合并重要脏器伤。检查断指平面骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度创面污染情况等。【实验室检查】血常规出凝血时间血型血小板。伤手正斜X线片离体指需置于片内必要时加侧位片。【诊断】完全性断指:是指受伤手指完全离体无任何组织相连或仅有少许已严重挫伤的组织相连但手术中必须切断使之完全离体。不完全性断指:是指不吻合血管无法存活的受伤手指伤指残留的相连皮肤不足周径的其余部分完全断离或保持连续性的组织少于伤指横截面的。【治疗原则】适应证()拇、示、中三指的单指离断应尽力再植环、小指离断应根据病人的年龄、职业及患者的意愿决定再植与否。()一手多指离断有条件者应力求全植但应首先再植主要功能的手指。()末节断指对于拇、示、中指末节只要在手术显微镜下能找到适于吻合血管的动、静脉、且软组织无明显挫伤应予再植。()小儿断指只要条件允许均应尽力再植。()拇指旋转撕脱性离断可采用血管、神经、肌腱转位的方法再植。()拇、示、中指的单指多段离断均宜再植。禁忌证()伤者的健康状况无法耐受手术。()断指指体损毁。()断指血管床广泛损伤。()断指常温缺血时间超小时指体不可逆变性。()断指经浸泡等不恰当处理致使血管受损伤或指体变性。()预计再植成功无实用功能恢复者。操作步骤()断端清创标记。()骨、关节内固定。()修复伸屈肌腱。()吻合2~4条指背静脉。()吻合1~2条指固有动脉。()缝合指固有神经。()合理包扎伤口。【疗效及出院标准】完全成活:再植指组织存活骨折获骨性连接恢复保护性感觉和良好运动功能。部分成活:再植指部分指体存活获部分功能。存活和部分存活:再植指指体完全或部分生存无功能恢复。基本出院标准是再植指存活伤口愈合。通常再植指维持血运1周以上伤口无感染者可出院。断肢再植【病史采集】损伤原因、程度。损伤时间。现场和转运入院过程处理残端和离体肢体情况。失血情况和意识状况。合并伤情况。【体格检查】注意全身情况有否合并重要脏器伤。检查断肢平面骨、关节、血管、神经、肌腱及软组织挫伤程度创面污染情况等。【实验室检查】血常规出凝血时间血型血小板。伤肢正斜位X线片离体肢体需置于片内必要时加侧位片。【诊断】肢体完全性离断:是指受伤肢体的远端部分完全离体无任何组织相连或者伤肢仅极少量的已挫伤组织与人体相连但清创时必须切除而使之完全离体称之为肢体完全性离断。肢体不完全离断:也称大部分离断即伤肢体大部分断离局部伴骨折或脱位残留的相连组织少于该处横截面软组织总量的主要血管断裂或栓塞肢体的远侧部分无血液循环或严生缺血不吻合血管伤肢无法存活者。【治疗原则】适应证()病人全身情况许可能接受再植手术。()离体肢体必须有一定的完整性血管床无严重破坏。()再植有一定时限。()再植肢体能恢复一定的功能。禁忌证()伤者的健康状况无法耐受手术。()断离肢体损毁。()断肢血管床广泛损伤。()断肢常温缺血时间超过小时肢体组织不可逆变性。()预计再植成功也无实用功能恢复者。.操作步骤()清创标记。()固定骨支架。()吻合血管(血循重建)。()缝合肌肉与肌腱。()缝合神经。()皮肤覆盖。【疗效及出院标准】完全成活:再植肢体存活骨折获骨性连接恢复保护性感觉和良好运动功能。部分成活:再植肢体大部分存活获部分功能。存活和部分存活:再植指指体完全或部分生存无功能恢复。基本出院标准是生命体征平稳再植肢体存活伤口愈合。(李小军)肌腱损伤【病史采集】致伤史:切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、跌、自身不适当用力等。症状根据肌腱的起、止点相应部位的手指或腕关节有“活动力量减弱”、“活动幅度减少或受限”、“活动障碍”等不同程度的表现疼痛。【专科检查】伤口检查:有无断端是部分还是完全断裂有无合并其他组织损伤。活动对比检查:应用解剖知识就怀疑有损伤的肌腱逐个作主动、被动功能检查与正常值及健侧对比。注意排除合并损伤骨、神经、肌肉、血管。【辅助检查】实验室检查:三大常规出、凝血时间。器械检查:X光伤侧手正斜位片或前臂正侧位片根据伤情作相应选择。特殊检查:非急性损伤若鉴别诊断需要可行肌电图检查。【鉴别诊断】手、腕骨、关节损伤。支配肌腱活动的动力肌、神经损伤。【治疗原则】治疗肌腱损伤的基本条件:()良好的全身情况。()良好或重建后良好的肌腱动力。()良好或可重建的骨架、关节活动度、滑车、软组织床、覆盖的皮肤等。()良好的缝合器械、缝合技术及正确方法的应用。()适当而可靠的术后制动及在医生指导下的早期活动。肌腱的分区及修复原则:()屈肌腱:)Ⅰ区手指中节(拇指近节)的中部、指浅屈肌止点到指深屈肌腱止点之间。该区内指深、拇长屈肌腱断裂应一期修复。)Ⅱ区从远侧掌横纹至中节指骨指浅屈肌腱附着点处止。该区肌腱之损伤若缝合器械、技术良好可先切除远近两断端之指浅屈肌腱及部分鞘管后再一期修复指深屈肌腱。若整齐而污染不重的切割伤可显微肌腱修复法一期修复指浅、深屈肌腱及鞘管。若不具上述条件可延迟或二期修复。)Ⅲ区自腕横韧带远侧至远侧掌横纹处当指浅、深屈肌腱单独或同时损伤时原则上应同时一期修复但注意防粘连。)Ⅳ区位于腕管内若单纯指浅屈肌腱断裂应一期缝合若指浅、深肌腱同时断裂应一期缝合指深及拇指长屈肌腱指浅屈肌腱于断端远近各剪除一段以防粘连。)Ⅴ区从肌腱起点至腕管前的一段应一期修复。)屈肌腱断裂除发生在Ⅱ区外余区皆应一期修复术中注意防粘连。()伸肌腱:)Ⅰ区:末节指骨背侧基底部至中央腱止点之间。)Ⅱ区:中央腱止点至近节指骨中点(伸腱扩张部远端)。)Ⅲ区:伸腱扩张部至腕背韧带远侧缘。)Ⅳ区:腕背韧带下。)Ⅴ区:腕背韧带近侧缘至伸腱起始部。)伸指肌腱断裂均应一期修复。Ⅳ区内伸指肌腱断裂修复时应将相应的纤维鞘管切除以减少粘连。.肌腱修复的分期:()一期肌腱修复小时内的肌腱修复术。()延迟一期修复小时后至3周内的肌腱修复术。()二期肌腱修复3周以上的肌腱修复术。肌腱修复的时机:()小时内的肌腱损伤根据受伤性质、程度、污染情况合并损伤的轻重全身及局部条件以及手术条件等因素先初步作预后估计如无特别理由不论发生在任何分区肌腱都应一期修复。()有下列情况者应延迟一期修复或二期修复:)全身情况差在肌腱修复术中可能出危险者。)污染、损伤严重动物咬伤面、肉食品加工中受伤污水作业中受伤经常规清创仍不能达到要求者理、化烧伤、机械、车辆致广泛损伤者。手术方案的制定:肌腱损伤的修复制定出一个最佳手术方案关系到手术的成败和效果上述⒈⒉⒊条原则中分述了肌腱修复的基本条件、分区特性、及手术的分期如何综合应用这些原则制定出最佳手术方案则应在详细检查(包括手术检查)、确定诊断的基础上参考下面几点而制定受伤原因(不同致伤)损伤时间损伤部位骨关节条件、局部皮肤条件技术条件。【疗效及出院标准】治愈:经治疗后局部伤口愈合损伤肌腱支配的相应手或腕功能有≥%的恢复者。好转:经治疗后损伤肌腱的连续性重续伤口愈合炎症消退但相应的手或腕功能恢复未及%者。未愈:相应的手或腕功能完全没有恢复或因粘连反而更受影响者。出院标准:伤口愈合安排或指导患者日后的相应治疗则可出院。手部疤痕【病史采集】皮肤的创伤及感染者。与周围皮肤色素不同的增生增大或伴有疼痛者骚痒等不适。因粘连挛缩而造成局部组织功能障碍的相应症状。有或无的治疗史家族史。【专科检查】疤痕大小、形状、表面有无感染。对周围组织功能影响如关节挛缩肌腱的粘连血管的压迫等。【辅助检查】实验室检查三大常规出、凝血时间。.器械检查手部正斜位片以了解挛缩对关节的影响。【治疗原则】保守疗法:()局部药物疗法。()放射疗法。()加压疗法。()理疗。手术治疗:()手术指征:)造成手部功能障碍的疤痕。)有伴随症状的疤痕。)影响美观患者要求改善的疤痕。)有恶变倾向的疤痕。()手术时机:)疤痕对手部功能的影响为首先要考虑的因素。如果疤痕生长在影响手部功能的部位则不应等待而应及时切除疤痕松解周围组织进行皮片或皮瓣修复术。)不影响手部功能的疤痕则应在疤痕形成后3~5个月待其相对稳定后方考虑手术治疗。()手术方法:)疤痕处理a疤痕单纯切除术b疤痕松解术。)创面处理a局部皮肤直接缝合术b“Z”字整形术c皮瓣整形术。)植皮术。)皮瓣修复术。【疗效及出院标准】治愈:经治疗后伤口愈合症状消失因疤痕而受影响的手或腕部功能有≥%功能恢复者。好转:经治疗后伤口愈合但受影响的手或腕部功能恢复不及%者。.未愈:未治或治疗后疤痕更加增生或影响手、腕功能更甚者。.出院标准:伤口愈合指导日后治疗。拇指对掌功能重建【适应证】不能修复的正中神经损伤而桡、尺神经正常者。【禁忌证】正中神经尚可修复。用于重建而转位的肌腱本身或支配的神经功能差。拇指的完整性及对掌功能必备的骨、关节条件差。【手术方式】环指指浅屈肌腱移位拇指对掌功能重建术。掌长肌腱移位拇指对掌功能重建术。小指展肌移位拇指对掌功能重建术。小指固有伸肌移位拇指对掌功能重建术。尺侧腕伸肌腱移位拇指对掌功能重建术。尺侧腕屈肌腱移位加游离肌腱移植拇指对掌功能重建术。示指固有伸肌腱移位拇指对掌功能重建术。【操作步骤】以环指指浅屈肌腱移位拇指对掌功能重建术为例:切口及环指浅屈肌腱游离:()环指掌面近节指横纹与掌远纹之间作横切口约长cm,显露屈肌腱鞘管并切开鞘管找出、辨认指浅屈肌后切断。()腕横纹以近作横切口长约2cm找出环指指浅屈肌腱并抽出。()于拇指掌指关节桡背侧作跨关节“S”切口显露拇指短展肌止点及拇长伸肌腱。环浅屈肌腱转位手拇指背切口与腕部切口之间作皮下隧道并牵引环浅屈肌腱能通过。.固定环浅屈肌腱并调好张力把环指指浅屈肌腱穿过拇短展肌止点处并缝合固定被动伸腕如拇指能自动外展为张力合适环指指浅屈肌腱与拇长伸肌腱缝合以增进拇指旋前功能。关闭切口石膏托外固定缝合切口用前臂背侧石膏托把患手固定于屈腕、拇指对掌位。【注意事项】术后周伤口拆线周拆石膏托。功能锻练。【疗效及出院标准】治愈:对掌功能恢复≥者。好转:功能恢复不及%者。未愈:未治或治疗后对掌功能反不及以前者。(杜思勉)拇指再造术【适应证】拇指Ⅰ~Ⅱ度缺损伤者要求再造。拇指Ⅲ~Ⅳ度缺损。手五指全缺。【手术方法选择】Ⅰ、Ⅱ度缺损可切取趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。拇指Ⅲ、Ⅳ度选用第二足趾或趾甲皮瓣移植。拇指Ⅴ、Ⅵ度选用第二足趾足背皮瓣或复合皮瓣移植。【术前准备】病人全身情况好能耐受长时间手术。局部条件好无炎症、无足癣、供足无瘢痕。血管条件好多普勒检查动脉情况足背静脉炎输液阻塞。是否要携带跖关节。皮瓣携带大小及形成术。再造指需保持对指位长度以达到指近节中段为宜。【操作步骤】足背“S”形切口。切断拇短伸肌腱显露足背动脉。进一步得到第二跖背动脉。根据需要切取第二足趾肌腱、神经及骨及关节。观察血运解除血管痉挛。供区移植与受区进行骨固定肌腱神经吻合皮肤缝合最后进行动脉及静脉吻合。【注意事项】术中血管变异的处理。无创性解剖。术后三抗:抗感染、抗痉挛、抗血栓。【疗效及出院标准】再造拇指完全成活供区伤口愈合。再造拇指部分成活或失败经采用其他手术方法修复愈合。再造拇指需功能锻炼。皮瓣移植术【适应证】外伤所致软组织缺损伴有骨或肌腱外露而无法用其他方法修复者。肢体低度恶性肿瘤广泛切除遗有大面积软组织缺损者。关节瘢痕挛缩畸形切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露者。需要在瘢痕区内施行骨、关节、肌腱或神经修复者。慢性骨髓炎彻底病灶清除拟一期消灭死腔闭合创面等。慢性顽固定性溃疡切除后的创面。受区及其附近有可供吻合的正常血管。【皮瓣类型】.轴型血管皮瓣:()直接皮支血管皮瓣。()肌间隙皮血管皮瓣。()主干上小分支血管皮瓣。()肌皮血管皮瓣。.非轴型血管皮瓣。.组合皮瓣。【供区选择】.供皮部位皮肤外观正常质地柔软无瘢痕。.血管解剖位置恒定易于解剖有适当长度血管蒂(~厘米以上)和适当外径(1厘米以上)。.供区隐蔽并可供足够大小皮瓣皮瓣的厚薄、肤色和其上的毛发要能满足受区需要。.皮瓣最好有一根感觉神经。.皮瓣切取后对供区部位功能及形态影响不大。.复合皮瓣的供区应可同时切取与皮连在一起的神经、肌腱和骨骼等。【受区准备】.新鲜外伤创面处理。.慢性感染创面处理。.无菌创面处理。.受区血管选择。【操作步骤】视各种皮瓣切取办法进行。【注意事项】.术后一般处理:制动、保温、止痛、禁烟。.观察皮瓣血循环情况颜色、皮温、肿胀程度和毛细血管充盈情况。.“三抗”治疗:抗感染、抗痉挛、抗血栓。【疗效及出院标准】.移植皮瓣完全成活供区伤口愈合。.移植皮瓣部分成活经外科处理后愈合。.移植皮瓣失败经外科其他手术方法处理愈合。(庄永青)第八节血管神经损伤周围神经损伤【病史采集】.急性外伤及难产后肌肉主动运动障碍及皮肤感觉障碍。.陈旧性外伤后瘢痕、骨痂、动脉瘤压迫神经。.手术、石膏或小夹板固定、药物注射、放射治疗后麻痹、灼痛。【体格检查】.伤口的范围和深度软组织损伤情况及有无感染如伤口愈合则检查疤痕情况。.肢体畸形情况。.检查肌力(用6级法区分肌力)、肌张力和肌容积改变痛觉、触觉有无障碍手部需查两点辨别觉皮肤湿润感干燥光滑感神经干叩击试验(Tinel征)有条件者可作溴酚蓝试验或茚三酮指印试验。【实验室检查】.肌电图。.运动与感觉传导速度。.MRI可选择性应用。【诊断和鉴别诊断】根据外伤史、治疗史及运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍及Tinel征多可作出诊断电生理检查有助于确定神经有无损伤及损伤的程度也有助于观察神经再生情况MRI有助于了解臂丛神经是否为根性损伤。【治疗原则】.保守治疗()闭合性神经损伤可观察1~3个月。()神经营养药物高压氧治疗有助于神经再生。()腕、踝关节功能位支架固定及关节活动度锻炼。()可选用按摩、电刺激等方法保持肌张力减轻肌肉萎缩。.手术治疗()修复时机:)开放神经损伤尽量一期修复。)急性伤时较长范围神经损伤或神经缺损应行延迟或二期修复。)闭合神经损伤经保守治疗3个月无恢复征象就行手术探查。)产瘫需手术者争取在出生后4~6个月间进行。)二期修复最好在伤后3个月内进行~个月内的损伤仍可偿试修复。()手术治疗基本原则:)采用显微外科技术。)神经断端应在无张力下缝合。)神经缝合或移植应安置在血运丰富的基床。)神经瘤切除必须彻底。)神经断端对位置要准确防止扭曲错对。)作束膜缝合时远近两侧应按功能相同的神经束配对缝合。()手术方式选择:神经为裂伤可行神经缝合术有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术若神经近端毁损无法缝合可作神经转位缝合术若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术非一期手术者发现神经结构连续性存在但有神经内外纤维化可作神经松解后功能重建。()对一些肯定不能恢复的神经损伤可行肌腱移位或关节固定术来改善功能。【疗效及出院标准】伤口愈合者即可出院。神经功能恢复需时较长这取决于神经损伤的水平和严重程度。神经修复疗效多在追踪复查时才能确定。周围血管损伤【病史采集】了解创伤的性质、部位和时间。凡四肢主要血管经路的切割伤、刺伤、火器伤、骨折、脱位及挫伤等均应警惕血管损伤的可能性。了解出血情况及救治经过。肢体缺血早期可发生痉挛性疼痛。【体格检查】.测血压、脉博出血较多者可出现低血压并导致休克。.检查创伤的部位检查伤肢远端动脉博动、肤色、皮温、指(趾)腹充盈情况及毛细血管充盈时间检查有无肢体套式感觉障碍有无运动障碍指(趾)端侧切口渗血情况对闭合性损伤或伤口小而深的开放伤检查有无博动性血肿。【实验室检查】.血常规、出、凝血时间.X线检查可了解骨折情况及异物定位动脉造影可选择性应用.多普勒(Doppler)血流探测仪检查。【诊断和鉴别诊断】.一般根据下述临床表现及体征即可作出正确的诊断()外伤后出血或博动性血肿。()低血压及休克。()肢体远端血供障碍。)肢体远端动脉博动无或甚微弱。)皮肤苍白。)皮肤温度下降较健侧低3℃以上。)毛细血管充盈时间延长。)缺血早期肢体痉挛性疼痛。)缺血时间稍长后有肢体套状感觉障碍及肌肉运动障碍。)肢端侧切口无活跃渗血。.多普勒血检测仪检查对诊断较有价值可选用。.对诊断和定位困难的病例有条件时可作动脉造影术。晚期动脉损伤、假性动脉瘤或动静脉瘘均应作动脉造影以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。.诊断需与休克鉴别。【治疗原则】首先通过及时止血、纠正休克挽救病员的生命其次是做好伤口清创术完善处理损伤血管尽早恢复肢体血循环保全肢体同时处理好骨关节及神经等合并伤以改善肢体功能。.急救止血:局部加压包扎能控制大多数出血其它方法还有指压法、止血带法(注意上止血带的部位松紧度及时间)、钳夹止血法(勿夹伤神经)及血管结扎法。.补充血容量纠正休克保持呼吸道通畅充分供氧。.手术治疗:应力争在伤后6~8小时内修复血管恢复血流。四肢动脉伤的修复不论为完全断裂、大部分断裂或挫伤后栓塞均以切除损伤部分后行对端吻合为好。如缺损过大不能作对端吻合应用自体静脉移植术修复。四肢动脉锐器伤不超过周径者可行局部缝合。对动脉损伤合并大静脉如股静脉、国静脉伤者静脉也应修复。.病情危重无法进行血管修复时或肢体缺血时间过长肢体不能存活时为保全生命可行主要动脉结扎术。.术后处理()凡肢体缺血在6小时以上或肢体明显肿胀者应作前臂或小腿深筋膜切开减压术。()密切观察伤肢血运及全身情况。()肢体保温及制动。()低分子右旋糖苷的使用。【疗效及出院标准】.临床愈合:伤口愈合肢体远端动脉博动恢复肤色红润皮肤正常毛细血管充盈时间正常肢体无明显肿胀无感觉及运动障碍。.好转:肢体虽末坏死但极度缺血症状如肢体发冷、皮温低、间歇性跛行等。.未愈:血管未修复或修复失败者。.伤口愈合者即可出院。(傅小宽)第九节先天性疾病先天性手并指畸形【病史采集】.出生后发现手、足趾并指趾。.影响手指功能及发育。.影响患儿心理发育情况。【物理检查】.专科检查:畸形类型多样多指并指三指或四指并指并指程度指蹼皮肤情况。.并指分类:()皮肤并指(部分、次全、完全并指)。()骨性并指。()复合性并指。【辅助检查】.实验室检查:血常规出、凝血时间肝、肾功能HBsAg、HBsAb、HBeA、HBcAb.器械检查:胸部X线透视、手部X线照片。【治疗原则】.保守治疗:包括康复治疗和心理治疗。.手术治疗等长并指(~岁)涉及两指以上并指(~岁)不等长、并指功能障碍或异常生长挛缩应在~岁。.手术原则()分离彻底直达指蹼基底。()重建指蹼。()采用锯状切口避免瘢痕挛缩。()部分随着年龄增大需分二次分指。.术后康复治疗。【疗效及出院标准】.并指分离成功植皮成活。.骨性并指骨质分离固定牢固。.伤口愈合。先天性多指畸形【病史采集】.出生后发现。.多指并影响手的功能。.影响手及心理发育。【专科检查】畸形类型多为拇小指两侧有否指骨相连或从掌指、指间关节长出是否为球状小肉赘有时难以分辨哪个为正常指。【辅助检查】.实验室检查:血常规出、凝血时间肝功能、两对半、肾功能。.器械检查胸部X线透视拍患手正侧位X线片及健侧对照片。【治疗原则】.手术治疗:手术指征:()组织相连多指任何时候可做简单切除。()有骨、关节、肌腱相连~岁手术。()骨、关节矫形者岁以后。.康复治疗。【疗效及出院标准】.伤口愈合。.有骨关节矫形者内固定牢固。(庄永青)先天性肌性斜颈【病史采集】.小时内必须完成病史采集及病历。.内容包括患儿出生时有无产伤、发现畸形的时间及畸形进展情况、颈部有无肿块及其变化情况、既往治疗过程及效果、有无家族史。【检查】.特别注意检查胸锁乳突肌挛缩及有无肿块、质地、能否手法矫正及矫正程度面部有无变形。.常规摄颈椎正侧位X线片排除骨性因素导致的畸形。.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。【诊断】病史:新生儿期胸锁乳突肌下端可触及梭状肿块胸锁乳突肌逐渐挛缩变短随年龄增长畸形逐渐加重并导致面部畸形。体征:头颈部偏向患侧下颌部转向对侧患侧面部变小颈胸椎可有代偿性侧弯。.诊断时必须排除颈椎骨关节疾患或损伤引起的斜颈及某些眼疾引起的斜颈。【治疗原则】.非手术治疗:适用于新生儿期胸锁乳突肌血肿尚未机化者可作局部热敷、理疗、手法按摩等处理睡觉时用沙袋固定头颈部于矫枉过正位。.手术治疗:适用于年长儿童畸形明显胸锁乳突肌血肿块已机化成条索状者。手术方法是切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头并切除部分挛缩机化组织。如畸形严重需同时切断胸锁乳突肌乳突部。.术后处理:畸形严重者术后可行头颈胸石膏固定头颈于矫枉过正位~周畸形轻且术后已完全矫正者可不作外固定。【疗效标准】.治愈:斜颈畸形完全矫正头颈部活动正常。.好转:斜颈畸形部分矫正头颈部活动部分受限。【出院标准】矫正后无近期并发症可出院。门诊随访。先天性髋关节脱位【病史采集】.小时内必须完成病史采集及病历。.内容包括患儿出生后双下肢活动是否对称有无髋部弹响学步时间有无跛行或鸭步步态既往治疗过程及效果有无家族史。【检查】.髋关节活动范围、蛙式试验、Ortolani试验Allis征和Trendelenburg征。.常规摄双髋关节X线片了解髋臼发育情况及股骨头位置。.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。【诊断】.患儿双下肢活动不对称、学步时间晚、跛行或鸭步步态。.患侧腹股沟纹深且位置偏高两侧臀纹不对称髋关节外展受限蛙式试验、Ortolani试验、Allis征和Trendelenburg征均为阳性。.X线特点:髋臼及股骨头发育不良股骨头于臼外上方脱位不在Perkin方格之内上象限髋臼指数大于°CE角小于°前倾角及颈干角可异常增大。【治疗原则】.强调早期诊断、早期治疗才有可能取得最满意的疗效。.婴儿期可用外展尿垫或连衣挽具维持髋关节外展位~个月。.幼儿期可在全麻下行闭合复位然后用蛙式石膏固定~个月一般每个月更换一次石膏并复查X线片。.上述治疗无效者可行切开复位、髋臼成形及股骨粗隆下旋转截骨术。此外根据不同病情及年龄还可选用Salter或Chiari骨盆截骨术、关节融合等手术治疗。【疗效标准】.治愈:股骨头完全还纳于髋臼内髋外展活动及步态、行走功能基本恢复正常。.好转:股骨头基本复位髋臼形态欠佳髋关节功能部分受限。.未愈:股骨头未复位髋臼发育差髋关节活动及行走功能均受限。【出院标准】关节复位无近期并发症可出院。先天性马蹄内翻足【病史采集】.小时内完成病史采集及病历。.内容包括患儿出生时的畸形程度、能否手法矫正、以后畸形进展情况、站立及学步时间、有无跛行及步态异常、既往治疗过程及效果有无家族史。【检查】.重点检查患足跖屈、内翻、内收程度及有无小腿内旋手法能矫正的程度。.常规摄患足X线片了解诸足骨发育及畸形情况。.拟手术治疗者行血常规、血型及出凝血时间检查。【诊断】.患儿出生后即发现足畸形:患足跖屈、内翻及前足内收足跟小、跟腱挛缩、足内侧上皮肤松弛或皱折严重者有小腿内旋。已走路者因用足背外侧踩地可形成胼胝和滑囊。.X线片特点:正位片示距骨轴线与第一跖骨轴线不连成一条直线,跟距骨轴线交角<°侧位片示距骨轴线与第一跖骨轴线不连成一条直线跟距角<°。【治疗原则】尽早治疗出生后即行手法按摩矫正及间歇性石膏外固定。~岁患儿可作分期石膏矫形矫正顺序为先矫正前足内收再矫正足内翻最后矫正马蹄足(跖屈)畸形。.经上述治疗无效或矫正不满意者可行足后内侧软组织松解、肌腱延长术及肌腱移位术。岁以上患儿骨骼畸形严重关节僵硬者可行足三关节融合术。【疗效标准】.治愈:畸形完全矫正患足发育正常外观及功能良好。.好转:畸形部分矫正跟足发育不良且有不同程度内翻功能部分受限。【出院标准】矫正后无近期并发症可出院。门诊随访。(张世权)第十节神经系统疾患后遗症脊髓前角灰质炎(小儿麻痹)后遗症【病史采集】.小时内必须完成病史采集及病历。.内容必须包括急性感染史肢体畸形、功能障碍发生时间有无合并症曾经有过的治疗及效果。【检查】.患者入院后尽快完成体格检查。.辅助检查:()胸部X线片()血常规、血型及出凝血时间检查。()必要时进行心电图检查。【诊断】.新生儿或婴幼儿时期急性感染史伴随而来的肢体不同程度软瘫分布不规则、不对称下肢最为多见。.恢复期为一年半~两年最后遣留不同程度的功能障碍及畸形。.无皮肤感觉异常。.肌电图检查有助于明确诊断。.X线片可提示骨与关节的异常征象。【治疗原则】.手术时机:发病两年内不考虑急症手术。.手术年龄:()软组织挛缩的松解手术可以早做然后辅助支具。()肌力平衡移位手术最好推迟到岁以后以便取得合作有利于手术前判断肌肉力量及术后训练。()骨关节手术最好待骨骼发育较成熟(约岁以后)为宜。.手术目的:预防和矫正畸形最大可能恢复或改善肢体功能以取代拐杖支具。.手术选择:首先考虑畸形的矫正然后再做平衡肌力及稳定关节的手术。另外单纯关节固定而不矫正肌力的不平衡畸形常易复发。.手术计划程序:上肢以手、前臂的灵活性为主而肩部以稳定为主肩肘功能是为手服务的故计划程序应从远端到近端来考虑。下肢以负重为主必须有可靠稳定性才能良好负重及行走故下肢一般以髋膝足的程序来考虑但也可酌情先医治主要的畸形及障碍。.肌腱移位手术的应用:()移位肌腱带动的关节要好首先需矫正畸形。()移位肌肉力量要好应有~级。()移位后肌腱新的通路应为直线走向。()移位肌腱末端固定于骨内或骨膜内要牢固但上肢可为肌腱固定。()缝合后肌张力应适当过松力弱过紧反而收缩力亦减弱易变性或过度矫正。()注意保护移位肌肉的神经血管束。()移位肌腱的选择应从整个肢体功能的利弊做全面分析和估计而不应只从单一关节的局部情况考虑。.治疗计划:治疗应有全面的计划详细的记录及随诊结果。一次不宜做太多的手术以防损害其原代偿功能不利术后锻炼应分步骤、分期进行手术参照随诊结果酌情修订原治疗计划。【疗效标准】.好转:肢体活动基本达到功能要求。.未愈:肢体功能未改善。.加重:肢体功能较术前差。【出院标准】术后无近期并发症可出院。院外功能锻炼门诊随访。脑瘫【病史采集】.小时内必须完成病史采集及病历。.内容必须包括肢体痉挛畸形发生时间的长短、诱发因素(产前、产时、产后)常伴有并发症(如智力低、流涎、口齿不清等)曾经有过的治疗及效果。【检查】.患者入院后尽快完成体格检查。.辅助检查:()胸部X线检查()血常规、血型及出凝血时间检查()必要时进行心电图检查。【诊断】.具有诱发病的病史。.肢体活动迟缓。上肢型精细动作障碍下肢型步态不稳可有肢体畸形典型步态为:含胸、弯腰、翘臀、剪刀步、足跟不能着地双上肢为保持平衡而平展。.肢体肌肉肌张力高肌腱反射亢进但一般无皮肤感觉障碍。.病理反射阳性。【治疗原则】.非手术治疗:()适用于肢体畸形轻微日常生活基本可自理。()方法:理疗、针灸医生指导下功能锻炼。.手术治疗:()适用于肢体畸形明显、肌肉活动障碍严重影响生活者。()方法:)高选择性脊神经后根切断术:选择性地消除某些拮抗肌的异常痉挛。)肌腱延长术:适用于肌肉因长期痉挛已经发生短缩时。)肌腱切断术:适用于单独一组肌肉痉挛时。以避免脊神经的过多切断导致的原动肌和协同肌肌力的减弱。)关节融合术:适用于关节畸形者。【疗效标准】.有效:肢体肌肉力量基本保持平衡自主活动达到功能要求。.无效:手术前后相比肢体活动无变化。.加重:肌肉主动活动障碍肢体功能丧失或部分丧失。【出院标准】术后无近期并发症可出院。院外功能锻炼门诊随访。(丁强

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