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病历规范结核科病历(规范).doc

病历规范结核科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范结核科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、结核科病历内容及书写要求  可按一般病历内容及要求书写但须注意下列各项:  (一)病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状如发热(特别是午后低热)、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等结核病的局部症状如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替血尿等病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。  (二)体格检查 除全面系统体检外应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄以及胸腔积液征锁骨下有无持久存在的小湿罗音腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征肝脾有无肿大骨关节 、神经系统有无异常改变。  (三)检验及其他检查 常用者有:  .X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大应注意类型、病变性质、范围及特点(如上部多见两侧性病变多样性及长期不吸收)注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核X线检查如胃肠钡餐检查骨、关节摄片头部、胸部CT片等也应酌情进行。  .结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查能及时提供诊断。但肯定结核菌应进行结核菌培养并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。  .血沉 可帮助判定病变活动性。  .血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。  .活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。  .结核菌素试验 高稀释度(:或:)强阳性可视为活动性感染。  .血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶(ADA)、抗结核抗体。  (叶曜芩)  二、结核科病历示范  入院记录  何敏香女性岁已婚浙江宁波籍汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余发热二周于年月日入院。  患者自本月日始无何诱因感右侧胸痛尤以深吸气及咳嗽时明显当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适咳嗽加重但无痰。至月日午后出现畏寒、发热但无鼻塞、咽痛自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达℃。方就诊于本单位医务室仍按“上感”处理但症状不缓解每日午后仍发热~℃胸痛较前减轻咯少量白色粘痰不咯血。有盗汗、乏力胃纳差。故于月日来我院门诊摄胸片及超声检查报告为右侧胸腔积液胸穿抽液检查胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗一周后咳嗽减轻仍有发热活动时出现胸闷、气急左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。  平素身体健康无结核病史。近二年经常中上腹痛无节律性时有嗳气及反酸曾在我院行上消化道钡餐检查诊断“胃窦炎”。年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。  生长于上海。无烟酒嗜好。月经()量中等性状正常。孕、产、人流、。丈夫患有高血压病。  父亲患胃癌已病故。母亲于年前有肺结核病史经治疗后病情稳定。兄弟姐妹人身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。  体格检查 体温℃,脉搏min,呼吸min,血压kPa(mmHg),发育正常营养中等神志清楚体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿瞳孔等大同圆对光反射灵敏鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。  检验 红细胞计数×L(万μl)血红蛋白gL白细胞计数×L(),中性,淋巴。胸片:右侧胸腔中等量积液。最后诊断()初步诊断.结核性渗出性胸膜炎右侧 .结核性渗出性胸膜炎右侧 .慢性胃窦炎.慢性胃窦炎 .龋病 .龋病.扁桃体摘除术后  入院病历姓名 何敏香工作单位职别 上海电镀厂工人 性别 女  地址上海市河南路号 年龄岁入院日期 婚否已婚 病历采取日期籍贯浙江宁波病历记录日期 民族汉  主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余发热二周。  现病史 患者自本月日始无何诱因感右侧胸痛呈针刺样痛尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力咳嗽加重无痰。至月日午后出现畏寒、低热但无鼻阻、咽痛自服速效感冒片无效。二天后体温升达℃方就诊与本单位医务室经按“上感”处理症状不缓解每日午后仍发热体温波动于~℃。胸痛较前减轻咳嗽伴少量白色粘痰不咯血有盗汗、乏力、胃纳减退。月日来我院门诊摄胸片及超声波检查发现右侧胸腔积液行胸腔穿刺抽液检查胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻但仍有发热活动时出现胸闷、气急左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻小便如常。今日收容入院。  过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近年未行预防接种。  系统回顾  五官器:无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。  循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。  消化系:近两年经常中上腹痛无节律性时有嗳气及反酸曾在我院行上消化道钡餐检查诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。  内分泌系:无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。  外伤、手术史:年因反复发生扁桃体炎曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。  中毒及药物过敏史:无。  个人史 生长于上海一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经()量中等性状正常。孕、产、人流、。丈夫有高血压病。  家族史 父亲患胃癌已病故。年前母亲患肺结核经治疗后病情稳定。兄弟姐妹人身体均健康。一子体健否认家族中有遗传病史。  体格检查  一般情况 体温℃,脉搏min呼吸min血压kPa。发育正常营养中等。神志清楚平卧位应答切题体检合作。  皮肤 色泽正常无黄染弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 。  淋巴结 浅表淋巴结未触及。  头部  头颅:无畸形发黑有光泽无脱发。  眼部:眉毛无脱落眼睑无水肿及下垂无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤运动自如。睑结膜不充血无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。  耳部:耳廓无畸形外耳道无分泌物无牵拉痛乳突无压痛。听力无明显减退。  鼻部:无畸形鼻前庭无异常分泌物通气良好鼻中隔无偏曲鼻窦无压痛。  口腔:无特殊气味。唇无发绀无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病齿龈颜色正常无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中扁桃体缺如悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。  颈部 对称颈无抵抗未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大未触及结节及细震颤无血管杂音。  胸部 右侧胸廓饱满胸壁无静脉怒张及压痛未触及肿块。  肺部 视诊:右侧呼吸动度明显减弱节律规则。  触诊:右侧锁骨中线第前肋间以上语颤增强以下语颤减弱无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。  叩诊:右锁骨中线第肋间以下、腋中线第肋间以下肩胛角线第肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。  听诊:右肺叩诊浊音区呼吸音消失第前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。  心脏 视诊:心前区无膨隆心尖搏动位于左第肋间锁骨中线外cm处。  触诊:心尖搏动同视诊未触及细震颤无抬举性搏动。  叩诊:锁骨中线距前正中线cm心浊音界见附图。右(cm)肋间左(cm)未叩出ⅡⅢⅣⅤ   听诊:心音有力。心率min心委齐各瓣音区未闻及病理性杂音。P=AP不亢进。  腹部 视诊:腹部平坦无腹壁静脉曲张未见肠型及蠕动度波腹式呼吸存在。  触诊:腹壁柔软全腹无压痛及反跳痛肝肋缘下未触及剑突下cm质软无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。  叩诊:肝上界未叩出。腹无移动怀浊音两季肋部及肾区无叩击痛。  听诊:肠鸣音正常胃区无振水声肝、脾区未闻摩擦音未闻及血管杂音。  外阴及肛门 发育及外形正常肛门无痔、瘘。  脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动股动脉及肱动脉无枪击音桡动脉搏动正常。  神经系 四肢运动及感觉良好肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。  检验及其他检查  血像:红细胞计数×L血红蛋白gL白细胞计数×L中性淋巴。  尿、粪常规:无异常。  X线胸片:右第肋间以下大片状浓密阴影密度均匀阴影上缘外高内低呈弧形膈影模糊为右侧胸腔中等量积液表现。  小结  患者因右侧胸痛咳嗽三周余发热二周收容入院。自本月日始出现右侧胸痛以深吸气及咳嗽时为著感全身无力。一周后全出现午后发热伴有盗汗咳嗽加重曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查诊断右侧胸腔积液胸液检查为渗出性给予抗结核药治疗一周后上述症状减轻但出现胸闷、气急左侧卧位气急加重故于今日入院。体检:体温C脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)一般情况尚好,气管略左移右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第肋间以下、腋中线第肋间以下、肩胛角线第肋间以下叩诊浊音语颤减弱呼吸音消失心率min心律齐肝、脾未触及。血白细胞计数×L中性。胸片提示:右侧胸腔中等量积液。最后诊断() 初步诊断.结核性渗出性胸膜炎右侧 .结核性渗出性胸膜炎右侧 .慢性胃窦炎.慢性胃窦炎 .龋病.龋病 .扁桃体摘除术后   诊断讨论及诊疗计划  (一)诊断讨论 患者青年女性生长本市电镀厂工人。其临床特点是:  .右侧胸痛、咳嗽三周余胸痛以深吸气及咳嗽时明显。  .近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。胃纳尚好。  .抗结核药治疗一周后上述症状缓解但出现胸闷、气急。  .一般情况尚好气管略左移右侧胸廓饱满呼吸动度明显减弱右锁骨中线第肋间以下、腋中线第肋间以下、肩胛线第肋间以下叩诊浊音语颤减弱呼吸音消失。  .血白细胞计数及分类计数正常。  .X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。  根据上述特点认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。关于胸腔积液的性质有以下可能:  .结核性渗出性胸膜炎 ①青年女工②起病较急有发热、盗汗、无力等结核中毒症状③经短期抗结核治疗似有一定疗效。故考虑以此病可能性较大。  .结缔组织疾病并发胸膜炎 考虑患者为女性结缔组织疾病如系统性红斑狼疮(SLE)所致胸膜炎不能忽视。但有两点与SLE不符:①无多器官损害的表现②抗结核治疗有效。  .患者一般情况较好腋、颈等浅表淋巴结不肿大恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。此外无慢性心、肝、肾病变无腹水无浮肿积液仅只见于右侧胸腔故也不像是漏出液。  (二)诊疗计划  .胸部超声检查定位。  .即日起行胸腔穿刺抽液同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养加药敏试验。如胸水为血性须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性须查微丝蚴(月日)。  .连续三天送痰涂片、集菌、培养找耐酸杆菌(月~日)。  .明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验(:万)。  .复查X线胸片(月日)。  .目前对症处理。  .确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法:先用异烟肼、利福平、链霉素个月(强化治疗)继用异烟肼、利福平个月(巩固治疗)。  .中毒症状严重及胸水量多时加用皮质激素。  (病程记录从略)  文正彤肖又红  出院记录  患者女性岁上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余发热两周拟诊结核性渗出性胸膜炎于入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液胸水中未找到耐酸杆菌胸膜活检发现结核病变。OT试验(:万)强阳性。血沉mmh。住院期间共抽胸水两次痰涂片、集菌、培养次阴性。给予异烟肼mgd利福平mgd及链霉素gd治疗,目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉mmh。于今日出院。住院天。  出院诊断:①结核性渗出性胸膜炎右侧②慢性胃窦炎③龋病。  出院建议:①全休两月②继续服用异烟肼mgd利福平mgd链霉素g肌注d周后停链霉素继续用异烟肼和利福平个月③门诊随访。  文正彤肖又红  (罗文侗 叶曜芩修订)

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