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代发函-健检签证-所需资料申請表

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代发函-健检签证-所需资料申請表收件號: 承辦人編號姓名: MV0101 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 申 請 人 資 料 姓名 英文姓名 (正楷填寫) □初次申請 □再次申請 原名 (別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國...

代发函-健检签证-所需资料申請表
收件號: 承辦人編號姓名: MV0101 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 申 請 人 資 料 姓名 英文姓名 (正楷填寫) □初次申請 □再次申請 原名 (別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國 年 月 日 (西元 年) 學 歷 統一證號(無則免填) 現 住 地 區 □大陸 □港澳 □國外 申請事由及 代 碼 所經第三地區 □香港 □其他( ) 入出境證 證  別 □單次 □逐次加簽 許可證 □多次 現 職 本職: 兼職: 經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等) 居住 地址 電話 聯絡 地址 電話 證照資料 □ 大陸地區所發護照 □ 其他 號 碼 發照日期及效期 何時由何地到僑居地 地點: 時間: 外國簽證資料 國別 種類 日期 效期 停 留 期 限 申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電 話 父 母 配偶 子女 來臺地址 (旅館)及聯絡人 電 子 郵 件 信 箱 探親探病奔喪對象資 料 稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 □同意以簡訊方式通知核准,手機號碼:__________________ 一、請貼最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡,五官清晰、不遮蓋,相片不修改,足資辨識人貌,直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分,白色背景之正面半身薄光面紙照片,且不得使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出生日期。 代辦旅行社 1、 註冊 編號 2、 公司及負責人戳記 3、 4、 5、 服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/aspcode/QA_Class1.asp 條 碼 編 號 請 勿 污 損 95.10.1,500本 表單編號:QW2701-03 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定:「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區,犯內亂罪、外患罪,經許可進入臺灣地區,而於申請時據實申報者,免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,請於本欄據實詳述。如未據實填寫,經查獲或遭人檢舉者,應負法律責任。 □申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者。 □申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,曾任職於   □申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關(構)、團體之職務或為其成員者,現任職於   申請事由(代碼) 社 會 交 流 探親(03) 奔喪(35) 團聚(53) 探病(64) 運回遺骸骨灰(76) 人道探親(77) 進行刑事訴訟(78) 兩岸會談或專案活動(81) 隨行駐華(87) 飛航任務(88) 專案許可(95) 公法給付(105) 隨行團聚(133) 大陸船員(135) 節日包機(147) 短暫團聚(148) 緊急醫療包機(152) 特定人道包機(153) 就醫(23) 伴醫(24) 接待 單位 地 址 電 話 負責人 注意事項 1、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫,如未據實填寫經查獲者,得撤銷其入境許可,並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時,應檢附委託書。 2、 申請人來臺期間應遵守中華民國法令,並依限離臺,且不得從事與許可目的不符之活動。 3、 文 教 交 流 4、 宗教活動(09) 文教活動(79) 傳習民族技藝(81) 大眾傳播活動(83) 衛生活動(91) 環保活動(94) 法律活動(99) 體育活動(102) 地政活動(112) 營建活動(113) 公共工程活動(114) 學術科技活動(115) 學術科技研究活動(116) 消防活動(119) 社會福利活動(129) 大陸地區 居民身分證正反面影本資料 經 濟 交 流 商務活動(金,馬)(16) 產業交流活動(82) 經貿活動(89) 交通事務活動(90) 農業活動(92) 財金活動(93) 勞工交流活動(106) 產業科技活動(117) 產業科技研究活動(118) 履行契約(126) 跨國企業內部人員調動(127) 消費者保護活動(130) 國際性會議(136) 以上所填內容,俱屬事實,如有捏造或虛假情事,願負法律責任。 申請人: 簽章 代申請人 簽章 審 核 意 見 核轉單位簽註同意與否意見及簽章 商 務 活 動 商務訪問(139) 商務考察(140) 商務會議(141) 演講(142) 商務研習、受訓(143) 履約服務活動(144) 參加商展(145) 參觀商展 (146) 備 註 中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號 機關名稱: 文號: 年 月 日 號函 裝 訂 線 貼 照 片 處
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