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各科诊疗常规==40外科基本诊疗操作.doc

各科诊疗常规==40外科基本诊疗操作

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40外科基本诊疗操作doc》,可适用于医药卫生领域

第十三节普外科常用诊疗技术操作常规腹膜腔穿刺术【适应证】.诊断性穿刺以明确腹腔内有无积脓、积血或抽液作化验和病理检查。.大量腹水引起严重胸闷、气短者适量放液以缓解症状。.行人工气腹作为诊断和治疗手段。.腹腔内注射药物。【禁忌证】.严重肠胀气。.妊娠。.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。.躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】.嘱患者排尿以免刺伤膀胱。.取平卧位或斜卧位如放腹水背部先垫好腹带。.穿刺点的选择:()脐和髂前上棘间连线外和中的交点为穿刺点放腹水时通常选用左侧穿刺点。()脐和耻骨联合连线的中点上方cm偏左和右~cm处。()若行诊断性腹腔灌洗术在腹中线上取穿刺点。.常规消毒皮肤术者带无菌手套铺无菌孔巾并用~普鲁卡因ml作局麻须深达腹膜。.作诊断性抽液时可用~号长针头连接注射器穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔抽液后拔出穿刺针揉压针孔局部涂以碘酒盖上无菌纱布用胶布固定。.腹腔内积液不多腹腔穿刺不成功为明确诊断可行诊断性腹腔灌洗采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有~ml无菌生理盐水的输液瓶使生理盐水缓缓流入腹腔当液体流完或病人感觉腹胀时把瓶放正转至床下使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中灌洗后取瓶中液体作检验拔出穿刺针局部碘酒消毒后盖无菌纱布用胶布固定。.腹腔放液减压时用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管用血管钳夹住橡皮管从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入进入腹腔后腹水自然流出再接乳胶管放液于容器内放液不宜过多、过快一般每次不超过ml放液完毕拔出穿刺针用力按压局部碘酒消毒后盖上无菌纱布用胶布固定缚紧腹带。中心静脉压测量【适应证】.测量中心静脉压。.利用其进行输液或静脉高营养(TPN)。【禁忌证】.出血素质。.穿刺或切开部位感染。【操作】.颈内静脉插管术:()常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下:置病人于头低脚高仰卧位(~°Trendelenburg氏位)使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头肩下垫一布卷使头颈后仰头转向对侧。()穿刺点首选右侧颈内静脉因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧不会损伤胸导管且右侧颈内静脉到右房的距离最短几乎呈一直线。()确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角先顶角处为穿刺点常规消毒局麻后先用一个或号针头(与ml注射器相连接)进行定位穿刺。针头与皮肤呈°角针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘方向指向同侧乳头。边进针边抽吸。持续保持空针内负压试穿成功后再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。()穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接缝合固定导管无菌敷料复盖穿刺点。.锁骨下静脉插管术:()病人仰卧头低脚高~°Trendelenburg氏位头转向对侧。()于锁骨中段同外段交界处下cm处进行穿刺针头与胸部平面平行方向对着同侧胸锁关节进入锁骨与第一肋骨之间。()穿刺成功后经针头放引导钢丝其它步骤同颈内静脉穿刺。【并发症】.血、气胸锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。.导管置于静脉外输入液体进入纵隔或胸膜腔。.颈内静脉或颈总动脉损伤出血形成颈部血肿如两侧穿刺均形成血肿可压迫气管造成上呼吸道梗阻。.严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。.损伤左侧胸导管造成乳糜胸。.操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。.血栓形成上肢静脉回流受阻。.导管置入过深进入右房或右室引起心律紊乱。.全身及局部感染特别是经导管输入营养液更易发生严重者可发展为败血症。【导管的管理及并发症预防】.置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。.插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症并明确导管的位置发现问题应及时处理。.颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况必要时建立人工气道(气管内插管或气管切开)。.输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。.每h更换穿刺部位敷料发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系在病情允许的情况下应尽早去除导管通常留置时间为一周左右如仍需要可在其它部位重放一新的导管。【中心静脉压的测定】.经换能器监测仪测定。.经玻璃水柱测定中心静脉压这是最简便的一种测压方法无需复杂昂贵的仪器如果操作正确可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接柱内充满输液液体将水柱零点同右房水平对齐水柱向中心静脉开放水柱逐渐下降其平面随呼吸上下波动当水柱停止下降在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmHO)如有终末正压(PEEP)则按一定比例减去一定数值(约每cmHOPEEP=mmHg)。体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块都可做穿刺活检如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】.凝血机制障碍。.非炎性肿块局部有感染。.穿刺有可能损伤重要结构。【术前准备】.穿刺部位皮肤准备。.器械准备消毒的穿刺针及~ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等穿刺针分为粗针和细针两类粗针有Vim~Silverman针、Trucut针、Jamshidi针细针有~号Chiba针、~号腰穿针、~号普通注射针。【操作】.粗针穿刺:()碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指检查穿刺针。()穿刺点用%普鲁卡因作局部浸润麻醉。()术者左手拇指和食指固定肿块。()将穿刺针刺入达肿块表面将切割针芯刺入肿块~cm然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端两针一起反复旋转后拔出。()除去套管针将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出用%福尔马林液固定送组织学检查。.细针穿刺:()碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指检查穿刺针。()术者左手拇指与食指固定肿块将穿刺针刺入达肿块表面。()连接~ml注射器用力持续抽吸穿刺针在肿块内向不同方向快速进退(约cm范围)数次。()常压下拔针取下针头注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上不待干燥立即用%酒精固定~min送细胞病理学检查囊性病变则将抽出液置试管离心后取沉渣检查。胃插管术【适应证】.胃扩张幽门狭窄及食物中毒等。.钡剂检查或手术治疗前的准备。.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。.口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。.胃液检查。【禁忌证】.严重的食道静脉曲张。.腐蚀性胃炎。.鼻腔阻塞。.食管或贲门狭窄或梗阻。.严重呼吸困难。【术前准备】.训练病人插管时的配合动作以保证插管顺利进行。.器械准备备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。.检查胃管是否通畅长度标记是否清晰。.插管前先检查鼻腔通气情况选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作】.病人取坐位或卧位。.用石蜡油润滑胃管前段左手持纱布托住胃管右手持镊子夹住胃管前段沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(~cm)嘱病人作吞咽动作同时将胃管送下插入深度为~cm(相当于病人发际到剑突的长度)然后用胶布固定胃管于鼻翼处。.检查胃管是否在胃内:()胃管末端接注射器抽吸如有胃液抽出表示已插入胃内。()用注射器向胃管内注入空气同时置听诊器于胃部听诊如有气过水声表示胃管已插入胃内。()将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出若出现连续气泡且与呼吸相一致表示误入气管内。.证实胃管在胃内后将胃管末端折叠用纱布包好用夹子夹住置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。.各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止需行人工呼吸。.某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前为方便操作或预防血液及分泌物下咽可先行气管切开术。【术前准备】.严重呼吸困难者准备气管插管若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管或气管切开前先插管以免术中出现意外。.器械准备气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、%普鲁卡因、地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操作】.体位:()患者取仰卧位肩下垫高头向后仰颈部伸直并保持正中位使气管向前突出。()不能仰卧位者取半坐位或坐位但肩下仍需垫高头向后仰伸若头后仰伸使呼吸困难加重可将头稍前屈作切口后再后仰。.术野常规消毒。.%普鲁卡因加肾上腺素少许自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉气管两侧也可注射少量麻醉剂若病人已昏迷或紧急情况下可不予麻醉。.切口:术者用左手拇指中指固定喉部食指按喉结以定中线自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。.分离气管前软组织用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌并将肌肉均匀地拉向两侧暴露气管甲状腺峡部通常位于和气管环前壁若甲状腺峡部较大影响手术操作则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离然后用甲状腺拉钩将甲状腺峡部向上牵引即暴露气管将气管前筋膜稍加分离气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中且经常用手指触及气管位置以免损伤邻近重要组织)。.确认气管:()视诊分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。()触诊手指可触及有弹性的气管环。()穿刺用空针穿刺可抽到气体。.切开气管切开气管前气管内注入%地卡因ml以防切开气管后出现剧烈咳嗽用尖刀于第~环正中自下向上挑开前壁注意刀刃不宜插太深以免损伤气管后壁及食道壁。.插入套管气管切开后立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开插入气管套管迅速取出通管芯套入内管暂用手指固定套管若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。.切口处理:()分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻尤其是小孩若内翻应用蚊齿钳向外挑起。()仔细检查伤口有无活动性出血并予以妥善处理。()固定气管套管系带打死结。()皮肤切口中端缝合~针。()正中剪开一块纱布垫衬于气管套管底板下以保护伤口。.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等若发生并发症应作相应处理。静脉切开术【适应证】.急需输液、输血而静脉穿刺有困难。.需要长时间输液估计静脉穿刺不能维持过久。.作某些特殊检查者如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。【禁忌证】.下腔静脉及下肢静脉栓塞。.切开部位有感染灶。【操作】.病人仰卧选好切开部位临床上多采用内踝上方的大隐静脉。.皮肤常规消毒:打开静脉切开包戴无菌手套检查包内器械铺无菌巾。.以普鲁卡因ml作局部浸润麻醉在所选的静脉切开处作横行皮肤切口约~cm用小弯钳沿血管方向分离皮下组织将静脉分离显露~cm用小弯针在静脉下面引两根丝线并将远端一根丝线结扎静脉而近端丝线暂不结扎牵引提起远端结扎线用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口将已接好注射器(内有注射盐水)排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口回抽见血后再缓缓注入盐水后结扎静脉近端丝线并固定在插入的塑料管或针头上观察输液是否通畅局部有无肿胀及血管有无穿破现象如有漏液应加线结扎缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上防止拉脱覆盖无菌纱布胶布固定必要时用绷带及夹板固定肢体。脓肿切开引流术【适应证】.浅表脓肿已有明显波动。.深部脓肿经穿刺证实有脓液。.口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】.洗净局部皮肤需要时应剃毛。.器械准备:脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等)。【操作】.局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。.浅部脓肿:()一般不用麻醉。()用尖刀刺入脓腔中央向两端延长切口如脓肿不大切口最好达脓腔边缘。()切开脓腔后以手指伸入其中如有间隔组织可轻轻地将其分开使成单一的空腔以利排脓如脓腔大可在脓肿两侧处切开作对口引流。()松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布或凡士林纱布并用干纱布或棉垫包扎。.深部脓肿:()先适当有效地麻醉。()切开之前先用针穿刺抽吸找到脓腔后将针头留在原处作为切开的标志。()先切开皮肤、皮下组织然后顺针头的方向用止血钳钝性分开肌层到达脓腔后将其充分打开并以手指伸入脓腔内检查。()手术后置入碘仿纱布条一端留在外面或置入有孔的橡皮引流管。()若脓肿切开后腔内有多量出血时可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔以压迫止血术后天用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】.急性胃扩张。.胃、十二指肠穿孔。.腹部较大型手术后。.机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。.备减压抽吸装置手提式或电动低压抽吸器如无上述装置可用注射器代替。.其它用具同“胃插管术”。【操作】.病人取坐位或卧位。.按常规方法插胃管插入深度依病情而定。.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置低压抽吸。(王东余小舫)清创缝合术【适应证】小时以内的开放性伤口小时以上无明显感染的伤口伤员一般情况好。头部血运好伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合仅将伤口周围皮肤擦净消毒周围皮肤后敞开引流。【术前准备】.全面检查伤员如有休克先抢救待休克好转后争取时间进行清创。.如颅脑、胸、腹有严重损伤应先予处理。如四肢开放性损伤应注意是否同时合并骨折摄X线片协助诊断。.应用止痛和术前镇静药物。.如伤口较大污染严重应预防性应用抗生素在术前小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。.注射破伤风抗毒素轻者用U重者用U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉下肢可用硬膜外麻醉较小较浅的伤口可使用局麻较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】.清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步。()清洗皮肤:用无菌纱布覆盖伤口再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子洗手戴手套更换覆盖伤口的纱布用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约分钟。()清洗伤口:去掉覆盖伤口的纱布以生理盐水冲洗伤口用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。.清理伤口:()施行麻醉擦干皮肤用碘酊、酒精消毒皮肤铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。()对浅层伤口可将伤口周围不整皮肤缘切除~cm切面止血消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)并随时用无菌盐水冲洗。()对深层伤口应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜处理较深部切口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。()如同时有粉碎性骨折应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。()浅部贯通伤的出入口较近者可切开组织桥变两个切口为一个。如伤道过深不应从入口处清理深部而应从侧面切开处清理伤道。()伤口有活动性出血在清创前可先用止血钳钳夹或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血或用凝血酶局部止血剂。.修复伤口:()清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合是一期还是延期缝合。未超过小时的清洁伤可一期缝合大而深伤口在一期缝合时应置引流条污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口应延期缝合即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条待~日后如伤口组织红润无感染或水肿时再缝合。()头、面部血运丰富愈合力强损伤时间虽长只要无明显感染仍应争取一期缝合。()缝合时不应留有死腔张力不能太大对重要血管损伤应修补或吻合对断裂的肌腱和神经干应修整缝合暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后放置引流管或引流条。【术中注意事项】.伤口清洗是清创术的重要步骤必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时只能在清洗伤口后麻醉。.彻底切除已失去活力的组织又要尽量爱护和保留存活的组织。.避免张力太大以免造成缺血或坏死。【术后处理】.根据全身情况输液或输血。.合理应用抗生素防止伤口感染促使炎症消退。.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。.抬高患肢促使血液回流。.注意伤肢血运伤口包扎松紧是否合适伤口有无出血等。.一般应根据引流物情况在术后~小时拔除伤口引流条。.伤口出血或发生感染时应即拆除缝线检查原因进行处理。.定时换药按时拆线。换药术【适应证】.术后无菌伤口如无特殊反应~天后第一次换药。.感染伤口分泌物较多每天换药次。.新鲜肉芽创面隔~天换药次。.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等应根据引流量的多少决定换药的次数。.烟卷引流伤口每日换药~次并在术后~小时转动烟卷并适时拔除引流橡皮膜引流常在术后小时拔除。.橡皮管引流伤口~天换药引流~天更换或拔除。【准备工作】.换药前半小时内不要扫地避免室内尘土飞扬了解病人的伤口情况穿工作服戴好帽子、口罩洗手。.物品准备:无菌治疗碗两个盛无菌敷料弯盘1个(放污染敷料)镊子把剪刀1把备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。.让病人采取舒适的卧位或坐位利于暴露创口冬天应注意保暖。【操作步骤】.用手取外层敷料(勿用镊子)再用镊子取下内层敷料及外引流物与伤口粘着的最里层敷料应先用盐水湿润后再揭去以免损伤肉芽组织或引起创面出血。.用两把镊子清洁伤口一把镊子接触伤口另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面轻沾吸去分泌物或脓液由内向外注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后可翻过来用另一面然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中假如需用两把镊子(或钳子)协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时必须使相对干净侧(左手)镊子位置向上而使接触伤口侧(右手)镊子位置在下以免污染。.分沁物较多且创面较深时宜用生理盐水冲洗如坏死组织较多可用消毒溶液(如优锁)冲洗。如需放置引流应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条但不能塞得太紧。.高出皮肤或不健康的肉芽组织可用剪刀剪平或先用硝酸银棒烧灼再用生理盐水中和或先用纯石炭酸腐蚀再用%的酒精中和肉芽组织有较明显水肿时可用高渗盐水湿敷。.一般无严重感染的平整创面用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口可用%新洁尔灭%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷亦可用黄连软膏去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染可用%高锰酸钾湿敷。.最后覆盖无菌纱布(一般为层)用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料不应再接触换药车或无菌换药碗(盒)。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。.操作轻柔保护健康组织。换药后认真洗手。.先换清洁的创面再换感染轻微的创口最后换感染严重的创口或特异性感染的创口。.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。.伤口长期不愈者应检查原因排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等并核对引流物的数目是否正确。拆线法【适应证】.无菌手术切口局部及全身无异常表现已到拆线时间切口愈合者面颈部~天下腹部、会阴部~天胸部、上腹部、背部、臀部~天四肢~天关节处可延长些减张缝合天。.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者应提前拆线。【禁忌证】下列情况应延迟拆线:.重贫血、消瘦、轻恶病质者.严重水、电解质紊乱尚未纠正者.老年患者及幼儿.咳嗽没有控制时胸腹部均应延迟拆线。【准备工作】同换药术同时准备拆线剪刀一把。【操作步骤】.了解切口情况明确切口分类。按切口有否细菌感染可分为无菌切口可能污染切口及污染切口三类(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。.取下敷料正确判定愈合情况。()甲级:即切口部位无不良反应的一期愈合。()乙级:愈合欠佳可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。()丙级:切口完全裂开或化脓。.拆线:()切口甲级愈合:)用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤范围~cm)左手持镊子轻轻提起线结使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许右手执剪刀将带钩侧剪尖伸入线结下紧贴皮肤将新露出的缝线段予以剪断)左手持镊就可将线抽出抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口)第一根缝线拆除后如无裂开迹象可一次性拆完其它逢线。若超过针以上张力较大可分次间断拆线)拆线后重新消毒伤口一次纱布覆盖胶布固定。()切口乙级愈合:缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者拆除缝线后换药即可有血肿或积液者应引流表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢加敷料覆盖必要时加绷带或腹带保护。()切口丙级愈合:拆线后应充分引流或作二期缝合。【注意事项】.严格执行无菌外科操作操作轻柔。.不同组织、不同年龄或不同部位的切口愈合速度是不一致的所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除~针缝线探试切口的愈合强度决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时贸然一次拆除全部缝线。(李戎)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)【适应证】.梗阻性黄疸。.高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。【禁忌证】.对碘剂过敏者。.有出血倾向者。【术前准备】.检查出、凝血时间、凝血酶原时间。.碘过敏试验。.有胆道感染的病人应先予抗生素治疗症状消失后再作PTC。.消除病人的恐惧心理取得病人合作。.检查前分钟给予镇静剂和硫酸阿托品mg。【穿刺用具和药品】.PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。.注射器。.造影剂:常用泛影葡胺一般稀释至%浓度左右。.局部麻醉药物。.皮肤消毒用具消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。【方法】.PTC:()体位:仰卧于X线台上取右手抱头姿势。()穿刺部位和方向:自右侧腋中线第~肋间进针进针时病人暂停呼吸针与X线台平行至距第胸椎右缘cm处停止边缓慢退针边注入造影剂证实造影剂进入肝胆管后固定穿刺针位置继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止并摄片。.PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针证实套管针进入肝胆管将针芯拔出顺套管插入J型导丝然后套管顺导丝逐步深入尽可能使套管插入胆总管或进入十二指肠内妥善固定导管防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管更换敷料。【术后处理】.术后卧床小时。.禁食监测血压、脉搏小时。.注意观察腹部情况。.如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎应及时手术探查。(徐敏)经皮内镜胃造瘘术(PEG)经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。【适应证】.大手术后不能进食而消化功能已恢复者。.晚期肿瘤不宜手术需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。.神经、精神性厌食、拒食。.消化道瘘、胆瘘、胰瘘。.BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。【禁忌证】.同上消化道纤维内镜检查术。.出血素质。.大量腹水。.消化道梗阻。【术前准备】.同上消化道纤维内镜检查术。.备穿刺针及造瘘导管。.普鲁卡因过敏试验。【操作】.同上消化道纤维内镜检查术。.选择腹壁皮肤穿刺点多用左上腹可见透光区。消毒皮肤穿刺到胃(肠)腔置造瘘管并固定。.在十二指肠镜直视下将造瘘导管先端送入十二指肠(空肠远端)内。【术后处理】.同上消化道纤维内镜检查术。.术后第二天开始滴注营养液要素饮食。开始用量要小浓度宜低以后逐日增加热卡。.若嫌造瘘导管细可于术后周更换粗大导管。.保护导管及周围皮肤。逆行胰胆管造影术(ERCP)【适应证】.肝外胆管梗阻:如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。.肝内胆管梗阻:如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。.胰腺疾病:如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。.不明原因的黄疸。.不明原因的上腹剧痛。【禁忌证】.同上消化道纤维内镜检查术。.碘过敏者。.胰腺炎急性发作周内。.BⅡ胃切除术后。【术前准备】.同上消化道纤维内镜检查术。.碘过敏试验。.备造影导管及造影剂。.术前用药为:度冷丁~mg及mg肌注。【操作】.纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速达十二指肠球部时顺时钟向旋转镜身~°再插入~cm即达降部旋回镜身可见乳头。.乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段为一半球型隆起的粉红色乳头多位于纵形皱襞上这是寻找乳头的重要标准。.找到乳头调正方向插入造影导管试注少量造影剂观察导管位置根据临床需要选择性显影胆管或和胰管。一般插管深度cm左右为胆胰汇合处如欲胆胰管双显影不可插管太深插管方向与乳头垂直易获胰管显影导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速获得满意图像时予以摄片。.检查过程尽量减少注气寻找乳头困难可上下移动镜身仔细辨认乳头插管困难可旋转镜身调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在分钟内完成十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者可应用解痉灵、胰高血糖素等或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者可使病人头低位追加造影剂退出内镜再次摄片。.退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处发现病灶应予活检。【术后处理】.同上消化道纤维内镜检查术。.观察体温、呼吸、血压及腹部体征。.查血象及血、尿淀粉酶。.发现异常及时处理并与检查者联系。内镜鼻胆导管引流术(ENBD)【适应证】.胆总管下段梗阻并发ACST。.肝外阻塞性黄疸(良性及恶性)的术前准备(减黄及减压)。.恶性胆道梗阻的姑息性治疗。.EST术后溶石治疗。.ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。.经鼻胆导管造影。【禁忌证】同逆行胰胆管造影术。【术前准备】.同逆行胰胆管造影术。.备引流导管及置管装置。【操作】.同逆行胰胆管造影术。.插管要深退镜留置导管并经鼻腔引出。.以注射器抽吸胆汁证明导管留在胆管内胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。【术后处理】.同逆行胰胆管造影术。.固定好导管接引流瓶观察引流量及胆汁性状。.冲洗胆道胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术【适应证】胆道蛔虫症诊断确立者。【禁忌证】BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。【术前准备】.同上消化道纤维内镜检查术。.备取虫套、取石网。.术前肌注度冷丁~mgmg。.查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。【操作】.同逆行胰胆管造影术。.反复经乳头插入取虫套套取蛔虫切忌用力过大致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出并检查虫体断端是否相吻以了解取虫是否完整。.取虫后(或取虫失败)可留置鼻胆导管以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。【术后处理】.同逆行胰胆管造影术。.驱虫治疗预防复发。(王成友)纤维胆道镜检查术【适应证】.胆总管切开探查术中可用纤维胆道镜观察有无残存病变(术中胆道镜).胆管T型管引流术后~周经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄(术后胆道镜).已经PTCD、经引流窦道扩张行纤维胆道镜检查、治疗(经皮胆道镜).已作Oddi’s括约肌切开成形可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查(经口胆道镜)。【禁忌证】.急性胆道感染。.急性肝机能损害。【术前准备】.纤维胆道镜及配件消毒。.术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。.术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。.经皮胆道镜检查需在PTCD术后~周。.经口胆道镜检查需在EPT术后周以上、或经腹手术周以上。【操作】.纤维胆道镜检查应循腔进镜全面观察。.纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮缓慢拉动结石忌用暴力。.良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时行气囊扩张术。.疑恶性肿瘤则行病理活检。【术后处理】.术中纤维胆道镜检查术后处理同剖腹手术。.保持胆道引流通畅。.观察腹痛、黄疸变化。.必要时投以抗生素防治胆道感染。(王成友傅林)Oddi’s括约肌压力测定术经内镜直接测定Oddi's括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。【适应证】.Oddi's括约肌功能紊乱。.胆道术后综合征。.缩窄性乳头炎。.胆总管下端狭窄。.慢性胆管炎。.慢性胰腺炎。.胆道蛔虫症。.EST术后验证乳头括约肌切开是否完全。【禁忌证】同逆行胰胆管造影。【术前准备】.同逆行胰胆管造影术。.备测压导管、测压计及连接装置。.术前禁用解痉剂及吗啡类药物以免影响压力测定的准确性。【操作】.同逆行胰胆管造影术。.乳头插管前先测定十二指肠压。.乳头插管边插管边测压寻找压力高峰(乳头括约肌压)部位插管深度为~cm。.深插管测定胆道压力。.可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。乳头括约肌切开术(ESPT、EST)【适应证】.肝外胆管结石特别是残余结石。.胆总管下端狭窄(良性及恶性)。.胆总管下端梗阻并发ACST者。.胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。.十二指肠乳头旁瘘。.慢性胰腺炎尤其是胆源性胰腺炎。【禁忌证】.同逆行胰胆管造影术。.出血性疾病或凝血机制障碍者。.结石>cm。.胆总管下端狭窄段>cm或高位狭窄。【术前准备】.器械准备:()ERCP器械。()乳头切开刀(铲)。()取石网篮。()高频电源(连接方法同胃镜下息肉电切术)。.药品准备:()同逆行胰胆管造影术。()止血剂(局部应用):)止血水:生理盐水ml加去甲肾上腺素mg加止血敏mg。)孟氏液。.病人准备:()同逆行胰胆管造影术。()查BPC、PT。【操作】.同逆行胰胆管造影术。.插入乳头切开刀调节刀刃方位对准时钟°方向刀刃部分外露。.检查导线连接排除十二指肠内积液、积气勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。.脚踏电源开关间断通入高频电流时间~秒次。电凝、电切交替先凝后切。通电时可见乳头部切开处发火花发白开口哆开。边切边移动刀刃(拉或推)切至预计长度为止。.允许切开长度:()按解剖标准决定:可切至乳头上方第二环形皱襞但不可超过此皱襞。()按测量尺寸决定:最大不超过cm>cm者多需分次切开。.切开完成关闭高频电源退出切开刀观察切口有无出血及结石排出(立即排石)有出血者局部喷洒止血水或孟氏液亦可电凝止血。【术后处理】.卧床休息天禁食、补液观察腹部体征及体温、呼吸、脉搏、血压。.切开当日不用器械取石(易致切开创面出血)次日可服硫酸镁、排石利胆剂淘洗大便寻找结石周内自然排石。周未排石者可用网篮取石。结石过大取石困难者可留置鼻胆导管注入溶石药物。(王成友)电视腹腔镜胆囊切除术(LC)【适应证】具有以下情况者可考虑实行LC手术:.有症状的胆囊结石。.有症状的慢性胆囊炎。.直径小于cm的胆囊结石。.充满型胆囊结石。.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。.估计病人对手术的耐受良好者。【禁忌证】.相对禁忌证:()结石性胆囊炎急性发作期。()慢性萎缩性结石性胆囊炎。()继发性胆总管结石。()有上腹部手术史。()其它:肥胖或有腹外疝等。.绝对禁忌证:()有严重并发症的急性胆囊炎如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。()胆石性急性胰腺炎。()胆总管结石及肝内胆管结石。()伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。()胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。()肝硬化门静脉高压症。()慢性萎缩性胆囊炎胆囊体积小于cm×cm或壁厚大于cm。()伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。【术前准备】.术前检查:()病史、体检重点了解胆石症发作史有无黄疸有无胆石性胰腺炎有无腹部手术史。()血生化及常规检查:)血、尿常规:血红蛋白、白细胞分类及计数出、凝血时间)胸透、心电图)肝肾功能及血生化。()影像学检查:)腹部B超:了解胆囊大小胆囊壁的情况结石是否充满胆囊胆总管是否扩大胰腺情况)胰胆管造影(ERCP):如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。.术前谈话:向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性术中有转为开腹手术的可能家属应签字。.放置尿管、胃管术前天禁食豆类、牛奶等易产气的食物必要时术前灌肠。.术前天开始给预防性抗生素术前min肌注阿托品mg非那根mg对过度紧张者给于安定~mg。【手术方法】.体位:仰卧位.气腹:沿脐窝下缘作cm切口穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感判断气腹针是否在腹腔内可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔气腹针位置合适后连接二氧化碳充气机建立气腹。.穿孔位置:()右肋缘下锁骨中线(AA)和腋前线(MC)穿刺置入mm套管针()正中线剑突下穿刺置入mm套管针。.手术操作:解剖胆囊三角充分游离胆囊管距胆总管5cm处放置钛夹在两钛夹间切断胆管分离胆囊动脉夹闭后切断。游离胆囊从脐部套管处取出胆囊及胆石。【术后处理】.腹腔引流管:一般不放但手术不顺利术后可能会出血、胆漏或感染者可在胆囊床下放置引流管术后注意引流液的性质和量如无异常可在术后h拔除。.饮食:LC手术一般在术后h内进食。(郑凯)

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