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第四章肺系病证咳嗽.doc

第四章肺系病证咳嗽

天道酬勤
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第四章肺系病证咳嗽doc》,可适用于医药卫生领域

咳嗽(提纲)目的要求.了解咳嗽概念范围与研究进展。.熟悉咳嗽病因病机诊断要点。.掌握咳嗽辨证论治。教学内容.讲解咳嗽概念范围与发病特点。.讲解咳嗽病因病机为外感风寒、风热侵犯肺金邪郁化热夹痰内阻或脾虚生痰贮肺肺失清肃或久咳伤及肺阴脾气影响肺气宣肃病因中外感多于内伤。.讲解咳嗽诊断要点与辨证论治。.简介咳嗽研究进展。具体内容概述一、定义凡因感受外邪或脏腑功能失调影响肺的正常宣肃功能造成肺气上逆作咳咯吐痰涎的即称“咳嗽”。二、发病情况季节冬季年龄婴幼儿发病特点发病快病程短多伴表证外感咳嗽多见预后较好三、讨论范围四、病史沿革病因病机病因:感受外邪为主要病因病位:肺脾病机:气逆而咳痰动而嗽诊断.症状.季节.理化检查鉴别诊断主要与肺炎喘嗽、肺痨、哮喘、顿咳相鉴别。辨证论治一、辨证要点辨外感内伤辨寒热虚实二、治疗原则疏散外邪宣肃肺气。三、分证论治风寒咳嗽疏风散寒宣肺止咳杏苏散风热咳嗽疏风清肺桑菊饮痰热咳嗽清肺化痰清金化痰汤痰湿咳嗽燥湿化痰二陈汤气虚咳嗽健脾益气人参五味子汤阴虚咳嗽滋阴润肺沙参麦冬汤复习思考题小儿咳嗽与成人相比有何区别?小儿咳嗽常和那些疾病相鉴别?第二节咳嗽概述一、定义:凡因感受外邪或脏腑功能失调影响肺的正常宣肃功能造成肺气上逆作咳咯吐痰涎的即称“咳嗽”。咳嗽是常见、多发的肺系病症。金元时期医家降咳嗽分别论之有声无痰为咳有痰无声为嗽有痰有声为咳嗽由于临床证治中无太大区别故目前仍统称为咳嗽。二、发病情况.季节:一年四季都可发生以冬春季节为多因冬春外界气候变化较大可直接影响肺气宣肃。.年龄:岁以下婴幼儿多见且年龄越小所表现的症状越重并可因咳嗽转为它疾。.发病特点:()发病快病程短多伴表证。()以外感咳嗽多见热症多实证多。.预后:一般来说预后较好若不及时治疗或治疗不当可致咳嗽反复不愈。三、讨论范围:本证相当于西医学所称气管炎、支气管炎如因肺炎喘嗽、肺痨、百日咳所致咳嗽则不属于本节范围。四、病史沿革咳嗽在肺系疾病中最为常见。早在《素问·咳论》中就有专门的系统的论述。指出“皮毛者肺之合也皮毛先受邪气邪令以从其合也。”说明外感是咳嗽的主要外因由皮毛而入合于肺为病。咳嗽虽然与肺相关最为密切但“五脏六腑皆令人咳非独肺也。”其他脏腑受邪皆可影响于肺而发生咳嗽。《难经·四十九难》说“形寒饮冷则伤肺”指出寒饮入胃冷饮之邪循胃口上膈上干于肺亦可致咳。《伤寒论》和《金匮要略》对咳嗽证治作了论述。特别是治疗外有表寒、里有水饮、干呕而咳的小青龙汤治虚火咳逆的麦门冬汤等均为后世治疗咳嗽的主要方剂。咳与嗽由于在相互关联而难以截然分开。但其间也略有差异。《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说:“咳谓无痰而有声肺气伤而不清也嗽谓无声而有痰脾湿动而有痰也咳嗽谓有痰有声。盖因伤于肺气动于脾湿咳而为嗽也。”指出咳嗽与肺气、脾湿有密切的关系这对小儿咳嗽的辨治具有重要的指导意义。《医学入门》首将咳嗽分为外感、内伤二大类。《景岳全书·咳嗽》提出外感咳嗽由肺而及它脏故以肺为本它脏为标内伤咳嗽则由它脏及肺故以它脏为本肺为标。治疗上提出外感咳嗽以寒邪为主治以辛温内伤咳嗽以阴虚为主治以滋阴。《小儿药证直诀·咳嗽》中最早提出:“治咳大法盛即下之久则补之更量虚实以意增损。”嗣后《小儿卫生总微论方》在此基础上又补充“风则散之”一法使小儿咳嗽的治法更臻完善。《幼幼集成·咳嗽论治》认为:“小儿由风寒乳食不慎而致病者尤多……虽五脏六腑皆令人咳然必脏腑各受其邪而与之但因痰而嗽者痰为重主治在脾因咳而动痰者咳为重主治在肺”、“凡咳嗽初起切不可误用寒凉及滋阴之药闭其肺窍为害不少俱以辛散为先着俟痰饮之后渐加滋阴则得矣。”这种治重肺脾初起忌用寒凉及滋阴之剂亦可谓儿科医家心得之言。病因病机小儿咳嗽发生的原因主要为感受外邪其中又以感受风邪为主。《活幼心书·咳嗽》指出:“咳嗽者固有数类但分寒热虚实随证疏解初中时未有不因感冒而伤于肺。”指出了咳嗽的病因多由外感引起。此外肺脾虚弱则是本病的主要内因。咳嗽的病变部位在肺常涉及于脾病理机制为肺失宣肃。肺为娇脏其性清宣肃降上连咽喉开窍于鼻外合皮毛主一身之气司呼吸。外邪从口鼻或皮毛而入邪侵于肺肺气不宣清肃失职而发生咳嗽。小儿脾常不足脾虚生痰上贮于肺或咳嗽日久不愈耗伤正气可转为内伤咳嗽。.感受外邪 主要为感受风邪。风邪致病首犯肺卫肺为邪侵壅阻肺络气机不宣清肃失司肺气上逆则致咳嗽。风为百病之长其他外邪又多随风而侵袭人体。若风夹寒邪风寒束肺肺气失宣则见咳嗽频作咽痒声重痰白清稀若风夹热邪风热犯肺肺失清肃则致咳嗽不爽痰黄粘稠。.痰热蕴肺 小儿肺脾虚弱气不化津痰易滋生。若素有食积内热或心肝火热或外感邪热稽留炼液成痰痰热相结阻于气道肺失清肃则致咳嗽痰多痰稠色黄不易咯出。.痰湿蕴肺 小儿脾常不足易为乳食、生冷所伤则使脾失健运水湿不能化生津液、水谷不能化生精微酿为痰浊上贮于肺。肺脏娇嫩不能敷布津液化液成痰痰阻气道肺失宣降气机不畅则致咳嗽痰多痰色白而稀。.肺气亏虚 小儿禀赋不足素体虚弱者或外感咳嗽经久不愈耗伤正气后致使肺气亏虚脾气虚弱运化失司气不布津痰液内生蕴于肺络则致久咳不止咳嗽无力痰白清稀。.肺阴亏虚 小儿肺脏嫩弱若遇外感咳嗽日久不愈正虚邪恋热伤肺津阴津受损阴虚生内热热伤肺络或阴虚生燥而致久咳不止干咳无痰声音嘶哑。小儿咳嗽病因虽多但其发病机理则一皆为肺脏受累肺失宣肃而成。外感咳嗽病起于肺内伤咳嗽可因肺病迁延或他脏先病累及于肺所致。诊断.诊断要点()好发于冬春二季常因气候变化而发病。()病前多有感冒病史。()咳嗽为主要临床症状。()肺部听诊:两肺呼吸音粗糙或闻及干啰音。()血象检查:病毒感染者血白细胞总数正常或偏低细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。()病原学检查:可于起病日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离或桥联酶标法检测有助于病毒学的诊断。冷凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验一般病后~周开始上升滴度>︰为阳性可持续数月%~%的肺炎支原体感染患儿可呈阳性。痰细菌培养可作为细菌学诊断。()X线检查:胸片显示正常或肺纹理增粗肺门阴影增深。.鉴别诊断原发型肺结核:以低热咳嗽盗汗为主症。多有结核病接触史结核菌素试验≥mm气道排出物中找到结核菌胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。辨证论治.辨证要点本病辨证明确病位在肺以八纲辨证为纲。外感咳嗽发病较急咳声高扬病程短伴有表证多属实证内伤咳嗽发病较缓咳声低沉病程较长多兼有不同程度的里证且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。咳嗽痰白清稀咽不红舌质淡红苔薄白或白腻多属寒证咳嗽痰黄粘稠咽红舌质红苔黄腻或见苔少多属热证。.治疗原则咳嗽治疗应分清外感、内伤。外感咳嗽以疏散外邪宣通肺气为基本法则根据寒、热证候不同治以散寒宣肺、解热宣肺。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳之药以免留邪。内伤咳嗽应辨别病位、病性随证施治。痰盛者按痰热、痰湿不同分别治以清肺化痰、燥湿化痰。气阴虚者按气虚、阴虚之不同分别治以健脾补肺、益气化痰养阴润肺、兼清余热之法。本病除内服汤药外还常使用中成药等法治疗。.证治分类()外感咳嗽①风寒咳嗽证候 咳嗽频作、声重咽痒痰白清稀鼻塞流涕恶寒无汗发热头痛全身酸痛舌苔薄白脉浮紧或指纹浮红。辨证 本证以起病急咳嗽频作、声重咽痒痰白清稀为特征。小儿风寒咳嗽容易转化为热证若风寒夹热证见声音嘶哑恶寒鼻塞咽红口渴若转风热证则咳嗽痰黄口渴咽痛鼻流浊涕。治法 疏风散寒宣肺止咳。方药 金沸草散加减。常用金沸草祛风化痰止咳前胡、荆芥解散风寒细辛温经发散生姜、半夏散寒燥湿化痰。寒邪较重加炙麻黄辛温宣肺咳重加杏仁、桔梗、枇杷叶宣肺止咳痰多加陈皮、茯苓化痰理气。风寒夹热证方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。②风热咳嗽证候 咳嗽不爽痰黄粘稠不易咯出口渴咽痛鼻流浊涕伴有发热恶风头痛微汗出舌质红苔薄黄脉浮数或指纹浮紫。辨证 本证以咳嗽不爽痰黄粘稠为特征。肺热重痰黄粘稠不易咯出口渴咽痛风热束表证见发热头痛恶风微汗出风热表证重者发热鼻流浊涕舌质红苔薄黄脉浮数或指纹浮紫。若风热夹湿证见咳嗽痰多胸闷汗出舌苔黄腻脉濡数。治法 疏风解热宣肺止咳。方药 桑菊饮加减。常用桑叶、菊花疏散风热薄荷、连翘、大青叶辛凉透邪清热解表杏仁、桔梗宣肺止咳芦根清热生津甘草调合诸药。肺热重加金银花、黄芩清宣肺热咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳痰多加浙贝母、瓜蒌皮化痰止咳。风热夹湿证加薏苡仁、半夏、茯苓宣肺燥湿。()内伤咳嗽①痰热咳嗽证候 咳嗽痰多色黄粘稠难以咯出甚则喉间痰鸣发热口渴烦躁不宁尿少色黄大便干结舌质红苔黄腻脉滑数或指纹紫。辨证 本证以咳痰多色黄粘稠难以咯出为特征。热重者发热口渴烦躁不宁尿少色黄大便干结痰重者喉间痰鸣舌苔腻脉滑数。治法 清肺化痰止咳。方药 清金化痰汤加减。常用桑白皮、前胡、款冬花肃肺止咳:黄芩、栀子、鱼腥草清泄肺热:桔梗、浙贝母、橘红止咳化痰:麦冬、甘草润肺止咳。痰多色黄粘稠难咯加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子清肺化痰咳重胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦大便秘结加瓜蒌仁、制大黄润肠通便。②痰湿咳嗽证候 咳嗽重浊痰多壅盛色白而稀喉间痰声漉漉胸闷纳呆神乏困倦舌淡红苔白腻脉滑。辨证 本证以痰多壅盛、色白而稀为特征。湿盛者胸闷神乏困倦湿浊困脾重者纳食呆滞。治法 燥湿化痰止咳。方药 三拗汤合二陈汤加减。常用炙麻黄、杏仁、白前宣肺止咳陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰甘草和中。痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子利气化痰湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾宽胸行气咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂醒脾消食。③气虚咳嗽证候 咳而无力痰白清稀面色苍白气短懒言语声低微自汗畏寒舌淡嫩边有齿痕脉细无力。辨证 本证常为久咳尤多见于痰湿咳嗽转化而成以咳嗽无力痰白清稀为特征。偏肺气虚者气短懒言语声低微自汗畏寒偏脾气虚者面色苍白痰多清稀食少纳呆舌边齿痕。治法 健脾补肺益气化痰。方药 六君子汤加味。常用党参健脾益气白术、茯苓健脾化湿陈皮、半夏燥湿化痰百部、炙紫菀宣肺止咳甘草调合诸药。气虚重加黄芪、黄精益气补虚咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳食少纳呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。④阴虚咳嗽证候 干咳无痰或痰少而粘或痰中带血不易咯出口渴咽干喉痒声音嘶哑午后潮热或手足心热舌红少苔脉细数。辨证 本证以干咳无痰喉痒声嘶为特征常由痰热咳嗽转化而来。阴虚重者午后潮热手足心热舌红脉细数热伤肺络者咯痰带血阴津耗伤无以上承者口渴咽干。治法 养阴润肺兼清余热。方药 沙参麦冬汤加减。常用南沙参清肺火养肺阴麦门冬、生地、玉竹清热润燥天花粉、甘草生津保肺桑白皮、炙冬花、炙枇杷叶宣肃肺气。阴虚重加地骨皮、石斛、阿胶养阴清热咳嗽重加炙紫菀、川贝母、炙枇杷叶润肺止咳咳重痰中带血加仙鹤草、茅根、藕节炭清肺止血。其他疗法.中药成药()小儿宣肺止咳颗粒:每服<岁/袋(每袋g)~岁/袋~岁袋~岁.袋日次。用于咳嗽风寒外束痰热郁肺证。()急支糖浆:每服~ml日次。用于风热咳嗽。()蛇胆川贝液:每服ml日~次。用于风热咳嗽。()羚羊清肺散:每服~g日次。用于痰热咳嗽。()半夏露:每服~ml日~次。用于痰湿咳嗽。()罗汉果止咳糖浆:每服~ml日~次。用于阴虚咳嗽。.针灸疗法针刺取穴:①天突、内关、曲池、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每日取组两组交替使用每日次~次为疗程中等刺激或针后加灸。用于气虚咳嗽。预防与调护.预防()经常到户外活动加强体格锻炼增加小儿抗病能力。()避免感受风邪积极预防感冒。()避免与煤气、烟尘等接触减少不良刺激。.调护()保持室内空气新鲜、流通室温以℃~℃为宜相对湿度约%。()注意休息咳嗽重的患儿可影响睡眠应保持室内安静保证充足的睡眠。()经常变换体位及拍打背部以促进痰液的排出。()饮食应给予易消化、富营养之食品。婴幼儿尽量不改变原有的喂养方法咳嗽时应停止喂哺或进食以防食物呛入气管。年长儿饮食宜清淡不给辛辣、炒香、油腻食物少给生冷、过甜、过咸之品。医案选读案一 吴江史万洲子伤风咳嗽或用散表化痰之药反加痰盛腹胀面色白余谓脾肺气虚也用六君、桔梗剂顿愈。日后仍嗽鼻流清涕此后感于风寒也仍用前药加桑皮、杏仁而愈。薛铠等.保婴撮要.第版.北京︰人民卫生出版社.︰案二江平世业医道地距四十多余里。一孙咳嗽自药不应。以形色札白之予并来药单乃泻肺之味。据曰:面舌唇口皆红小便赤色。予札复示以泻心之剂后闻剂愈。此心火刑金泻心救肺之一验也。夏禹铸.幼科铁镜.第版.上海︰上海卫生出版社.︰.

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