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首页 各科诊疗常规==40总册14(放射1199-1300)

各科诊疗常规==40总册14(放射1199-1300).doc

各科诊疗常规==40总册14(放射1199-1300)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册14(放射1199-1300)doc》,可适用于医药卫生领域

第七十七章X线诊断第七十七章X线诊断第七十七章X线诊断第一节管理常规工作制度总则凡适合放射科的各项检查与治疗必须由临床各科医师检查患者后按规定认真详细填写申请单经放射科有关人员审核后登记常规检查尽量当天完成各种特殊检查或治疗须事先预约登记并做好术前准备按预约日期来科检查或治疗。重要及特殊的检查或治疗应由负责医师、技师详细了解病史和各种临床资料必要时对患者进行体格检查确定适应证选择最佳检查方案。实施前向患者和家属交代有关事宜签订协议书。危重患者或具有危险性检查技术应有临床医师监护患者以便随时进行抢救防止意外。各种检查原始资料包括X线片、CT片、造影片等均由放射科统一保管严格执行借阅手续。凡具有科研价值和某些特殊情况的资料常规到放射科阅片原则上不外借。执行集体阅片制度由主治医师以上的人员主持阅片解决疑难病例的诊断诊断报告必须由上级医师审核后签发。透视、急诊和特需者检查报告应即时发出其他检查一般情况均于当天发出遇特殊情况亦可次日发报告。健全各种管理体制、实行科主任负责制有计划培养提高全科工作人员的思想政治觉悟和业务技术水平加强医德医风教育不断提高医疗质量和服务水平。定时召开科室骨干和全科会议总结和布置工作传达院长及有关部门的部署和安排等。加强安全保卫做好防火、防盗、防爆、防电击工作。暗室常规胶片存放应符合低温、干燥、远离放射源无化学气体避免各种光线照射的安全条件。胶片进出帐目要清楚按失效期先后顺序使用竖立安放避免摩擦及重压。暗室应设照明灯、安全红灯室内保持清洁整齐开封后的胶片严格防止漏光拆装胶片要柔和避免损坏增感屏无屏暗盒在装胶片时不能夹有纸张。掌握自动冲片机操作规程调配药液要准确不能有显影与定影或定影与水混和现象冲洗胶片时发现机器异常现象或照片质量问题时要及时向组长、上级技师或科主任汇报。定期清洗和检修自动冲片机定期清洗或更换入水滤芯及显影循环滤芯。定期抹拭和检修片盒、增感屏增感屏损坏、污染严重或失效者应更换。下班时要关闭水电、门窗确保安全。登记室工作接待来检查的每个患者做到定价准确不多收、不漏收。负责登记、编号、预约工作负责向患者解释检查注意事项及准备。急诊(包括床边照片)应优先登记并及时通知医技人员。准确统计每日工作量按时上报。清点整理并归档当天片套、粘贴申请单严格执行借片卡借片制度防止照片丢失示教片、典型片和科研片原则上不外借遇特殊情况时需经科主任批准后方可借出碘油作栓塞剂在离开前应作腹部摄片观察碘油的分布及充盈肿瘤的情况以作为今后对比。【注意事项】栓塞前必须作门脉造影了解门脉情况如门脉完全阻塞不应作肝动脉栓塞。栓塞前要注意有无动脉主支瘘如有肝动静脉主支瘘不应作肝动脉栓塞如有肝动脉门脉主支瘘应密切注意栓塞剂走向务必避免栓塞剂过多地进入门脉尤应避免栓塞剂过多地进入非肿瘤区。注射化疗药物或栓塞剂都应缓慢并密切注意病人反应如病人反应很重或感觉难以忍受即应停止操作。栓塞完后必须作肝动脉造影了解动脉阻断情况。如为碘油栓塞栓塞后应作腹部摄片了解碘油分布和肿瘤充填情况作为今后的对比。拔管后局部加压止血包扎病人静卧小时。栓塞术当天和次日术者应该深入病房直接了解病人反应和并发症情况并作出相应处理。要注意肾功能和尿量是否有异常变化。为使肝癌完全坏死重复治疗非常重要。重复治疗多于~周后施行也可根据一些客观表现来决定重复治疗的时间。如甲胎蛋白有升高趋势碘油充填肿瘤稀少而不密实平片或CT发现肿瘤部分区域内碘油减少或消失血管造影又出现肿瘤血管以及发现子灶等情况都应及早进行重复治疗。重复治疗的次数不限。【并发症及其处理】肝动脉灌注化疗的并发症:()肝动脉及其分支的狭窄、不规则以至完全闭塞或出现小的动脉瘤。超选择插管也可引起血管损伤。缓慢给药以及给予抗凝剂可减少或推迟这些并发症的发生。()胃十二指肠、胆囊及胰腺的动脉供血部分来自肝总动脉因此灌注化疗不可避免地会引起上述器官的反应和并发症。这些并发症包括消化不良、恶心呕吐以及胃十二指肠炎和或溃疡、胆囊炎和胰腺炎。溃疡可致出血。如将导管超过胃十二指肠动脉的开口处上述反应就能大为减少。虽然这些并发症常不至于严重到中止治疗的程度但尽量使导管避开胃十二指肠动脉则是避免并发症的实际可行的好办法。用不锈钢螺圈栓塞胃十二指肠动脉然后再作肝动脉灌注化疗以减少并发症的发生但此法尚未被多数人采用。.动脉栓塞的并发症:()栓塞后综合征:这是TACE后常出现的并发症主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐和麻痹性肠郁涨。发热通常不超过℃一星期内可逐渐恢复正常。右上腹部胀痛在注射栓塞物当时即可发生严重时应中止栓塞。能耐受的病人在病房内常以右上腹胀痛为其主要不适症状影响睡眠和饮食多于~周内逐渐消失。出现并发症需对症治疗和支持治疗。腹痛可用镇痛剂。为防止感染可于术前、术后使用广谱抗生素。使用碘油加明胶海绵栓塞的病人上述表现比单用碘油栓塞为重。()肝功能异常:栓塞治疗后多数病人有一过性肝功能异常主要表现为~天血清胆红素、血清谷草转氨酶(SGOT)血清谷丙转氨酶(SGPT)碱性磷酸酶(AKP)乳酸脱氢酶(LDH)等有不同程度升高凝血酶原时间延长胆碱脂酶(CHS)下降等大多于~天内恢复至栓塞前水平。对此可给予维生素、蛋白等保肝治疗。()胆囊梗塞:栓塞剂可经肝右动脉到达胆囊动脉引起胆囊梗塞这可能是腹痛的主要原因之一。由于栓塞的动脉可以再通(如使用明胶海绵)一般不致引起胆囊穿孔也不妨碍栓塞治疗的继续。()急性局限性缺血性胰腺炎:栓塞后CT检查可发现胰腺内出现散在的低密度区胰头肿胀血清淀粉酶升高病理证明胰腺内有散在的坏死区为栓塞物返流入胰腺的供血动脉所致。由于胰腺是多来源血供上述并发症多无临床表现不久可恢复正常。只有个别因胃十二指肠动脉闭塞引起急性坏死性胰腺炎致死的报告。()肝内气体:CT、B超检查发现栓塞后当日或数日肝内出现一些小泡状气体可能为肿瘤组织厌氧代谢产生的二氧化碳和氧化血红蛋白释放氧所致也可能是附于栓塞物上或经导管注入的。肝内气体不引起临床症状~周后自行消失。其他少见的并发症有肝脓肿、腹水、胸腔积液、膈下脓肿等。如门脉主干阻塞又无侧支形成者可引起肝功能衰竭而死亡。非靶器官的栓塞如脾、胰、肾的栓塞是严重的并发症应密切观察必要时需手术处理。经皮乙醇注射(PEI)治疗小肝癌或TACE后残余癌灶参见肿瘤内药物注射术肝海绵状血管瘤的介入治疗【影像学诊断】典型肝海绵状血管瘤的B超、CT、MRI和核素扫描均有特征性改变诊断多不困难。对于上述影像学诊断意见不统一或缺乏特征性表现不易与肝癌等鉴别时肝动脉造影有重要的诊断价值。肝动脉造影主要表现为:供血动脉轻度增粗病变巨大时可有受压移位表现。动脉早期血窦显影表现为点状团状造影剂浓染呈环状分布。多发者呈“树上挂果征”。随着时间推移造影剂渐变淡并向环中心扩散显示病变大体形态。一般无门静脉异常显影。血窦染色常维持到肝实质后期(约s~s)持续不退为“早出晚归”表现。.CDSA对本病的显示如上述碘剂造影表现。由于压缩的气体进入血窦后迅速膨胀排出其内血液而使显影的范围大于前者更好地构画出病变的轮廓及大小。而且大多数病灶周围均出现门静脉分支甚至主干的显影提示门静脉为异常血瘦的主要引流静脉。【适应证】病变巨大(>cm)并有继续增大趋势者。病变破裂引起腹腔出血者或病变位于肝包膜下在出血可能者。【相对禁忌证】多发或单发<cm病灶趋于稳定者不必行介入治疗。病变>cm或合并有动静脉瘦者不适于经皮肝穿瘤内注射治疗。其他禁忌证同动脉造影术和经皮局部药物注射术。【治疗方法】经导管肝动脉栓塞术:尽可能进行超选择性供血动脉插管。一般要求至少插至肝左或肝右动脉应强调所有栓塞应针对异常血管床否则难以达到理想的疗效。常用的栓塞剂为:明胶海绵颗粒、不锈钢簧圈。液态栓塞剂(将无水乙醇、鱼肝油酸钠等液态栓塞剂与碘油混合注入血窦内)血管硬化剂与碘油混合。经皮肝穿刺瘤内注射:对于病变<cm不靠近肝包膜不宜动脉插管和无动静瘘都可采用本术治疗方法参见肿瘤内药物注射术注入无水乙醇、鱼肝油酸钠、%乙酸和PYM碘化油乳剂均可。可采用B超或CT引导方式进行。要求力争将药物充满所有血窦药物扩散不佳时可采用多点、多次注入可达治疗目的。肝脏创伤的介入治疗【临床要点】肝创伤可引起如下改变:腹腔内、肝出血由于肝实质内肝动脉撕裂或包膜下血肿破裂所致肝动脉门脉瘘或肝动静脉瘘此时都有肝动脉(大多是肝中动脉)的断裂假性动脉瘤。临床表现主要是出血引起的腹膜刺激、剧烈腹痛、血压降低、血胆汁、胃肠道出血等重者可致休克甚至死亡。【适应证】肝动脉栓塞术适应证:()肝破裂出血如肝动脉及其分支断裂或破裂引起的出血或出血性休克。()肝动脉门静脉瘘或肝动静脉瘘。()创伤后血胆汁。()假性动脉瘤。()创伤引起的其他血管病变或出血。经皮穿刺引流适应证:()创伤后肝内、腋下或小网膜囊肿。()创伤后胆液囊肿或囊肿与脓肿间有胆瘘形成。()感染的假性动脉瘤。【禁忌证】无绝对的禁忌证。对创伤引起的腹内脓肿或积液的经皮穿刺引流其禁忌证包括:()缺乏安全的穿刺途径例如脓肿靠近膈肌或大血管()凝血障碍是相对禁忌证应进行相应治疗。【介入技术】动脉栓塞:导管插入肝固有动脉或出血的动脉支注入栓塞剂。常用明胶海绵小块和小条(~mm)。明胶海绵的优点在于控制出血后~周明胶海绵可被吸收血管再通一般不会再出血。同时应密切注意并维持病人的血压。明胶海绵先用%泛影葡胺浸泡在电视监视下注入。一旦明胶海绵不再前进即停止注射。再作肝动脉造影复查观察栓塞效果。如确已止血即可拔管。即使栓塞不完全由于动脉内血压降低也可达到止血的目的。肝创伤引起肝动静脉瘘和肝动脉断裂者使用钢螺圈(mm直径)栓塞肝固有动脉或用导管作肝动脉分支的内膜剥离可达到良好的栓塞/止血目的。对假性动脉瘤可用明胶海绵小块作动脉拴塞。经皮穿刺引流:腹腔内积液、积脓是肝创伤的重要并发症可经导管引流治疗效果良好。积液、积脓可位于肝内、膈下、网膜囊此外可发生外伤后胆液囊肿和感染的假性动脉瘤胆瘘也常通向脓肿。有两种方法可以采用:()经以前的外科引流窦道(造影显示)在透视下置入导管()使用经皮穿刺置入导管作引流。【疗效评价】肝创伤的传统外科方法止血成功率可达%术后又出血率为%但其死亡率较高。介入放射治疗肝创伤的效果大致与外科手术相同但由于其方便、安全且能在急诊肝动脉造影后立即施行常被考虑作为首选的治疗措施。肝动脉栓塞止血常是迅速而完全的多数病例是永久性的少数病例会发生再出血则可再次栓塞。同时不应忽视其他的治疗方法如坏死组织的清除和对感染的适当引流等。肝脏脓肿引流肝脓肿的治疗原则是引流。优点如下:治疗效果好病人痛苦少安全并发症少操作和术后护理简单方便费用省。【适应证】单房、单发脓肿疗效最佳不完全分房的脓肿如技术得法也可达到治疗的目的。多发脓肿若数目不多可分别作穿刺引流或对其大者作穿刺引流。术前准备措施改善病人情况。总之对每一脓肿都应试行经皮引流但对完全分房性脓肿作穿刺引流是无意义的应行手术治疗。【禁忌证】缺乏安全的穿刺途径如紧靠膈肌的脓肿穿刺插管有可能损伤胸腔脏器。脓肿靠近大血管为相对禁忌穿刺时应避开大血管。凝血障碍是相对禁忌证应通过停用抗凝药物使用维生素K或输入血浆和血小板来矫正。病变尚处于蜂窝织炎阶段未形成脓肿壁。包虫囊肿禁作穿刺引流有可能发生致命的过敏反应。完全分房的多房性脓肿、以手术为宜。【器材】穿刺针,引流导管,导引钢丝,扩张管,包括敷料、注射器、引流袋(瓶)及相应的连接管等。导向设备(CT、超声、X线机等)【操作步骤】进路设计:进路设计的原则是直接、简单和避免无关区域(结构)的污染和损伤。引流经路应尽量短尽可能减少组织损伤。经路务必避免经过胸腔、腹腔和心包并避开大血管也要避免损及肝外胆管和胆囊。CT能详细显示解剖结构最适合用于定位和进路设计。在CT图象上易于计算进针的角度和深度。超声的优点是能在所需的各个平面上观察穿刺针。穿刺抽吸:常规消毒、铺巾、局麻、皮肤小切口。按设计的角度和深度插入穿刺针拔出针芯接上注射器抽吸。如得脓液表示穿刺成功。此过程可作CT扫描根据图象调整。抽得的脓液应送去作化验检查及培养。穿刺最好在透视台上进行在此可用超声仪引导穿刺特别困难的穿刺(小的深部脓肿)应在CT导向下穿刺。导管置入:以Seldinger技术插入导管。导管护理与术后观察:()检查导管是否折弯()冲洗导管使之保持通畅()记录每天引流量()观察导管在脓腔内的位置()测量脓腔大小并作动态比较。根据上述检查结果决定冲洗次数是否需调整导管位置是否要更换较粗导管以及是否需增添附加引流等()每隔~天可作一次脓腔造影或B超检查。如脓腔逐步变小可逐渐后退引流管。如脓腔大而引流不出脓液应调整导管侧孔位置至脓腔最低处或达各分房内。万一导管脱落可按原方法重新置入。拔管指针如下:~天不发热且临床症状好转白细胞数在正常范围几乎没有脓液引流出来脓腔进一步缩小。【注意事项】穿刺引流应在脓肿壁形成之后进行才能达到好的效果并可避免炎症扩散和出血。穿刺点应尽量靠肝脏的下部以避开肋膈角。进路应避开大血管。引流成功后应将脓液完全排空。肝脏经皮穿刺活检【适应证】肝内病变性质不明者。肝和腹部肿块其来源和性质不明者。恶性胆道梗阻。取活组织作组织培养研究免疫、化学药物及放射性敏感度。【禁忌证】有出血倾向者心肌梗塞肝包囊虫病疑为血管性病变严重恶液质。【器材】穿刺活检针定位标记腰穿包一个其内应有~ml注射器一个。盛放无水酒精的器皿和装有福尔马林的小试管玻片用于压制标本。【术前准备】~小时前禁食。术前应作出凝血时间及血小板和凝血酶之测定。对敏感病人和儿童可给镇静药。【方法步骤】病人仰卧、俯卧或侧卧(取决于病变的位置和穿刺点),作CT扫描用以显示病灶并选择穿刺的层面。然后将定位标记固定在靠近病变的皮肤上再次CT扫描选择最佳层面和穿刺点。用光标计算进针点与病灶边缘区的直线距离即为进针深度同时测出进针角度。用色笔或碘酒标出进针点皮肤常规消毒局麻。令病人屏住呼吸穿刺针刺入后再作一次CT扫描观察针尖是否在预期最佳位置。如果是即可作抽吸或活检。如果不是应该作相应的调整。抽吸或切割病变组织:()抽吸法:将针芯取出接上(毫升)注射器一边向上抽吸(注射器内形成负压)一边将针作快速上下左右来回移动(移动范围~cm)数次。以获取足够的细胞组织。在抽吸状态下将注射器迅速拔出。将注射器中的细胞组织分作数张涂片剩下的标本放入装有福尔马林的小试管内。将涂片置入无水酒精中固定。如认为已得到细胞组织穿刺活检过程即结束。否则需重新作穿刺但应以三次为限。()切割法:切割针在CT导向下刺入病变区的预定位置再次CT扫描监视核定。拔出针芯边回拉边旋转切割针头以获取足够的组织块然后将针拔出。抽吸或切割术后再作CT扫描观察有无出血、穿破等异常改变术后严密观察~小时。【注意事项】术前准确定位。术前应作增强CT扫描以进一步了解病变血运是否丰富病灶内坏死区的位置大小等。选择最短距离的经路。避开胸、腹腔以及重要的血管和胆管、胆囊。定位和穿刺时病人应保持相同的呼吸状态一般以平静呼吸时屏住气为好进针时应停止呼吸。作肿瘤(肿块)穿刺活检时不要取中央低密度区组织。每次活检应作多次抽吸以获取足够标本。放入福尔马林的标本在高速离心后作石蜡包埋切片以得到组织学诊断。冷涂片与切片互相补充可提高诊断正确率。穿刺活检针的选择:选择活检针应考虑下列因素:病灶的部位和大小病变的供血是否丰富邻近有否大血管和重要器官导向方法是否准确病人有无出血倾向医师的经验等。据此对病灶较大而表浅血供不太丰富邻近无大血管病人无出血倾向者可考虑用切割针。抽吸针通常较细安全但只能获得细胞学标本缺乏组织学特征。切割针能得到组织块检出率和准确性较高甚至可作出肿瘤的分型和分期但安全性不如抽吸针。【影响穿刺活检诊断准确性的因素】活检病例的组成如占位病变的大小、部位和种类CT图象的清晰度是否有伪影掩盖真实病变施行活检的放射医师的经验和技能所获细胞材料的加工细胞学医师的最后诊断。假阴性结果多归因于取材不足或操作不当。【并发症及其处理】肝和腹部细针穿刺活检并发症不多见发生率为~。最常见的并发症是出血其次是胆汁性腹膜炎、胆囊和胃肠道穿孔等。少量出血可自行停止出血太多需进行止血治疗。肝出血可采用肝动脉栓塞术如不成功要采取外科手术止血。其他少见的并发症有气胸、气腹、感染等一般只需对症治疗。%的出血发生于术后小时内出血病例中%为恶性病变。多数作者认为穿刺活检不致引起肿瘤播散。经皮肝穿刺胆管造影【适应证】原因不明的梗阻性黄疸用其它方法鉴别黄疸性质而未能得出结论者为进一步确定胆管结石的大小、数目和部位疑有胆管肿瘤术后有胆管梗阻临床表现者介入性治疗的先行步骤。【禁忌证】凝血时间过长经治疗后不能纠正者碘过敏和麻醉药物过敏胆道感染和全身感染.穿刺部位感染。【操作步骤】术前准备:术前禁食小时术前l小时口服镇静剂或术前半小时肌注安定mg(勿用吗啡)术前二日作凝血酶原时间测定在前~日用广谱抗生素。胸部透视。选择穿刺点进行消毒和局麻。有四种穿刺入路前侧入路前入路右侧入路和后入路。较常选用的是右侧入路。病人卧位取右腋中线或腋前线与腋中线之间与第、、肋间交界处水平方向进针在电视监视下针尖指向第第l胸椎至椎体右缘~cm处停止进针。如选择第肋间穿刺则呈水平方向进针如从第肋间进针针尖应稍向头侧。拔出针芯换上注射器采用退注法边退针边注入造影剂在电视监视下发现造影剂注入胆管而不是血管时则固定穿刺针。尽量引流胆汁并留胆汁作细菌培养注入~的造影剂其剂量根据胆管粗细和充盈情况而定。也有人采用退一抽法即在退针的同时用注射器抽吸一旦发现胆汁回流就固定穿刺针引流后注入造影剂。两种方法可灵活掌握不必强求一致。进行摄片。如总胆管下端梗阻必要时摄立位片。摄片结束后应尽量抽出混有造影剂的胆汁。如照片满意即可拔出穿刺针按压局部覆盖消毒敷料。【注意事项】选好穿刺点和保证穿刺道完全在肝实质内是造影成功和减少并发症的关键。在穿刺过程中患者平稳呼吸避免停止呼吸或深呼吸。术后平卧小时注意观察血压、脉搏和腹部及全身情况发生并发症要及时处理。术后酌情应用广谱抗生素必要时应输液。内窥镜逆行胆胰管造影【适应证】反复发作性黄疸经其他检查而不能确诊者怀疑胰胆系统疾病须插管测量总胆管压力直接抽吸胆汁和胰汁作细胞学和生化检查者取石或行乳头括约肌切开术者须了解十二指肠、胰管和胆管汇合部情况者胆囊术后综合征。【禁忌证】急性胰腺炎和急性胆道感染传染性肝炎肝功能异常和乙型肝炎抗原阳性者对碘过敏对麻药过敏患青光眼和前列腺肥大而不能用抗胆碱药物者上胃肠道狭窄和患胸主动脉瘤.身体极度衰弱和心肺功能严重不全者。【造影技术】造影前准备:()造影前禁食小时()造影前作碘过敏试验()造影前分钟肌注阿托品mg安定~mg必要时加注杜冷丁()局麻口含咽部麻醉液ml(一般用利多卡因g配甘油ml)分钟必要时可用%的利多卡因或%地卡因喷雾咽部()将内窥镜、插管用导管和相配用的器具备妥消毒()准备%~%泛影葡胺和急救药品。造影方法:纤维内窥镜插入十二指肠后在下行部寻找乳头。将导管插入调整体位在电视透视监视下缓慢地轻推少量造影剂鉴别插入何处。一般先作胰管造影再做胆管造影。亦可两者同时作。显示胰管注入~m造影剂即可。如显示胆管则根据其宽度和阻塞程度而定一般用~ml。摄片体位根据要显示的范围和病变而定。若以胰管为目的则取仰卧右前斜位、正位、侧位或俯卧斜位若以胆管为目的则取仰卧或俯卧斜位尽量使肝内各分支显影。若总胆管下端显示不满意必要时加照直立位。并发症:一类是插入内窥镜所致如引起穿孔。另一类是插入乏持氏壶腹后和注入造影剂引起的并发症但一般均较轻如轻度胰腺炎造影后暂时性血清淀粉酶增高的化学性胰腺炎较多持续数天。但亦有个别发生急性坏死性胰腺炎和腹腔内出血而致死的报道。此项检查还可发生胆管炎、胆囊炎、败血症和总胆管破裂等。因而必须无菌操作造影技术准确程序得当动作轻巧术后用广谱抗生素严密观察遇有合并症应及时处理。【诊断简介】肿瘤和结石可显示充盈缺损并能显示其大小、程度和具体部位。如为肿瘤可提示外科医师能否手术和切除范围。如为结石则可考虑是否作括约肌切开术、套石术或手术。ERCP诊断胰腺疾病主要观察癌肿和炎症。胰腺癌的主要表现为胰管狭窄和阻塞呈不规则鼠尾样改变但亦可呈光滑的狭窄。单凭狭窄和阻塞不可能与慢性胰腺炎鉴别若伴有总胆管狭窄(“双管征”)以胰腺癌可能性大。慢性胰腺炎的主要表现是:胰腺腺泡染色但这种表现要与人工过度充盈鉴别所以推注造影剂时既要注意剂量不可过多还要注意压力以免造成诊断困难主胰管和二级胰管扩张或狭窄胰管硬化、扭曲、变形、变细假囊肿和脓肿形成结石。慢性胰腺炎主要表现在主胰管可广泛扩张亦可某一段扩张或硬化。经颈静脉穿刺胆管造影【适应证】凡具有PTC适应证者均适合作此项造影凡拟作PTC因某种原因(如凝血机制不良)不作经皮肝穿者肝胆系统疾患并有腹水者欲作肝活检和同时观察胆系者经导管栓塞治疗胃食管曲张静脉破裂出血暂时性肝内门腔静脉分流。【禁忌证】碘过敏严重心脏疾患和心房纤维性颤动上腔静脉梗阻穿刺部位有感染。【造影技术】造影前准备:()碘过敏试验()术前小时用广谱抗生素()将血管穿刺针、导丝、导管、胆管穿刺针和其他用具备妥()准备心电图机()检查前分钟给安定和杜冷丁。造影技术:先行颈内静脉穿刺导丝插至下腔静脉。然后交换成弯头导管调整导管位置使导管插入肝静脉内。以插在肝脏头侧和前侧的肝静脉分支内为宜。推注造影剂证实后即从导管内插入特制的胆管造影穿刺针。针头伸出导管端口刺入肝组织内~cm。然后一面缓缓退针一面推注少量造影剂观察是否穿入胆管。当确认穿刺针在胆管内即注入毫升造影剂充盈胆管。根据病情需要可用各种不同的体位摄片。如欲作肝穿活检则将特制的活检针从导管插至肝静脉内再从肝静脉穿入肝实区取活检。【诊断简介】此项造影的目的是观察胆管显示阻塞性黄疽的病因如胆石、胆管或胰腺肿瘤和各种原因引起的胆管狭窄。诊断原则与PTC和ERCP基本相同。胆管扩张术【适应证】胆囊切除术后胆管狭窄胆管小肠吻合口狭窄Oddi氏括约肌狭窄或扩张括约肌便于胆石排出硬化性胆管炎其他原因引起的胆管良性狭窄。【禁忌证】碘过敏麻醉药过敏凝血机能障碍病人极度衰竭。【介入技术】设备:除与PTCD相同外根据狭窄程度选择合适的带囊导管。术前准备:与PTCD基本相同。方法步骤:先做PTC明确狭窄的部位和程度再做PTCD进行外引流数日至数周减压和缓解狭窄部的炎症同时建立创道。待黄疽基本消退或明显减轻后即可进行此项治疗。首先将引流管和局部皮肤进行严格消毒局部麻醉后经引流插入导丝使导丝通过胆管狭窄段然后拔出引流管将球囊导管沿导丝插入胆管狭窄段注入造影剂扩张球囊。球囊直径~mm,球囊内压力~个大气压反复扩张~次每次持续时间为~秒间隔时间为~分钟使狭窄段胆管得到充分扩张后拔出球囊导管。插入引流管至狭窄段的上方再拔出导丝从引流管内注入造影剂观察胆管扩张情况。如达到预期目的引流数日后即可拔出引流管全部操作完毕。如未能达到预期目的则不急于拔引流管以便再次扩张。若患者置T管则在T管造影明确狭窄部位后拔出T管经窦道置入导丝再插入球囊导管至胆管狭窄段进行扩张治疗。然后拔出球囊导管利用导丝再置T管继续引流并造影观察效果。【注意事项】基本与PTCD相同但应注意:球囊位置:球囊一定要置于狭窄处。疼痛:多数患者在操作过程中特别是在球囊扩张时疼痛较剧因而必须麻醉充分先用利多卡因作局部浸润麻醉再从引流管注入适量的同样的麻药至胆管内可减轻疼痛。若一次完成多处扩张治疗则可用全麻。造影复查:拔引流管或T管之前应造影复查观察扩张是否成功如不满意还可再次置管扩张。拔出引流管后再次穿刺置管是比较困难的。经T管窦道网篮取石【适应证】总胆管内残余结石且有了管窦道总肝管或肝内I级胆管内残余结石且有了管窦道胆囊造瘦术后胆囊内有残余结合。【禁忌证】胆管内嵌顿性结石肝内B级胆管分枝以上的胆管结石T管窦道过曲、过长急性感染或有出血。【介入技术】设备:取石网篮系统术前准备:()取石时间应选择在置T管~周后施行以减少取石所致的出血和感染。()取石前用广谱抗生素三日预防感染。()测定出凝血时间和凝血酶原时间。()术前半小时注射镇静剂必要时可注射度冷丁mg。()向病人和家属做好解释工作取得病人的合作。()检查取石网篮、导管、导丝以及相应的设备并注意消毒。方法步骤:()消毒:T管和窦道周围皮肤铺消毒巾经T管注入造影剂明确残余结石的大小、数目和部位。()插入导丝。经T管插入导丝超越结石部位后再拔出了管。()沿导丝插入取石篮导管使导管端接近结石。()拔出导丝沿导管插入取石篮。当取石篮伸出导管端后网篮呈弹开状。将网篮调至结石平面旋转取石篮使结石套入篮内。()将导管向前推收紧网篮套牢结石后同时拔出导管和取石篮。此外还可用与上述方法大同小异的Beuhenne取石法或者先用球囊导管将结石拖至胆管最宽处再用网篮套出。对多发性结石可能要进行数次才能取净。操作应在影像增强电视透视监视下进行造影次数和剂量不可过多因为造影剂进入肠管后与胆管重叠影响观察。()T管再置:由于病情需要或结石未能一次取净须再置T管方法如下:)沿窦道插入导丝至总胆管的近段和左或右肝管)将T管的上臂和体部套在导丝上缓缓插入胆管此时T管的上臂进入左或右肝管T管的下臂随体部进入总胆管和总肝管)拔出导丝再将T管的体部缓慢向外拉入窦道此时T管下臂进入总胆管远段。T管再置成功。【并发症及其处理】约%~%的病人出现头痛、恶心、呕吐、一过性发热和黄疽、反射性低血压等。个别病例可发生总胆管穿孔、胰腺炎、败血症甚至死亡。但随着操作技术的改进并发症下降一般不至产生严重后果。经T管窦道取石钳取石取石钳和取石篮可互为补充增加成功率和取净率。【适应证】结石距窦道较近取石钳易于达到处结石较大取石网篮无法套住结石虽然不大但用取石篮失败。【禁忌证】.距离窦道口太远的结石T管窦道过曲、过长急性感染或有出血。【介入技术】患者仰卧X线检查台上行T管造影明确结石的部位、大小和数目。拔出T管消毒皮肤铺消毒巾。选用适当弯度的取石钳在透视下缓缓插入如遇阻力应改变方向或换不同弯头的取石钳。取石钳端插至结石部位后轻轻张开两肢钳住结石。结石过大可先夹碎分块取出。必要时插一导管便于术中造影。【并发症及其处理】误夹胆管壁会引起出血、感染、甚至穿孔。若夹住了胆管壁术者一般有手感不易拉动.病人疼痛剧烈应立刻停止操作观察病人情况出现症状要作相应处理。经T管窦道推石入肠此法适用于Vater氏壶腹通畅结石直径小于mm的病例。经T管窦道进入导丝再进入导管(血管造影导管亦可)推石入肠。如遇阻力可先用球囊导管扩张Vater氏壶腹括约肌再行推石。对~mm的较大结石也可试推。推石完成后再行造影确认为了缓解括约肌水肿和炎症可再置T管引流和用三日广谱抗生素。经T管窦道处理胆囊管残端或总胆管憩室内结石胆石有时位于胆囊管残端或总胆管憩室样囊袋内取石篮无法进入其内此时可用血管造影导管的头端嵌进结石的邻近注入~毫升造影剂由于注射产生的压力将结石冲入总胆管内再用取石篮套出。如果结石未能冲入总胆管可用导管的头端轻轻推动结石或改用生理盐水再行注入只要结石嵌顿不紧有可能取石成功。经皮经肝排石入肠对于无T管窦道者如结石位于总胆管除考虑手术和行内窥镜括约肌切开排石术外还可考虑经皮经肝排石入肠。方法如下:扩张Vater氏壶腹后再推石入肠对年龄较大和有手术适应证的患者可选用这种方法。具体操作分两次进行。第一次在术前三日用抗生素于腋中线经皮经肝穿刺入右肝管行胆管造影然后置管外引流~日引流时间视病情而定。第二次将引流管换成导管从导管内插入两根导丝一根经壶腹进入十二指肠引导球囊导管入壶腹部另一根插入胆管分支引导眼镜蛇导管以便将结石推入十二指肠。球囊导管置入壶腹部括约肌处缓慢充胀~次每次~秒。再将球囊导管退至总胆管远段用同样方法进行扩张起到疏通渠道之作用。然后将球囊导管推入十二指肠以便重复扩张之用。此时即可用眼镜蛇导管将结石推入十二指肠。成功后取出这两根导管再置一新的引流管入总肝管次日行胆管造影如无结石和其他不适则拔出引流管。经皮经肝放入取石篮和加用溶石剂:此法是经皮经肝胆管造影后。插入取石篮套住结石送入十二指肠或将大的结石挤碎推入十二指肠。为了缩小结石的大小和解决未被套住的结石碎片可加用溶石剂单辛酸酯或甲基叔丁醚以提高排石入肠的成功率。如仍不能成功可插入球囊扩张导管扩张Vater氏壶腹括约肌和总胆管或扩张总胆管空肠吻合口。胰腺血管造影【适应证】胰岛功能性肿瘤的定位诊断胰腺疾患所致的消化道出血胰腺癌手术前了解血管结构受肿瘤侵蚀及包埋情况上腹部包块影象诊断难以鉴别肿瘤来自胰腺或者脾脏。【禁忌证】造影剂过敏严重肝、肾功能不良出凝血机制障碍者。【造影技术】均采用Seldinger技术经股动脉插管。按部位不同所选择的导管不同。胰头:()胃十二指肠动脉选用Cobra导管()胰背动脉选用RDP导管()胰十二指肠下动脉或肠系膜上动脉选用Cobra导管或Cobra带侧孔导管。胰颈和体部:()胰背动脉选用RDP导管()脾动脉选用Cobra导管或RS导管胰尾:脾动脉选用Cobra导管或R导管。胃十二指肠动脉造影每秒~ml造影剂总量~ml。胰背动脉造影每秒~ml造影剂总量~ml。脾动脉造影每秒ml造影剂总量ml。血管收缩剂的应用:胰动脉缺乏α受体经腹腔动脉或肠系膜上动脉注入~ug肾上腺素后胰动脉以外的血管床收缩注入造影剂主要进入胰腺的供血动脉可能有助于肿瘤的发现。【诊断简介】胰腺肿瘤血管造影征象:肿瘤血管:胰腺富血管性肿瘤肿瘤区内有不规则成团的肿瘤血管显影境界清楚。肿瘤染色:在动脉晚期可见肿瘤区内造影剂滞留并显示肿瘤的边缘轮廓、大小形态。使之与周围正常胰腺组织有明显的密度差别。肿瘤染色持续至静脉期。动脉侵蚀征:供血动脉受肿瘤包绕侵蚀呈现其轮廓不光整或闭塞改变。少血管性肿瘤(胰腺癌)主要表现为肿瘤对小动脉的侵蚀使其粗细不匀和狭窄、甚至闭塞。此外肿瘤周围的动脉可出现受推移呈抱球征。胰腺癌的主要血管造影征象为胰腺内或胰周动脉的包绕侵蚀只约%病例出现肿瘤血管而静脉受侵蚀是常见的表现。功能性胰岛细胞主要表现为肿瘤染色和肿瘤血管。胰腺肿瘤经皮活检【适应证】上腹部肿块高度怀疑胰腺恶性肿瘤胰腺各部位的肿块需进一步确定其良、恶性或慢性时胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断时胰腺囊性肿块胰头部肿块伴胆管阻塞。【禁忌证】有出血倾向者病人极度衰弱不能合作者肿块位于大血管附近急性胰腺炎。【介入技术】设备:()影象导向监视设备如CT,B超()穿刺针:常用号千叶针(Chiba)长cm。.术前准备:()术前医师要向病人简单介绍手术过程消除病人的紧张情绪取得病人的密切配合。()术前要作出凝血机制的有关检查如凝血酶元时间出、凝血时间血小板计数、局麻药物过敏试验等。()对有出血倾向者而又必须作穿刺活检时术前要适当输新鲜血、血小板和维生素K治疗。()术前除应用镇静药物外不必限制病人饮食。.方法步骤:穿刺前术者应仔细阅读影象学检查记录。了解病变的大小、形状、数目被检病变的部位和它的邻近脏器的关系以确定穿刺点。穿刺路线应尽可能避开大血管和空腔脏器。病人取仰卧位用CT扫描引导时可在穿刺部位置一不透X线的栅网进行CT扫描根据网格与病变的关系选择合适的穿刺点。用有穿刺探头的B超引导可在B超扫描定位后确定穿刺点。局部常规消毒皮肤和皮下组织作局部麻醉。穿刺点皮肤可做一小切口或用一粗针头在皮肤处穿一孔道以利细针顺利进针。进针方向要保持平、直进针要迅速。病人可处于平静呼吸或屏气。术者可凭手感和在影象系统监视下了解针尖是否进入病灶。待针尖进入合适部位后可将针芯稍作退出并将穿刺针在病灶区作数次旋转捣针再将针芯全部退出。接ml注射器抽吸并反复数次。用生理盐水将吸出物迅速推入试管内用福尔马林液固定剩余的吸出物经离心后作涂片。若标本不满意可再次抽吸活检完毕后拔针。【注意事项】术后病人应平卧休息小时注意观察病人有无剧烈腹疼痛、呼吸、脉搏、血压了解有无内出血。此外了解有无腹膜刺激征有无发热等表现以及血清淀粉酶有无升高。若出现并发症应及时处理。【并发症及处理】胰腺肿瘤细针穿刺抽吸活检的并发症发生率很低可能有出血胆汁性腹膜炎坏死性胰腺炎和肿瘤针道种植。可能与穿刺针针径较大和穿刺次数有关。而细针穿刺的并发症很少并发症一旦发现需作外科处理。胰腺恶性肿瘤多数无手术指征穿刺后针道种植的危险微不足道。胰腺囊肿引流【适应证】胰腺囊肿胰腺假性囊肿术前经皮穿刺引流可减轻病状稳定病情胰腺脓肿。【禁忌证】有出血倾向穿刺引流可能损伤和污染胸腔、腹内其他器官穿刺可能侵及大血管者恶性肿瘤坏死液化区多发和多房脓肿。【介入技术】设备:胰腺囊肿经皮引流液体稀薄时常用号细针中等粘稠用号软套管穿刺针。十分粘稠液体可改换F导管或~F猪尾导管。在换置导管时需有相应的扩张器、J型导丝与导管相连接的连接管、引流袋或引流瓶。影象设备为常规x线机、B型超声或CT。其他还有消毒巾、注射器、手术刀、弯盘和敷料等。术前准备:术前应查凝血酶原时间、出凝血时间作局麻药和造影剂过敏试验。术前向病人简介手术过程消除病人紧张情绪。术前可给镇定药。方法步骤:()术前应详细了解囊肿的部位以及它与邻近器官(尤其是大血管胃肠道)的关系设计最佳引流途径。原则是:引流应取最短路径避开大血管和胃肠道。最后是确定穿刺点。()在穿刺部位常规消毒铺巾局醉。患者平静呼吸穿刺针按预定的方向和深度平稳快速穿刺。拔出针芯接注射器抽吸待脓液或囊液抽出或自动流出表示穿刺成功。抽出物应作化学、细菌学和微生物学检查。()穿刺成功后根据抽出物粘稠情况选择引流管。先经穿刺针放入J型导丝于囊腔拔出穿刺针顺导丝扩张器通道再置入导管。导管达囊腔后注入少量造影剂使囊腔显影。根据造影情况将导管端或侧孔置于囊腔最低处。然后固定导管并与引流管和引流瓶相接。()若是脓肿引流可经导管在脓腔内注入抗生素并定期用生理盐水作脓腔冲洗冲洗后再注入抗生素。【注意事项】穿刺引流术后应观察引流物性质及引流量测量病人的体温外周血象。将引流物做细菌培养和药敏试验针对培养结果应用敏感的抗生素治疗。为了防止引流管的脱落应加强护理。如引流导管置放~天后引流物减少B超囊腔未消失时可按上述方法重新更换新导管。如引流物减少B超或CT证实囊腔已闭合体温、血象已正常即可终止引流拔去引流管。【并发症及处理】经皮穿刺引流术极少发生并发症。偶尔可见穿刺部位出血和感染播散。少量出血可经给止血药、输血而止血若仍不止血要考虑手术止血。感染播散引起败血症应给以高度重视并根据培养结果和药敏试验加强抗生素治疗。胰岛细胞功能性肿瘤经皮采集血标本【适应证】临床诊断为功能性胰岛细胞瘤但B超、CT选择性动脉造影均未能发现肿瘤者前次探查术未能找到肿瘤而准备再次手术者胰岛细胞瘤行手术切除后仍有症状或症状复发者临床症状不典型诊断不能确定者。【禁忌证】明显肾功能不全出凝血机制障碍造影剂过敏者。【检查方法】设备:软套管穿刺针外径mm内径mm长cmJ型导丝直径mm长cm。术前准备:术前检查肝肾功能出、凝血时间并作B超了解门静脉、脾静脉有无阻塞。操作方法:()病人仰卧于X线检查台上穿刺部位选腋中线第~肋间以第十二胸椎平面右侧cm处为穿刺目标。()常规皮肤消毒%利多卡因局部浸润麻醉直达腹膜和肝包膜。穿刺处作一小皮切口穿刺时嘱病人停止呼吸。快速进针拔出针芯。将软套管接ml注射器缓慢将套管边退边抽吸直至抽出回血后注入少量造影剂确定套管端是否在门静脉内。当确定套管端在门静脉后插入J型导丝经门静脉达脾静脉脾门处换入F导管再经导管作门静脉造影。造影完后将导管从脾门处逐段退出每退出cm取血标本一次。通常需采集门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉数处血标本定点作好标记待采血完毕导管退出门静脉至肝实质内(经导管试注造影剂证实)后经导管注入明胶海绵入肝实质穿刺通道内以防止出血。再拔出导管。()如果穿刺门静脉不成功可重新穿刺若反复次仍未成功应终止检查。【注意事项】术后患者应卧床休息小时注意观察体温、呼吸、脉搏、血压及腹部情况以了解有无腹内大出血、感染、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症。如有应及时处理。【并发症及处理】此项检查可出现与经皮肝穿刺门静脉造影相同的并发症。但无严重并发症和死亡病例。脾动脉造影【适应证】门静脉高压伴食管静脉曲张出血上消化道出血了解出血原因临床疑有胰腺肿瘤脾外伤疑有脾破裂、出血脾脏肿瘤手术前了解肿瘤大小、位置肿瘤与血管关系经脾动脉作脾栓塞治疗栓塞前了解脾脏大小血管解剖情况。【禁忌证】脾动脉造影方法简单安全除凝血酶原时间明显延长对碘剂过敏者外一般无禁忌证。【造影技术】采用Seldinger技术一般经股动脉穿刺插管。常选用RS导管、Cobra导管。脾动脉造影常规采用前后位投照对脾动脉十分纤曲者需加用右后斜位投照。当疑有尾部肿瘤无法与脾脏区分时也可采用左右斜位投照。脾动脉造影每秒ml造影剂总量ml摄片~张。【诊断简介】脾外伤:脾外伤时常作B超、X线和CT检查。仅少数疑有脾破裂出血时才作血管造影。脾囊肿:动脉期可见脾动脉脾内分支因囊肿推压而伸直或拉长包绕囊肿呈弧形移位血管无侵蚀改变。实质期局部见类圆形充盈缺损其边缘光整局部脾实质变薄。血管瘤:以海绵状血管瘤最多见造影表现与肝血管瘤表现类似。从动脉早期直至静脉期血管瘤的边缘血窦部分呈斑点状或“爆玉米花”状造影剂充盈为其典型特征造影剂滞留时间长动脉无侵蚀改变一般无动静脉瘘征象。恶性淋巴瘤:脾原发性恶性淋巴瘤和全身性恶性淋巴瘤脾浸润其血管造影表现相似主要征象为脾内动脉分支受压移位、肿瘤侵蚀而变窄轮廓不整齐或血管闭塞等改变。有时病变区见微细肿瘤血管但多数为少血管性改变。实质期可见多个结节样充盈缺损。全身性恶性淋巴瘤浸润常伴有脾肿大。脾疾病的介入治疗【适应证】外伤后脾破裂和出血门静脉高压等所致的脾功能亢进和脾肿大门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血脾静脉栓塞所致的静脉曲张破裂出血某些血液病如地中海性贫血、球形细胞增多症、血小板减少性紫癜高雪氏病、何杰金氏病脾脏肿瘤动脉瘤和血管畸形。【禁忌证】脓毒血症巨大脾、严重黄疽、大量腹水为相对禁忌证。【介入技术】设备:与脾动脉造影基本相同。栓塞材料常用明胶海绵颗粒(×mm大小)、明胶海绵条(×lmm大小)、不锈钢螺圈、组织粘合剂IBCA无水酒精和聚乙烯醇(Ivalon)等。为防止感染配制抗生素溶液ml生理盐水中加庆大霉素万单位和青霉素钠盐万单位(青霉素过敏者改用灭滴灵)经导管注入脾动脉内。栓塞方法和步骤:根据脾动脉栓塞的部位以及栓塞后脾产生梗死的范围将脾栓塞分为以下几种:()脾动脉主干栓塞。常用不锈钢螺圈、组织粘合剂IBCA或聚乙烯醇(Ivalon)置于脾动脉的近端(需超越胰背动脉开口)使其栓塞。由于脾动脉近端栓塞后通过胃短动脉、胃左动脉、胃网膜动脉形成侧支循环脾实质仍可得到足够的血液供应不产生梗死故仅用于脾外伤出血。()脾动脉末梢分支栓塞。又称全脾栓塞。采用明胶海绵小颗粒或明胶海绵粉使脾动脉脾内小分支全部栓塞可导致全脾梗死。全脾梗死有很高的严重并发症发生率如脾脓肿、败血症、严重的支气管肺炎、脾破裂、脾静脉栓塞等死亡率很高此法仅用于脾肿瘤的栓塞。()脾动脉部份性栓塞。即部分性脾栓塞。采用×mm大小明胶海绵颗粒或×mm大小的明胶海绵条使脾动脉的一部份栓塞形成脾梗死的范围控制在%~%之间。部份性脾栓塞既达到部份性“脾切除”以缓解临床症状改善病人的血液学状况又保留了脾的免疫功能。当临床症状缓解不满意时可重复进行称分阶段性部份性脾栓塞。是较安全有效的方法。【注意事项】由于脾梗死范围与严重并发症的发生关系密切。因此在栓塞材料的选择、周密的术前准备、严密的术中无菌操作和妥善的术后处理十分重要。全身抗生素治疗从术前~小时开始术后持续l~周。局部抗生素应用:庆大霉素mg、青霉素万单位溶于ml生理盐水中在部份性脾栓塞时浸泡冲洗栓塞剂。超选择性插管导管尖端需超过胰背动脉开口以减少胰腺炎发生。在透视控制下将栓塞范围控制在%以内。用麻醉控制疼痛以防止一侧膈、胸腔和肺的并发症。(臧达窦永充)泌尿生殖肾动脉造影【适应证】肾血管疾病肾占位病变肾外伤肾脏变小肾孟积水不明原因的大量血尿。【禁忌证】与一般动脉造影相同有严重高血压者。【操作步骤】常规消毒经股动脉穿刺经腹主动脉行双肾造影时将猪尾巴导管置入肾动脉开口平面即置于第一腰椎平面行选择性肾动脉造影时选用Cobra导管置入肾动脉开口处。【注意事项】对肾动脉近端狭窄或有动脉粥样斑块的患者应特别小心不宜使用带侧孔的导管。肾肿瘤栓塞【适应证】局限于肾内的肾癌肿块直径大于cm肾肿瘤已突破肾包膜而无远处转移者作术前栓塞已有远处转移的肾癌先行栓塞再作根治性肾切除不宜手术且伴有严重血尿、疼痛者高血钙、高血压或红细胞增多行姑息性栓塞。【禁忌证】严重心、肝、肾功能不全碘过敏。【操作步骤】经股动脉穿刺插管行选择性肾动脉造影了解病变部位、大小、范围瘤内血管以及有无动静脉瘘。注射化疗药和栓塞剂(明胶海绵、无水乙醇或弹簧圈)【注意事项】应尽可能阻断肿瘤的全部血供或大部分血供应根据情况缓慢注射栓塞剂以防止栓塞剂返流。肾动脉成形术【适应证】临床及血管造影确诊为肾血管性高血压、肾动脉狭窄有可能经PTA解除者腹主动脉患侧肾动脉收缩压差>KPa(mmHg)分肾静脉肾素活性比值>:。【禁忌证】凝血机制异常者大动脉炎活动期有重要侧支血管起自狭窄段或其附近扩张狭窄段时有可能将其关闭者。【操作步骤】经股动脉球囊导管法()用Seldinger氏法局麻后经股动脉穿刺将眼镜蛇导管端送至腹主动脉在第腰椎平面腹主动脉侧壁细心地自上而下拉导管找到肾动脉起始部()送入导丝越过狭窄段退出眼镜蛇导管保留导丝于肾动脉内()沿导丝送入直径~mm球囊导管达狭窄段后即在压力表监视下逐渐充盈球囊扩张狭窄段。经股动脉同轴导管法:()主要用于肾动脉重度狭窄经股动脉球囊导管法不能凑效者()将F或F引导导管送至肾动脉开口部经此导管腔内插入~mm直径球囊导管使其达到狭窄段对其进行扩张。【注意事项】进行PTCA(肾动脉成形术)的医生必须具备熟练的导管操作技术熟悉病变血管的解剖关系动作轻柔、细致、耐心和准确。前列腺肥大尿道狭窄扩张术【适应证】良性前列腺肥大具有梗阻者各种程度的腺体增生均可治疗但以轻、中度肥大患者效果较好。【禁忌证】以中叶肥大为主的患者患有尿道感染者需控制感染后方可进行扩张前列腺癌神经性膀胱严重心脏疾患前列腺明显肥大、后尿道延长超过cm者效果不佳尿道瘢痕性狭窄。【操作步骤】会阴部备皮常规消毒经尿道口注入克润滑止痛胶。将F尖头导尿管引入前尿道在电视下行逆行和排泄性尿道造影确定尿道外扩约肌的位置并作出标记。将导尿管插入膀胱再经导尿管将软头导丝引入膀胱退出导尿管沿导丝引入球囊导管。根据外扩约肌标志将球囊置于外扩约肌水平以上的尿道内向球囊内注入泛影葡胺使其膨胀持续扩张~分钟。扩张结束后经球囊导管向膀胱内注入造影剂抽空球囊缓慢退出导管后行排尿性尿道造影。再经尿道注入造影剂行逆行尿道造影。膀胱内留置导尿管小时。【注意事项】球囊导管必须准确置于外扩约肌水平以上避免扩张外扩约肌造成尿失禁。输尿管狭窄扩张术【适应证】原发性肾盂输尿管连接处狭窄炎性狭窄整形术、取石术、碎石术、输尿管镜术、盆腔手术所致狭窄血管压迫所致狭窄。【禁忌证】泌尿系急性炎症输尿管镜吻合术后月内。【操作步骤】可采用经皮经肾穿刺法或经膀胱镜逆行法常规消毒准备经皮经肾穿刺或经膀胱镜放入导丝导丝超越狭窄段沿导丝放入球囊导管注射造影剂造影了解狭窄的位置、长度和程度向球囊注入稀释的造影剂膨胀球囊进行扩张每次分钟间隔~分钟重复~次至球囊蜂腰消失。术后可沿导丝放入F单“J”或双“J”内支撑架。【注意事项】有禁忌证者不能扩张以防输尿管破裂穿孔导丝超越狭窄段应尽量长一些防止操作时导丝脱出造成手术失败。妇科治疗肿瘤灌注化疗与栓塞【适应证】宫颈和宫体癌、子宫肉瘤、子宫恶性滋养细胞肿瘤、卵巢及阴道的恶性肿瘤在以下情况时都可进行介入治疗。不能手术的中晚期病例。术前辅助治疗。不能控制的出血。复发性恶性肿瘤。【禁忌证】严重肝、肾功能不全。全身极度衰竭的病人。碘过敏者。【操作步骤】采用Seldinger法从对侧股动脉入路,首先置猪尾导管于第四腰椎平面腹主动脉下端用泛影脯胺ml速率每秒~ml连续拍片。根据造影所见病变用Cobra导管作髂内动脉插管。应该尽可能超选择插管肝瘤供血动脉如无法完成可经髂内动脉主干给药和栓塞以避开臂上动脉为宜多数应行经双侧髂内动脉插管治疗。根据肿瘤病理类型选用敏感的化疗药物用药物方式可采用一次性大剂量灌注亦可采用保留导管法。栓塞剂宜选用非永久性栓塞剂。如明胶海绵颗粒将其与造影剂混合在透视监视下缓慢注入靶血管。【注意事项】术前应向病人解释整个操作过程和可能出现的临床症状及其并发症取得病人的合作。操作中要做到轻柔、细心。控制栓塞剂注射速度及用量以避免返流误栓。采用保留导管的治疗方法要特别关注防止导管脱落令病人绝对卧床休息。妇产科大出血的经导管栓塞治疗【适应证】各种妇科恶性肿瘤所致大出血。产后或剖腹产后大出血。【禁忌证】严重肝、肾功能不全。全身极度衰竭的病人。碘过敏者。【操作步骤】采用Seldinger技术,从一侧股动脉入路,首先置猪尾导管于第四腰椎平面腹主动脉下端,用泛影葡胺ml,速率每秒~ml,连续拍片。根据拍片摄影确定出血灶供血动脉后用Cobra导管尽可能超选择插管供血动脉造影确认后进行栓塞治疗应行双侧髂内动脉栓塞治疗。根据临床治疗目的和用途的不同选择栓塞剂确定栓塞程度对恶性肿瘤病例可同时作化疗药灌注。【注意事项】术前应向病人解释整个操作过程和可能出现的临床症状及其并发症取得病人的合作。操作中要做到轻柔、细心。应在透视监视下缓慢注入栓塞剂防止返流误栓。经同轴导管输卵管选择性造影及再通术【适应证】各段输卵管阻塞可行选择性造影、通液。间质部至壶腹部一峡部交界段阻塞可行输卵管再通术。常规子宫输卵管造影因宫颈口太松而未完成者可谨慎试行选择性输卵管造影.【禁忌证】壶腹部远端、伞端阻塞不宜行再通术。子宫角部严重闭塞者结扎输卵管吻合术后阻塞者以及确诊为结核性输卵管阻塞者。其它同常规子宫输卵管造影。【操作步骤】常规消毒、铺巾。经阴道安置带真空吸杯导管保持负压用F同轴导管经前者插入并固定管头位于宫腔下部推注泛影葡胺~ml可拍片及做实时录像。对输卵管不通或未显示的将F同轴导管和前端露出导管口的直径英寸“J”形导丝推进行到子宫角部然后换上直径英寸超滑导丝前端伸出导管口将F导管楔入输卵管间质部撤去导丝行选择性输卵管造影、通液。 经以上方法不成功则行导丝再通将直径为寸超软头导丝与F同轴导管轻柔插至阻塞段附近将导丝作短距离移动以通过阻塞段导丝头端不超过壶腹部。如再通成功将F导管向前推进超过阻塞部位撤去导丝注射造影剂观察导丝再通与通液交替进行。双侧输卵管不通的再行另一侧选择性通液及导丝再通。再通成功后由保留的F导管复查子宫输卵管造影并经子宫注入庆大霉素、地塞米松混合液术后观察~小时。【注意事项】术前应向病人解释整个操作过程和可能出现的临床症状及其并发症取得病人的合作。操作中要做到轻柔、细心。推进导管时导丝前端应露出导管口以避免子宫及输卵管穿孔。术后用抗生素预防感染并在门诊维持通液治疗个月术后应嘱病人暂忌同房。(曹满瑞)肌肉骨胳系统经皮穿刺椎间盘切割术【适应证】主诉为坐骨神经痛腿痛较腰痛严重。有下肢特定区域的皮肤感觉异常。直腿抬高试验和/或间接试验阳性弓弦征阳性。有轻瘫、马尾受压症状、废用性肌萎缩或腱反射改变等体征。.至少~周保守治疗无效。CT或MR检查仅发现纤维环下型或后纵韧带下型的椎间盘突出并与临床体征一致。具备有第项及同时有第~项中的两项均可行PLD。【禁忌证】既往有腰椎外科手术病史。曾用木瓜凝乳蛋白酶溶解法治疗。CT或MR等检查发现有其它疾病致腰腿痛。如严重小关节退行性病变、骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄。黄韧带肥厚、脊髓肿瘤或有游离碎片、椎间盘钙化、游离骨片。对局麻药禁忌者。【器材】各家不一且有大小和手动自动之分主要部件均由下列几种组成:定位针扩张套针环锯内切割器外切割器。负压吸引器【操作步骤】病人俯卧局麻下在患侧进针进针部位取病变椎间盘水平棘突旁开~cm处为进针点局麻后在透视下将定位针插入病变椎间盘插入扩张套针。套针触及纤维环时插入环锯。锯断纤维环组织将套针插入椎间盘内最后经套针插入切割器进行抽吸切割。外接负压为KPa切割约分钟。【注意事项】进针时注意避开神经根若进针时出现神经根疼痛症状应回退定位针并改变方向再次插入扩张套针环锯和切割器勿穿过对侧纤维环。骨肿瘤的动脉内化疗【适应证】原发性恶性骨肿瘤少数良性骨肿瘤(如骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿)。【禁忌证】同普通血管造影【操作步骤】穿刺插管导管选择性进入肿瘤供养动脉造影后经导管注入化疗药物化疗药可选择顺铂阿霉素等。(孙国平窦永充

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