严重创伤病人的麻醉
Anesthesia for severe trauma
概述
严重创伤病人病情复杂、剧变
对病情严重程度进行正确评估,仔细了解各系统与器官的功能状态
术前采取相应治疗措施增强生命器官功能
尽量选用病人能承受的麻醉术和麻醉药
麻醉全程进行必要监测,并随时纠正生命器官活动异常
积极防治术后并发症
严重创伤病人的病情特点
病情紧急
病情严重
病情复杂
疼痛剧烈
饱胃
严重创始病人的病情评估
(一) ASA病情评估分级 :1963年ASA根据病人病史、体格检查及实验室
资料
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,将病人分为五级
(二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型:1 格拉斯哥昏迷记分法(Glasgow coma scores scale,GCS) 1974年美国Glasgow医学院的Teasdale和 Jennett二人提出的脑外伤的昏迷记分法,即GCS(主要根据睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能力进行记分)。
2 伤情分型
根据GCS记分进行伤情分型
轻型:13~15分,意识障碍在20min以内。
中型:9~12分,意识障碍在20min至6h。
重型:3~8分。
判定昏迷的
标准
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:①不能睁眼;②不能说出可以理解的言语;③病人不能按吩咐动作去作。但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的。
GCS评分
• Eye opening
Spontaneous 4
To voice 3
To pain 2
None 1
• Verbal responses
Oriented 5
Confused 4
Inappropriate words 3
Incomprehensible words 2
None 1
• Motor response
Obeys command 6
Localizes pain 5
Withdraws(pain) 4
Flexion(pain) 3
Extension(pain) 2
None 1
(三)创伤评分(Trauma scores scale,TS) :1、是一种从生理学的角度来
评价
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损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应。主要根据呼吸系统功能(呼吸频率、有无呼吸困难)、循环系统功能(收缩期血压、毛细血管再充盈情况)、中枢神经系统功能(意识状态)。
TS=A+B+C+D+E• A------GCS评分换算成五级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为3分,5~7为2分,3~4为1分。
• B------呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2分,<10为1分,0为0分。
• C------呼吸困难:无为1分,有(用辅助呼吸机呼吸)为0分。
• D------收缩血压:>90mmHg为4分,70~89mmHg为3分,50~69mmHg为2分,0~49mmHg为1分,无脉搏为0分。
• E------毛细血管再充盈试验:正常(2s以内)为2分,延迟(2s以上)为1分,无反应为0分。
• TS为14~16分者,生理变化小,存活率高达96%;1~3分者,生理变化很大,死亡率超过96%;4~13分者,生理变化明显,救治效果显著。
(四)CRAMS评分
1982年Gormican用循环(Circulation) 、呼吸(Respiration) 、腹部(abdomen) (包括胸)、运动(Motor)和语言(Speak)五个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分,后经Clemmer修订并提出分值>=7的伤员属轻伤,死亡率为0.15%;<=6者为重伤,死亡率为62%。
值 参 数
循环(Circulation)
2 毛细血管充盈良好或血压>100mmHg(收缩压)
1 毛细血管充盈迟缓或血压85~99mmHg(收缩压)
0 无毛细血管充盈或血压<85 mmHg(收缩压)
呼吸(Respiration)
2 正常
1 不正常
0 无
胸腹部(Thorax and abdomen)
2 胸腹无压痛
1 胸腹有压痛
0 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤
运动(Motor)
2 正常
1 有疼痛反应
无反应或体位固定
语言(Speak)
2 正常
1 答非所问
0 无或单音节
(五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估:1 心脏功能估计
按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度,目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障,III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善,增加安全性,IV级病人麻醉和手术的危险性很大。
2 肺功能估计
(1)呼吸困难程度分级
呼吸困难程度分级
分级 依据
0 无呼吸困难症状
I 能根据需要远走,但易疲劳,不愿步行
II 步行距离有限制,走一或二条街后需要停步休息
III 短距离走动即出现呼吸困难
IV 静息时也出现呼吸困难
(2)简单测试肺功能储备的方法
①测胸腔周径法 4cm
②测吹火柴试验 15cm
(3)肺功能测验
肺功能测验项目 正常值 高度危险值
肺活量(VC) 2.44-3.47L <1.0L
第1秒时间肺活量(FEV1) 2.83L <0.5L
最大呼气流率(MEFR) 336-288L/min <100L/min
最大通气量(MVV) 82.5-104 L/min <50 L/min
动脉血氧分压(PaO2) 75-100mmHg <55mmHg
动脉血CO2分压(PaCO2) 35-45mmHg >45mmHg
3.肝功能估计
表
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肝功能不全评估分级
项目 轻 度 中 度 重度
血清胆红素(umol/L) <25 25~40 >40
血清白蛋白(g/L) 35 28~35 <28
凝血酶原时间(s) 1~4 4~6 >6
脑病分级 无 1~2 3~4
每项异常的记分 1分 2分 3分
手术危险性估计 小 中 大
按表累计计分,1~3分者为轻度肝功能不全,4~8分为中度不全,9~12为重度不全。
肝病合并出血或有出血倾向时,提示已有多种凝血因子缺乏或不足。
当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少,提示已出现DIC和纤维蛋白溶解,表示肝已坏死,禁忌作任何手术。
4 肾功能估计
表 肾功能损害程度分类
测定项目 正常值 轻度 中度 重度
24h内生肌酐清除率(ml/min)
80~100 51~80 21~50 <20
血尿素氮(mmol/L)
1.79~7.14 7.5~14.28 14.64~25 25.35~35.7
5.失血量的估计
表 失血程度与分型
项目 分 型
I II III
呼吸抑制 无 轻度 严重
血气分析 正常 PaO2↓PaCO2↓ PaO2↓↓ PaCO2↑↓
血压 无变化 下降 测不出
中心静脉压 正常或↑ ↓ ↓↓
脉搏 正常或↑ 增快 显著增快
尿量 正常 降低 无尿
意识状态 清醒 定向障碍 昏迷
失血量估计 <10% >30% >50%
麻醉前急救及治疗
1、确保气道通畅及供氧
2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量
3、纠正代谢性酸中毒
4、解除病人疼痛
5、监测
(1)严重创伤病人监测的原则是:不能延误病人救治;能及时了解病人生命器官功能状态;对及时调整治疗
计划
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有指导作用;能对病人预后作出估计。
四、麻醉处理原则
(1)术前应给适量止痛、镇静药,消除病人紧张及恐惧。应用原则:不使血压降低;不抑制呼吸;对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药;对处于休克状态病人,最好是小量、分次静脉给药。
(2)麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。
(3)麻醉诱导
麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道,防止胃内容物反流和误吸,可采取下列措施:放置粗胃管吸引;使用H2组胺受体阻滞药,如西眯替丁;表面麻醉清醒气管插管;气管插管应结合压迫环状软骨法进行,并由技术熟练者操作。
4)麻醉维持
低血容量休克病人对全麻药的耐量减少,无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉,如辅以肌松药用量可更少。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。
(5)肌松药在严重创伤休克病人中的应用
优点:可使麻醉保持在较浅水平,从而减轻全麻药对循环的影响;可使体腔内手术区显露更好,有助于手术顺利施行。
几种常见严重创伤病人的麻醉处理
胸部创伤病人的麻醉处理
腹部创伤病人的麻醉处理
脊柱损伤病人的麻醉处理
挤压综合症病人的麻醉处理
术后并发症防治
弥散性血管内凝血
急性呼吸窘迫综合征
急性肾功能衰竭