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第二十四章 利尿药.doc

第二十四章 利尿药

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2018-09-05 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《第二十四章 利尿药doc》,可适用于医药卫生领域

第二十四章利尿药基本要求重点难点讲授学时内容提要基本要求TOP掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道在尿生成过程中的作用及未来利尿药物的发展。重点难点TOP重点掌握利尿药的作用、临床应用和不良反应。难点了解利尿药的作用部位和作用机制。讲授学时TOP建议学时内容提要TOP第一节肾素血管紧张素系统利尿药的分类目前依据药物作用部位可将利尿药分为以下五类:.碳酸酐酶抑制药主要作用于近曲小管抑制碳酸酐酶活性利尿作用弱本类代表药为乙酰唑胺。.渗透性利尿药也称为脱水药。主要作用于髓袢及肾小管其他部位代表药为甘露醇。.袢利尿药又称为高效能利尿药或NaKC同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段利尿作用强代表药为呋塞米。.噻嗪类利尿药又称为中效能利尿药或NaC同向转运子抑制药主要作用于远曲小管近端如噻嗪类等。.保钾利尿药又称为低效能利尿药。主要作用于远曲小管远端和集合管利尿作用弱能有减少K排出如螺内酯、氨苯蝶啶等。一、利尿药作用的生理学基础二、常用利尿药(一)袢利尿药本类药主要包括如呋塞米依他尼酸布美他尼。【药理作用】本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力而且不易导致酸中毒因此是目前最有效的利尿药。利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的NaKCl共转运子因而抑制NaCl的重吸收。可以使尿中Na、K、Cl、Mg、Ca排出增多大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性使HCO排出增加。袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。对心力衰竭的病人呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量降低左室充盈压减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量改变肾皮质内血流分布。【临床应用】.急性肺水肿和脑水肿。.其他严重水肿可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。.急慢性肾功能衰竭。.高钙血症。.加速某些毒物的排泄。【不良反应】.水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症长期应用还可引起低血镁。.耳毒性表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物如并用氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。依他尼酸最易引起布美他尼的耳毒性最小。.高尿酸血症。.其他可引起高血糖(但很少促成糖尿病)升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL胆固醇。对磺胺过敏的人对呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应而非磺胺衍生物的依他尼酸则较少引起过敏反应。(二)噻嗪类及类噻嗪类噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。氢氯噻嗪是本类药物的原型药物。其他类似噻嗪类的利尿药有吲哒帕胺等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构它们的利尿作用与噻嗪类相似。【药理作用】.利尿作用产生温和持久的利尿作用。其作用机制是抑制远曲小管近端NaCl共转运子抑制NaCl的重吸收。尿中除排出Na、Cl外K的排泄也增多本类药也略增加HCO的排泄。此外与袢利尿药相反本类药物还促进远曲小管由PTH调节的Ca重吸收过程减少Ca在管腔中的沉积。.抗利尿作用其利尿作用机制不明。.降压作用噻嗪类利尿药是常用的降压药用药早期通过利尿、血容量减少而降压长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。【临床应用】.水肿可用于各种原因引起的水肿。.高血压病本类药物是治疗高血压的基础药物之一多与其他降压药合用可减少后者的剂量减少副作用。.其他可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。【不良反应】.电解质紊乱如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等合用留钾利尿药可防治。.高尿酸血症痛风者慎用。.代谢变化可导致高血糖、高脂血症糖尿病、高脂血症患者慎用。.过敏反应本类药物为磺胺类药物与磺胺类有交叉过敏反应。(三)保钾利尿药(potassiumsparingdiuretics)保钾利尿药在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。螺内酯又称安体舒通是人工合成的甾体化合物其化学结构与醛固酮相似。【药理作用】螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。另外该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成表现出排Na保K的作用。【临床应用】螺内酯的利尿作用弱起效缓慢而持久。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。.充血性心力衰竭不仅仅限于通过排Na、利尿消除水肿而是通过抑制心肌纤维化等多方面的作用而改善病人的状况。【不良反应】其不良反应较轻少数患者可引起头痛、困倦与精神紊乱等。久用可引起高血钾。此外还有性激素样副作用。氨苯蝶啶和阿米洛利虽化学结构不同却有相同的药理作用。【药理作用】此二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮通过阻滞管腔Na通道而减少Na的重吸收。同时由于减少Na的重吸收使管腔的负电位降低因此驱动K分泌的动力减少抑制了K分泌从而产生排Na、利尿、保K的作用。阿米洛利在高浓度时阻滞NaH和NaCa反向转运子可能抑制H和Ca的排泄。【临床应用】它们在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。【不良反应】不良反应较少。(四)碳酸酐酶抑制药(carbonicanhydraseinhibitor)乙酰唑胺又称醋唑磺胺是碳酸酐酶抑制药的原形药。【作用与作用机制】乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO的重吸收由于Na在近曲小管可与HCO结合排出近曲小管Na重吸收会减少水的重吸收减少。但集合管Na重吸收会大大增加使K的分泌相应增多(NaK交换增多)。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO、K和水的排出增多。乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO的转运。如眼睫状体向房水中分泌HCO以及脉络丛向脑脊液分泌HCO因而减少房水和脑脊液的生成量以及pH值。【临床应用】本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。.治疗青光眼减少房水的生成降低眼内压对多种类型的青光眼有效是乙酰唑胺应用最广的适应证。.急性高山病在开始攀登前h口服乙酰唑胺可起到预防作用。.碱化尿液但只在使用初期有效长时间服用乙酰唑胺要注意补充给予碳酸氢盐。.纠正代谢性碱中毒。.其他可用于癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹以及严重高磷酸盐血症以增加磷酸盐的尿排泄等。(五)渗透性利尿药(osmoticdiuretics)本类药又称脱水药包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。静脉注射给药后可以提高血浆渗透压产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时不易被重吸收使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少肾排水增加产生渗透性利尿作用。该类药一般具备如下特点:①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过③不易被肾小管再吸收。甘露醇【药理作用和临床应用】.脱水作用静脉注射后能迅速提高血浆渗透压产生组织脱水作用可降低颅内压和眼内压。甘露醇口服用药则造成渗透性腹泻可用于从胃肠道消除毒性物质。.利尿作用该药在肾小球滤过后不易被重吸收使水在髓袢升支和近曲小管的重吸收减少而产生利尿作用。另外由于排尿速率的增加减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间使几乎所有电解质的重吸收减少。也可用于预防急性肾功能衰竭。【不良反应】少见注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。因可增加循环血量而增加心脏负荷慢性心功能不全者禁用。另外活动性颅内出血者禁用。

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