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首页 第六章心肝病证病毒性心肌炎

第六章心肝病证病毒性心肌炎.doc

第六章心肝病证病毒性心肌炎

天道酬勤
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第六章心肝病证病毒性心肌炎doc》,可适用于医药卫生领域

第三节病毒性心肌炎概述一、定义:病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力面色苍白心悸气短肢冷多汗为临床特征。二、发病情况:近年来病毒性心肌炎的发病率有增加的趋势。.发病年龄:本病发病年龄以~岁小儿为多。.病情轻重:其临床表现轻重不一轻者可无明显的自觉症状只出现心电图改变重者心律失常、心脏扩大少数发生心源性休克或急性心力衰竭甚至猝死。预后:本病如能及早诊断和治疗预后大多良好部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜可迁延不愈而致顽固性心律失常。三、讨论范围根据本病的主要临床症状属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。病因病机一、病因:小儿素体正气亏虚是发病之内因温热邪毒侵袭是发病之外因。二、病机:.外感风热邪毒多从鼻咽而入先犯于肺卫外感湿热邪毒多从口鼻而入蕴郁于肠胃。继而邪毒由表入里留而不去内舍于心导致心脉痹阻心血运行不畅或热毒之邪灼伤营阴可致心之气阴亏虚。.心气不足血行无力血流不畅可致气滞血瘀心阴耗伤心脉失养阴不制阳可致心悸不宁心阳受损阳失振奋气化失职可致怔忡不安。.病情迁延伤及脾肺脾虚水津不布肺虚失于清肃致痰浊内生痰瘀互结阻滞脉络。.若原有素体阳气虚弱病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病久延不愈者常因医治不当如汗下太过或疾病、药物损阴伤阳气阴亏虚心脉失养出现以心悸为主的虚证或者兼有瘀阻脉络的虚实夹杂证。总之本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物疾病耗气伤阴为主要病理变化病程中或邪实正虚、或以虚为主或虚中夹实病机演变多端要随证辨识特别要警惕心阳暴脱变证的发生。临床诊断诊断要点()临床诊断依据:心功能不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。心电图改变:Ⅰ、Ⅱ、avF、V导联中个或个以上STT改变持续天以上及其他严重心律失常。④CKMB升高心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。()病原学诊断依据:确诊指标:心内膜、心肌、心包(活检病理)或心包穿刺液检查分离到病毒或用病毒核酸探针查到病毒核酸或特异性病毒抗体阳性。②参考依据:粪便、咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低倍以上病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。()确诊依据:具备临床诊断依据项可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前~周有病毒感染的证据者支持诊断。同时具备病原学确诊依据之一可确诊为病毒性心肌炎具备病原学参考依据之一可临床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据疑似病毒性心肌炎应给予必要的治疗或随诊并根据病情变化确诊或除外心肌炎。④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。()分期:急性期:新发病症状及检查阳性发现明显且多变一般病程在半年以内。迁延期:临床症状反复出现客观检查指标迁延不愈病程多在半年以上。慢性期:进行性心脏增大反复心力衰竭或心律失常病情时轻时重病程在年以上。辨证论治.辨证要点首先需辨明虚实凡病程短暂见胸闷胸痛、气短多痰或恶心呕吐、腹痛腹泻舌红苔黄属实证病程长达数月见心悸气短神疲乏力面白多汗舌淡或偏红舌光少苔属虚证。一般急性期以实证为主恢复期、慢性期以虚证为主后遗症期常虚实夹杂。其次应辨别轻重神志清楚神态自如面色红润脉实有力者病情轻若面色苍白气急喘息四肢厥冷口唇青紫烦躁不安脉微欲绝或频繁结代者病情危重。.治疗原则治疗原则为扶正祛邪清热解毒、活血化瘀温振心阳、养心固本。病初邪毒犯心者治以清热解毒养心活血湿热侵心者治以清化湿热解毒达邪气阴亏虚者治以益气养阴宁心安神心阳虚弱者治以温阳活血养心通络痰瘀阻络者治以豁痰活血化瘀通络。.证治分类()风热犯心证候发热低热绵延或不发热鼻塞流涕咽红肿痛咳嗽有痰肌痛肢楚头晕乏力心悸气短、胸闷胸痛舌质红舌苔薄脉数或结代。辨证本病由外感风热邪毒客于肺卫袭肺损心所致。以风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸闷胸痛为辨证要点。本证病程多在个月以内一般不超过个月常见于急性期。治法清热解毒养阴活血。方药银翘散加减。常用金银花、薄荷、淡豆豉清热透表板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒凉血活血太子参、麦冬益气养阴。邪毒炽盛加黄芩、生石膏、栀子清热泻火胸闷胸痛加丹参、红花、郁金活血散瘀心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神腹痛泄泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。()湿热侵心证候寒热起伏全身肌肉酸痛恶心呕吐腹痛泄泻心悸胸闷肢体乏力舌质红苔黄腻脉濡数或结代。辨证本病由湿热邪毒蕴于脾胃留滞不去上犯于心所致。可同时见肠胃湿热蕴结及心神不宁的表现。治法清热化湿宁心安神。方药葛根黄芩黄连汤加减。常用葛根清热解表黄连、板蓝根清热解毒化湿苦参、黄芩清化湿热陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金行气化湿安神。胸闷气憋加瓜蒌、薤白理气宽胸肢体酸痛加独活、羌活、木瓜祛湿通络心悸、脉结代加丹参、珍珠母、龙骨宁心安神。()气阴亏虚证候心悸不宁活动后尤甚少气懒言神疲倦怠头晕目眩烦热口渴夜寐不安舌光红少苔脉细数或促或结代。辨证本病由热毒犯心病久耗气伤阴气阴亏虚所致。此证为中后期最常见的证型。病程多已逾个月但一般不超过个月。若主证相符恢复期或迁延期虽病程较长仍可考虑此证。本证偏气虚者少气懒言神疲倦怠偏阴虚者头晕目眩烦热口渴舌光红少苔。治法益气养阴宁心安神。方药炙甘草汤合生脉散加减。常用炙甘草、党参益气养心桂枝温阳通脉生地、阿胶滋阴养血以充血脉麦冬、五味子养阴敛阴酸枣仁宁心安神丹参活血化瘀。心脉不整加磁石、鹿衔草镇心安神便秘常可诱发加重心律不齐故大便偏干应重用麻仁加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。()心阳虚弱证候心悸怔忡神疲乏力畏寒肢冷面色苍白头晕多汗甚则肢体浮肿呼吸急促舌质淡胖或淡紫脉缓无力或结代。辨证本证由病久外邪损伤心阳或素体虚弱复感外邪心阳不振所致。以心悸怔忡、脉缓无力或结代伴阳气虚弱的表现为临床特点。病情严重心阳暴脱者可见大汗淋漓、四肢厥冷唇紫息微脉微细欲绝。治法温振心阳宁心安神。方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用桂枝、甘草辛甘助阳党参(或人参)、黄芪补益元气龙骨、牡蛎重镇安神敛汗固脱。形寒肢冷者加熟附子、干姜温阳散寒肢体浮肿者加茯苓、防己利水消肿头晕失眠者加酸枣仁、五味子养心安神阳气暴脱者加人参、熟附子、干姜、麦冬、五味子回阳救逆益气敛阴。()痰瘀阻络证候心悸不宁胸闷憋气心前区痛如针刺脘闷呕恶面色晦暗唇甲青紫舌体胖舌质紫暗或舌边尖见有瘀点舌苔腻脉滑或结代。辨证本证由于病程迁延伤及肺脾痰饮内停瘀血内阻阻滞心络所致。本证病程多在个月以上常为心肌炎的迁延期或恢复期。亦有病程少于个月者。痰瘀阻滞之实证证象为主如胸闷憋气、心前区痛如针刺是本证特点。治法豁痰活血化瘀通络。方药瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。常用全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹豁痰宽胸蒲黄、五灵脂、红花、郁金活血化瘀行气止痛。心前区痛甚加丹参、降香理气散瘀止痛咳嗽痰多者加白前、款冬花化痰止咳夜寐不宁者加远志、酸枣仁宁心安神。其他疗法.中药成药()生脉饮口服液用于气阴两虚证。()生脉注射液用于气阴两虚证。()丹参注射液用于痰瘀阻络证。()参麦注射液用于心阳虚衰气阴欲脱血压下降者。()参附注射液用于心阳虚衰阳气欲脱者。.针灸疗法()体针:主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法得气后留针分钟隔日次。()耳针:取心、交感、神门、皮质下隔日次。或用王不留行籽压穴用橡皮膏固定每日按压~次。.西医疗法本病危重症应采用中西医结合治疗。()重症患儿应卧床休息以减轻心脏负担及减少耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者应延长卧床时间至少~个月。()针对心肌治疗:①维生素C及改善心肌代谢的药物。在急性期可静脉注射大剂量维生素C每次~g日次并用能量合剂(三磷酸腺甙、辅酶A等溶于葡萄糖注射液中)静脉滴注日次。②免疫抑制剂。重症患儿可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。()出现心力衰竭可用强心剂如地高辛或毛花甙丙(西地兰)剂量为常规量的~注意防止洋地黄中毒。()严重心律失常选用心律平、慢心律等抗心律失常药。预防与调护.预防()增强体质积极预防呼吸道或肠道病毒感染。()避免过度劳累不宜剧烈运动。防止精神刺激。.调护()急性期应卧床休息一般需休息~周重者宜卧床个月~年。待体温稳定~周后心衰控制心率失常好转心电图改变好转时患儿可逐渐增加活动量。()患儿烦躁不安时给予镇静剂尽量保持安静以减轻心肌负担减少耗氧量。饮食宜营养丰富而易消化少量多餐。忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品不饮浓茶。()密切观察患儿病情变化一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫应立即采取各种抢救措施。问题.试述小儿病毒性心肌炎的诊断标准。.小儿病毒性心肌炎如何辨治。体会:体会:体会:体会:体会:

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