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阑尾疾病PPT课件.ppt

阑尾疾病PPT课件

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2018-12-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《阑尾疾病PPT课件ppt》,可适用于医药卫生领域

阑尾疾病内容阑尾发育、解剖和生理阑尾疾病(炎症、肿瘤)阑尾切除术第一讲阑尾的发育、解剖、生理阑尾发育:胚胎个月中肠折弯处锥形伸出的近端扩张成为盲肠阑尾则由盲肠顶端向下生成。出生后盲肠两侧的发育出现不对称现象前纵肌和右后纵肌间的盲肠壁呈袋状突出生长而左侧、后侧壁发育较少导致成人阑尾常在盲肠内后此为手术寻找阑尾的基础。不同的发育使得阑尾与盲肠间位置关系有所差异。后位约占盆位约下位约前位约。盲肠和阑尾一般位于右下腹。最初结肠是游离的由中肠发育的盲肠上升并向右旋转至十二场前以后随长度逐渐增加下降至右下腹部并固定。下降不足、过多反向旋转、固定较少均可出现盲肠和阑尾出现多种异位(图)盲肠与阑尾可能位置(图)阑尾的解剖:阑尾一般长约㎝外径约㎝内径仅㎝阑尾长度变异较大,老年人一般较短。其根部体表投影常以脐与右髂前上棘连线的中外交点(麦氏点)或两侧髂前上棘连线的中右(兰氏点)表示。由于三条结肠带均于阑尾根部集中故术中沿结肠带寻找方法可靠。即是多阑尾也不例外。阑尾尚有缺如、部分或全部的重复、节段性闭塞等先天性畸形必须注意。阑尾动脉为回结肠动脉的一个终末分支位于阑尾系膜游离缘内。重要的是其静脉经回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉进入肝内这是引起化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿的解剖基础。其神经支配肠系膜上动脉周围交感N丛与、胸节相接。淋巴回流至右结肠动脉、肠系膜上动脉周围淋巴结。阑尾动脉(图)阑尾的生理:具有蠕动、吸收水和电解质、分泌少量粘液的功能。蠕动可将进入其腔内的食物和粪便碎屑排出同样可造成壁生肿瘤时阑尾的重叠。由于其肌层分布不均匀可有局部的缺乏故其蠕动功能是有限的。阑尾是一个具有一定免疫功能的淋巴器官其粘膜和粘膜下层含有较为丰富的淋巴组织并参与B细胞的产生与成熟所产生的免疫细胞和抗体对防止病毒等感染有一定作用。由于阑尾粘膜与盲肠粘膜相似所以亦可发生腺癌。但研究显示岁以后其阑尾内的淋巴滤泡消失殆尽。所以此前进行预防性阑尾切除术或在腹部行其他手术时随意将无病的阑尾切除则是不太明智的选择。另外阑尾粘膜深部含有嗜银细胞它是阑尾类癌发生的组织学基础。a为麦氏点b为兰氏点cd为Mrris点该四边形为Rapp压痛区第二讲急性阑尾炎外科最多见的急腹症其发病率约为青年居多。男女之比为在年Fitz首先正确描述本病的病史、临床表现、病理所见指出手术是治疗本病的合理方法。年McBurney描述了急性阑尾炎的早期表现、最明显的腹部压痛点及手术切口的选择。但至今在诊治方面仍会遇到不可忽视的困难。病因:管腔梗阻:最常见病因。阑尾细长、开口较小、卷曲为自身易阻因素管壁淋巴滤泡增生、结(粪)石为两大阻塞原因。细菌入侵:管腔内自存细菌与结肠相通阻塞远端死腔极易使得细菌繁殖发生毒素损伤阑尾。其他:饮食习惯、遗传因素、胃肠功能紊乱。多种因素综合的结果阻塞管腔内细菌繁殖、压力增高、关闭破坏、血运障碍阑尾炎症、化脓、坏疽、穿孔。穿孔快者炎症波及全腹慢者局限或包裹成肿。临床病理分型:四种急性单纯性阑尾炎:炎症局限于粘膜及粘膜下层镜观粘膜层有水肿、小溃疡、出血点。外观浆膜充血轻度肿胀表面有少量纤维素性渗出物。此属轻型或病变早期。急性化脓性阑尾炎:病变已波及全层。肿胀明显高度充血表面脓性渗出物。阑尾周围腹腔有稀薄脓液形成局限性腹膜炎。镜观溃疡大波及肌层有小脓肿。管腔内可见积脓。常由单纯性发展而来临床症状和体征较重。坏疽性及穿孔性阑尾炎:管壁坏死或部分坏死暗紫或黑色腔内积脓血运障碍。穿孔多位于根部或近端对系膜缘。如孔口未被包裹形成急性弥漫性腹膜炎属重症老少弱者多见阑尾周围脓肿:穿孔进程慢则可形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。脓肿位置可因阑尾位置的变化而变化。急性阑尾炎的转归:炎症消退轻症治疗结果。多转慢性易复发。炎症局限阑尾化脓、坏疽或穿孔均可被包裹而形成阑尾周围脓肿。大量药物治疗虽可吸收但缓慢。炎症扩散病情重进展快未及时治疗可导致腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎甚至化脓性门静脉炎、感染性休克须急诊手术。临床表现:多样化但其症状和体征的进展特征为主要特点症状:包括局部和全身的症状。转移性右下腹痛:局部主要是腹痛。所谓转移性就是疼痛固定于右下腹后初始部位的疼痛消失。早期较轻逐渐加重(疼痛轻重与梗阻程度有关)可伴恶心、呕吐、腹泻及发热等全身症状。穿孔后腹痛可减轻的假象。无有梗阻而直接发生感染的阑尾炎可能一开始就是右下腹持续性疼痛。恶心和呕吐常与空、饱腹有关。盆腔脓肿时可有下腹部坠胀及腹泻。老年和反应差者腹痛程度常与病情不符。异位阑尾亦有转移性但最后疼痛区域即阑尾位置所在。体征:有局部和全身之分。局部较典型全身非特异。压痛:典型的右下腹压痛是重要的诊断依据。有的表现为长期上腹部疼痛体检时发现压痛在右下腹。异位阑尾压痛点为确定其位置尤为重要。老年人压痛有时轻微但病情较重。压痛表明炎症的存在与部位较转移性更具诊断意义。腹膜炎时轻叩的最痛点为腹膜炎的来源。阑尾周围脓肿可触及压痛肿块反跳痛:更肯定局部炎症的存在。轻症或未波及腹膜的可无反跳痛。压痛、反跳痛同时存在更有意义。有反跳痛即有肌紧张结肠充气试验腰大肌试验:位置较深(腰大肌前方)闭孔内肌试验:阑尾靠近闭孔内肌直肠指检:右前触痛痛性脓肿。或有跑跳时右下腹部疼痛的。实验室检查:多有白细胞计数和中性粒细胞比例增高亦可有核左移。老年人或单纯性病变可无升高。尿中有少量红细胞可能为炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近。升高白细胞突降警惕脓毒症。影像学检查:X线平片:并发穿孔或腹膜炎可见()气腹、横结肠扩张不特异()右下腹软组织块影因周围充气肠曲衬托其边缘较清晰()盲肠和末端回肠部位肠腔出现积气和气液平面。B超检查:对女性尤为重要。采用减压探测法驱开四周肠内气体阑尾形态不变。对盲肠后阑尾因痉挛盲肠作为透声窗亦可显示。坏疽性、腹膜炎的、肠胀气、打了腹腔渗液影响B超显示率。急性阑尾炎典型B超图像:充血水肿渗出使得阑尾呈低回声管状物较僵硬横切面呈同心圆似的靶样显影。B超鉴别阑尾肿瘤、输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大CT和MRI检查:CT可显示阑尾周围软组织块影及与邻近组织的关系特异性左右。螺旋CT及MRI较好价格昂贵而很少应用腹腔镜检查:直接观察最为肯定。《黄家驷外科学》以为其要麻醉、亦创伤、非床旁、有痛苦除非同时手术一般不用。免疫缺陷者(大量使用激素、HIV、抗癌化疗、使用免疫抑制剂)可用。诊断:多数急性阑尾炎诊断以转移性右下腹疼痛或右下腹痛、阑尾部位压痛、白细胞升高三者为决定性依据。必要时加其他辅助检查鉴别诊断:包括以下疾病。外科疾病:上消化道穿孔:可有转移性右下腹疼痛。但溃疡或癌症史临床表现重板状腹上腹部压痛犹存X线检查膈下游离气体等可鉴。急性胆囊炎:胆囊下垂或瘦长者右下腹压痛。Murphy征B超右输尿管结石:呈绞痛向腰部、会阴外生殖器放散。右肋脊区叩击痛、输尿管压痛点压痛可阳性。尿中多红细胞。X线摄片尿管走行部位呈结石阴影。B超检查可见肾盂积水、尿管扩张和结石影。内科疾病:急性肠系膜淋巴结炎:儿童患者需鉴别。上感史高热出现早无转移性腹痛。压痛靠内侧且随体位改变无反跳痛和肌紧张。右侧肺炎(胸膜炎):咳嗽咳痰、胸痛、发热X线诊断可鉴别急性胃肠炎:饮食不节(洁)史呕吐、腹泻较重。无转移性及右下腹局限性压痛。婴幼儿腹泻(先粘后血)、阵发性哭闹还应注意肠套叠可触及腊肠状物X线可鉴。急性胰腺炎:并发腹膜炎时可误诊为阑尾炎。胰腺炎多有暴饮暴食史发病急重腹痛多有向腰背部放散身体屈曲时减轻伸直时加重腹胀重于腹痛血尿淀粉酶检测可鉴。Meckel憩室:回肠先天发育过程中肠卵黄管部分未闭遗留的囊袋状物好发于回盲部米以内的回肠。其粘膜层含有异位胃粘膜、胰腺组织可发生消化性炎症和溃疡。钡餐不易充盈而漏诊。Tc对其有亲和力可做扫描检查。可并发穿孔、套叠、Litel疝。其疼痛为慢性无转移性常同时合并其他部位消化性溃疡无肌紧张、反跳痛。除非并发穿孔。Crohn病(局限性回肠炎):除肠道本身症状(腹痛、不同程度梗阻、便血等)肠道外症状贫血、游走性关节炎、结节性红斑、虹膜葡萄膜炎、坏疽性脓皮病等或更重。X线示:裂沟状深溃疡、鹅卵石粘膜、肠腔狭窄(线状征)、管壁僵硬、近端扩张、病变呈跳跃式。回盲部结核、肠伤寒穿孔等妇科疾病附件肿瘤蒂扭转:发生在附件组织的肿瘤均有蒂扭转的可能。常在体位改变时突然起病绞痛伴明显的恶心呕吐甚至休克可在腹部体检或妇检时(轻)触及痛性包块B超确诊需紧急手术异位妊娠破裂:停经史破裂前常有隐痛或酸胀感。发病时突感一侧腹部撕裂样疼痛常伴恶心呕吐。体检急性病容贫血貌出血未局限可出现全腹疼痛。量多时晕厥或休克。压痛反跳痛明显尤其反跳痛肌紧张轻微。妇检时阴道可有出血宮举痛和摇摆痛特别显著。妊娠试验可阳性。B超示:宫腔空虚宫旁出现低回声区、胚芽。见右图急性盆腔炎:包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等疾病。有发热、腹痛、恶心呕吐、压痛反跳痛甚至腹膜刺激征。有不洁性生活史或妇科操作史。压痛位置低。妇检时阴道充血、脓性臭味分泌物从宫颈口内流出。单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管。卵巢黄体破裂:未婚多一般症状体征轻微月经来潮前随着吸收腹痛渐消失。亦有出血较多而引起休克者。第三讲特殊类型阑尾炎新生儿阑尾炎:很少见。病史不明症状体征、发热、白细胞升高均不明显并发症多。认真检查右下腹压痛及腹胀尽早手术小儿急性阑尾炎:特点()大网膜短缺不能局限病情快而重主诉全腹痛最常见()右下腹体征不典型、不明显但局部压痛肌紧张尤为重要()穿孔率且早应尽快手术并注意纠正脱水、抗生素应用。妊娠急性阑尾炎:压痛位置高因深在而压痛反跳痛不明显。不易局限而在上腹部扩散造成流产早产。早开腹手术安全同时应用黄体酮。临产时可与剖腹产同时进行。老年人急性阑尾炎:老年人对疼痛感觉迟钝、腹肌薄弱、防御功能低主诉不强烈、体征不典型、表现轻病变重、体温白细胞升高不明显阑尾动脉硬化导致阑尾易坏死穿孔早手术同时注意处理伴发的内科疾病。AIDSHIV:穿孔率高最好腹腔镜治疗另外异位阑尾。第四讲慢性阑尾炎病因病理:多为急性转变而来主要病变是阑尾壁不同程度纤维化、慢性炎症细胞浸润使得管壁增厚、管腔狭窄、不规则甚至闭塞。腔内多有粪石或者阑尾粘连扭曲。管腔变窄影响蠕动临床表现与诊断:急性发作史。常有右下腹疼痛或胃痛因气候骤变、饮食不当、过度劳累、精神紧张而诱发。主要体征是麦氏点、Lanz点或者Morris点局限固定深压痛。X线钡灌透视阑尾不显影或不充分h复查腔内仍有钡剂残留治疗:明确诊断即应手术并行病检证实诊断第五讲阑尾肿瘤阑尾类癌:起源于阑尾嗜银细胞。阑尾是消化道类癌最常见的部位其类癌占消化道类癌的。典型所见:不超过cm的小的、坚硬而边界清楚的黄褐色肿物多发生在阑尾远端根部少伴粘液囊肿形成。<cm可单纯行阑尾切除即可。常规探查右半结肠系膜淋巴结及肝脏直径>cm表现有恶性肿瘤生物学特性的行右半结肠切除阑尾腺癌:起源于阑尾粘膜腺上皮分结肠型和粘液型。多见于岁以上病人表现与阑尾炎或右侧结肠癌相似术前X线见盲肠和回肠末端外肿物难确诊应行根治术阑尾囊性肿瘤:包括粘液囊肿和假性粘液瘤。前者是阑尾变为囊状结构或内含粘液呈囊状扩张实质是因阑尾梗阻远端粘液不能排除少数可为囊性腺癌。类似慢性阑尾炎或有无痛肿块或CT检查偶尔发现。X线示盲肠与回肠间隙增宽。术中注意勿破以免为恶性时发生种植后者是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔种植形成有恶性特点不转移可形成肠梗阻及内瘘。需反复多次手术第六讲阑尾切除术阑尾切除早于世纪年代末。McBurney年用右下腹分离切口行阑尾切除术后人称作“麦氏切口”。急慢性阑尾炎治疗原则是早期诊断早期手术。尽管目前阑尾疾病的检查、切除技术、护理、麻醉等已经规范先进但尚有许多不尽人意之处必须引起足够重视。阑尾切除术技术要点:体位与麻醉:多连硬麻小儿全麻。仰卧位右臀垫高。切口选择:麦氏点或压痛最显著点。或右腹直肌切口。寻找阑尾:三条结肠带汇集处后位时需切开盲肠外侧腹膜向内翻起寻找。小切口时需用手指感觉结肠带然后随结肠带向下、内触及条索状、中等硬(无搏动)物在手指指引下用小卵圆钳将阑尾轻轻提出。阑尾外观正常时注意盲肠、cm内小肠及其系膜的探查。处理阑尾系膜:不厚一次集索结扎否则分次或缝扎。切断处理阑尾根部:残留<cm,尽量包埋。特殊情况下阑尾切除:阑尾系膜过短行逆行切除。即先结扎切断阑尾根部系膜后逐钳结扎系膜至阑尾远端切除之不易荷包是可用“”字或“U”字包埋并缝在结肠带上以免扯脱后位阑尾切除后须在认真清点器物后关闭后腹膜。关于冲洗及引流:一般不冲洗用干净纱布认真清理即可。但脓量较多时则要彻底冲洗清理干净。阑尾粘连较重、残端处理不理想、有少量渗血、术前有弥漫性腹膜炎应放置引流。已有肠瘘必须防止周后拔。腹腔镜手术:单纯性可行。并发症及其处理:急性阑尾炎的并发症:腹腔脓肿:最常见于阑尾周围亦可发生在盆腔、膈下或肠间隙等处。腹胀、痛性肿块、全身中毒症状为表现。B超CT可定位。术中注意副损伤。不可强切阑尾可单纯引流。个月后再切阑尾。内外瘘形成:脓肿未及时引流而来。造影了解瘘管走行选择治疗门静脉炎:表现为寒战高热、轻度黄疸、肝肿大、剑突下压痛。可发展为全身感染、细菌性肝脓肿。及时手术及清理其他感染灶、抗炎。阑尾切除术后并发症:出血:包括近远期。结扎一定要牢固。常需紧急手术。切口感染:最常见局部处理重于全身用药。粘连性肠梗阻:较常见需手术。手术轻柔、早期活动是最好预防办法阑尾残端炎:残端>cm时发生。必要时再次手术。粪瘘:很少见。残端处理不良的结果。个月不闭合再次手术

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