名师垂教018泄泻5个月

泄泻5个月 四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。 患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致 泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效， 改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选 用保和丸、参苓亡?术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤 剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止，9天前因病情加重，昼 夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。 经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿 父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久 泻，背负患儿前来求治。 刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润 泽；日泻10—20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊 臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青 色。 根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾 气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理 中汤、仙桔汤为——复方治之：潞党参log，白术log，茯苓12g， 葛根log，藿香log，广木香6g，生甘草log，生山药60g，滑石 30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水 浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适 口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。 二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服 药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解 3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。 三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成 形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大 便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术 散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开 水吞服均可，1日3次。 半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖 壮。 进修生甲 本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还 反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不 止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知， 2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。 老师 不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。 这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4 首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不 是七味白术散。 进修生甲 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3首 方子，说的是一回事。 老师 怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味 药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加 用，而处方则是针对病机而设的。 实习生甲 我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是 什么呢? 老师 久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。 进修生乙 本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍 白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没 有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心 烦、口渴、舌红绛少津等症征。 老师 伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为， 输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机 体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难 见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其 主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾， 不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津 之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要 是从病史及治疗经过来综合考虑的。 进修生丙 我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴 虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢? 老师 我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不 能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存， 所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言“阴虚则无 气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。 这就是恶性循环。 实习生乙 按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机， 所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中 只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清 燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下? 老师 七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于 宋·钱仲阳(小儿药证直诀)一书。本书谓此方“治脾胃久虚， 呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜 服”。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根 升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气 及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个 月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载 近贤张锡纯(医学衷中参西录)。至于仙桔汤…… 进修生丙 请允许：我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴 的治疗问题，并已带来了(医学衷中参西录)。第一，书中所载 滋阴清燥汤，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未 明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的 论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。 老师 教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不 可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未 明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些 论述，是会有所启发的。如： “有孺子年四岁，得温病，邪犹在 表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不 止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其 脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。 为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。他还着意指出，治疗 “下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热 必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石 以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐 以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止 泻之要晶。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即 势至垂危，投之亦能奏效”。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证， 应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍 湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。 进修生丙 滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复 吗? 老师 经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴， 实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以 粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难， 缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。 开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔 细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现 为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤 肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用 连梅汤为主，疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量 调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更 能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一 文，刊于《新中医》1974年第二期。 后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极 少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗 输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但 使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分 析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、 脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现 象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合 治法，屡奏速效。 进修生丙 老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲? 老师 仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治 疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提 -一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大 家可以试—试。