牛津精神病学牛津精神病学第2章 评估

第二章 评估 对一位可能罹患精神疾病的人进行评估一般可分为以下几个步骤: 通常检查者首先需要确定患者是否有精神疾病,如果有,属于哪一类;患者是否伴有功能障碍,如果有,那么体现在哪些方面;患者对其本人或其他人是否构成危险;患者病前属于什么样的人;患者的社会处境如何。要对上述的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 做出正确的判断,临床医生要向患者或其他知情者采集病史、进行身体检查和精神检查，以及制订相应的处理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；此外他还须书写病历、写相关信函，有时还要写医疗报告。这种评估越来越多地由一个多学科小组来进行,而精神科医师则起着综合评价的重要作用。 表2.1 第二章目录 收集资料 与患者晤谈 与知情者晤谈 精神科病史 精神状态检查 体格检查 特殊检查 心理评估 特殊晤谈 评估 一般原则 评估步骤 评估其问题和风险 评估患者及其社会处境 评估病因 评估预后和制订处理计划 对评估的解释 基层医疗机构的评估 记录资料 病历的重要性 入院记录 病程记录 病历摘要 病例分析 问题列表 与其他人交流 向患者解释诊断和处理计划 给全科医生的回函 症状的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化评估 症状评定工具 对各组症状的评分 附录 本章首先介绍晤谈和精神状态检查,对于躯体检查我们认为读者已较为娴熟,因此在这里仅略微带过。如果有读者想了解更多这方面的知识,应该去查阅内科学教科书. 如果读者对于本章介绍的精神病学评估知识还嫌不足,我们建议可进一步参阅Cooper和Oates的著作(2000).由于本章篇幅较长，为便于读者掌握，表2.1列出了本章的目录。 第一节 收集资料 一、与患者晤谈 这里介绍的晤谈是全面综合性的，要想完成可能得花上一小时以上的时间。然而在大多数临床工作中时间是有限的，这就需要简短的晤谈。可以通过针对问题解决的方式来达到这一目的，即检查者反复核实已获得的有关信息，并不断考虑应进一步询问的那些相关问题。如果时间仓促，那么先了解那些急需了解的信息，其他病史材料等待以后再来完善。不过,要想有效地完成这种简短晤谈,询问者也非得经过多次全面晤谈的练习不可. （一）准备晤谈 由于晤谈常得在不同情境中进行,因此尽管我们期望在实践时尽可能按下面的建议去做，但实际情形却可能并不尽如人意。如在患者家中就不如在门诊的诊室，同样综合医院的病房、急诊室以及警察局等都非理想场所。重要的是不管面临何种境况均应使病人放松、保证晤谈不受干扰以及访谈者自身的安全性。准备晤谈有以下步骤： 使病人放松 晤谈最好能在不受干扰的专门检查室中进行，而且谈话不能被人偷听到。力求使患者舒适；医生不要面对患者而坐，最好有一定的角度；可能的话也不要坐得过高而需患者仰面交谈。 准备记录 只要有可能，检查者最好能在晤谈中随时做记录，而不要企图记住谈话内容在事后补记，因为这样做不仅花费时间还可能不够精确。不过纪录最好能在交谈片刻后进行，以便使患者觉得检查者确实已专注聆听。如果检查者为右利手，患者最好坐在其左侧，这样安排有利于在记录时保持一种非正式的气氛，同时也方便检查者观察患者。偶尔遇到非常焦虑或激越的患者，最好不要匆忙纪录，而是推迟到访谈结束后。 保证安全 尽管只有少部分患者存在潜在的危险性，但每次进行晤谈前均应保持足够的警惕性。不管何时，只要有可能出现暴力行为的可能性，检查者均应： · 确保有其他人知晓晤谈进行的时间、地点和大致持续的时间。在社区进行晤谈尤其要注意这一点，另外在医院某些特殊情形下也要留意，如下班后其他工作人员已离开时； · 保证在需要时能够得到帮助。在医院里要熟悉报警按钮的位置及其使用情况，否则力图安排有人能听到你的呼救； · 保证自己与出口间不存在任何阻碍，包括病人； · 去除视线内任何可充当武器之物。 如果患者的危险性较高，可能需要推迟进行晤谈，直到适当的辅助人员到场。 （二）开始晤谈 检查者应称呼患者的名字以示欢迎，告知自己的姓名并对晤谈的目的简要加以解释。如患者有人陪伴，对陪伴者也要表示欢迎，并告知大致要等多长时间以及是否也需要与之晤谈等。通常最好先与患者单独进行晤谈，稍后再与其他知情人交谈并征得患者同意。当然如果患者不能阐明自己的问题，与其他知情人的交谈也可较早进行。如晤谈系出于其它医生的要求，则应向患者说明这一点，可以讲出转诊信的大致内容，但一般情形下不用向患者叙说详情。 检查者要向患者说明他可能要作些纪录(见下)，这些纪录将会保密。如果晤谈系源于其他机构的要求(如法庭)，也要先予说明。要向患者说明晤谈的一般程序(例如“首先要了解目前的问题是什么；然后再回顾以前的问题”)以及所允许花费的时间。晤谈应通过一些开放性的问题（不能仅用“是”或“否”作答）开始，如 “请告诉我你的问题是什么？”并准许其自由谈论数分钟再进一步询问。在患者回答时，检查者还应注意观察患者的反应，如是勉强作答还是过分赘述。 下面一些技巧能促进有效晤谈，(Goldberg等，1980)。检查者应该： · 采取放松的姿势并显得不慌不忙，即使时间确实很短暂 · 注意与患者保持适当的视线接触而不要只顾作纪录 · 关注患者的任何言语或非言语所表达的痛苦，而不仅仅是谈及的具体内容 · 控制喋喋不休或漫无边际的谈话 开始晤谈的一些困难 焦虑患者 尽管焦虑可能是患者症状的组成部分，但也可能与晤谈有关。如果患者过于焦虑，检查者可以告诉他很多人在第一次接受精神检查时都会紧张焦虑，并进一步找寻患者所担心的问题。 不合作患者 有时患者不愿意进行晤谈，其就诊可能是由于配偶或者通科医生的坚持劝说。面对这类患者，检查者应与其讨论转诊的相关原因，并力图让患者确信晤谈完全建立在他自己的利益之上。一些患精神分裂症，抑郁症或者意识不清的患者不合作是因为他们根本不认为自己有病。此时需要先向知情者了解有关情况。 其他问题 一些患者会试图主导交谈进程，尤其是在面对较他们年轻的检查者时。还有些患者则采用过分友好的态度试图将晤谈变为一场普通的社交性交谈。在这些情况下，检查者要向患者解释为何要将交谈限制在相关问题上。 （三）继续晤谈 晤谈的第一步是要对患者的问题有个清楚明确的了解，将患者的症状区别于继发的损害、残障或功能丧失。从一开始检查者就要考虑到可能的诊断。随着晤谈的进行，检查者不断询问有关的问题以寻找支持或否定原诊断假设的依据。检查者还要考虑到那些是与治疗及预后有关的材料。因此晤谈绝非仅仅是按常规提问的过程；而是一个积极、反复的过程，其注意的焦点始终针对根据已有信息建立的诊断假说，并随信息的增加不断加以修正。如果时间有限(譬如急诊时需要作出紧急处理的决定)，尤其适宜采用这种积极的晤谈策略。 尽可能的让患者自由发表意见描述其问题所在是很重要的，因为通过这种方法可能会得到一些仅针对问题回答无法得到的额外信息。这种自发的叙述可通过一些鼓励措施来促进，例如以询问的口气重复患者陈述的最后几个字。在经过一段时间这样的漫谈后，应通过提问设法使患者回到主题，引导患者提供一些特殊的信息，例如症状与应激事件之间的关系等。不管什么时候只要可能，检查者应该多使用开放式问题，而少用封闭性的或有引导性的问题(引导性问题本身暗示了答案，封闭性问题则只需回答是或否)。所以不要问患者“你婚后幸福吗？”，而应问“你与你妻子彼此相处得怎样？”等。如果不得不使用封闭性的问题，在得到患者的回答后，则应要求其给出实例。此外在结束晤谈前，如能用像“还有什么别的事我刚才没有问到，而你想让我了解的吗？”等一般性的问题也很有价值。 通常在询问症状是如何或者何时开始之前，最好先搞清楚症状的性质。如果对症状的性质还不能确定，应要求患者描述其体验的具体实例。当对患者所有主诉症状都已有了充分的了解之后，就可以直接询问其他未提及但可能有关的症状。这时检查者需凭籍其在精神科综合症方面的知识来决定下一步提什么问题。例如主诉抑郁的患者应进一步询问他对未来的看法，有无自杀观念等（见315页）。如果存在自杀观念，应作进一步询问(见526页)。 接下来应询问患者症状的起病形式和病程特点，以及它们与应激事件及躯体疾病之间的关系。同时检查者还应询问病程中是否有无症状阶段或完全缓解或者恶化的时期。可能需要很大的耐心来追溯其确切的起病时间或恶化时间。必要时可通过询问病人能确切记得的事件（如生日或公共假期）与之的时间关联(如在你生日前还是生日后开始？圣诞节前症状已出现了吗？等)来帮助确定。患者应付自己症状的方式也要予以注意，例如借酒消愁等。如果已接受治疗，则要注意治疗的措施、时间与效果。 检查者要完成下面给出的完整晤谈的各个部分。如果时间紧急的话，最好是在搞清现病史后就进行精神检查。这将有助于其后采集病史时选择性的提问，以迅速的做出处理决定。当时间充裕时通常则是在晤谈的最后进行精神检查，同时进行相关的体格检查。 晤谈进程中的常见问题 沉默寡言者 对于木讷少言的患者，除了采用成功晤谈常用的技巧，检查者还可通过非言语的关切表示(如身体前倾以示对患者所言感兴趣)鼓励其畅所欲言。 唠叨不休者 要想抑制那些唠叨不休者谈话的兴致一般比较困难，如果确实无法限制晤谈的话题，检查者只能等待在患者讲话的自然间歇向患者提出由于时间有限，为了集中于对安排治疗更为重要的问题上，他可能会不时打断其谈话。如果这一提议讲得比较有策略的话，大多数唠叨患者是会乐意遵从的。 躁动不安者 如果患者显得躁动不安、焦虑激越，医生可能很难遵从上述的晤谈进程。遇到这类患者，心中作出大致可能的诊断尤为重要，并抓住任何机会询问相关的问题。 二、与知情者晤谈 只要有可能，应向患者的亲属或其他熟悉患者情况的人了解患者的有关信息。由于精神病人有时并不能意识到自己症状或者异常行为的严重程度，因此这一点在精神科比在其他临床科室更为重要。有些病人尽管可能知道自己的问题所在，但并不愿有人知晓，例如嗜酒者常掩盖自己嗜酒的程度。另外在评估患者时，对于象易激惹、强迫特质以及嫉妒等这样的性格特征，患者与亲属也可能会给出完全不同的陈述。 如上所述，除非病人拒绝，与其他知情人的晤谈应分别进行。 与患者父母或亲属的晤谈可获得有关病人的一些额外的信息；评估他们对待患者及其罹患精神疾病的态度；并使他们参与到治疗计划中来。此外还可了解疾病对家庭造成的负担及他们的应付方式。如果患者不能准确的叙述其病史 (如记忆受损)，此时亲属提供的病史材料就非常重要。在任何病例中，患者配偶或亲属对患者病情与人格等的看法都可能有重要的价值。例如亲属有时比患者更能确定发病的日期，尤其是那些逐渐起病的情况。亲属还能提供疾病给患者造成的功能障碍和对其他人的影响。还有如果想要了解患者幼年的情况，与其父母或年长同胞的晤谈能够提供重要的信息。 除了儿童患者(常由父母送来诊治)以及成年患者因缄默、木僵、意识模糊、狂暴或严重低智力下等特殊情况以外，与亲属交谈前一般都应先征得患者的同意。医生应向患者解释他为什么希望与其亲属会晤，并且强调不会把病人所提供的涉及保密的信息透露给其亲属。如果某些信息(如关于治疗方面的)确实要告知亲属，事前也会征得患者的许可。对于患者亲属的晤谈也作同样的处理。 在晤谈伊始，医生就要解释其目的。亲属可能会担心医生向他们提出要求。如做女儿的会担心医生会要求她把患老年痴呆的母亲带回自己家里。还有些亲属会担心会因患者的疾病而受到指责，如精神分裂症患者的父母可能担心医生会认为他们不够称职。因此医生在会晤中应对这些观点保持敏感，并在适当的时候与他们进行讨论并使其放心。此外尽管作为医生应对患者亲属的观点保持敏感，但也不要过度卷入其中而忘了自己对患者所负有的基本职责。 在晤谈结束后除非得到被访谈者的允许，否则不应让患者知道其亲属所提供的内容。即使是在某些情况下必须要同患者进行讨论(如病人以前否认过度饮酒等)，也记住一定要征得同意。如果亲友不愿意，医生也应尊重他们的态度，例如妻子可能害怕丈夫的暴力报复。这时医生只有通过与患者进一步晤谈来获得相关的信息。由于在许多地方病人都有权阅读至少是部分的病历记录，因此与亲属晤谈的记录应记录在别处，充分考虑到其保密的要求。 有时涉及到患者的病情，医生还必须同患者的领导、朋友或警察等进行交谈，此时也应先征得患者的同意。只有在征得患者的同意之后，才能进行晤谈，而且交谈只应用于收集有关材料而不能与他们讨论患者的病情，除非患者同意的话。 通常不应随便在电话里谈及患者的病情，除非医生能确定打电话者的身份，并且患者已同意对方可以知晓。即便这样，最好也先告知患者本人，经其同意后，再安排进行面谈。精神科医生务必要提防形成某种同谋的氛围，比如私下与亲友会面，或者在家庭争执中偏袒一方。 三、精神科病史 前已述及，尽管实际工作中不可能每次都能采集到完整的病史，但对于所获得的材料均应有条理地作系统记录。这可保证检查者不会遗漏重要之处，并在必要时能够作进一步的补充，同时也方便以后需参阅记录的同事阅读。我们建议即使不能按部就班地获得有关信息，也要尽量遵循下面介绍的顺序来进行书面纪录。此外所有纪录均应注明日期并签署自己的姓名。 下面给出的是精神科病史采集的常用提纲，为便于参考，该提纲以标题条目的形式列出，具体介绍则见于其后的注解中，以备需要的读者查阅。关于人格的注解特别重要，因为这通常是病史采集中最难的部分。另外除了获得事实材料外，检查者还应设法了解患者的疾病体验，疾患对患者当前的生活及其对未来的打算有何影响，患者自己认为问题在哪里以及疾患对他本人和家庭将来的影响。 核对患者对事件的记忆 所有的病史内容都可能因患者无法分辨出记忆内容的真假而有所扭曲，为此必须从其它途径了解有关信息以核对病史中重要部分。当然有些事件由于缺乏可靠的知情人而无法通过这种方式进行核对，其中最为困难的就是与性虐待有关的记忆。近年来对于经常在心理治疗或咨询过程中被患者“回忆”出的多来自父母的受虐待经历，已开始受到关注。 记忆从来不可能是对往事的精确陈述，而以前似乎被遗忘的部分也可能被记起。通常不愉快的经历或逆境较其它事件更难让人想起，从这个意义上讲患者只会有部分记忆—即Freud所谓的压抑。另一方面对生活中重要事件的记忆在完全丧失后而又重新再现也是极其罕见的，因此对于患者”恢复”的记忆应特别小心，特别当回答是针对那些诱导性的问题，或者在高度暗示性的基础上。当然是否采取这一谨慎态度也要权衡考虑，要知道很多童年时期确曾受虐待的人，很少能得到帮助因为他们不被信任，或者因为他们担心不被信任（见25页）。 （一）精神科病史采集提纲 表2.2将精神科病史采集所要求的诸条目归纳于标题之下，其后以注解的形式对其内容加以解释。对有需要的读者，下一节还有进一步的阐述。人格的评估虽然困难但十分重要，因此建议所有读者阅读。为了简明起见，下面的提纲采用简短纪录的格式进行介绍。 表2.2 精神科病史纲要 患者的姓名,年龄,和住址 知情者姓名及其与患者的关系 现病史 家族史 个人史 既往疾病 人格 药物、酒精、烟草的使用 1．知情人 · 一般而言，主要知情人为患者本人。如果不是，应说明原因 · 任何其他接受访谈者的姓名，与患者的关系，交往的年限 · 检查者对每位知情人的可靠性的印象 · 转诊者的姓名以及转诊原因的简短说明 2．现在情况 · 症状的持续时间和起病方式 · 症状与躯体疾患、心理与社会问题之间的时间关系 · 任何继发性损害、残障或功能不良的性质以及持续时间 · 曾接受的任何治疗措施 3．家族史 · 父母目前的年龄或死亡年龄(还要注明死亡原因)，健康状况，职业，人格，与患者的关系 · 同胞姓名，年龄，婚姻状况，职业，人格，精神病史，与患者的关系； · 家庭的社会地位 · 居家的气氛 · 家族的疾病史，包括精神障碍，人格障碍，酒中毒，癫痫以及其他神经疾患或躯体疾患 如果患者家族疾病史比较复杂而且可能与患者目前疾病有关，可将之绘成系谱图。下面列举一些常用的符号： · 正常男性和女性以□、○表示；如果已死亡则以斜线从中划过； · 如果两者间有婚姻或同居关系并育有子女，则用连线相连；如果离异或永久分开，则以两条斜线划过表示。（更详细的符号可见本书有关章节）。 4．个人史(表2.3) 表2.3个人史 母亲妊娠与分娩 早期发育 儿童期 与父母分离 情绪问题 疾病 上学和高等教育 职业 月经史 性生活 婚姻 子女 社会环境 既往躯体疾病史 既往精神疾病史 既往司法问题 · 妊娠和分娩期间有无异常，尤其是有无脑损害或可能引起脑损害的情形(如难产等) · 早期发育 行走、言语以及括约肌控制等发育是否有延迟 · 儿童期有无同父母较长时间的分离及其当时的反应；任何情绪问题—出现时的年龄、经过情况以及所接受的治疗等；出现与其年龄不相称的过份恐惧、暴怒发作、口吃、害羞、易脸红、偏食、梦游，尿床年龄延长以及反复夜惊等；儿童期任何严重疾患，特别是影响中枢神经系统发育者(包括高热惊厥等)，患儿是否住院治疗及其住院时间 · 上学和高等教育 每一阶段入学和毕业时的年龄，就读学校的类型(如综合性大学还是学院)，学习成绩，运动和其他课外方面特殊的成绩以及与老师、同学的关系等 · 职业：工作经历(按时间顺序列出)，改换工作的原因，目前收入，对工作是否满意等；有无曾服兵役或参战经历以及奖惩情况等 · 月经史：初潮年龄，对月经周期的看法，是否规则以及月经量，有无月经不调、经前紧张症，停经年龄和有无伴随症状，最后一次月经时间等。 · 婚姻和同居史：结婚或开始同居年龄，婚前与配偶已相识多长时间，目前婚姻状况和以前关系如何，配偶的人格、职业、健康状况等 · 性生活史：对性的态度，异性或同性恋，目前性生活及避孕措施，有无性虐待经历 · 子女：姓名，性别和年龄，任何流产与死产的日期，子女的气质、情感发育，精神与躯体健康状况 · 社会环境：居住情况，居住地点以及家庭经济收入 · 既往躯体疾病史：疾病、手术和意外事故 · 既往精神疾病史：精神疾患的性质和持续时间，包括任何自伤行为。接受治疗的日期，治疗方法和持续时间等，就诊的医院与经治大夫，结局等； · 目前的用药史：目前躯体或精神疾病用药情况，避孕药以及一些自行服用的药物，任何过敏或其它副反应 · 物质滥用：酒精、烟草和各种“街头”违禁药物 · 司法问题：被捕、判刑与入狱等，受指控事件的性质，特别注意是否有危险性 5．人格(表2.4) 表2.4 人格评估 人际关系 休闲活动 主导心境 性格 人生态度与准则 嗜好(包括饮酒与使用药物) · 人际关系：友情(朋友多寡、泛泛之交或亲密淳厚，同性还是异性) ，与上级和同事间的关系； · 闲暇时间的利用：业余爱好和兴趣特长，是否为社会团体或俱乐部成员； · 主导心境：焦虑，担忧，欢愉，依赖，乐观，悲观，自谦，自负，稳定还是易波动，含蓄还是喜欢表现等； · 性格特征：敏感，拘谨；胆怯；害羞；多疑善妒；怨天尤人；好辩喜斗，易激惹；冲动；自私；自我中心；扭捏怕羞；缺乏信心；依赖；严谨；爱挑剔；固执呆板；小心谨慎，守时，过于整洁等； · 人生态度与准则：指宗教和道德方面，以及对待自己躯体与健康的态度 （二）病史记录 上述的提纲只是概略地罗列出一份完整病史所应考虑的条目，但并未说明这些项目为何重要以及采集病史中可能会遇到的困难。本节将对这些问题逐一阐述，根据上述标题以注解的形式列出。 1．就诊理由 只需简单描述，例如“严重抑郁，药物治疗效果不佳”。 2．现在疾病 应记录每一症状的严重程度以及持续时间，它们如何开始，呈何种病程(逐渐加剧或者逐步缓解，维持不变还是间歇出现等)。不同症状间的消长联系(独立发展还是共同变化)。最近接受的任何治疗措施，治疗效果和不良反应也要作记录，如果药物治疗无效，应询问患者是否服用了所需的剂量。 3．家族史 患者的父母或同胞患同样的精神疾病提示可能与遗传或环境有关。由于家庭是患者成长的环境，患者父母的人格特征以及态度也较重要。曾与父母分离的患者，要询问其原因。要了解父母彼此间的关系，例如是否经常争吵等。询问是否有离异、分居和再婚等。如果父母有偏爱，同胞间的竞争也较重要。另外患者父母的职业和社会地位也反映患者幼年的物质生活环境。 近期的家庭事件对患者也可能构成应激。例如家庭成员之一罹患重病或离异。家庭事件还可能提示患者当前对自身关注的原因，例如哥哥因脑肿瘤而逝世可以部分解释为何患者对于自己的头痛那么关注。 4．个人史 妊娠与分娩 如果患者为精神发育迟滞和躯体残疾，则最可能与妊娠或分娩事件相关。另外，意外的妊娠也会影响日后母子间的关系。 早期发育 极少有病人能知道自己是否正常地度过发育阶段。如果患者是儿童或青少年，这方面的信息就更为重要，此时通常也能找到父母进行访谈。这对于智力障碍的患者也颇为重要。(参见第24章发育阶段的标志)。 母子分离对日后的影响差别很大，一定程度上取决于分离时患儿的年龄、持续时间和分离的具体原因（见第24章）。 儿童期健康状况 记录儿童时期的小病小患没有多大意义，但是对于脑炎或“抽风”这样的病史就值得仔细询问，同样任何长期住院或引起长期功能障碍的情形也应记录。 早年“神经质”表现 在一定的发育阶段，出现恐惧、梦游、害羞、口吃以及偏食等这类表现仍可算正常。如果这些表现不同寻常地持久存在，可能在儿童患者有一定临床价值。不过即使如此，它们对于成年期的精神障碍的意义也不大。 教育 在校期间的记录不仅仅反映患者的智力水平，学业成就，还有其社会化发展状况。询问患者的交游情况，有无好朋友，与老师相处如何。在游戏或其它活动中的成绩等。如接受高等教育，也要问同样的问题。 就业史 询问患者目前的职业有助于检查者了解患者的生活环境以及判断患者是否处于工作压力之下。列出以前从事过的职业以及离职的原因可为人格评估提供参考。不断被辞退可能反映患者的笨拙、攻击性或其他异常人格(当然反复被解雇也可能有其他原因)。如果工作越来越差，就要怀疑患者是否因慢性精神疾病或酒精滥用而引起工作能力的下降。关于患者与上下级同事的关系也有助于了解其人格特征。如果患者曾服兵役，要按同样的方式了解有关情况。 月经史 对所有有关病例均应常规询问其月经的情况。应了解是否有月经不调、月经过多或经前期紧张症等。中年妇女应询问是否停经以及最后一次月经时间。以往常规要问及患者初潮年龄，以及患者如何最初得到关于月经的知识。在今日健康教育如此普及的情形下，这样的问题意义不是很大。但仍要记录最后一次月经的时间。 性生活史 在询问性生活史时，医生凭籍常识来决定对具体病人的深入程度。例如当病人因性功能减退求诊时，详细了解手淫情况以及性技巧等就较为重要，但通常检查者只需了解患者对目前性生活是否满意。只有在问题需要时才详细询问本项目下的所有问题。医生还要判断询问性虐待的最佳时间与详细程度。最后，要了解患者采用的避孕措施以及必要时女性患者对待生育的态度。与性功能障碍有关的问题详见本书第19章。 婚姻史 本项目包括了一切婚外较持久的性关系。检查者要了解患者目前或以前的任何持久关系。经常性的关系破裂可能反映人格的异常，以往婚史也可能影响患者对待目前婚姻的态度，例如那些以前婚姻中配偶不忠的患者可能对第二次婚姻中小的挫折发生过度的反应。配偶的职业、人格特征以及健康状况可能与患者当下的境况有明显的关系。询问每一位夫妇最初对婚姻的期待有助于了解患者目前的困境。 子女 妊娠、分娩、流产以及引产等对母亲而言都是较为重要的事件，有时可引起母亲不良的心理反应。了解患者的子女的情况与患者目前的担忧以及家庭生活形式有关，因为孩子可能会受到父母病状的影响。例如对于严重抑郁症的妇女，了解其是否有嗷嗷待哺的婴儿；或有暴力倾向的酗酒男人家中是否有未成年子女等就较为重要。安排那些需照料小孩的患者住院时应了解病人目前的需要，必要时安排对子女的照顾。这些问题的重要性是显而易见的，但常被忽略。 既往病史 常规询问以前的疾病与手术史，对以前的精神疾患史尤其要仔细询问。患者及其亲属可能知道疾患的主要性质以及所接受的治疗方式等，但有关诊断与治疗的细节通常仍得自当时经治医生处获得了解。 社会环境 询问家庭居住情况、经济收入以及居家位置等有助于了解患者的生活环境。除了可评估患者所面临的困难与应激源，还有能获得的资源与助益。另外找寻有无非正式的照顾者，能帮助患者治疗计划的实施。关于这方面的问题，深入的程度没有定规，有赖于检查者的常识。 “物质”使用 包括既往与当前使用的情况。对于这类问题，患者可能闪烁其辞或使人误解，因此需要从其他知情人那里核实有关情况。关于酒精滥用者需询问的细节可参阅本书有关章节。 5．人格 评估患者的人格特征可根据其自我评价、其他了解患者的人对于患者的看法以及在晤谈时观察其行为表现。过于看重患者的自我评价会导致错误的评价，因为有些人会力图展示自己好的一面，例如反社会人格者掩饰自己的攻击以及不诚实行为。相反抑郁者又将自己的问题看得过于严重，如自私、无能或不可靠等等，而其他人对他的印象并非如此。因此尽可能的与其他知情人晤谈了解情况就很重要了。 询问患者在某些特定情境中的行为表现能较好的反映其人格特征。例如病人称自己比较自信，就可以问其当众演讲或在试图说服他人时的行为表现。同样如毕业离校，参加工作，结婚以及初为人父母等社会角色发生变化时的表现也是人格评估的重要参考。 在通过晤谈时的表现来评估患者的人格特点时，应考虑到疾病本身的影响。如即便是一贯沉着冷静而又长袖善舞的社交好手在抑郁发作时也会显得异常羞涩和缺乏信心。此外无论信息来源于何出，都要既看到患者的短处也看到其长处。 对人格的询问越是系统化，收获也就越大。前面列出的人格评估提纲被广泛地采用，它基本涉及了临床工作中的重要方面。下面给出的要点是针对与患者进行晤谈的，但也适用于知情人。 人际关系 患者是害羞怕人还是容易结交朋友？他与朋友的关系密切持久吗？此外了解患者在工作场所的人际关系也同样有价值。闲暇时间的活动也有助于了解其人格特征，因为这不仅可反映出患者的兴趣爱好，喜独处还是好交游等，也可侧面了解患者是否精力充足，足智多谋。 心境 检查者询问患者平素的心情是愉快还是忧心忡忡，是否曾有过明显的变化，如果有，变化有多快，能维持多长时间以及变化发生是否与生活事件有关。还须询问患者会表露其情绪还是加以掩饰。 性格 在采集个人史时检查者可能就已有了一些印象，但还需进一步了解患者的性格特点。例如可询问患者平素是否拘谨、腼腆、羞涩、怕难为情、敏感多疑、好嫉妒或常怀有敌意、易怒好辩或爱唠叨、自私或自我中心、缺乏自信、过于严肃或呆板固执、刻板琐碎或过分爱洁等。 上述这些主要是性格的负面属性，正如前述询问患者性格中积极的一面也很重要，这包括面临困境时的承受能力。当然没有必要对每一位患者都同样详细地询问上述列出的所有项目，医生要凭籍自己的常识来决定随着对患者的了解一步步深入需要进一步询问的内容。 对患者的回答也不能单纯接受，如果一个患者声称自己从不曾生气，检查者可以先回答在某些时候任何人都会感到气愤，然后再继续询问有什么事情会使患者生气。检查者还应体察患者是易于表达自己的愤怒还是总在掩饰压抑，如果属于前者，那么是通过言辞还是诉诸暴力行为；如为后者，则应询问患者压制自己情绪时的感受。 态度与准则 这部分的评估通常涉及患者对自己身体、健康和疾病的态度以及宗教与道德标准等。一般在前面记录个人史时已有大概印象，因此很少需要进一步深入的询问。 四、精神状态检查 病史采集记录直到患者来就诊时所有的症状表现；而精神检查主要涉及患者受检当时的症状与行为表现。患者在医院或者社区由护士、其他专业人士所观察到的情况是十分重要的，有时胜过短时的精神检查所能提供的信息。当然精神检查也可能发现一些其他场合未能发现的一些症候，如抑郁患者的自杀企图，以及幻觉的具体细节等。 下面将涉及到的症状与征象定义已在第一章予以描述，因此除非有特别的必要将不再重复。进行精神检查是一项实践技能，除了书本，还要通过观察有经验的医生实际操作过程以及在督导下反复进行实践才能得到提高。 精神状态检查按表2.5列出的主要项目进行。 表2.5 精神状态检查主要项目 行为 言语 心境 人格解体与现实解体 强迫现象 妄想 幻觉与错觉 定向 注意与集中 记忆 自知力 （一）外表与行为 尽管精神状态检查很大程度上来自患者所述，但从患者的外表与行为也可获得重要的信息。应仔细观察患者的总体形象。衣着皱巴巴、不修边幅表明患者自我忽略。躁狂患者则可能穿着花哨、鲜丽或与时节不协调。有时患者古怪的穿着方式能提供诊断的线索，例如朗朗晴日穿雨披可能反映患者相信迫害者正用放射线照射他的头部等。检查者还要注意患者的体型，明显消瘦者要注意是否伴有躯体疾患或神经性厌食、抑郁症或慢性焦虑性障碍。 面部表情可反映患者的心境状态。抑郁症患者最有特征性的表现是口角低垂、眉头紧锁、眉间出现“川”纹。焦虑病人一般额头水平皱纹增多、睑裂增宽和瞳孔放大等。面部表情可反映情绪高涨、易激惹和愤怒等，以及服药患者因帕金森样副作用的面具样无表情面容等。还可提示一些躯体疾患的存在，如甲状腺毒症或粘液水肿等。 体态与动作也可反映出患者的心境状态。抑郁的病人典型的表现为坐下时两肩耸起、头下垂，眼凝视地面。焦虑患者则常坐在椅子的边缘，两手抓住扶手。焦虑与激越性抑郁患者常显得不宁、身体发抖，不时摸摸自己的首饰、整理一下衣服或剔指甲等。躁狂患者则过于活跃不停。其他动作的异常包括迟发性运动障碍和主要见于精神分裂症患者的运动行为障碍(见第一章)。迟发性运动障碍特征性的表现为咀嚼和吸吮动作，做鬼脸和舞蹈样运动，主要涉及面部、肢体以及呼吸肌(见下)。精神分裂症的运动障碍包括刻板行为、作态、违拗、模仿行为、矛盾行为以及蜡样屈曲等（见21－22页）。 社交行为可以进一步提供诊断线索。躁狂患者可能显得与人过于熟识。痴呆患者则仿佛并未在参与检查性晤谈。精神分裂症患者可能会过于活跃放肆，或者退缩心不在焉，甚至易怒好斗。具有反社会人格特征的人也可表现出攻击性，因此在记录这些异常社会行为时应给出具体的描述，到底有哪些异常，而不是含糊的使用“古怪”这样的字眼。 （二）言语 首先评价患者的语速与语量。言语可能如躁狂患者异常的快，或如抑郁患者特别的缓慢。抑郁或痴呆患者对一个提问可能会停顿很长时间，然后才给予简短的回答，几乎没有自发言语。不过要注意害羞的人以及智商不高者也会有类似的表现。躁狂症与某些焦虑的患者言语内容则会增多。 接下来要注意患者言语的内容，要记住那些主要见于精神分裂症患者的特殊障碍。如语词新作，即患者自己发明的个人用词来描述其病态体验。不过在确定一个词是否是新创前，应排除发音错误或来自其他语言。 再接着要记录语流。突然中断常提示有思维阻滞，但更多见于分心。迅速从一个话题转向另一个提示思维奔逸，而话题漫无目标且缺乏逻辑性常提示为精神分裂症的一种特征性思维障碍（见12页）。在检查中可能很难确定这些异常的性质，因此录下典型的例子并反复重听会有帮助。 （三）心境 心境的评估应从前述行为的观察开始，然后再通过象“你的心境如何？” 或“你感觉自己精力怎样？”等直接的问题来询问患者。 如果存在抑郁，接下来应进一步询问患者有没有要哭出来的感觉(事实的哭泣常被否认)以及有无对现状的悲观想法、对将来的绝望以及为过去所作所为而负疚等。比较适当的问题是：“你觉得你的未来如何？”或“你曾为任何事而责怪自己吗？”等。 缺乏经验的精神科医生常不敢问患者自杀问题，担心这样做等于是在暗示患者，事实上，没有证据支持这种担心。但是询问应逐步的深入，一开始可以问患者“你曾想过，活着没什么意义吗？”；如果合适的话再进一步问“你曾想过去死吗？”或者“你考虑过采取什么方式结束自己的生命吗？”。（关于自杀的问题详见515页） 焦虑可通过询问患者出现焦虑情绪时的想法以及伴随的躯体症状来进一步评估。有关这方面将在第9章作详细讨论，这儿只讨论主要的问题。检查者开始可问一般性的问题“当你感觉到心烦时，你注意到自己的身体有何变化吗？”，然后再进一步询问有关心悸、口干、出汗、颤抖以及其它自主神经活动和肌肉紧张症状的问题。要了解焦虑时的想法，可问患者“当你焦虑时脑子里在想些什么？”。患者可能会回答自己觉得要昏倒、失去控制或要发疯等。不少这些问题与病史采集时的问题有所重叠。 询问情绪高涨的问题与抑郁相似，例如“你觉得自己精力如何？”，如果有必要直接进一步问患者“你觉得精神特别的好吗？”等。心境高涨常伴非常自信、过高评价自己能力以及制订不切实际的计划等想法。应注意躁狂发作的患者其心境除了表现为愉快，还可表现为易激惹。 除了对主导心境的评估，检查者还要了解心境是如何变化的。如果情绪变化过快称为情绪不稳。如患者在检查中一度显得悲观沮丧，然而很快就恢复常态甚至变得过分的欢快。另外也要注意到患者是否持续较久地缺乏情感反应活动，这通常称为情感迟钝或情感平淡。 心境不协调 通常人们心境的变化与交谈的主题相一致，如谈及不幸的事会显得悲哀，提到烦恼的事感到愤怒等等。如果心境与交谈内容不相一致，则称为情感不协调(incongruent)，如患者提到自己母亲的去世时咯咯发笑。明显的不协调还可能有其它的原因，如笑着提及悲痛的事可能是由于患者感到困窘。 （四）人格解体与现实解体 有现实与人格解体症状的患者常觉得自己的体验难以描述，而没有这类体验的病人也会因误解所提的问题而给出错误的回答有。为此获得关于患者体验的具体事例就特别重要。最好开始可这样问患者“你有没有曾经感觉到自己周围的事物显得不真实？”以及“你曾经有过觉得自己或自己身体的某一部分变得不真实的体验吗？”。有现实解体的患者常描述环境中的事物似乎缺乏生气或像是人工伪造的，而那些有人格解体的患者则会描述自己似乎同环境脱离，不能够体验情绪或觉得自己像是在演戏。有些患者会使用比喻来形容自己的体验，如“好像我就是一个机器人”等，这些描述要注意与妄想进行鉴别。如果患者这样来描述自己的体验，应要求患者做出解释。绝大部分患者说不出什么理由，但有部分病人会给予妄想性的解释，如这种感受是有迫害者在搞鬼等。 （五）强迫现象 1．强迫思想 可以问患者“有没有什么想法不断地进入你的脑中，即使你千方百计的想阻止它？”；如果患者说有，则要求他举出例子。病人常羞于提及自己的强迫思维，尤其那些与暴力或性有关的内容，因此需要以同情的态度反复询问。在确定为强迫思维之前，还要明确病人认为这些想法是属于自己的(而并非被他人植入)。 2．强迫性仪式行为 有些强迫性仪式动作可以被观察到，但有些行为是隐在的(如反复默念)，后者只有在它们干扰患者交谈时才会被察觉。可以问患者“你是否会确知事情已做好了，但还是要反复去检查？”或者“你是否会反反复复地去做大多数人一次就做好的事？”或者“你是否得用完全一样的方式去重复做某件事？”等。如果对任何一个问题患者回答说是，就请他举出例子。 （六）妄想 由于病人认识不到妄想与别的想法有什么不同，因此这一症状没有办法直接进行询问。检查者可以从其他知情人的叙述以及病史中的事件警觉有无妄想的存在。在检查有无妄想观念时，可以先要求患者对自己描述的其他症状或不愉快体验给予解释，这常常有效。例如患者说他觉得生活没有意义，可能因为他毫无根据地认为自己十分邪恶或者他的事业已彻底毁灭等。许多患者会很有策略地掩藏自己的妄想，检查者应注意患者所回避的交谈、改换的谈话主题以及其他隐瞒信息的线索。不过只要妄想被揭示出来，病人常常不用多问便会详加叙述。 当患者透露出的观念可能属于妄想时，检查者首先必须确定患者对之坚信的程度。但为了不使病人产生敌对的情绪，此时特别要耐心和策略。应让患者感到自己的意见被公正的听取。如果检查者想通过表达不同意见来检验患者坚信程度，他应采取探询而非争论的态度。另一方面检查者也不应对患者的妄想信念表示赞同。 接下来要确定患者的观念属于妄想还是由所属文化决定的信念。如果患者来自其他文化群体或者属于某个不寻常的宗教组织，而检查者并不熟悉，这时就很难判断。对于这些患者，应设法在同一文化或宗教群体内找到健康的知情者来予以证实，问他该患者的信念是否为其同一背景中的其他人所接受。 一些特殊形式妄想存在特别的问题而有碍正确地辨认。如思维被广播应与那种相信有人可从表情与行为来推测别人的想法的信念相鉴别。引出这类妄想较为适切的问题是“你是否曾感到即使你并未说出来，别人也能知道你在想什么？”，(有些患者回答是，实际是认为别人可能会从他的面部表情中推测出来)。有关思维被插入妄想，相应的问题是“你是否曾觉得心中的某些想法并不属于自己而是从外界植入的？”。有关思维被夺妄想可以问“你是否曾觉得你的想法被从你的脑中取走？”。对于以上这些问题如果患者回答是，应进一步追问详细的例子。 对于思维被控制妄想，检查者面临类似的难题。可以问“你是否曾感觉有外力试图要控制你？”或者“你曾觉得你的行为举止被别人或身外的某些事物所控制吗？”等。有些患者可能因其宗教或者哲学上的信念(如人是受上帝或恶魔的控制)，误会了提问而回答是。另外一些人则可能误以为这是在询问极度焦虑时失去控制的体验。精神分裂症患者因曾听到命令性幻听而回答“是”。因此对于任何肯定的回答都应进一步询问以排除上述这些情形。 最后，请注意第一章中曾提到的不同类别的妄想，即被害、夸大、虚无、疑病、宗教、钟情妄想以及关系妄想、自罪、无价值和嫉妒妄想等。检查者还要区分是原发还是继发性妄想，以及有无先于或伴同妄想发生出现的妄想知觉与妄想心境等。 （七）错觉与幻觉 在问及幻觉体验时，有些患者会觉得检查者把他看作疯子而心存抵制，因此询问应特别注意策略,医生运用自己的常识来判断何时可不再理会这些。一般可以用这样的引导语开始“有些人发现在他们精神受到困扰时会有些不同寻常的体验”，接下来询问当周围没人处于言语范围之内时，有没有听到什么声音或人语声等。其他如视、味、嗅、触和身体内部幻觉等，只要病史涉及均应问及相应问题。 如患者描述了听幻觉，应根据相应类型进一步的询问。患者听到的是一个声音还是数个；如果是后者，这些语声是否是在以第三人称谈论患者。这一体验应与那些确实听到有人谈话而认为在议论自己(援引妄想)相鉴别。如果患者称语声正同他讲话(第二人称幻听)，则要了解声音在说什么内容；如果属于命令性质，那么患者是否觉得自己必须服从等。在临床上，记录下幻听语声所说的具体内容十分重要。 视幻觉应同视错觉仔细鉴别。除非幻觉发生在进行精神检查时，否则由于两者区别仅在于是否存在被误解的相应视觉刺激，而难以区分。 检查者还要鉴别是解离性体验还是幻觉。前者常被患者描述成似乎有另外一个人或有某种灵魂存在，并且还可与之交谈。这种体验见于癔症性人格者，但并不限于他们。某些宗教团体也鼓励出现这样的精神体验。其临床诊断价值不大。 （八）定向 可通过询问患者对时间、地点及人物的觉察来评估其定向力。如果医生在整个检查过程中注意到这一问题，可能此时已无须问什么专门的问题，因为他已有答案。 所谓的专门问题一般从了解日期、月份、年份以及季节开始。在对患者的回答进行评价时，要想到健康人也不一定很清楚确切的日期，那么住院患者也会搞不清到底是星期几，尤其是如果病房里的活动天天雷同。检查者可以问患者他身处何地(医院病房还是养老院等) 以了解其地点定向力，接着询问其他人如配偶或病友等是谁，与患者是什么关系等。如果患者不能正确回答，再进一步了解他的自我认识。 （九）注意与集中 注意力是能集中于手头事物的能力，集中则是维持这种注意的能力。一般在采集病史时，检查者就应注意患者这两种能力的情况。这样在作精神检查时，他就已有了初步的判断。正式的检查可增加了解并可随着病情进展对其变化作半定量的评估。通常会以递减七测验开始，即要求患者计算从100减去7，再用所得余数继续减下去直到得数小于七为止。记录患者所花的时间，错误的次数。如果估计表现较差是因为不会做算术，则降低要求或者要求以相反的顺序说出一年十二个月的名称。如仍有错，则要求以相反的顺序说出一周的名称(指星期)（译者注：英语中一年十二个月和每周七天的名称都不是序码，说出来较中文用序码称呼十二个月和一星期七天要难得多）。 （十）记忆 在采集病史时，检查者就可以将患者对既往事件的叙述同其他知情人所述进行比较,而察觉之间的差异或矛盾之处。如果发现患者确有记忆损害，应留意是否存在记忆的虚构或错构。在精神检查时，检查者应检查短时、近期和远期记忆情况。由于迄今尚无完全令人满意的检查方法，因此作评估时应结合其他有关信息，如仍有疑问，则可安排标准的心理测验来进行评价。 评估短时记忆可要求患者记住某个人名和其简单地址,并让患者当即复述以保证正确记下，并保持记忆。检查者此后5分钟继续谈论其他话题，然后再检查患者能否正确回忆。有正常智力水平的健康人一般只会出现个别小错误。另外一种常用的检查方法则是告诉患者将要求他记住一种花、一种颜色和一座城市，然后举出具体的事例(例如玫瑰、蓝色和纽约)，在确定患者已听明白后，检查者在5分钟后要求他回忆。如有困难，可略加提示给出种类名称。可通过增加种类来增加患者需要记忆的事物(如月份、或常见的轿车品牌)。 近事记忆的评估是通过询问最近一、两天的新闻或检查者已知的患者个人经历(直接了解或由患者亲友所提供)。所提的新闻事件应符合患者的兴趣，而且媒体已作了广泛的报道。 远事记忆则通过让患者回忆个人往事或几年前的著名新闻事件。个人事件譬如他自己孩子的出生日期或重孙的名字(如果检查者知道的话)，新闻事件包括以前出名的政治领导人。清楚事件发生的先后顺序与回忆起个别事件同样重要。 对于住院患者，护士和职业治疗师等可提供有关记忆力的重要信息。他们可以观察到患者学习日常规则、熟悉工作人员和其他病友有多快，他是否忘记自己放置物品的地方，甚至找不到自己的床铺、病室等。如果患者没有住院，那么其同居的亲友所观察的情况也具有同样的价值。 对于老年患者，临床检查中有关记忆力的问题很难鉴别有无器质性病变。对于这种情形应使用标准化问卷评测更为有用。本章后面附有目前被普遍使用的问卷-简明精神状态检查(MMSE)，表2.6则列出其增补版所包含的条目(Jacoby,2000b),对老年患者的评估在本书第20章有进一步阐述。 表2.6 MMSE增补版包含的认知功能检查条目 功能 亚功能 示例 定向力 时间 年、月、日期、星期和季节 地点 自己或医院地址，所在城市，省份，国家 人物 自己姓名 知道他人的姓名或职业(如你是位医生) 记忆 瞬间记忆 随医生当即复述三件物品的名称或某人的姓名与住址 延迟记忆 在完成其他不同性质的任务后再次复述上述项目 长期记忆 叙述历史事件或个人经历（能得到证实的） 一般常识 政治家或其他著名人物的姓名 集中 倒叙说出一年的十二个月，从20开始倒数，顺读短语然后倒背 实践能力 结构性 观念运动性 穿衣 感觉辨认 视觉(包括面孔)从各种不寻常的角度显示熟人的照片要求辨认 (识别) 听觉 辨认门铃声 触觉 辨认放在手掌中的物品，如硬币 阅读 随意指定，但印刷字体要大 嗅觉 从各种厨房食物中辨认出某种物品，如咖啡 语言 语言的表达 复述“吃葡萄不吐葡萄皮” 语言的理解 按指令完成包含三个步骤的任务 命名 对医生指定的物品进行命名，物品的复杂性应递增 言语流畅性 在一分钟内尽可能多地说出某一类事物，如举出男孩或女孩的名字，又如说出以某个字母开头的词 书写 写出一句普通的句子 计算 不要求太复杂，100-7递减对许多人都嫌困难， 采用实际生活中算钱的例子就可以了 左右定向 手/面测验(如左手摸右耳，右手摸左耳)，辨认自己或检查者的手指 抽象推理 苹果与香蕉、船与车有何相似之处 解释一句俗谚 学习与记忆的标准化心理测验有助于诊断，而且可籍之来量化评估记忆障碍的进展情况。如韦克斯勒逻辑记忆测验(Wechsler,1945)要求患者分别在当时和45分钟后回忆一段文字，结果根据回忆出的要点评分。Kopelman(1986)发现这一测试可用来鉴别有无器质性病变，以及健康人群与抑郁症患者。 （十一）自知力 仅仅纪录自知力“有”或“无”实在没有多少临床价值。相反，检查者应询问患者对于自己目前困境和未来前景的认识，以及患者是将这些归因于疾患抑或其他什么原因(如有人加害)。如果患者认识到自己确实是病了，那么他觉得自己的病是属于躯体方面还是精神方面的？他是否认为自己需要治疗或照顾？检查者还应明确患者是否认为自己的行为或应激性生活事件对自己的疾患起着一定的作用。对于这些问题的回答可提示患者对治疗的依从程度。 （十二）精神检查的常见问题 1．不作应答的病人 如果遇到缄默或木僵病人(意识清楚但不讲话或无任何反应)，重要的是找到知情人了解上述情形的发生和病情经过，而精神检查过程中则只有凭籍对行为的观察作判断，这也能提供不少的信息。因为某些木僵病人可能迅速的从不活动状态转变为过于多动甚至暴力行动。故检查这类患者时，最好安排协助者在身边。 在确定患者为缄默状态之前，检查者应尝试不同的话题，并且还得留有充足的时间让患者回答。如果确没有反应，还可尝试患者是否愿意进行书面交流。除了观察行为，检查者要注意患者的眼睛是睁着还是闭着的。如果睁着，它能否随物体移动，或明显只是无目的移动，或完全固定不动。如果闭着，病人能否遵从要求而睁眼。如果不能，试图撑开他的眼时他会抵抗吗。对所有这类患者都应进行躯体检查和神经系统检查。另外检查有无精神分裂症紧张型特有表现，如蜡样屈曲、违拗等(见第12章)。 2．过于活跃的病人 有些患者可能会过于活跃不宁，以致于难以进行系统的精神检查。对于这类患者，检查者得把问题限制在某些重要方面，结论也主要依据对患者行为及其自发言语等的观察。不过如果是急诊病人，那么病人的过度活动也可能是对别人试图约束他的反应。此时检查者沉着自信的态度常能使患者镇静下来接受进一步检查。 3．意识模糊的病人 如患者回答问题时心不在焉，或显得迷糊困惑或惊恐不安时，检查者应及早地检查患者的认知功能。如果患者有意识损害的征象，检查者应设法先帮助患者认识环境，在给予安慰保证后再进行简单明了的检查。对于这类患者还应尽量设法找到知情人了解情况。 五、体格检查 对于住院病人(包括日间住院)，精神科医生就不仅要负责其精神健康，同样也得对其躯体健康负责，因此要对患者进行彻底的躯体检查。而大多数门诊病人由于从专科医生那里转诊而来，因此转诊前他们大多已作了适当的体检，这些患者以后也不会单由精神科医生处理。然而即便如此，精神科医生仍要决定那些躯体检查与患者目前状况相关，而转诊医生并未进行，这时要自己来完成，或者安排别的医生来完成。 躯体检查的详细程度取决于每个病人的具体可能诊断。不过总的说来精神科医生更注重中枢神经(包括它们的血供)和内分泌系统检查。当然这并不表示仅限于这两个系统，如前所述，每个入院病人都应进行完整的常规检查。我们在专栏2.1中列出常见的神经精神检查项目以方便某些需要的读者。 六、特殊检查 这取决于患者的症状性质及鉴别诊断。没有适合任何患者的一套检查常规。与某个具体的精神障碍相关的检查项目将在后面有关章节叙述，尤其是在谵妄，痴呆和类似的精神障碍章节中。如果有任何迹象提示躯体疾病的存在，则应作相关的检查。 专栏2.1 神经精神病学检查 语言能力 构音障碍(dysarthria)系言语器官发声障碍；言语障碍（dysphasia）则指皮质源性的部分语言功能障碍，言语障碍可以是言语的感受、表达或两者兼具，也可涉及阅读与书写。要检查是否存在构音障碍与语言障碍，可采用绕口令或比较复杂的短语(如“西长安街”)。 感受性言语障碍的检查可要求患者阅读一段难度适当的短文，如果患者能够完成，则进一步要求其作出解释；如不能完成则可简略为短语、单词甚至字母等。检查口语的理解可要求患者听一段话，然后给出解释(先要确定记忆无损)；或者执行一个简单的命令(如指出某件物品)。 表达性言语障碍的检查可要求患者对常见物品(如手表、钥匙等)或这些物品的某个结构(手表的指针等)或人体的某部分进行命名;或可通过要患者自发地讲述些什么来检查，如让患者说说他的工作与爱好等；此外可要求患者听写一段短文，再请他就自己熟悉的主题编撰一段话 (如关于他的家庭成员)。如果患者不能完成这些测验，则可要求他抄写一段短文。 右利者的言语障碍说明有左半球损害。而左利者定位则不肯定，大多数情形下可能仍然在左半球。言语障碍的类型可进一步提供定位线索：表达性失语提示前部损害，感受性失语提示后部损害；听觉性言语障碍提示近颞区的损害，而视觉性的则表明更后一点部位的损害。 构建能力 失用症(apraxia)是指在相应的运动与感觉系统无损的情况下，不能完成某种自主的意志活动。检查的方式包括： · 结构性失用(constructional apraxia)的检查可要患者画出或用火柴棒摆出某个简单图形(如三角形、四方形或十字交叉等)；也可要求画自行车、房屋和钟面等。 · 让患者穿衣服来检查其是否有穿着失用(dressing apraxia)。 · 观念运动性失用(ideaomotor apraxia)通过要求完成更加复杂的任务来检查，通常采用分三阶段的系列任务，如(i)摸自己的右耳；(ii) 用自己左手中指去做;(iii)同时把右手的拇指放在桌上。 结构性失用，尤其是如果不能完成图形的左侧部分，则提示右侧顶叶后部损害。这种情形常伴有与该区有关的其他障碍，如感觉忽略和病觉缺失等。穿着失用也提示非优势半球的顶叶损害。 失认是指相应的感官与感觉通路无损的情形下，不能理解感觉刺激的意义。只有确定患者感觉通路正常并且意识无损时，才可诊断失用症。可检出以下几种类型的失认： 不能辨认三维形体的实体觉缺失(asterognosia)，可通过要求患者闭眼辨认手中物品(如钥匙、不同大小的硬币和纸夹等常用物品较适宜)来检查。 位置觉缺失(atopognosis)指不能说出放在皮肤上物体的具体位置。 手指失认(finger agnosis)指患者闭眼时不知道别人碰的是他的哪一根手指。左右混淆(right-left confusion)可通过让患者辨认其哪一侧的手或耳朵被触摸来测试。 图形觉缺失(agraphognosis)指不能说出“写”在皮肤上的字母或数字等，可用笔杆之类的东西在手掌上写数字来检查。 病觉缺失(anosognosia)指不清楚疾病所引起的功能缺陷，最常见的是右顶叶损害患者意识不到自己左侧肢体功能障碍以及感觉忽略等。 失认多表明存在初级感觉接受区附近的损害。任一侧顶叶损害都可引起对侧肢体实体觉、图形觉和位置觉的缺失。感觉忽略和病觉缺失则以右顶叶损害为多见。手指失认和左右定向障碍一般见于优势半球的顶叶损害。 七、心理评估 现有许多标准化的测验可供选用。对于临床医生而言，智力测验及高级神经功能检查最有用。其他的测验虽仍在使用，但没有更普遍的应用价值，如人格和“脑损害”的测验。本章没有讲述心理测验的原理，也不拟对细节加以说明。如果心理测验确实是评估的重要部分，在临床综合征的章节里会提及，此处只作一般介绍。 智力测验 在一般的成人精神病学临床工作中，没有必要对每位患者的智力水平都进行精确的评估。但如果患者的智能似乎处于边缘或低于正常，此时就需进行智力测验。此外智力测验和那些标准化阅读测验在儿童和青少年临床精神病学(第24章)中以及学习障碍(25章)患者的评估也比较重要。 神经心理测验 虽然计算机断层扫描技术通常是评估弥漫性脑病理损害最有价值的途径，不过某些特殊的神经心理测验在额叶、顶叶等皮层损害的诊断上还有一定用途。此外它们在评价疾病引起的功能障碍演变方面也有参考价值。关于这方面的介绍参见第14章。 人格测验 人格测验在临床研究中还有些价值，而在临床工作中则没什么用处，因为它们并非评测与精神障碍相关的人格维度。罗夏墨迹试验等投射测验并不推荐使用。 行为标准化评定量表 它们在日常的临床工作中经常被采用。如果没有现成的量表可用，临床心理学家们常自己 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 一些特殊量表,能够可靠的评价病人的治疗效果。例如为衡量住院抑郁病人的治疗进展情况，可设计一个由护士用的5级评定量表来评价患者的活动时间，其中的每一项标准都是针对具体病人的适宜行为(如玩扑克或与他人交谈)。 心理学原则也可用于行为评估。可详细说明患者障碍的组成成分(如恐怖状态由预期焦虑、回避行为以及应付策略组成)、与环境刺激(如高处)以及更普通的场景(如拥挤的地方)或内在线索(如察觉心跳)的关系。行为评估是实施认知行为治疗的基础。 八、特殊晤谈 （一）急诊晤谈 如果患者系由他人(如警察等)送来就诊，检查者首先要了解送诊者能呆多久，以保证能在其离开前获得所必需的信息。 由于时间有限，而且需要紧急作出诊断与处理意见，因此通常只能获得病史的大概轮廓。然而不管时间多短，清楚的了解目前的症状，包括发病情况、病程经过和严重性等仍是必要的。检查者关于主要临床综合征的知识将有助于进一步了解其他有关的症状，永远要记住有脑器质性综合征的可能性。还要了解最近的应激事件以及以前曾罹患的任何精神与躯体疾病。病前人格特征也比较重要，但除非患者有亲朋好友在场，否则可能很难得知。关于酒精和药物滥用的情况也极其重要。家庭与个人史只需问几个简单的问题。在整个检查过程中，医生要考虑到那些问题须当即了解，那些则可以后再问。必须进行相关的躯体检查，除非别的医生已经检查过了。 如果患者以往曾接受治疗，应设法与了解患者情况的医生取得联系。 （二）家访 精神科医生有时得家访(也可安排治疗组中别的成员)以进一步了解患者生活的社会环境。这常能获得对患者的家庭生活全新的看法，相比在医院进行的晤谈，有时还能对其家庭成员间的关系获得更现实的评价。可能的话，在家访前先与其全科医生取得联系，后者常可提供其近年来家访所获得的关于家庭及周边环境的第一手资料。如果是安排其他成员去家访，医生要与之讨论此行家访的目的。这种家访对于老年患者的评估尤其重要(见第20章)。 （三）与家庭成员进行晤谈 有时检查者得与患者的若干家庭成员一起进行晤谈以了解他们对患者及其所患疾病的态度以及这一家庭内各种冲突的性质。检查者应记住尽管这些家庭成员通常一直在设法帮助患者，但由于饱受挫折而自己也存在郁郁不振、情绪低落或自责等，因此晤谈中要注意不要再增加这类消极的感受。 检查者可以询问： · 家里以前试图如何应付患者的疾患及其所引致的后果？ · 这一疾患对于全家的生活有着怎样的影响？ · 你们愿意尝试新的方式来帮助患者吗？ · 家庭成员间的关系如何？例如是否存在隔代同盟(父女联合针对母亲)。家庭成员的意见之间有严重差异吗？ 检查者对晤谈中的一些有价值的线索要保持足够的警惕。有时家庭某个成员不断的替其他成员作答，检查者就要了解平素在家里是否也是如此，被替代者对这样的情形有何感受。不过除非不久之后与这一家庭还要会谈，否则对于这样的问题应十分小心，以免晤谈后给这一家庭带来冲突。 如希望进一步了解家庭晤谈的信息可参阅Goldberg(1997)的著作。 （四）与其他文化群体的成员晤谈 如果检查者与受检者不使用同一语言，显然就需要有翻译在场。不过准确的翻译并非唯一要求，检查者除了语言外，对受检者的文化背景也可能缺乏认识。并且来自不同文化背景的女性患者也可能不愿意向检查者讲述自己的私人事务。即便这些问题均得到解决，第三者(翻译)的在场，以及翻译的过程都会影响晤谈。如果可能的话，翻译最好由医务人员来承担(合格的话他还可以自己进行晤谈)。如果只依靠患者的家人来翻译,患者可能不会畅所欲言,而且也受到翻译者自己看法的影响。 某些事件在另一个文化背景内构成的应激强度可能甚于在检查者自己的文化背景中。精神疾患可能更多的带有耻辱的“标记”，有时还会同患者的少数民族身份联系起来。家庭内的价值优先次序也会有所不同,与全家的健康相比, 个别成员的苦痛可能会被忽视。同一文化群内的不同宗教信仰有时也很重要,例如对待婚姻的态度。情绪障碍在某些文化中更容易以躯体形式来表达。对治疗的期望或者恐惧也可能与所在国家相关服务发展尚不够成熟有关。一个文化视为疾病表现的行为在另一种文化中则可能被看作是痛苦的正当表达形式,例如情绪的极端发泄。关于疾病的原因，不同的文化也有不同,例如有的文化可能视痛苦为魔鬼作怪。有时检查者也很难区分一些强烈的信念究竟是妄想还是该文化或亚文化圈中的正常观念。这些文化差异通常可通过请教该文化背景的医务人员而得到理解。 （五）与学习困难患者进行晤谈 对于这些患者的检查程序与那些智能正常者没什么不同，不过有些方面应予特别的注意。问题要简单、用词要通俗易懂，应避免使用那些语法结构复杂的主从句、被动语态以及比喻等。检查者可能无法不使用封闭性问题，但要注意核对。如问患者“你感到悲伤吗？”，如果患者回答“是”，则接着问“你觉得高兴吗？”，这不应也回答“是”。有些存在学习困难的患者会重复检查者最后几个字(如“你是否觉得难受？”回答为“觉得难受”)，这不应被看作是肯定的回答，除非已作了复核。 有学习困难的患者可能难以清楚地叙述自己发病的时间以及演变经过，故应向知情人了解这些有关的情况,当然仍应听听患者自己对症状的描述以及他所关心的事。 （六）与老年患者进行晤谈 对老年患者的晤谈和评估见638-639页。 （七）与儿童青少年进行晤谈 对儿童青少年患者的晤谈和评估见808-812页。 第二节 评估 一、一般原则 （一）症状与能力丧失 患者在向医生描述自己的问题时，他们通常就包括了为评估的目的所划分的症状和症状引起的能力丧失。对于症状可参见本书第一章，而能力丧失则包含以下三种情况： · 功能损害(impairment)指对某一躯体或心理系统的功能(如记忆)产生影响； · 功能障碍(disability)指对患者整体功能的影响，例如不能自己穿衣； · 残障(handicap)则用来描述损害与障碍所引起的社会功能方面的不利后果，如不能工作或不能承担父亲的角色。 这些概念之间存在着一些重叠，例如记忆损害既可视为症状，也属于一种功能损害，但如加以区分也有一定的价值。症状与能力丧失可能是源于同一障碍(如精神分裂症)；但症状有时很可能是能力丧失而引起的结果，例如中风后因不能工作而诱发抑郁性障碍。 尽管社会功能不良(残障)常因疾病的症状或疾病所致的能力丧失所引起，但它也可能是源自他人对于患者及其所罹患疾病的负面意见。这种不再将患者视为一个独特的人而是看作某一特殊群体一员的过程即我们前述的被赋予了“耻辱标记”。例如普遍将精神分裂症视为一组有着不可预测危险性病人的看法，使得一个精神分裂症患者很难找到工作(残障)，即便这一患者实际上既不存在某种功能损害也无功能障碍。这种认为具有同样诊断的所有患者都有着共同的特点的观点使某些作者反对给患者下诊断。不过诊断是评估患者的重要阶段，“耻辱标记”可以通过加强精神障碍的公众教育而得到改善，而不可能因假装精神障碍并不存在而消失。 （二）疾病与疾患 这两个概念在本书的第四章介绍，这儿先做一些简介。疾患(illness)指患者的主观体验而疾病(disease)则指与该体验有关的客观病理过程。患者可能存在某种疾病但并不感到有疾患(如癌症早期)；或感觉自己患病而实际上并没有。病人向医生诉说自己的患病体验而医生则设法发现其后的疾病以指导治疗。患者及其家人也希望了解自己的病因以及有效的治疗措施，但他们往往对于医学诊断在其中所起的作用并不十分的了解。那些民间治疗者往往了解患者及其家人期望之所在，其成功就在于找到了患者所能理解的病因及提供相应治疗措施。 心理学家与社会工作者也关注患者的病患体验，但他们更多地采用非疾病过程的术语来解释这些体验。例如心理学家将疾病解释为正常的极端变异形式，而社会工作者则可能视之为患者对环境所做出的反应。在精神病学的临床工作中，对于每个具体的患者，所有这三种解释均应加以考虑。就这一点而言，精神科医生与治疗组内的其他成员之间并不存在原则上的分歧，只是评估的侧重点可能会有所差异。但这种差异会导致不同成员的评估结论明显不同，重要的是精神科医生要意识到这种可能性，才有助于解决这些分岐。 二、评估的阶段 表2.7列出在对一个患者的完整临床评估各个阶段所需了解的内容。 表2.7 问题的性质与严重性 问题 · 诊断 · 严重性 · 自杀风险 · 能力丧失 · 对他人造成的影响 · 对他人构成的威胁 存在问题的个人及其所处环境 · 人格 · 社会处境 · 生活经历 病因 综合处理计划 · 预后 · 治疗 通常教科书对临床评估过程的介绍都是在介绍了信息的采集方式之后。然而，有临床经验的评估者经常采用的是两个并行的方式。在晤谈一开始，他们就会想道评估过程所需回答的问题，并据此来采集有关的信息。这一途径对于时间有限的晤谈特别重要，此时提问必须有所选择。当然，即使时间十分有限，在开始直接提问与评估目的有关的问题之前，检查者也应先让患者有时间自由地讲述自己的问题。如果没有这一过程，有些重要信息可能会被忽略而引出错误的结论。例如当患者提到自己有焦虑和抑郁时，检查者便过早地开始询问直接与心境障碍诊断有关的问题，这就可能打断了患者对自己问题完整的叙述，而未能发现患者对邻居的言行举止存有疑虑(可能存在被害妄想)。 三、评估问题和风险 首先是根据病史采集和精神检查(部分患者还要进行必要的体格检查)所收集到的有关患者症状性质及其衍变过程的信息来做出临床诊断。有时在获得进一步有关信息之前，这一诊断只是暂时性的。对特定精神障碍的诊断以后的章节里将一一予以介绍，这里只涉及一般的评估方法。做出诊断的同时，还要评估病情的严重程度(轻、中、重)。通常这完全取决于临床评估，但有时也会采用某些标准化的方法，例如Beck抑郁问卷（Beck等，1961)来辅助临床判断，但后者不能替代前者。对病情严重程度的评估的一个重要方面是自杀风险，对后者的评估在本书其后还要作详细介绍。 有时可能未发现任何精神障碍，但这一阴性结果并不能排除治疗的必要性，且还有助于医生决定给与患者何种帮助。例如一名服用过量药物的患者可能确实不符合任何精神障碍类型，但该患者仍需要帮助解决有关社会和人际关系方面的问题。 接下来，应考虑患者能力丧失的问题，包括功能损害、功能障碍和残障等。如果患者系初诊，那么这部分评估可能并不完整，但考虑到此点也有助于医生决定将来该补充那些信息来完善。 其后还要考虑罹病对他人的影响。例如对老年患者进行评估时，对健康配偶的影响是决定是否安排患者住院的重要参考因素。 风险评估 风险评估是临床评估的一个重要组成部分。在评估患者危及他人的风险性时，有三类信息(表2.8)经常被作为参考：个人因素(主要得自群体研究结果)、与疾患有关的因素以及患者目前的精神状态。 表2.8 伤害他人的风险因素 个人因素 既往对他人的暴力行为★ 反社会、冲动或易激惹的人格特质 年轻、男性 最近生活危机 社会支持网络不良 离婚或寡居 失业 社会地位不稳固 与疾患相关因素 精神症状(见下) ★ 物质滥用★ 治疗效果不佳 治疗依从性差 新近停药 精神状态因素 易激惹、敌意或愤怒 多疑 有对他人施暴的念头 威胁身边的人★ 已有具体施暴计划★ 被害妄想 嫉妒妄想 关系妄想 命令(向他人施暴)的幻听 伴有自杀观念的严重抑郁性障碍 意识混浊 对疾患缺乏自知力 境遇因素 与他人发生冲突 面临与既往暴力行为有关的场景 攻击武器唾手可得★ 最重要的个人因素为患者既往对他人的暴力行为(见上表带星号者)。临床工作中应设法将有关资料收集完全，这不仅指询问患者本人，适当时还得从患者的亲友故旧处以及既往医疗和社会机构(包括执法机构)等处的纪录中详加了解。其次为反社会、冲动或易激惹人格特质。此外男性较女性更具危险性。其他有关的个人因素可参见上表。以往发生暴力行为时的社会处境可能成为触发因素，故应与患者当前的处境进行比较(见下)。离群索居、新近遭遇生活危机等也可增加暴力行为发生的风险。 与疾患因素中，是否存在精神障碍及酒与药物滥用最为重要，尤其是二者均存在时。以往未能坚持治疗以及治疗效果不佳对于将来的治疗有指导作用。 表中所列的有关精神状态的因素也需认真对待。是否存在施暴念头特别重要，尤其这种念头指向患者可接触到的某个人时。而列出自杀观念是因为严重抑郁性障碍患者偶尔也会杀人，通常是家人(见后)。 境遇因素十分重要。实存或想象的与他人冲突可能会诱发暴力行为，再现过去曾激起暴力行为的境遇亦然。此外对于可用于攻击的武器便利性也要问及。 需要凭籍临床经验和常识来总体评估风险因素。目前已经开发了一些风险评估量表，但这还不足以替代彻底反复的临床评估。关于风险评估进一步参见24-25页。 对患者的风险评估结论应与同一治疗小组的成员进行交流。如果是接受个别治疗的患者，则可与同事进行讨论。在某些情形下这种评估还应让受威胁者知道(见第三章)。风险评估应被视为常规，并与其他小组成员获得的信息综合考虑(进一步讨论参见Mullen,2000)。 四、评估患者及其处境 对患者的社会处境进行评估的信息来源途径同上，但要注意兼顾负性事件与正性支持。 对患者人格的评估方法在前面已作了介绍，不过仅仅判断是否并存某种人格障碍并没有结束，还要对人格特质进行描述，并同时注意其长处和弱点。如果有时间，检查者应设法了解患者的生活经历，这多在初次晤谈之后安排。籍此检查者可深入理解患者的既往经历、当前的期望和将来的打算。生活经历还有助于理解患者为何会对当前事件作出如此的反应，以及预测将来的反应。例如每每因小挫折而产生自杀企图的人，在经过一系列的丧失和挫折后可能最终采取自杀行为。 五、评估病因 病因学模式将在本书的第五章介绍。这儿只介绍一般的评估方法。可以通过两种方式来评估疾患的病因。首先是根据发病的时间顺序，将病因分为素质因素、诱发因素和维持因素三类。素质因素包括遗传因素、气质以及早期的脑损伤等；诱发因素通常为应激性事件；维持因素可以是继续的应激事件，或患者试图应付这些应激源而采取的方式。维持因素与治疗的关系尤为密切。 患者的生活年表(life chart)是评估生活事件的病因学作用常用工具。它有助于揭示躯体与精神疾患的发病与潜在的生活应激事件之间的时间关系。如果患者病史很长且比较复杂时，其价值就更为明显。该表分为三列：一列为生活事件、其他两列分别为躯体和精神疾患。它的每一行代表着生活的年历，原则上一年安排一行，不过实际上一般根据具体情况来安排相应的行数,进而调整行间的年份。 完成一份生活年表须详细询问患者生活中所经历的事件及其发生的时间,这有助于澄清应激源与疾患,以及躯体与精神疾患的发病之间的时间关联。例如一例反复抑郁发作的病例，以往认为其发作与应激事件有关，但该患者的生活年表却显示发生有自身的规律性，同样的生活事件有时并未继之以疾患。而另一位患者的生活年表则提供了应激事件与疾患之间关联的明确证据。 六、评估预后和制订处理计划 影响某个具体精神障碍预后的因素以及不同精神障碍的处理措施将在下面相应章节中予以介绍。 七、对评估的解释 评估的结果应与患者进行讨论,不过许多患者确实太过焦虑而很难真的记住医生的解释，故可提供相应的书面纪录以助其了解。如果患者有亲属陪伴,而且患者也同意的话,那么请该亲友加入讨论也有助益。如果处理计划需要亲友的参与,那么他的在场就更为重要。 八、基层医疗机构的评估 全科医生需要通过简短的晤谈就发现轻性精神障碍的患者，而且不少人通常还伴有躯体疾病。Goldberg与Huxley(1980)的研究发现那些准确诊断精神障碍（与标准评估相比）的全科医生有着扎实的全科医学知识。精神科医生常会在基层医院工作，故需要了解全科医生是如何进行评估的。 在全科医生简短的晤谈过程中，最初的几分钟非常重要。不管时间多么仓促，一定要给患者讲述自己问题的机会，然后才开始提问。家庭医生常会忽略这些，他们假定患者又是因前次问题来寻求进一步的检查治疗。晤谈的技巧大致与前面31-4页所述相似，使用简明清晰的提问，注意非言语的行为表现。在全科医疗实践中，即使是精神疾病，患者的诉述也大多属于躯体方面的问题。尽管对这些症状都要找寻躯体的原因，相关的提问也不能够打断精神病因评估所需要的患者主动描述。 对于任何可能有心理因素的诉述，建议采用以下四个方面来进行评估（Goldberg与Huxley 1980）： · 总体心理适应能力 可询问有无疲劳、易怒、注意不集中和感觉有压力。 · 焦虑和担忧 可询问有无焦虑的躯体症状以及紧张、恐惧和持续的担心想法。 · 抑郁症状 要了解有无持续的心境低落、易伤感、痛哭、无助、自责、感到生活难以忍受，自杀观念，以及早醒、心境昼夜节律变化、体重减轻和性欲减退等症状。 · 心理背景 尽管全科医生由于之前的接触已有相当的了解，如有必要还得再作询问以掌握最近的情况。 尽管在基层医院繁忙的诊室里通过如此简短的晤谈（除非情况紧急要求花费更多的时间），可能没法得出最终的结论，但仍能得出初步结论，并安排在以后进行较长的晤谈。 第三节 资料的纪录 一、病历记录的重要性 一份好的病历记录对任何一个临床科室都是十分重要的。而在精神病学中，由于大量的信息是从诸多不同的来源由小组的不同成员收集而得，因而就更显其重要性。除非材料记录清楚，事实与意见也作了区分，否则很难依靠它做出适当的诊疗安排。对资料进行总结摘要也很重要，这样便于其他首次见到该病历的人能容易地掌握要点，尤其当一位同事被叫去处理紧急事件之时。病历不仅是医生自己用作备忘录，它也可能是其他医生诊疗该患者的参考，因此记录必须字迹清楚有条理。 病历还具有医学司法上的重要性。如果精神科医生被邀进行法律鉴定、出庭作证以及因病人控告等而被法庭传讯，此时一份好的病历记录将会大有益处。精神科医生不要忘记了在很多地方自己书写的这份病历可以被患者查阅，可能称为取证材料。所以那些由其他知情人提供的需保密材料应与其他部分分开保存。 二、入院记录 如果患者入院较急，医生的检查时间就可能非常有限。此时选择恰当的问题提问与记录就尤为重要。入院志至少应包括 · 入院的原因； · 紧急处理所需要的信息； · 任何以后难以弥补的信息，如入院当时精神检查的情况，以后难以再到场的知情人提供的资料。有关精神检查的描述应选择一些说明现象的词汇，以例证如妄想和思维奔逸等症状。 如果有时间的话，应补充系统的病史。然而新手常过多的关注某些与当即处理决策关系不大的细节，而忽略那些仅短时存在但对最终诊断极其重要的表现。入院志的最后应简述临时诊疗计划，且与在场的高年资护理人员的护理记录相符。 三、病程记录 要想日后复习病历时能够有参考价值,病程纪录必须包含那些具体的信息。病程记录不要只空洞地记录患者感觉好些了或行为更加正常了，而要陈述怎样感觉好些了(如自杀观念不那么强烈了)或行为不再那么紊乱(如患者不再坐卧不宁，而且能够安静地吃完一顿饭等)。 病程记录也应涉及治疗情况。尽管药物治疗的细节都在医嘱单上有所记录，如果能在病程记录中也作记录，那么在回顾病人的病程时，就能更方便的了解伴随精神状态与行为改变等的治疗剂量以及非药物治疗。对于咨询或心理治疗不用完全实录，但也要记录每次治疗性晤谈的主题，以及患者的相应反应。在数次治疗后进行总结也是有用的。另外整个治疗小组讨论的结果也要予以纪录。 医生给予患者及其亲属的建议也要仔细记录下来。如准备为患者采取新的治疗措施时，则应清楚纪录病人的知情同意权是否得到足够的尊重。这样做也便于以后其他医生在作建议时，了解前后说法有无不同，并能给出适当的解释。 除了医生以外，病房的其他人员如护士、职业治疗师、临床心理学家及社工也在观察病人病情的变化。通常他们都有自己的记录，但有些重要的信息在医疗记录中最好能予以记载。这些可以在小组讨论时一起记下，也可能需要不同的记录。顾问医师或任何其他小组成员之间的正式讨论均需作记录。此外病人出院后的进一步诊疗计划也很重要。 四、病历摘要 这一部分可以参考专栏2.2的病例摘要示样。病例摘要通常包括两部分。第一部分应在患者入院后不久即予完成，主要在于强调该病例的主要特征。第二部分通常在评估已完成，患者准备出院时完成。该部分包括自第一部分完成后所获得的新信息，患者所接受治疗的简要回顾以及将来的治疗计划。完整的摘要对于患者再次发病，尤其是如果系由另外的医生诊治时，有重要参考价值。 摘要应简明扼要且综合全面。它应按电报式的文体予以记录，使用标准的格式以便其他医生能很容易地抓住重点。具体的保密内容应予省略，并注明病史记录中已有相关的信息。一份完整的病例摘要一般打印很少超过一页半纸。 摘要中的一些项目需要略作说明。转诊原因应陈述问题而不是估计诊断。例如可以说“夜间外出游逛，易激惹，叫喊上帝与魔鬼”而不应写“来治疗精神分裂症”等。对于人格的描述也很重要，要寻找词语或短语概括患者的特征。如果体格检查没有阳性发现，只需陈述常规躯体检查未见异常就足够了。然而记录精神检查时则应对每一条目有无异常均予说明。诊断应尽可能采用国际疾病分类(ICD－10)或DSM-IV所列类别。如果诊断尚难以确定，则列出所有可能的诊断，并按照可能性的大小排列。某些病例可能需要一个以上的诊断。 有关治疗部分应写出采用的主要治疗措施，包括用药的剂量与时间。预后的陈述要简短但应尽可能明确。如“预后不良”这样的说法对谁都没什么价值。如果医生自己都暧昧其词，那么他就不可能从这种预测和实际结局的差别中获益。还要注明预后判断的确定性以及他不能确定的理由，如怀疑患者将来的治疗依从性。 进一步诊疗计划应特别注明，不仅要写怎么做，还要表明应由谁去做。专家小组和家庭医生的作用都要清楚说明。 专栏2.2 病历摘要示例 患 者：AB夫人 出生日期：1970-7-2 询问者：C医生 入院日期：2001-6-27 记录者：D医生 出院日期：2001-8-4 就诊原因：尽管一直门诊治疗，患者仍心境低落并逐渐加重 家族史：父亲，66岁，退休园丁，体健，心境多变，与患者关系不好；母亲，57岁，家庭妇女，健康，崇信神灵，待人冷淡；同胞，琼，35岁，离异，体健。家庭经济状况尚可，成员间不够友爱。家族精神疾患史，父亲有兄弟四次因“躁郁症”住院。 个人史：出生及早年发育情况正常，儿时体健。6〜16岁在校，能结交朋友，无特殊生活事件。16〜22岁做店员工作。婚前有多个男友，22岁结婚，丈夫大患者两岁，货车司机，近几年因其夫不忠而关系紧张。子女，简，7岁，健康；保罗，4岁，癫痫。直到去年之前性生活尚满意。月经史正常。生活环境，住公寓房，经济较困难。 既往病史：20岁，作阑尾切除；24岁患(产后)抑郁症，持续3周。 既往人格：朋友少，热衷作家务；心境多变，易烦恼；缺乏自信，好嫉妒，没有强迫特质；患者虽没有传统的宗教信仰，但受母亲影响信奉超自然力。偶尔饮酒，不吸烟，否认曾吸食毒品。 现病史：近6周来，因获悉丈夫有外遇，逐渐显得精神差、易哭泣，早醒、活动减少、忽视对子女的照料。纳差，性欲减退。认为自己可同已去世的祖母通过心灵感应而交流。给予氟西汀20mg/天治疗3周，病情持续恶化。 检查：体格检出无异常发现。精神检查：不修边幅且表现狂乱，交谈缓慢、迟疑，语言形式尚正常。言谈中显得极为担心自己目前的状态以及对孩子可能的影响。心境抑郁、自责、无望但没有自杀观念。未引出妄想与幻觉。无强迫症状。定向正确。集中与注意差，记忆力无损。自知力，承认自己有病但认为自己不可能恢复正常。 实验室检查：血红蛋白与电解质无异常。 治疗经过：换用阿米替林并逐渐增加到175mg/天后，活动开始增多，并能参加夫妻联合晤谈以改善其婚姻关系。给患者丈夫提供了一些改善经济困窘的建议。患者的病情逐渐缓解，而且出院前曾有三个周末回家渡过。出院时阿米替林减至100mg/天。 出院时情况：抑郁症状消失，但对于婚姻的将来仍没有信心。 诊断：抑郁性障碍 预后：取决于婚姻问题的解决与否。如果婚姻关系得到改善，那么近期预后较好，但仍存在远期抑郁复发的风险。 进一步诊疗计划：(1)继续服用阿米替林100mg/天，半年(由全科医生开处方)；(2)在门诊继续作婚姻治疗(第一次约定在91-8-14)；(3)由全科医生及社区护士随访，一月后来精神科门诊随访。 五、病例分析 病例分析(表2.9)是一种临床推理训练，有助于书写者对病因、诊断、治疗与预后进行清晰的思考。病例分析不应含有猜测；但可包括有待更多信息加以验证的假设。通过书写各种不同病例的病例分析，初学者能够习得如何去分析一个病例。对于有经验的精神科医生，书写病例分析也有助于把握复杂的病例。 表2.9 病例分析 陈述问题 鉴别诊断 病因分析 需作的进一步检查 治疗计划 预后 书写病例分析的格式不只一种。常用的方法是以简洁的陈述问题开始，例如“Xy夫人是一位60岁的离异妇女，肠癌手术后出现抑郁情绪及睡眠障碍，门诊治疗效果不佳”。 接下来的鉴别诊断可按其可能性的大小排序，但要避免罗列每一种想得到的诊断。要写下对每一诊断支持或否认的理由，最后总结书写者认为最可能的诊断。 如有必要，应纪录存在的能力丧失和功能障碍(常为慢性病例)。 接着是病因分析。首先确定素因、诱因和使症状持续的维持因素。然后一般按作用的时间顺序依次考虑每一个素因之成为素因的理由，以及它们又是如何逐个累加的。 此后列出该病例的突出问题所在以及须进一步检查的项目。再后写出你的简要处理计划，这不只包括心理和药物治疗，还涉及社会支持措施，以及护士与专业治疗师等小组中其他成员的作用。 最后陈述对预后的判断。如同摘要一样（见上文），要有明确的预测，但须注明可能存在的不确定因素。即使最终证明预测错误，医生也可通过与真实结局的比较而得到学习。相反，你不可能从一个含糊的叙述中学到什么经验。专栏2.3是一份病例分析的示例。 专栏2.3病例分析示例 (注：下面的病例分析采用了与前述摘要同样的一个假想病例，比较两者提取信息的方式，可以看出两种途径的不同) xy夫人是一位31岁的已婚妇女，6周来感觉情绪低落，无法应付日常家务并持续加重，一直在门诊接受抗抑郁药物治疗。 诊断 抑郁性障碍：xy夫人不仅感觉情绪低落，还有早醒，早晨心情犹为恶劣，食欲下降。自觉精力不够，缺乏动力。她责备自己是个不称职的母亲（事实并非如此），而且觉得自己已无可救药。但她相信自己可以与去世的祖母沟通，这一点很少见于抑郁性障碍。对于本诊断没有不支持点。 精神分裂症：患者认为自己可与去世的祖母交流在病前即已存在，显然这与患者及其母亲信奉神灵有关。这属于超价观念而非妄想。患者也没有精神分裂症的一级症状。 人格障碍：尽管患者多年来有情绪的波动，但尚达不到循环型人格障碍的程度。 结论：抑郁性障碍。 病因：症状似乎是因获悉丈夫外遇而诱发。她的这一强烈反应似乎又有其人格基础(患者具有不安全感与好妒的人格特质)，而且她也确实存在发展为抑郁的素质因素：(1)患者在生第一个孩子后有过抑郁发作；(2)她的心情平素即容易波动。她的父亲也存在类似但更强烈的情绪波动，而且她父亲的兄弟住院四次治疗其躁狂抑郁障碍。家族史提示存在抑郁症的遗传因素，而患者可能继承了这一遗传素质。 患者的抑郁障碍可能由于与丈夫经常争吵以及担心其债务而得以持续。此外她姐姐的离异以及之后的不幸更增添了她对自己婚姻结局的担忧。 治疗：患者上述抑郁症状的表现形式提示适当剂量的抗抑郁药物应该有效。她在门诊的时候已经服用了SSRI类药物且没有效果，阿米替林可能对重型的抑郁性障碍更为有效。目前应考虑使用。有必要与患者及其丈夫一起进行晤谈，以设法解决或减少她的婚姻问题。对其夫应给予一些处理债务的建议。 预后：如果患者的婚姻问题得到改善，近期预后较好。不过前面提到的那些素质因素表明患者以后仍有可能出现抑郁性障碍，尤其是遭遇应激性生活事件时。 六、问题列表 对于那些有着复杂社会问题的患者，问题列表就十分有用。这样可以很容易地确定患者目前需那方面的帮助，同时在达成一致治疗目标后也方便监督进展情况。 表2.10即为问题列表的示例。该病例为一位初诊的年轻已婚妇女，冲动之下服用了过量的药物，但并不存在精神性障碍。随着表中罗列问题得到处理，可能会发现新的问题或者现有的问题发生了变化。如经过几次与患者夫妻的共同晤谈后，发现病人的性功能障碍可能是婚姻问题的原因而非结果，这样的话，接下来就应进行性问题的咨询。这时表中的第四项问题就需补充。同样如果全科医生经过评估发现孩子存在言语发育问题，那么就应安排听取有关专家的意见。 表2.10 问题 措施 负责者 随访 1，常与丈夫争吵 与夫妻共同晤谈 A医生 3周 2，3岁儿子语言发育迟缓 评估 全科医生 1周 3，住房潮湿且拥挤 拜访当地负责住房的部门 患者 2周 4，性功能障碍(？继发于1) 延迟处理 通常情况下，可与患者共同来制定列表，这样患者也清楚自己所面临的问题那些是可以改变的以及自己应为之作那些事。 这类列表能有效的帮助医生回顾患者在住院或者社区中所取得的进展。治疗措施与其他的措施罗列在一起，如表2.11显示一位中年抑郁性障碍女性患者的列表。 表2.11 问题 措施 负责者 随访 抑郁性障碍 给予SSRIs A博士 3周 孤独(孩子已长大) 找份有酬劳的或者志愿工作 患者 5周 与人相处害羞、笨拙 社交技巧训练 心理学家 6周 月经周期不规则 妇科会诊 全科医生 2周 第四节 与他人交流 一、向患者解释诊断和治疗计划 向患者解释评估意见时，仅仅给个诊断是远远不够的。患者可能误解这一诊断所代表的意义，或者对于其预后有着错误的看法，如认为所有精神分裂症都呈快速恶化的病程。因此检查者应向患者解释诊断的实际意味，包括病因、预后以及可能的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。尽可能避免使用术语，如有必要则要向患者解释其实际的含义。 当与患者商讨处理计划时，可以先问患者期望得到什么样的治疗。这样就可以估计患者对于治疗方案可能会有的反对意见，并可进一步讨论。向患者解释整个治疗计划时不要着急，要不时核实患者是否真的理解，还有什么疑问等。给病人开处方取药时，解释应包括如下的信息： · 为何要选择这种药物治疗； · 具体的药名、剂量和调整剂量的方案； · 药物主要的治疗作用，常见的副反应、各种可能的毒性反应以及万一出现的话患者应采取什么措施； · 估计病情改善会在什么时候出现； · 其它患者所关心的问题，例如抗抑郁药是否会成瘾等； · 药物治疗计划要多长时间。 要是采用心理治疗，检查者应向患者解释治疗的目的、患者大概会需要做什么，并讲明计划的治疗次数和间隔时间。 在晤谈中留有足够的时间进行解释十分重要，这有助于提高患者对治疗的依从性，为今后节约时间。如果经过充分解释后，患者仍然拒绝治疗计划的某些部分，那么应设法与患者协商看看有无其它为患者所能接受的变通方案。 专栏2.4概括了与患者及其亲友交流时需考虑的要点。 专栏2.4 与患者及其亲友的交流 在向患者和其亲友交待有关信息时，可参考下面的问题： 诊断 · 诊断为何种精神疾患，如还不能肯定，那么最可能的诊断是什么？ · 存在躯体疾病吗？ · 需了解更多的信息或做进一步特殊检查吗？ · 所做出的诊断对于患者意味着什么？ · 引起这种情况的可能原因是什么？ 照料计划 · 具体的计划是什么？这一计划对于患者及其家庭有多大的帮助？ · 需使用什么法律手段吗？如果有，为什么用？它有什么作用？ · 关于药物治疗，他们需要了解什么信息(见上)？ · 关于心理治疗，他们需要了解什么？ 谁做什么？ · 谁是治疗小组的核心成员？他承担什么职责？ · 顾问精神科医生的作用是什么？他应多久看一次患者？ · 治疗小组其他成员的作用是什么？ · 全科医生的作用是什么？ · 家庭能帮助患者作什么？ 紧急情况 · 他们可能会出现吗？是否可以避免？ · 有无危机出现的早期警告征象？ · 出现紧急情况时应找谁？怎样能尽快的找到他？ 二、写给全科医生的信 在给患者的全科医生写信时，首先应考虑他对于这个患者已经了解些什么，他提请会诊时的问题是什么。如果他们的邀请会诊单中已概括出患者的显著特点，那么就没有必要再重复。如果患者的全科医生对患者了解甚少，那恐怕就得更详细地介绍患者的情况，此时最好能按条目(家族史、个人史等)逐个介绍以便以后需要时查看。同样，如果会诊要求中的诊断正确，只需予以肯定。否则的话可能还需要说明诊断的依据。 接下来是关于治疗与预后。谈及治疗时要写明药物的剂量，服用次数和时间，如果你已开了处方，要写出有多长时间，以后全科医生是否需要继续开方。如果安排了进行心理、行为治疗或社会康复训练，要注明负责的人或机构及其职业(如由社区精神科护士Jane Smith负责进行支持性心理治疗)。病人下次到医院随访的时间也要写明，以及全科医生需看视患者的时间。如果可能的话在写信前先与全科医生讨论这些合作的细节以征得其同意。否则在写信时就应鼓励全科医生按自己希望提出其他处理意见。 第五节 晤谈的标准化方法 在进行研究时，症状和综合症应以一种可靠的方式进行评估。流行病学研究中，由于需要对许多人进行评估，故评估者往往未接受过精神科专业训练。为了保证评估的可靠性，应提供识别症状和综合症的规则。那些供受过精神科专业训练的晤谈者使用的量表只需要提供症状评定的一般原则，精神现状检查(PSE)即为一例。专栏2.5的第一部分为其格式的图示。而供未受过精神科专业训练者使用的量表则采用更明确的规则，专栏2.5的第二部分提供了这种范例。 专栏2.5 症状的标准化评估 示例1：PSE关于思维被读妄想的定义(Wing等，1974) 这通常是一种释义性妄想，常伴随关系妄想或曲解妄想，后者需要对其他人如何知悉患者将来的举动做出一些解释。思维被读可能是患者对思维被广播、思维插入、听幻觉、被控制妄想、被害妄想或物理影响妄想等症状的进一步阐释。它还可伴随夸大妄想存在(例如患者藉此解释爱因斯坦是如何窃走了他的原创思想)。由此可见这一症状诊断价值不大，重要的是不要将它误认为其它更具诊断价值的症状，如思维被广播或思维插入等。 如果患者仅仅认为存在他的思维被读的可能性而并不十分肯定，则评分为“1”，如果十分确信则评分为“2”。要排除那些因为参加“读心”小组活动而认为可洞悉他人想法的情况，如果属于后者则应评定为83项症状1或2分。 PSE的幻觉评定部分继续关于非言语性幻觉和第三人称幻觉的有关问题。 示例2：SCID关于妄想的问题(Spitzer等，1987) 精神病性及相关症状：这部分纪录患者一生中曾出现过的精神病性症状及相关症状。 所有精神病性症状及相关症状均编码“3”。要确定症状是“非器质性”的，或者是否存在可能的或明确的器质性原因。如果总体的信息不能提供答案，下列问题可能有助于回答：当你出现这些精神病性症状时，是否在使用什么毒品或药物？大量饮酒吗？存在躯体上的疾病吗？ 如果患者不承认有精神病性症状：现在我要问你一些有时人们会出现的不寻常体验？ 如果患者承认有精神病性症状：你已经告诉我这些(精神病性体验)，现在我想问你更多有关这类体验的情况？ 妄想：这些是建立在对外界现实歪曲解释基础上的错误个人信念，尽管几乎无其他人相信，且有相反的确切事实或证据，但患者仍坚信不移。超价观念(不合理的持久信念，但未达到妄想的程度)编码为“2”。 注：单一的妄想便可在下列一个以上的项目中编码“3”：你是否曾觉得人们似乎都在谈论你或对你特别注意吗？…… 关系妄想：将周围环境中的客体和事件错误地赋予个人含义：“有没有从电视、收音机、报纸或你周边的事情中接受到特殊的讯息？” (描述：？：1：2：3，1=可能/明确的器质性；3=非器质性) 被害妄想：个体(或所属组织)将被攻击、骚扰、欺骗、迫害或密谋反对：“有谁在故意刁难你或设法伤害你吗？” (描述：？：1：2：3，1=可能/明确的器质性；3=非器质性) 夸大妄想：涉及超凡能力、知识或重要性：“你是否觉得自己在某些方面特别重要，或你有力量去做别人作不到的事吗？” (描述：？：1：2：3，1=可能/明确的器质性；3=非器质性) 第六节 症状的标准化评估 （一）精神现况检查(PSE) 这一检查工具形成于本世纪50年代后期，开始只供作者自己研究使用。它的第九版(PSE9)系首次公开出版以提供给其他人应用(Wing等，1974)。目前至少已有35种语言的版本，在许多国家广泛地使用。其主要原则是尽管晤谈已成定式，仍保留实际临床检查的特点。有经验的医师藉之来确定特定时间范围内存在的异常现象并评估其严重程度。它的140个项目中的每一项在术语表中都有详细的定义。它还可通过计算机程序给出症状的评分、诊断(CATEGO)以及对非精神病性症状严重性的临床测量(症状定义索引)。 （二）神经精神病学临床评估提纲(SCAN) 第十版的现症检查被纳入了这一更广泛的检查提纲，用于诊断更多的精神障碍，包括进食障碍、躯体形式障碍、物质滥用以及认知障碍等(WHO,1992a)。尽管其总体原则与PSE9相似，但还是有些变化。如可能性评估由三级改为四级，对症状发作评定的改良以及包括了有关病史、病因的信息。该系统与PSE9兼容，并可给出DSM-III-R、ICD-10和DSM-IV的诊断(Janca等,1994)，也有自己的计算机辅助版(Glover,1992)。 （三）国际人格障碍检查提纲(IPDE) 这一工具评估人格障碍的现象学及其生命体验以获得基于ICD-10和DSM-IV的精神科诊断。它包括153个项目，开放式问题以及确定症状的频率、持续时间和起病年龄等的问题(Janca等,1994)。 （四）诊断用检查提纲(DIS) 这一检查提纲在美国作为流行病学定点(ECA)研究的一部分而得到发展(Robins等,1981)。它是一种完全的定式检查提纲以便可供非专业人员使用，但同时仍采用了临床诊断标准。DIS包括了可单独根据晤谈评估的绝大部分常见的成年精神疾病(如省略了贪食与谵妄)。首先据其一生建立诊断，随后检查者询问最后一次体验是在什么时候。根据患者的回答，记录障碍是在最近两个星期、一月、六个月或一年内发生。通过这一过程，使得某一精神障碍的诊断或是建立在近一年内或确定是在病人一生的某一时间。通过精神科医生进行第二次DIS检查以及临床检查证实诊断的效度与信度均令人满意。 由于被询问者可能遗忘和否认疾病，以及由于不同的年龄人群形成某种精神障碍需要不同的持续时间，因而试图使用DIS做出终生诊断也存在问题(其他工具亦然)。 （五）诊断用临床定式检查(SCID) DSM-III出版后不久，便已开始做出DSM诊断的临床诊断评估程序的工作。评估工具的草案经过现场测试，后又为DSM-III-R所采用。它既可被临床医生作为通常评估程序的一部分来确定诊断，也能在研究或筛查中对整个医疗状况进行系统评估。本工具包含了不同类别的所有诊断标准，检查者可根据病人达到那一个标准来作出临床判断(Spitzer等，1990)。它包括用于已确定患有精神疾病患者的患者版和流行病学中使用的非患者版两种。在第二版还可根据DSM-III-R作出轴II的12个诊断，如人格障碍。 （六）复合性国际诊断用检查提纲(CIDI) 这一工具缘于WHO和US酒精和药物滥用和精神健康服务委员会。它是由DIS 发展而来的一个综合性的标准化检查工具，主要用于评估精神障碍并根据ICD和DSM－IV做出诊断。目前该提纲已有16种语言的版本，可供不同文化背景下专业与非专业人员使用。CIDI套件除了包括研究人员用的核心版本和检查者用的版本(后一版本有诊断索引，使问题与DSM-III-R和ICD-10诊断标准联系起来)两种外，还包括额外的问题模块(如可供反社会人格和创伤应激障碍等使用)以及培训手册、计算机程序等。检查提纲由有关症状、一生中的症状体验以及目前状态等三类问题组成(WHO,1989；Essau和Wittchen,1993；Janca等,1994)。 一、症状评定工具 研究中(临床工作有时也如此)常常不仅要记录症状存在与否（以做出诊断），还要衡量它的严重程度。有些工具只针对单个症状或者范围较为狭窄的一组症状(如焦虑或抑郁)，而有的则评定较为宽泛的症状组合来评价一种障碍的整体严重程度。大多数的诊断性工具不仅仅是记录症状的有无，也要评估它们是否确切存在及其严重程度，但下面将要介绍的工具是特别设计用于评测而非诊断。有些评定工具可由患者自行完成，有的则须由检查者自行选择适当的晤谈方法或者严格采用标准化问题进行评估。 （一）单个症状和窄范围症状组合评定量表 1．焦虑症状 Hamilton焦虑量表(HAS)(Hamilton,1959) 尽管这一量表目前被广泛用于评定焦虑症状,但它应只限于评定焦虑障碍患者,而不适合其他障碍伴有焦虑症状的评估。该量表包含13个条目, 每一条目均有扼要的描述,由检查者采用5级评分进行评定。晤谈的具体方式由评估者自己决定。由于这一量表还包括一些抑郁症状,因此它事实上评定的是焦虑综合征的严重程度而非单纯焦虑这一症状的严重程度. 临床焦虑量表(CAS)(Snaith,1982) 这一量表是自HAS发展而来,评定的内容明确地集中于焦虑症状,因而删掉了那些原HAS量表中抑郁和躯体症状的评定内容。它也不限于焦虑障碍患者。 状态-特质焦虑问卷(STAI)(Speilberger,1979) 这是一个自评量表,包括20句陈述,受评者以两种方式来完成每一陈述:评定完成答卷时的感受(状态)以及他的一般感受(特质)。 2．抑郁症状 Hamilton抑郁评定量表(HRSD)(Hamilton,1967) 本量表由评定者以非定式晤谈方式进行评定。它测定的是抑郁综合征而非抑郁症状的严重程度。 Beck抑郁问卷(Beck,1961) 这个包含21个项目的问卷通常由受评者自己完成,其中每一项目包含4-6句陈述,受检者从中选择一个最能反映评定当时症状的陈述。 Montgomery-Asberg抑郁评定量表(MADRS)( Montgomery-Asberg,1979) 本问卷包含10个条目,采用4级评分,由检查者根据每一条目的定义进行评定。这一问卷只限于评定抑郁症的精神症状. 3．强迫症状 Yale-Brown强迫量表(YBOCS)(Goodman,1989a) 本量表用于对诊断为强迫障碍患者的强迫症状进行评定,由临床医师对10个项目的每一项按4级评分进行评估。量表内容不包括焦虑、抑郁症状以及强迫人格特质的评定。 4．其他症状 对精神分裂症阴性症状的评定 如阴性和阳性综合征量表(PANSS) (Kay，1987)。该量表评估情感迟钝、情绪退缩、感情交流不良、社会退缩、抽象思维困难和刻板思维以及自主性缺乏等症状，完成评定需30分钟的晤谈。 锥体外系症状的评定 如锥体外系症状评定量表(ESRS)(Chouinard等，1980)。该量表由临床医生对帕金森病症状、肌张力障碍和运动障碍进行量化评定。 二、对广泛症状的评分 一般健康问卷(CHQ)(Goldberg，1962) 这一问卷包含60个条目，但目前也有其30项、28项和20项的简本供选用。这一问卷用作基层医疗机构、全科医生和社区调查者等的症状筛选工具。完成全本的问卷调查只需10分钟，简本则更为迅速。每一症状的评分相加以便能够反映出其总的严重程度，后者通过精神科医生认为受检者是否患病的判断来表达。它的一个版本还包含躯体症状、焦虑、失眠、抑郁和社会功能不良等若干分量表(Goldberg和Hillier，1979)。 PSE症状定义索引(Wing等,1974) 与其后继者SCAN与CIDI等都主要用于诊断。SCAN的使用者不仅需要临床训练还要经过使用工具的训练，CIDI则需要使用者非常擅长晤谈(如市场调查人员)而不一定非得经过临床训练。通过PSE半定式晤谈反映出的患者症状可用于计算出其总的严重程度评分，即1－8分的症状定义索引评分，如果在5分或以上表明患者可能存在精神障碍。 简明精神病评定量表(BPRS)(Overall和Gorham,1972) 这一量表包含16个项目，每一项均按7级评分。每一症状的定义均有标准，但不用于严重程度评定。评定的时间没有明确规定，可由评定者灵活掌握。本量表主要适用于严重精神疾患的评定，而非轻型。 还有一些用于广泛症状群评定的工具，这些工具主要用于诊断，在本书的第四章还有介绍。更详细的内容可参见Thompson关于评定方法的综述(1989)以及《精神病学测量精要》(2000) 附录：简易精神状态检查(MMSE) （对每一正确回答加上相应的分数） 得分 分值 定向力(Orientration) 10分 1 今年是那一年？ —— 1 现在是什么季节？ —— 1 现在是几月份？ —— 1 今天几号？ —— 1 今天星期几？ —— 1 2 你能告诉我，现在我们在哪一个省？ —— 1 你住在那一个城市？ —— 1 现在你在该城市的那一区？ —— 1 你现住几楼？ —— 1 这儿是什么地方，医院吗？ —— 1 识记 (Registration) 3 下面我先说三样东西的名称，在我说完后要请你重复说一遍。你要好好记住这三样东西，因为过一会我还会问你的。现在请注意听我说：(任意三样东西，你要表达清楚，最好每一件东西一秒钟) 叩诊锤 电筒 钥匙 请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分，说对一个给一分) 。如患者说错要重复，直到全部说对为止。 —— 3 注意和计算(Attention and Calculation) 4 请你算一下100-7=？，再减7┅(每个正确答案给一分，给出五个答案后停止。如不能，可让患者倒说五位数字或汉字)。 —— 5 回忆(Recall) 5 现在请你告诉我，刚才咱们说了那三样东西？ —— 3 语言(Language) 6 指着铅笔或手表，问患者是什么？ —— 2 7 让患者重复：如果、并且、但是 —— 1 8 拿出一张纸，让患者执行三步的命令：请你用右手拿起这张纸，然后将它对折，将纸放到地上。 —— 3 9 拿出一张卡片，上面粗体写好“闭上你的眼睛”，让患者照着做。 1分 10 让患者随意写一句话，要有主谓宾，且有意义，记分可忽略拼写错误 1分 11 拿出一张卡片，上面画好每边为1.5cm大小的图形，让患者照着画。 1分 总分：30分 （郁鏐宇译 黄晓琦校） 进一步阅读的资料 Blumenthal, S. and Lavender, T. (2000). Violence and mental disorder: a critical aid to the assessment and management of risk. Zito Trust, London. Cooper, J.E. and Oates, M. (2000). The principles of assessment in general psychiatry. In The new Oxford textbook of psychiatry (eds M.G. Gelder, J.J. Lopez-Ibor Jr, and N.C. Andreasen), Chapter 1.10.1. Oxford University Press, Oxford. (对评估过程的综合讨论，并强调其在社区精神病学中的应用) Goldberg, D.(ed.)(1997). The Maudsley handbook of practical psychiatry. Oxford University Press, Oxford. (晤谈和评估便携指南并包含对常见的临床情况的处理建议) Pincus, J.H. and Tucket, G.J. (1985). Behavioural neurology, 3rd edn. Oxford University Press, Oxford. (叙述大多与精神病学相关的神经系统疾病) Task Force on Psychiatric Measures(2000). Handbook of psychiatric measures. American Psychiatric Association Press, Washington, DC. (一部包含检测精神症状和综合征的工具的综合资料的参考书) Taylor, M.A.(1999). Fundamentals of clinical neuropsychiatry. Oxford University Press, New York and Oxford.(特别参考 Chapter 2, Neuro-psychiatric evaluation 和 Chapter 4, The cognitive and behavioral neurological examination) PAGE 1