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中医内科学歌诀与总结内科.doc

中医内科学歌诀与总结内科

淘气鬼
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医内科学歌诀与总结内科doc》,可适用于医药卫生领域

.消渴:是由于阴亏燥热,五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。该病属常见。.痹病:是由于人体正气不足卫外不固感受风、寒、湿、热等外邪致使经络痹阻气血运行不畅引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、竣楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。.鼓胀:是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损气、血、水瘀积腹内临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征或有胁下或腹部痞块四肢枯瘦等表现的病证。本病反复迁延久治难愈晚期可见吐血、便血、昏迷等症。.肺胀:是由于多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈肺脾肾三脏虚损从而导致痰瘀阻结气道不畅肺气壅滞胸膺胀满不能敛降临床以喘息气促咳嗽咯痰胸部膨满憋闷如塞或唇甲紫绀心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。.瘿气:又称气瘿是指由于素体阴虚肝郁化火气滞痰结所致以汗多心悸易饥消瘦手指震颤急躁易怒眼球外突及颈前肿大为特征的病证。瘿气为瘿病的一种除瘿气外瘿病还包括瘿囊和瘿瘤。瘿气为常见病近年发病率有升高的趋势。.心痛:因心脉挛急或闲塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒呼吸欠畅重者突然疼痛如刺、如灼、如绞面色苍白大汗淋漓四肢不温者谓之心痛。.心悸:心悸是指气血阴阳亏虚、外邪、痰饮瘀血阻滞致心失所养心脉不畅心神不宁引起自觉心跳不安不能自主和或心脉参伍不调为主要特征的病证。.中风:又名卒中是由于阴阳失调气血逆乱上犯于脑所引起的以突然昏仆不省人事半身不遂口舌呙斜或不经昏仆仅以半身不遂口舌呙斜言语不利偏身麻木为主要表现的一种病证。多见于中老年人四季均可发病但以冬春两季为发病高蜂是一种发病率高病死率高致残率高严重危害人民健康的疾病。.喘证:是由肺失宣降肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难甚至张口抬肩鼻翼煸动不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。严重者可发生喘脱。作为一个症状喘症可出现在多种急、慢性疾病过程中。当喘成为这些疾病某一阶段的主症时即称作喘证。.血证:凡是因为人体的阴阳平衡失调造成血液不循经脉运行上溢于口、鼻、眼、耳诸窍下泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证统称血证。.水肿:是指身体局部(头面、眼睑、四肢、腹背)或全身浮肿为特征的一类病症。.阴水:由脾肾阳虚水湿失运所致之水肿。水肿起病缓慢由下而上腰以下为甚皮色晄白、萎黄或晦暗按之如泥凹陷恢复较慢。病 当归:止咳和血润肠通便   肉桂:温中散寒气从少腹上奔者:+胡桃仁、补骨脂、沉香面唇、爪甲青紫、舌质暗:+桃仁、红花、丹参、川芎、泽兰临证备要食果丹治虚喘(张百庆):栗子(先煮去皮)、核桃肉、花生米、黑芝麻、大枣泥、柿饼各g生姜、炒桃仁各g炒杏仁、生山楂各g。上药在一起捣烂放在笼里蒸熟作成丸每丸g随每餐服丸日次。喘脱症状:主症(喘逆剧甚张口抬肩鼻翼煽动端坐不能平卧稍动则喘厥)脱证(心悸烦躁紫绀明显汗出如油四肢厥冷)方解:人参、附子--扶助正气回阳固脱   沉香、紫石英、灵磁石--镇摄肾气纳气定喘   蛤蚧--温肾阳散寒降气定虚喘随症加减:呼吸微弱难续汗出如洗口干颧红舌质红无苔脉细微而数-生脉散+生地、山萸肉汗多:+煅龙骨、煅牡蛎预防调摄:避风寒、调饮食、戒烟酒、加强体育锻炼、对肺肾两虚患者防止喘脱转归预后实喘:邪气壅阻祛邪利气则愈虚喘:肺肾亏虚易反复发作易喘汗致脱虚实转化寒热相兼: 风寒闭肺   外寒里热 痰浊阻肺   痰热遏肺 肾阳虚--水气不化   水凌心肺    --心阳虚衰   喘脱 日久不愈肺燥津伤或肺气虚冷  肺痿 肺、脾、肾俱虚   肺胀结语喘证是难治病证之一。实喘在肺治疗重在祛邪利肺虚喘在肺肾两脏治疗当培补摄纳。喘脱是重证急当扶正顾脱镇摄潜纳及时救治。病案分析、姜某女岁退休工人。反复咳嗽咯痰余年伴气促年平素容易感冒每遇感冒复发。近日气促加重气不得续不能平卧气短乏力咳声低弱痰白无力咯出舌淡苔白脉细弱。、杨某某男岁退休工人。反复咳嗽喘息多年近日烦燥胸满痰黄粘稠难咯。身热微恶寒口干溲黄便干舌红苔黄腻脉滑数。血证包括:呼吸、消化、泌尿系统等疾病所见之出血血液系统疾病中出血性疾病。注意:以下二种情况也属血证!、吐出物呈咖啡样或大便呈黑色或棕褐色潜血()且未曾进食较多含铁物质者、小便淡黄或棕褐色且显微镜下见红细胞或潜血()者。病因病机血的生理:脉为血之府血在脉中运行环周不休以充养全身。气为血帅气能行血气能摄血血为气母血以载气心主血肝藏血脾统血肺朝百脉肾精化血。血的病理:气滞则血瘀气虚则血溢气逆则血逆血脱则气耗火热内盛迫血妄行瘀阻脉络血不归经。也就是说各种原因损伤脉络损伤气血、五脏均可引起出血。病因病机简图:感受外邪:热、燥邪为主酒食不节:(湿热蕴积-化火动血损伤脾胃-脾虚失摄)热盛迫血血证情志过极:(恼怒伤肝肝郁化火忧思伤脾脾气虚弱)气不摄血血证劳倦过度:心、脾、肾伤气气虚阳虚大病久病、热病之后:伤阴伤阴阴虚火旺伤气久病入络瘀阻血脉瘀阻血溢血证血证的病因:感受外邪药食失误情志过极劳倦过度久病大病或热病之后。血证的病机:火火热熏灼迫血妄行气气虚不摄血溢脉外瘀瘀血阻络血不归经。三者在某些条件下又可相互转化诊断、鼻衄的诊断依据()血自鼻道外溢且排除外伤、倒经所致()病史止血、凝血功能及鼻咽镜检查等有助明确鼻衄原因。、齿衄的诊断依据()血自齿龈或齿缝外溢且排除外伤所致()病史止血、凝血功能及口腔科检查等有助于明确齿衄原因。、咳血的诊断依据()症状特征:血随咳嗽而出或先觉胸闷、喉痒一咯即出血色鲜红常夹泡沫或痰液()病史:多有咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证()实验室检查:血分析、血沉、痰培养细菌、痰找抗酸杆菌、胸片、CT、纤支镜、脱落细胞病检等有助于明确咳血原因。、吐血(或和远血)的诊断依据()前驱症状:吐血前多恶心、胃脘不适、头晕等症()症状特征:血随呕吐而出血色暗红或紫褐如咖啡、或鲜红、常夹食物残渣常伴随大便漆黑或暗红()病史:常有胃痛、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等宿疾或有酒食不节或服药不慎等诱因()实验室检查:呕吐物及大便潜血阳性。急诊纤维胃镜、B超、或血止后消化道钡餐等检查有助于明确吐血原因。、便血(近血)的诊断依据()症状特征:大便色鲜红、暗红()病史:多有症积、腹痛等病证()实验室检查:大便潜血()或见红细胞纤维肠镜、或血止后全消化道钡餐或结肠气钡双造影检查有助明确便血原因。、尿血的诊断依据()病史:可有肺痨、乳蛾、痹证等病史()症状特征:小便混有血液或血丝尿色或红、或褐或黄排尿不痛()实验室检查:小便在显微镜下可见红细胞或潜血()B超、膀胱镜、肾盂造影等有助于确诊。、紫斑的诊断依据()病史:可有感冒、乳蛾、鼓胀、虚劳等病史或有放射线及有毒物质接触史()症状特征:肌肤出现紫红或青紫斑点压之不褪色或小如针尖或融合成片不痒不高出皮面或如粟粒高出皮面瘙痒对称分布好发于四肢下肢尤多()伴随症状:可伴鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等或伴关节痛腹痛等。()实验室检查:血、尿、粪常规大便潜血止血、凝血功能及骨髓穿刺等有助于明确紫斑原因。鉴别诊断、鼻衄与外伤、倒经鉴别鼻衄(内科)无外伤、倒经等病史多有全身症状外伤鼻衄因碰伤、挖鼻等引起出血多在损伤一侧多不伴全身症状倒经鼻血多在经前或经期出现与月经周期一致。、咳血与吐血鉴别:鉴别点咳血吐血病位肺与气道胃与食道病史咳嗽、肺痨、喘证胃痛、胁痛、臌胀血色鲜红夹泡沫痰液紫暗或暗红夹食物残渣前驱症状喉痒、喉痒、胸闷胃脘不适恶心伴随症状痰中带血大便不黑大便色黑无痰中带血辅助检查胸片、纤支镜等可发现病灶急诊胃镜可找到出血灶、便血与痢疾、痔血鉴别便血血色或鲜红或暗红或紫黑可有胃痛或腹痛但无里急后重无大便脓血相兼痢疾便血鲜红或暗红脓血相兼腹痛伴里急后重或肛门灼热或发热恶寒大便培养有助确诊痔疮出血大便时或便后出血伴肛门疼痛或异物感作肛门及直肠检查可助确诊。、远血与近血肠风与脏毒鉴别远血:先便后血。便血色紫黑或紫暗病位在胃与十二指肠、空肠上段。(相当于上消化道出血)近血:先血后便。便血色鲜红或暗红病位在大肠与小肠。(相当于下消化道出血)肠风:便血色清而鲜为风热客于大肠属实热证。脏毒:便血色浊而暗乃湿热留滞肠中所致。、尿血与淋证鉴别尿血尿中带血排尿不痛淋证尿中带血排尿滴沥刺痛或排尿中断或尿中有砂石。、紫斑与出疹鉴别紫斑压之不褪色常隐于皮内不高出皮面或高出皮面常反复发作但无卫气营血传变无传染性。出疹压之褪色均高出皮面抚之碍手。温病发斑发病急骤按卫气营血传变可有传染性常伴高热烦躁头痛如劈昏狂谵语四肢抽搐广泛出血等。丹毒皮肤局部色红如丹灼热肿痛轻者压之褪色重者压之不褪色。辨证论治一、辨证要点、辨不同血证:、辨病位:、辨虚实寒热:()热盛迫血证()阴虚火旺证()气虚不摄证()瘀阻血溢证二、治疗原则止血三原则()治火:实火清热泻火虚火滋阴降火结合受病脏腑而选方用药()治气:实证清气降气虚证补气温阳()治血:血热凉血止血血脱气耗收敛止血血瘀祛瘀止血通治血证之大纲止血为第一要法因“存得一分血便保得一分命”消瘀为第二要法因离经之血即瘀血留积体内则变证丛生宁血为第三要法因血止之后恐血再潮动须用药安之补虚为收功之法因血出之后必然耗气伤阴、拯危救急争分夺秒大出血之证证情危急特别是血脱气脱亡阳证务必争分夺秒积极抢救。*紧急止血可选用单验方、中成药以塞其流*同时选用补气回阳固脱针剂:丽参注射液生脉注射液参麦注射液*及时补液输血维持血容量。三、分证论治、鼻衄()热邪犯肺症状:鼻燥衄血风热犯肺证(口干咽燥或兼发热咳嗽痰黄等舌红苔薄脉数或浮数)。秋季多见。治法:清肺泻热凉血止血方药:桑菊饮白茅根、侧柏叶、仙鹤草()肝火上炎症状:鼻衄血色鲜红量较多肝火上炎证(头痛、眩晕口苦耳鸣烦躁易怒舌红苔黄、脉弦数)。治法:清肝泻火凉血止血方药:栀子清肝汤去川芎白茅根、生地、藕节)胃热炽盛症状:鼻衄或兼齿衄血色鲜红胃热炽盛证(胃痛口臭鼻躁口渴烦躁便秘舌红苔黄脉数)。治法:清胃泻火凉血止血方药:玉女煎栀子、丹皮、藕节()气血亏虚症状:鼻衄血色淡红或清稀或兼齿衄、肌衄气血两虚证(神疲乏力面色苍白或萎黄头晕心悸失眠舌淡苔白脉细弱)。治法:补气摄血方药:归脾汤茜草、阿胶、齿衄()胃火炽盛症状:龈血色鲜红或紫红牙龈红肿热痛胃火炽盛证(口渴欲饮口臭便秘舌红苔黄脉洪数)。治法:清胃泻火凉血止血方药:加味清胃散 去当归加黄芩、大黄、栀子、石膏、咳血()燥热犯肺症状:咳嗽痰中带血燥热犯肺证(口鼻干燥或发热喉痒舌红苔薄黄干脉数)。治法:清热润肺宁络止血方药:桑杏汤白茅根、仙鹤草侧柏叶、藕节)肝火犯肺症状:咳嗽阵作痰中带血或纯血鲜红肝火犯肺证(咳引胸胁作痛烦躁易怒目赤口苦舌红苔薄黄脉弦数)。治法:清肝泻肺凉血止血方药:黛蛤散合泻白散大小蓟、白茅根、侧柏叶()阴虚肺热症状:痰中带血经久不愈血色鲜红阴虚肺热证(咳嗽痰少口干咽燥颧红潮热盗汗舌红苔少脉细数)。治法:滋阴润肺降火止血方药:百合固金汤 或合十灰散去当归、桔梗白及、仙鹤草、侧柏叶、藕节、吐血()胃中积热症状:胃脘灼热作痛继则吐血红或紫暗常夹食物残渣胃热证(口臭便秘或大便色黑舌红苔黄干脉数)。治法:清胃泻热凉血止血方药:泻心汤合十灰散乌贼骨、浙贝()肝火犯胃症状:吐血紫暗或鲜红大便漆黑肝火犯胃证(口苦胁痛常因暴怒而作烦躁梦多舌红绛脉弦数)。治法:泻肝泻火凉血止血方药:龙胆泻肝汤去当归、木通、车前子大黄炭、白及粉()气虚血溢症状:吐血缠绵不止血色暗淡脾气虚证(神疲乏力气短声低面色苍白舌淡胖嫩脉弱)。治法:益气摄血方药:归脾汤乌贼骨、浙贝、白及、三七末、阿胶、便血()肠道湿热症状:便血色红大肠湿热证(大便粘滞不爽或腹痛肛门灼热口粘口苦舌红苔黄腻脉滑数)。治法:清热化湿凉血止血方药:地榆散槐花、凤尾草、火炭母()脾胃虚寒症状:便血色暗黑脾气虚寒证(脘腹隐隐作痛喜温喜按怯寒肢冷纳呆便溏神疲懒言舌淡苔白脉弱)。治法:温阳健脾养血止血方药:黄土汤、尿血()下焦热盛症状:尿血鲜红或黄赤灼热小肠热盛证(心烦口渴面赤口舌生疮夜寐不宁舌红脉数)。治法:清热泻火凉血止血方药:小蓟饮子去当归白茅根、荠菜、旱莲草()阴虚火旺症状:小便短赤带血阴虚火旺证(头晕耳鸣颧红潮热腰膝酸软舌红苔少脉细数)。治法:滋阴降火凉血止血方药:知柏地黄丸 合二至丸茜草根、小蓟草、大蓟草()脾不统血症状:久病尿血或兼齿衄、肌衄脾气虚证(食少乏力气短声低面色苍白舌淡胖脉细弱)。治法:补脾益气摄血方药:归脾汤阿胶、三七末)肾气不固症状:尿血日久血色淡红肾气虚证(腰脊酸痛神疲乏力头晕耳鸣舌淡脉弱)。治法:补益肾气固摄止血方药:无比山药丸棕榈炭、三七末、血余炭()阴虚火旺症状:紫斑色鲜红或青紫时发时止常伴鼻衄、齿衄或月经过多、崩漏阴虚火旺证(手足心热潮热盗汗颧红心烦口干舌红苔少脉细数)。治法:滋阴降火宁络止血方药:茜根散 合二至丸紫草、茜草根、仙鹤草()气不摄血症状:紫斑色青紫或淡红反复发作脾气虚证(神疲乏力面色苍白或萎黄纳呆舌淡胖脉细弱)。治法:补脾益气摄血方药:归脾汤仙鹤草、三七末、棕榈炭·转归预后. 血证的病因病程:新病易治久病难疗外感易治内伤难疗。. 出血量的多少:量少者较轻量多者较重血脱气脱阳亡者危!. 邪正的盛衰:出血伴发热喘促尿少烦躁不安脉弦大滑数逆(邪实正虚)出血伴身凉小便清利神安气清脉细弱和缓顺(邪随血去)。小结一、辨证选方提纲鼻衄热邪犯肺桑菊饮 肝火上炎栀子清肝汤    胃热炽盛玉女煎气血亏虚归脾汤齿衄胃火内炽加味清胃散阴虚火旺知柏地黄丸茜根散咳血燥热犯肺桑杏汤肝火犯肺 黛蛤散泻白散阴虚肺热百合固金汤吐血(远血)肝火犯胃龙胆泻肝汤气虚血溢归脾汤肠道湿热地榆散便血脾胃虚寒黄土汤 尿血下焦热盛小蓟饮子阴虚火旺知柏地黄丸脾不统血归脾汤肾气不固无比山药丸紫斑热盛迫血清营汤阴虚火旺茜根散气不摄血归脾汤二、类证选方提纲热邪犯肺型鼻衄桑杏汤燥热犯肺型咳血桑菊饮鼻衄玉女煎火胃热炽盛型 吐血泻心汤十灰散齿衄加味清胃散肝火上炎型鼻衄栀子清肝汤肝火犯胃型吐血龙胆泻肝汤肝火犯肺型咳血泻白散黛蛤散阴虚火旺型齿衄茜根散知柏地黄丸阴虚火旺型紫斑茜根散阴虚肺热型咳血百合固金汤肾虚火旺型尿血知柏地黄丸下焦热盛型尿血小蓟饮子血热妄行型紫斑清营汤肠道湿热型便血地榆散气:血亏虚型鼻衄归脾汤气虚血溢型吐血归脾汤脾不统血型尿血归脾汤气不摄血型紫斑归脾汤肾气不固型尿血无比山药丸脾胃虚寒型便血黄土汤例一:张某男岁退休工人。初诊:因反复上腹部疼痛年加剧周伴黑便天来诊。患者周前曾到某医院就诊经查胃镜确诊“慢性浅表性胃炎HP()”予丽珠得乐等治疗。天前发现大便色黑家人疑其胃出血乃来我院求治。医生甲查血分析:WBC×LHGBGLPLT×L大便潜血()。认为此非消化道出血处中药剂。二诊:周后患者来告上腹痛有所好转但昨日起大便漆黑如柏油并到邻近卫生院查大便潜血()。医生甲再查其血分析WBC×LHGBGLPLT×L。问题:初诊医生甲判断是否正确?二诊医生甲又当作何诊断?应如何找诊断依据?例三:某男孩岁学生。由家长陪同来诊。诉下腹部皮下出血天要求作检查以确诊。患儿不发热无鼻衄、齿衄、尿血等。查下腹部有×㎝范围见针尖样出血点呈条状分布局部微痒。无服药及接触毒物史。问题:患者是否有紫斑?为什么?应如何鉴别诊断?治疗宜忌:宜适当休息或绝对卧床宜半流质凉食甚者禁食。忌用升提、发散、辛燥之药忌食煎炸、酒类、粗硬、滚烫之食忌居吵杂燥热之地。腹痛腹中、肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等故外邪侵袭内有所伤引起:脏腑气机失调邪气阻滞腹中经脉运行不畅脏腑经脉失养等均可致腹痛。二、证候特征部位:胃脘以下耻骨毛际以上又可分为脐腹、小腹、少腹。性质:隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛特点:外无胀大之形触之腹壁柔软压之痛剧但无反跳痛其痛可无持续性亦可时缓时急或常反复发作疼痛发作或加重。诱因:饮食、情志、受凉、劳累、天气。伴随症:饮食、大便失常。腹痛常牵挚其他部位作痛其痛或固定不移或走窜不定。三、病因病机外感时邪:六淫之邪侵入腹中均可引起腹痛。伤于风寒:寒凝气滞经脉受阻不通则痛。《素问·举痛论》:“寒气客于肠胃厥逆上出故痛而呕也。寒气客于小肠小肠不得成聚故后泄腹痛矣”。伤于暑热、寒邪不解郁而化热、湿热壅滞传导失职、腑气不通。“热气流于小肠肠中痛瘅热焦渴则坚干不得出故痛而闭不通矣”。饮食不节:无规律:暴饮暴食饮食停滞偏食肥甘、辛辣酿生湿热蕴蓄肠胃偏食生冷寒湿内停误食:馊腐、不洁损伤脾胃腑气通降不利《素问·痹论》:“饮食自倍肠胃乃伤”。情志失调:抑郁恼怒、忧思伤脾、肝郁克脾肝脾不和、气机不利腑气通降不顺气滞、血瘀或跌扑损伤络脉郁阻或腹部手术血络受损腹中瘀血血瘀腹痛。《证治汇补·腹痛》:“暴触怒气则两胁先痛而后入腹”。阳气素虚:素体脾阳不振或过服寒凉损伤脾阳、寒湿内停脾阳衰惫气血不足不能温养脏腑。《诸病源侯论·久腹痛》:“久腹痛者脏腑虚而有寒客于腹内连滞不歇发作有时发则腹鸣而腹绞痛谓之寒中”。久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈总之:病因:寒、热、虚、实、气、血等常相互联系或相兼为病。寒邪客久郁而化热郁热内结气滞作痛血行不畅瘀血内阻以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。因此:详审见证辨明其因正确诊断恰当治疗病机:不通则痛:实痛:外感寒邪内伤饮食、情志以及虫积跌仆脏腑气机不利气血运行不畅经脉流行阻滞虚痛:气血不足阳气虚弱脏腑经脉失于温养气血运行无力四、诊断:部位:性质及特点:一般不甚剧烈且按之柔软,压痛较轻无肌紧张及反跳痛。诱因:饮食、情志、受惊、X线、B超、CT、MR以及实验室指标等。排除外科、妇科、他病腹痛。五、鉴别诊断、胃痛 胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见、他病:痢疾:里急后重下利赤白脓血霍乱:多伴有吐泻交作积聚:腹内包块臌胀:外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛:腹部疼痛为主要表现。他病以腹痛为初起见症、外科腹痛外科:先腹痛后发热、疼痛剧烈痛有定处压痛明显、肌紧张和反跳痛。外科及时会诊。内科:先发热后腹痛、疼痛不剧压痛不明显、腹部柔软痛无定处。妇科腹痛:部位:多在小腹与经带胎有密切的关系痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂及时妇科检查明确诊断辨证论治:一、辨证要点(一)辨腹痛性质主要分辨虚实寒热气血以及伤食.实: 实证腹痛:疼痛急剧拒按痛而有型得食痛甚虚:虚证腹痛:痛势绵绵反复发作喜按痛而无型得食痛减者寒症 寒证腹痛:疼痛暴作遇冷痛剧得热而减疼痛拘急无间断者热症 热证腹痛:痛势急迫痛处灼热得凉痛减腹胀便秘气: 气滞腹痛:部位不定以胀痛常见攻撑作痛因情志因素而加重嗳气后痛减淤: 淤血腹痛:刺痛拒按痛无休止入夜加重疼痛部位固定伤食腹痛:胀闷疼痛嗳气吞酸甚则呕吐酸腐食物(二)辨病情缓急:急性腹痛:起病突然疼痛剧烈多因外感时邪饮食不节蛔虫内扰等原因引起慢性腹痛:主要由于情志内伤脏腑虚弱气血不足发病较慢病程迁延反复痛势不甚。(三)辨腹痛部位:以腹痛部位而言少腹疼痛多属于肝经病症脐以上痛多属于脾胃绕脐痛多属于虫症脐以下痛多属于膀胱以及大小肠病症。二、治疗原则腹痛的治疗多以“通”字立法。通并非指一味攻下通利应根据辨证给予温中、散寒、理气、活血、清热以及攻下法等。根据叶天士“久痛入络”之说采取辛润活血之法对缠绵不愈之腹痛常能取得较好疗效。在辨证用药的基础之上可辅以理气通导之品但用药不可过于香燥尤其是对于虚症。三、分证论治、寒邪内阻:主症:腹痛急起剧烈拘急得温痛减遇寒加重。兼次症:恶寒身蜷手足不温口淡不渴小便清长大便正常或溏薄。舌象:苔白腻。脉象:沉紧。治法:温里散寒、理气止痛方药:良附丸合正气天香散临证体会:本型患者常常有受寒或饮冷史起病急骤.年老的患者一般在素体阳虚的基础上发病所以常常虚实夹杂.病机主要是寒凝气滞治疗关键在于温通理气.良姜、附子为必用之药如服药效果不明显者可加用肉桂. 、湿热壅滞:主症:腹部胀痛痞满拒按大便秘结或溏滞不爽。兼次症:胸闷不舒烦渴引饮身热自汗小便赤短。舌象:苔黄燥或黄腻。脉象:滑数。治法:通腑泄热方药:大承气汤临证体会:本型多见素嗜肥甘或饮酒者由于湿性粘滞易阻气机因此以腹痛胀满为特点.病机多由腑气不通肠胃积滞所致.治疗的关键在于清除中焦湿热荡涤肠中积滞.运用大承气汤使邪有出路但要中病即止.不可久服.、中虚脏寒主症:腹痛绵绵时作时止喜热恶寒痛时喜按饥饿劳累时加重得食休息后减轻。兼次症:神疲乏力气短懒言形寒肢冷纳差面色无华大便溏薄。舌象:舌质淡苔薄白。脉象:沉细。治法:温中补虚缓急止痛。方药:小建中汤。临证体会: 本型年老患者多见病势缠绵难愈.多由脾胃虚弱所致阳虚多见但不局于阳阴虚也有.治疗以温中补虚缓急止痛为主.常用桂枝、白芍、黄芪、甘草等药如是血虚脉络失孺常加养血荣络的当归.阳虚有寒者常加温经散寒的干姜、高良姜.、饮食停滞主症:脘腹胀闷疼痛拒按嗳气吞酸甚则呕吐酸腐食物。兼次症:厌食痛而欲泻泻后痛减大便奇臭。舌象:苔厚腻。脉象:滑。治法:消食导滞。方药:枳实导滞丸。临证体会: 型多见暴饮暴食或过食生冷不洁食物者治疗以消食导滞为主邪在上焦者(进食4小时之内)本吐之常用压舌板压舌根催吐邪在中焦者和之常用保和丸平胃散邪在下焦者攻之常用木香槟榔丸体虚食滞腹痛者应以健脾益胃为主常用香砂六君子丸.除药物治疗外禁食也是治疗食滞腹痛的一种常用方法尤其不可忽视.、气机郁滞主症:脘腹疼痛胀满不舒攻窜两胁。兼次症:腹痛常引少腹时聚时散嗳气或矢气后痛减忧思恼怒时加重。舌象:舌苔薄白。脉象:弦。治法:疏肝解郁理气止痛。方药:柴胡疏肝散。临证体会: 本型多见女性尤其是多愁善感与情绪有密切的关系.病机特点是肝郁气滞.所以治疗用药关键在于疏肝理气柴胡香附枳壳青皮为必用之药由于理气药气味多香燥具有耗气伤阴之弊所以不能久服以免伤阴也不能久煎药味挥发降低疗效、瘀血阻滞主症:少腹刺痛拒按痛无休止入夜加重疼痛部位固定。兼次症:甚者腹部有包块经久不愈。舌象:舌质紫暗。脉象:细涩。治法:活血化瘀。方药:少腹逐瘀汤。 临证体会: 本型多见久痛不愈者痛以刺痛固定不移为特点瘀血为有形之邪非桃仁、红花、三棱、莪术等药不能化解但此类药物又有耗气伤血之弊所以病去大半则止.且瘀血多与气滞有关因此常常加适量的理气药.瘀血腹痛又有偏温与偏寒之别偏温则多用丹皮、蒲黄、茜草等药偏寒则多用当归、姜黄、川芎等药.转归预后:预后一般较好。若是肿瘤、肠梗阻应及时诊断治疗。出现阳气衰脱者要及时处理。王某男性岁。患者素有腹痛病史年常因着凉即感腹痛隐隐不泛吐清水肢冷恶寒。昨天朋友生日聚餐后出现上腹胀满疼痛时有呕吐少量食物残渣且吐后痛减恶心厌食嗳腐吞酸大便秘结日未解口干口苦舌质淡苔黄腻脉滑。请写出:中医诊断、证型、治法、方剂、药物中医诊断:腹痛证型:脾胃虚寒兼饮食停滞治法:温中补虚消食导滞方药:小建中汤(去饴糖)合保和丸患者女性岁教师。因“反复脐周疼痛年余”于年月日来诊。患者年前因饮食不洁出现阵发性腹部疼痛腹泻水样大便经治疗后腹泻停止。以后每每因为工作紧张、精神压力大而导致脐周疼痛痛引少腹伴有脘腹胀满不舒嗳气纳差大便每日次质软便后或矢气后疼痛减轻舌淡红苔薄白脉弦。请问:该患者患何病?辨为何证?用何治法、何方药治疗?泄泻病因病机、感受外邪:湿邪、寒邪、暑热湿邪困脾脾胃运化失职、水湿内停泄泻、饮食所伤:无规律、偏食、误食损伤脾胃脾胃运化失职、水湿内停泄泻、情志失调:遇事恼怒暴怒不已--横逆犯脾胃―气机不畅水谷不归正化下趋肠道(忧思伤脾、土虚木贼)脾胃运化失职、水湿内停泄泻.脾胃虚弱.肾阳虚衰病位:脾与肝脾关系密切病理因素:湿病机关键:脾虚湿盛外因:与湿邪内因:脾虚急性暴泻:湿盛为主慢性久泻:以脾虚为主。如何理解:《医宗必读》无湿不成泄?如何理解:脾虚湿盛是泄泻发生的关键?诊断、临床特征:粪质清稀或大便次数增多每日、次甚至十多次或更多粪质稀烂或者水样或次数不多粪质清稀或泻下完谷不化。、伴随症:腹痛、肠鸣、纳差、病史:急性泄泻:暴饮暴食食用不洁食物受凉病史。慢性泄泻:情志失调劳累过度饮食偏泻下势缓而少。、检查:病案:大便常规检查、细菌培养、钡灌肠、肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断、CT、有助于排除许多疾病鉴别诊断、痢疾:痢疾以腹痛、里急后重、泻下赤白脓血为主要特征其腹痛在大便后不缓解具有传染性。、霍乱:先突然腹痛继而上吐下泻所泻之物为黄色粪水或为米泔水样所吐之物为未消化的食物常常伴有发热畏寒。剧烈吐泻之后常常有抽搐和阴竭阳亡的危象。辨证论治一、辨证要点:、辨暴泻与久泻:起病急骤病程较短泻下次数多者-急-湿起病缓慢病程较长反复发作迁延日久者-慢-脾肾亏虚。、辨虚实:急性暴泻泻下腹痛痛势急迫而拒按泻后痛减-实证。慢性久泻病程较长反复发作腹痛不甚喜温喜按神疲肢冷-虚证。、辨寒热:寒:粪质清稀如水样或者泻下完谷不化腹痛喜温畏寒肢冷热:粪质呈黄褐色臭味较重并且泻下急迫肛门灼热小便短赤、辨证候特征:寒湿-舌苔白腻脉濡缓湿热-粪色黄褐而臭舌苔黄腻脉濡数暑湿-多发生于气候炎热的夏秋季节伴有胸脘痞闷舌苔厚腻食滞胃肠-腹痛肠鸣泻下粪便臭如败卵泻后痛减肝气乘脾-胸胁胀满嗳气纳差每因情志因素诱发或加重腹痛泄泻为特点脾胃虚弱-大便时溏时泻水谷不化稍进油腻之物则大便次数增多面色萎黄肢倦乏力肾阳虚衰-黎明之前脐腹作痛肠鸣即泻泻后则安伴形寒肢冷腰膝酸软。二、治疗原则、运脾化湿是总的治疗原则。、急湿盛为主应重用化湿佐以分利结合健运脾胃。、慢虚证为主首先应该健脾补气佐以化湿利湿注意兼夹证治疗。注意:急性泄泻不可骤用补涩久泄者不可过用分利。、寒湿泄泻主症:大便次数增多粪质稀薄甚至如水样。兼次证:腹痛肠鸣纳差或伴有发热畏寒鼻塞头痛。舌象:苔薄白或白腻。脉象:濡缓。治法:疏表散寒芳香化湿。方药:藿香正气散。、湿热泄泻主症:腹痛即泻泻下急迫或泻而不爽粪色黄褐而臭。兼次症:肛门灼痛烦热口渴尿黄少。舌象:舌质红苔黄腻。脉象:濡数或滑数。治法:清热化湿。方药:葛根芩连汤。、暑湿泄泻主症:多发生于夏秋季节其病急腹痛粪质稀薄甚至如水样量多粪色黄褐。兼次症:发热心烦胸脘痞闷恶心纳差口渴尿赤。舌象:舌质红苔黄厚腻。脉象:濡数。治法:清暑化湿。方药:黄连香薷饮可加半夏、陈皮和胃降逆、食滞肠胃主症:腹痛肠鸣泻下粪便臭如败卵夹有未消化食物泻后痛减。兼次症:脘腹胀满嗳败酸臭不思饮食。舌象:苔垢浊或厚腻。脉象:滑大。治法:消食导滞方药:保和丸。加减法:加入鸡内金、布渣叶、谷芽增强消食导滞。、肝气乘脾主症:每因抑郁恼怒或情绪紧张诱发肠鸣攻痛腹痛即痛泻后痛减。兼次症:平时多有胸胁胀闷嗳气食少矢气频作。舌象:苔薄白或白腻。脉象:弦细。治法:抑肝扶脾方药:痛泻要方。加减法:可加柴胡、佛手、枳壳、木香疏肝理气党参、淮山健脾益气、脾胃虚弱主症:泄泻日久大便时时溏泻稍进油腻之物则大便次数增多水谷不化。兼次症:脘腹胀闷不适饮食减少面色萎黄肢倦乏力。舌象:舌质淡苔白。脉象:细弱。治法:健脾益胃加减法:虚寒明显者加用熟附子、炮姜中气下陷者可用补中益气汤。、肾阳虚衰主症:泄泻日久多在黎明之前脐腹作痛肠鸣即泻完谷不化泻后则安。兼次症:形寒肢冷腰膝酸软喜温恶寒。舌象:舌质淡嫩苔白润。脉象:沉细弱。治法:温补脾肾固涩止泻。方药:四神丸转归预后:一般预后好失治或误治慢性病情迁延急性暴泻失水过多危及生命积聚病因病机情志:情志抑郁气滞血瘀情志抑郁气机阻滞聚而不散聚证情志抑郁气滞血瘀情志抑郁(日久)血运不畅结而成块积证饮食:酒食不节饥饱失宜损伤脾胃湿浊痰饮内聚阻滞气机(日久:气滞血瘀积证)聚证邪毒:寒、湿、热脏腑失和痰浊内聚气机阻滞(病久入络脉涩血凝结为积块积证)聚证它病转归:黄疸、疟疾、血吸虫、虚劳气滞血瘀积证诊断积证“包块”:以腹部或大或小质地或软或硬或胀或痛的包块为临床特征。聚证“气聚”:以腹中气聚攻窜胀痛时作时止发作时气聚胀满缓解时胀满消失为临床特征。影像学、内窥镜检查。鉴别诊断:痞满、鉴别诊断痞满相同点:均可由七情失和情志抑郁以致气滞痰阻而成。均有胀满。区别:痞满外表无“形”可见无包块可及聚证有形可视积证扪之有物。病位:痞满在胃积聚在肝睥鉴别诊断鼓胀相同点:病机:均由七情抑郁酒食所伤以致气滞血瘀病位:肝睥临床表现:胀满疼痛包块。区别:病机:鼓胀有水饮内停积聚则无临床特征:鼓胀肚腹胀大脉络暴露。积聚则无。辨证要点:明辨积聚之异、详察积块部位、辨积证初中末期积聚: 积聚病位血气病机痰凝血结气机逆乱望诊与切诊望之无形触之结块望之有形按之无块疼痛特点痛有定处痛无定处辨证要点积块部位胃脘胃胁下肝脾小腹、少腹肠、妇科右胁腹:伴刺痛腹胀纳呆→肝上腹部:伴呕吐呕血消瘦→胃右腹:伴腹泻或便秘消瘦→升结肠左腹:伴便意频繁便下脓血→降结肠、乙状结肠、直肠小腹:提示病位于肠或妇科病变辨证要点积证初中末期要点:正邪对比积块大小、质地。意义:攻、补的依据。初期中期末期正气尚盛邪实不甚正气已虚邪气渐盛正气大伤邪盛极积块形小按之不坚积块增大按之较硬积块明显按之坚硬治疗原则素问至真要大论:坚者削之、结者散之、留者攻之、逸者行之、衰者补之 聚证积证病位气分血分治疗重点调气理血治法疏肝理气行气消聚活血化瘀散结软坚积证:初期重在攻邪中期攻补兼施末期培补元气治疗原则攻补有度《素问六元正纪大论》:“大积大聚其可犯者衰其大半而止。”治实当顾其虚补虚勿忘其实分证论治聚证病机重在气滞:治疗以行气顺气为先辨证注意:气因何而阻因何而滞:肝气郁滞痰浊内阻气虚而滞肝气郁滞:聚块特点:攻窜胀痛时聚时散随情志波动起伏。兼症:脘胁之间时有不适。舌淡红苔薄脉弦。分析:情志抑郁肝气郁结或气机逆乱。治法:疏肝解郁行气消聚。方药:发作时木香顺气散缓解时逍遥散食滞痰阻:聚块特点:腹胀或痛时有条索状物按则胀痛加剧。兼症:便秘纳呆脘闷不舒。舌苔腻脉弦滑分析痰食交阻脾失健运。治法行气化痰导滞通便。方药六磨汤加减:积证:病机重在血瘀。以活血祛瘀为要。详察初中末期。明辨正邪盛衰权衡攻补。治实不忘其虚扶正不忘其实。积证气滞血阻积块特点:软而不坚固着不移。兼症:气滞证+血瘀证胀、痛或口苦脘痞。舌青紫苔薄或见瘀斑脉弦。分析:脉络不和结为积块。方药:金铃子散+失笑散。加减:积证瘀血内阻积块特点:肿块明显硬痛不移。兼症:血瘀证为主面暗消瘦纳呆乏力女子不月男子阳痿。舌紫暗或见瘀斑苔薄白。分析:瘀血内结(严重)肝病及脾。治法:祛瘀软坚方药:膈下逐瘀汤为主间服六君子汤。日久积块硬痛者可用鳖甲煎丸。积证正虚瘀结积块特点:坚硬疼痛加剧。兼症:面色萎黄或黧黑形脱骨立饮食大减或呕血、便血、衄血。分析:血瘀证(严重)+气虚证治法:大补气血化瘀散结方药:八珍汤+化积丸证型肝气郁滞证食滞痰阻证临床表现主症腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起兼症脘胁胀闷不适便秘,纳呆苔脉苔薄脉弦苔腻,脉弦滑病机肝失疏泄,气机郁滞食滞痰阻,气聚不散治法疏肝解郁,行气散结理气化痰,导滞通便例方木香顺气散六磨汤常用药木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草台乌药、枳壳香附、青皮桂心川芎大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药加减兼有血瘀兼有气虚寒湿中阻。痰湿偏重食滞偏重。转归:无形之聚其散易。有形之积其破难。聚证转为积证难治。积证日久正气虚弱难治。肝睥肾俱虚而成鼓胀、血证、震颤预后凶险。预防调摄:心情舒畅、少饮酒饮食清淡、早发现早治疗、治疗黄疸。积与聚为腹内结块。区别言之聚是结块聚散无常痛无定处者病在气分属腑病积是结块固定不移痛有定处者病在血分属脏病。积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关病机关键是气滞血瘀病变脏器以肝脾为主。辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实积证初期以实为主中期邪实正虚后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结积证治疗初期宜消散中期消补兼施后期应养正除积。注意兼夹证型:癥积按初中末三个阶段可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型但在临床中各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现。其中兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异相应地调整治法方药。病案分析邹某女岁患者原有胃痛十多年经常食欲不振精神疲乏食后胃脘胀闷不适。年月曾在当地医院胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块并逐渐加剧坚硬疼痛剧烈饮食量少且食入即吐大便色黑如柏油。于年月来我院就诊。查:形体消瘦面色萎黄左锁骨上窝可触及个大小为×CM的淋巴结上腹部可触及×CM大小的包块质硬活动度差肝脾未触及肠鸣音稍活跃无移动性浊音。胃镜示:胃小弯近窦部可见菜花状肿块有出血点。大便OB()血红蛋白gL。舌质暗淡有瘀斑少苔脉弦细无力。(胃癌Virchow’结:胃癌晚期可转移至乳糜池及胸导管再逆行至左锁骨上窝称为virchow’s结。)诊断:积证辨证分型:正虚瘀结方药:党参黄芪白术茯苓熟地当归白芍田七半夏仙鹤草瓦楞子丹参舌蛇草半枝莲甘草【病例分析】、苏某男岁。主诉:腹痛、呕吐天病史:天前突然剧烈、呕吐去县医院外科诊断“肠梗阻”保守治疗天后痛不缓解建议手术治疗。因惧怕手术到中医科就诊。自述疼痛剧烈、呕吐发病以来未排大便。检查:由家人扶入诊室痛苦面容左下腹可触及条索状物、不甚硬拒按。苔腻、脉沉弦。放射线检查:腹部有液平。【病例分析】诊断:聚证(食滞痰阻)治法:导滞通便散结消聚方药:大承气汤后用香砂养胃丸调养。思考题下列哪一项不是积证的特点?CA积是有形的B固定不移C痛无定处D痛属血分E为脏病下列关于积聚的论述哪一项是错误的?(E)A积聚是腹内结块或痛或胀的病证B聚病较轻积病较重C聚证以气机阻滞为主积证以瘀血凝滞为主D聚病易治积病难治E聚证与积证是独立的两个病证不会转化积聚与痞满的鉴别要点是CA有无胀痛B有无刺痛C腹部能否触及包块D有无便秘E是否有压痛患者出现腹中气聚攻窜胀痛时聚时散脘胁胀满苔薄脉弦方选(B)A逍遥散B木香顺气丸C柴胡疏肝散D沉香散E六磨汤关于积聚治则的论述“大积大聚其可犯也衰其大半而止”见于BA《医宗必读·积聚》B《素问·六元正纪大论篇》C《难经·五十五难》D《景岳全书·积聚》E《张氏医通·积聚》积聚发病的内在因素。形成积聚的主要病理变化为其中聚证以为主积证以为主。聚证治疗以、为基本原则重在。积证治疗以、为基本原则重在。正气亏虚气滞、血瘀、痰结气机阻滞血瘀疏肝理气、行气消积调气活血化瘀、软坚散结活血.试述积与聚的病因和主要病机。答:情志抑郁气滞血瘀酒食内伤滋生痰浊邪毒侵袭留着不去它病转归日久成积。病机关键是气滞血瘀。.积聚的辨证治疗原则是什么辨证要点:辨其虚实之主次:聚证多实证病在气分病情较轻。积证初起正气未虚以邪实为主中期积块较硬正气渐伤邪实正虚后期日久瘀结不去则正虚为主。治疗原则:聚证治疗以疏肝理气、行气散结为主重在调气。积证治疗以活血化瘀、软坚散结为主重在活血。积证治疗宜分初、中末三个阶段:积证初期属邪实应予消散中期邪实正虚予消补兼施后期以正虚为主应予养正除积。治疗上始终要注意顾护正气攻伐药物不可过用。鼓胀病机:肝脾肾三脏受损气血水瘀积腹内。临床特征:腹胀大如鼓皮色苍黄脉络暴露。病位:肝脾(肾)病因病机黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄疸失治、胁痛迁延、积聚迁延病久于肾,开合不利、水湿内停最终气、血、水互结渐成鼓胀、情志不遂忧思恼怒、肝失调达气机不利血行不畅脉络瘀阻最终气、血、水互结渐成鼓胀忧思恼怒、肝失调达横逆犯脾脾失健运水湿潴留最终气、血、水互结渐成鼓胀、酒食不节嗜酒过度、嗜食肥甘脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦最终气、血、水互结渐成鼓胀嗜酒过度、嗜食肥甘土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,气滞血瘀最终气、血、水互结渐成鼓胀、血吸虫感染疫水接触感染血吸虫、治不及时、肝伤而致气滞血瘀最终气、血、水互结渐成鼓胀虫阻络道内伤肝脾脾伤而致水湿内停病机关键:肝、脾、肾三脏功能失调。其中:肝气郁结气滞血瘀--基本条件脾失健运运化失职水湿内停及肾失气化水湿停滞--主要因素。病变性质:本虚标实虚实夹杂:本虚脾肾阳虚,肝肾阴虚,或气阴两虚标实气滞、血瘀、水停之侧重。病变脏腑:肝、脾、肾诊断、症状:初则脘腹作胀,食后尤甚继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。日久则腹部胀满高于胸部重则腹部青筋暴露脐心突出四肢消瘦或下肢浮肿。常有小便不利牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向。、体征:胁下或腹部积块腹部有振水音黄疸手掌赤痕面颈胸臂可见朱纹丝缕。、病史:黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食不节、情志内伤虫毒感染有关。、理化检查:肿瘤标志物、B超、X线食道钡餐照影、腹部CT、腹水穿刺。、积证:鼓胀腹部胀大可见腹水腹壁青筋暴露。积证腹内结块或胀或痛腹部无明显胀大无腹水可诱发鼓胀。、痞满腹中自觉有胀满之感按之柔软无胀急。鼓胀腹部胀满且有腹部胀大或胀急之状腹壁青筋暴露。腹内有积块。、气臌、水臌与血臌腹部膨隆嗳气或矢气则舒腹部按之空空然叩之如鼓气臌肝气郁滞腹部胀满膨大或状如蛙腹按之如囊裹水常伴下肢腹肿水臌阳气不振水湿内停脘腹坚满青筋暴露腹内积块痛如针刺面颈部赤丝血缕血臌肝脾血瘀水停气、血、水常相兼为患但各有侧重。辨证论治一、辨证要点辨标实偏于气滞)症状:两胁胀满善太息嗳气或得矢气后腹胀稍缓口苦脉弦。)体征:腹部膨隆脐突皮光嗳气则舒按之空空然叩之如鼓称为“气鼓”偏于血瘀)症状:四肢消瘦腹壁脉络显露胁下或腹部痞块面色黎黑面、颊、胸臂血痣或血缕肌肤甲错手掌赤痕唇甲紫暗舌有瘀斑)体征:腹大坚满青筋暴露内有积块按之胀满疼痛称为“血鼓”偏于水停)症状:周身困乏无力溲少便溏或有下肢浮肿)体征:腹部胀大状如蛙腹或腹中有振水音按之如囊裹水称为“水鼓”、辨本虚偏于脾气虚:面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少舌淡脉弱。偏于气阴两虚:脾气虚口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热舌红体瘦。偏于脾阳虚:面色苍黄四肢不温大便溏薄。偏于脾肾阳虚:脾阳虚腰膝酸软冷痛男子阴囊湿冷、阳痿早泄女子月经期短量少色淡。偏于肝肾阴虚:头晕耳鸣腰膝酸软心烦少寐齿鼻钮血舌红少苔。二、治疗原则:、治疗原则:攻补兼施(早期去邪为主中期攻补兼施晚期以补为主)、治疗大法:理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本三、分证论治、鼓胀早期主症:腹大胀满,叩之如鼓,持久不减。兼次症:胁下胀满或疼痛,纳食少馨,食后脘腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候,肢体沉困乏力,小便短少。舌象:舌质暗,或有痕点,苔白腻。脉象:弦滑。治法:理气和血,行湿散满。方药:以木香顺气散为主方。胁下胀满或疼痛明显--柴胡、郁金、延胡索、苏木。胁下痞块,痛如针刺--赤芍、丹参、三棱、莪术、生牡蛎。纳食少馨,食后院腹胀满--保和丸,消食导滞。肢体沉困,小便短少--车前子、泽泻、猪苓、茯苓。腹胀明显时--黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤白余毒未清--板蓝根、土茯苓、虎杖鼓胀中期主症:腹大坚满,撑急,动之有振水声。兼次症:面色苍黄,神疲肢怠,脘腹痞胀,不敢进食,口喝不欲饮颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕,腹皮脉络怒张,手掌赤痕、便或秘或溏,小便短少。舌象:舌质淡,体胖有齿痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚腻。脉象:沉细滑。治法:扶正行气,化瘀利水方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。活血化瘀行气利水以调营饮为主方。腹水明显,伴下肢浮肿,舌苔白腻--干姜、桂枝或肉桂、附子,振奋脾阳。也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力,或应用实脾饮以温中健脾,行气利水。若腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,小便赤涩,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数湿热互结、浊水停聚中满分消丸既清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿,又护卫中焦。若湿蕴化热而发黄茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热或加用菌陈蒿汤。若小便赤涩不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水若气阴两虚,舌质嫩红,可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃若气血两虚,舌淡,心悸少寐,可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心若湿浊中阻,胃失和降,恶心呕吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋阴清热、凉血止血之品,如女贞子、旱莲草等若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁加:炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水,、茺蔚子、椒目泻肺利水叶、瓜萎皮润肺利水。此期:常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀,兼可利水。草、泽兰、水红花子活血祛瘀,也兼除湿。、猪苓、茯苓、车前子,专司利水除湿。、黄精健脾益气,扶正怯邪。顾,以期消除胀满。若腹水严重,常法不效时,可选用攻逐利水法。使用攻逐原则:腹水严重,腹胀撑急难忍患者当能承受攻逐之力,脾肾未败中病即止,或腹水退其七、八即止攻逐之后,调理脾胃,以巩固疗效。常用方舟车丸、十枣汤。鼓胀晚期正虚邪恋主症:腹大胀满不舒,早宽暮急。兼次症:神倦懒动,气短声怯,骨瘦如柴,面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子阳萎,女子停经或五心烦热,肌肤甲错,头晕耳鸣,少寐盗汗等。舌象:舌质淡,体胖,苔白,或舌红少苔。脉象:沉细弱。治法:温补脾肾,或滋补肝肾为主。方药:温补脾肾附子理中丸济生肾气丸化裁。滋补肝肾麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。附子理中丸温中健脾,振奋中阳济生肾气丸温肾助阳,化气行水,脾肾阳虚者,两方可以交替服用。麦味地黄丸肝脾肾之阴一起补养滋水清肝饮滋补肝肾,又疏肝健脾活血。治疗原则:正虚为主,治疗只宜缓图,不可求其速效,更不能以治标法投之,再伤正气。本期也可由于诱因作用,变为本虚标实之证,又当以中期之法处理。鼓胀出血主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗红而溏薄。兼次症:口干口苦,胃脘灼热,肠鸣腹胀,或心悸气短,汗出肢冷。舌象:舌质红,苔黄,或舌谈。脉象:弦滑而数,或沉细而数。治法:泄热宁络,凉血止血气血耗伤者合益气固脱法。方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状,慢慢吞服。药用大黄、黄芩、黄连清胃泻火,凉血止血。大黄粉、白及粉、三七粉凉血、止血、散痕。若吐血、便血来势猛烈,病位在喷门上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效。若气血耗损,汗出肢冷时,可煎服独参汤,或生脉注射液或参附注射液静脉滴注,以益气固脱,或服黄土汤亦可。鼓胀神昏主症:腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁,逐渐嗜睡,终至昏迷。或先语无伦次,逐渐嗜睡,终至昏迷。兼次症:脘闷纳呆,恶心呕吐,大便不通。舌象:舌质红、苔黄腻,或舌淡红、苔白腻脉象:弦滑数,或弦滑。治法:醒神开窍。方药:湿热蒙闭心包者局方至宝丹,研化,吞服或鼻饲,以清热凉开透窍。或静脉滴注醒脑静注射液~ml~GSml痰湿蒙闭心包者苏合香丸,研化,吞服或鼻饲,以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲,以香豁痰开窍。也可用清开灵静脉点滴,治疗湿热蒙闭心包者效佳。结语临床特征:腹部胀大如鼓。病机:肝脾肾三脏功能失调气(滞)、血(瘀)、水(饮)停聚腹中而成。治则:偏实疏肝运脾偏气理气偏血化瘀偏水行水偏虚扶正为主阳虚水盛温阳利水阴虚水停养阴利水祛邪扶正有机结合、可妄用攻逐演变气滞湿阻证早期水热蕴结证常合并感染易生变证水湿困脾阳虚水盛:多由标实转为本虚重:瘀结水留脉瘀阻防大出血阴虚水停易诱发肝昏迷临证备要关于攻逐法的应用适应症:腹胀甚腹水不退尿少便秘脉实有力。多适用于水热蕴结和水湿困脾证常用方药:牵牛子粉-吞服-次/日舟车丸、十枣汤、控涎丹等。原则:中病即止严密观察明确禁忌症:鼓胀日久正虚体弱或发热黄疸日深或消化道溃疡并消化道出血或见出血倾向。注意祛邪与扶正药物的配合“阳虚易治阴虚难调”水为阴邪得阳则化阳虚者使用温阳利水药腹水较易消退阴虚型温阳易伤阴滋阴恐助湿。宜选甘寒淡渗之品滋阴生津不粘腻助邪或滋阴药中少佐温化通阳化气防滋腻太过腹水消退后仍需调治:巩固疗效防复发。危重症及时处理。病例分析刘某女岁患者反复腹胀年两周来腹胀加重觉脘腹痞闷得热则舒口不渴喜欢热饮尿少肢体困重舌淡红白腻苔脉沉细。既往有乙型肝炎病史一周前做腹部B超示“肝硬化大量腹水。“诊断、分型、治法、方药病案分析黄某男岁患者腹胀反复作年近周来腹胀加重腹大坚满脉络怒张胁腹剌痛面色黯滞烦热口苦渴不欲饮小便赤涩大便稀烂每日二至三次舌质暗红苔黄腻脉弦数。请回答:、诊断、诊断依据、中医证型、治法、方药内伤发热二、病因病机、肝气郁结情志抑郁肝失调达郁而化火发热恼怒过度肝气上逆肝火内盛发热、瘀血阻滞情志抑郁、劳倦过度、血行不畅跌打损伤郁滞不通壅而为热发热、内湿停聚饮食失调、忧思气结脾胃受损运化失职湿邪内生郁而化热发热、中气不足劳倦过度、饮食失调、久病正虚脾胃损伤中气不足、阴火内生发热、血虚失荣久病心肝血虚、脾虚不能生血、长期慢性失血血虚失养阴血不足、阳气亢旺发热.阴精亏耗烦劳过度、热病日久、过用温燥、素体阴虚阴精亏耗水不制火阳气偏盛发热、阳气衰惫寒证日久、气虚及阳、脾肾阳虚阳气亏虚、火不归源虚阳外浮发热归纳病机:虚阴阳气血不足实气滞、血瘀、痰湿壅结阻遏病机转化:实证病久实转虚轻转重虚实夹杂。虚证病久阴损阳阳损阴气及血血及气虚上加虚预后:“若内外俱热而反见溏泻或饮食少进或声微气短诸虚皆见而反不利温补者此胃气已败生意已穷”三、诊断:、病史、临床表现:起病慢病程长反复低热多见偶有高热及虽自觉发热而体温不高者。、体征:低热(°C~°C)或体温正常、实验室检查以协诊、与西医相关疾病()功能性低热()肿瘤()血液病()结缔组织疾病()内分泌疾病()慢性感染性疾病、鉴别诊断:内伤发热与外感发热鉴别:病因:由内伤病因引起邪所致病机:气血壅遏阴阳失调正邪相争虚实:多属虚证多属实证起病:缓急病程:较长反复发作短特点:低热或自觉发热大多高热恶寒:不恶寒怯冷得衣被则温存在发热恶寒同时得衣被而寒不减兼症:常兼见头晕、神倦、自寒、盗汗、脉弱常兼见头身疼痛、鼻塞流涕咳嗽脉浮四、辨证论治(一)辨证要点、辨证候特征:起病较缓病程较长(发热两周以上)发热反复多为低热(°C~°C)偶有高热或五心烦热或自觉发热而体温不高。、辨各证型发热特点气郁:低热或午后潮热热势常随情绪波动而起伏血瘀:午后或夜晚发热或自觉身体某些部位发热湿郁:低热午后热甚身热不扬气虚:发热热势或高或低常在劳累后发作或加剧血虚:全天发热多为低热阴虚:午后潮热或夜间发热不欲近衣手足心热骨蒸潮热阳虚:发热而形寒怯冷四肢不温欲近衣被、辨虚实(依据病史、症状、脉象)、辨轻重(病程、兼证、胃气盛衰)(二)治疗特点原则:调理阴阳补虚泻实方法:实行气、活血、化湿虚益气、养血、滋阴、温阳注意:禁用发散解表(耗气伤津)、慎用苦寒泻火(损伤中阳化燥伤阴)(四)分类治疗肝郁发热症状:内伤发热特征(低热或潮热)气郁症(症状随情绪波动而起伏)舌红苔黄脉弦。分析:情志不舒气郁化火治法:疏肝理气清肝泻热方药:丹栀逍遥散加减:()肝经火热炽盛清肝泻火龙胆泻肝汤()肝热阴伤疏肝清热滋养肝肾滋水清肝饮瘀血发热症状:内伤发热病征(午后或夜间发热或自觉身体某些部位发热)血瘀证症状分析:瘀血阻滞气行不畅壅而为热治法:活血化瘀方药:血府逐瘀汤加减:湿阻发热症状:内伤发热证候特征(低热午后明显热难速已或身热不扬)湿热证症候分析:湿阻气机郁而化热治法:芳化宣畅除湿清热方药:三仁汤加减:气虚发热症状:内伤发热证候特征气虚证症候分析:中气不足阴火内生治法:益气健脾甘温除热方药:补中益气汤加减:变证:气虚兼湿或夏季感受暑湿健脾益气除湿清热东垣清暑益气汤血虚发热症状:内伤发热证候特征血虚证症候分析:阴血不足阳气偏旺治法:益气养血方药:归脾汤加减:阴虚发热症状:内伤发热证候特征阴虚证症候分析:阴虚阳盛虚火内炽治法:滋阴清热方药:清骨散加减:阳虚发热症状:内伤发热证候特征阳虚证症候分析:火不归源虚阳外浮治法:温补阳气引火归元。方药:金匮肾气丸加减:女岁。近二年月经不定期延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁闷闷不乐易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸梦多口干舌红苔薄微黄脉弦细数。体格检查未发现异常。理化检查:性激素水平下降交感神经兴奋性明显亢进。男岁民航中专老师。年月号入院。年余因工作关系常饮食烟酒肥腻辛辣寝食无定。今发热汗出不解二月余口干不欲饮口苦口粘腻烦躁不寐胸闷不食小溲浑浊色黄舌苔黄多白少厚腻脉弦滑而数。体查:体温度。余无特殊。理化检查:血转氨酶升高胆红素增高女岁从化干部疗养院会计。年月号入院。风湿心病史。半年前因细菌性心内膜炎在省人民医院住院治疗使用多种抗生素发热仍反复。今转院治疗。入院时见:发热()神疲乏力气短懒言面色无华心悸食少便溏尿色红赤。舌淡苔白薄脉细弱体检:贫血貌心脏二漏二窄杂音肝脾肿大双下肢凹陷性水肿理化检查:白细胞万中度贫血尿红细胞男岁。年月入院岁时患再生障碍性贫血多年来服名老中医何焱森归脾汤加味治疗间歇输血病情较稳定。今年月病情复发经门诊治疗病情未能控制而入院。入院时发热午后为甚伴神疲气短动则喘促脸色极为苍白头昏心悸难以入睡口渴纳可大便干。体查:体温度。重度贫血貌心前区级吹风样杂音心率次分。脾大。化验:血色素

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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