1例血液透析患者合并颈内静脉置管感染病例分析
肾病科
病例介绍
主要病史：患者袁达，男，73岁，主因“规律血透6年，恶寒发热1天。”于2013年04月11日 15时16分入院。患者2007年初因慢性肾衰竭（尿毒症）于我科住院，予血液透析治疗，并予口服药物降压、纠正贫血等对症治疗，2012年年初患者因自体动静脉内瘘静脉条件差，血流量不足至苏州医院就诊，行长期颈静脉置管，目前患者规律血液透析治疗一周三次，患者1月余前血透时出现右侧颈内静脉置管血流不畅，时有低热，未予重视，今日患者再次出现恶寒发热，自测体温达39℃，为进一步治疗收住入院。
体格检查及B超检查
BP：175/67mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅
表
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淋巴结未触及肿大。右侧颈内静脉置管在位，稍有渗血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋缘下未及，肠鸣音4次/分双下肢不肿。舌质淡红，苔薄白，脉细数。
实验室检查
血常规：白细胞10.22×10^9/L,淋巴细胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L;
CRP-F 68.7 mg/L
尿常规：蛋白2＋，白细胞-，隐血＋＋，红细胞＋＋＋
血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca 2.00mmol/L，CO2 14.8mmol/L；血PTH 114.2pg/ml；K 4.9mmol/L，
血凝分析未见明显异常
颈静脉置管处血培养及药敏提示：提示粪肠球菌，对万古霉素敏感。
临床诊断及治疗
初步诊断:慢性肾脏病5期，规律血液透析治疗中，肾性贫血，高血压病3级（极高危），右侧颈内静脉置管血栓形成伴感染
临床治疗：予五水头孢唑林钠封管，调整去甲万古霉素静滴以控制感染；患者颈内静脉置管血流不畅，继予尿激酶静滴处理；余治疗继予规律血透，口服药控制血压、纠正贫血等处理。
诊治经过
4月12日（入院第二天）：
停用：根据药敏结果，停用头孢他啶
加用：去甲万古霉素抗感染治疗，间断予 五水头孢唑啉封管。
继续规律血透，抑酸护胃，口服药物降压，促 红素纠正贫血等对症处理
诊治经过
4月15日（入院第五天）：
经治疗，复查置管处血培养：无细菌生长。血常规示WBC 6.5×109/L，N% 0.799，RBC 2.98×1012/L，HGB 87.0 g/L；患者无发热及其他不适，颈内静脉导管通畅，病情较前明显好转。
诊治经过
4月18日（入院第8天）：
再次置管处血培养：无细菌生长。血常规复查WBC 6.2×109/L，N% 0.750，RBC 3.98×1012/L，HGB 87.0 g/L；嘱患者出院后按嘱用药，规律血液透析一周三次，避风寒，慎起居，适饮食，门诊随访，监测血压，定期复查血常规、血生化等。
讨论
内容
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1、长期血液透析患者颈内置管的时间
要求
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2、怎么尽量避免置管感染的发生
3、深静脉置管的
护理
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要求
4、如何加强控制感染的进展
导管感染病因
导管感染为中心静脉置管的常见并发症，也是产生败血症并导致患者死亡的重要原因之一
静脉导管感染的途径考虑为导管入口受到物品或空气的污染，或细菌经导管入皮肤创口处入侵
尿毒症期粒细胞受损，其生理活性受血浆中多肽抑制因子的抑制，以及淋巴细胞减少， IL- 2合成障碍， T 细胞的增殖受到可溶性因子的抑制等免疫低下因素
患者初期对导管自我护理不熟悉等因素有关 后期创口部位组织的生长 修复对阻止细菌的入侵也有帮助。
留置时间
置管部位和留置时间是影响导管感染的主要因素 股静脉置管部位不易保持清洁，且活动受限，故有人建议 4 ～72 h 拔管，而颈内静脉和锁骨下静脉置管部位则较易保持清洁，活动也不受限，故可放置较长时间，平均可达84 d。
如何避免感染的发生
对于永久性置管者除常规护理外 ,应不定期选用抗菌药物加肝素封管 ,每月 2～3 次 ,一方面可预防感染;另一方面避免增加真菌感染机会 。总之 ,积极治疗原发病 ,充分透析 ,改善患者贫血和营养状况 ,合理使用抗菌药物 ,尽量减少导管留置时间 ,加强相关医护人员医院感染管理的培训 ,加强对血透的规范化管理 ,明确感染的危险因素 ,并采取相应防治
措施
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,使感染控制在最低限度内 ,不仅减少了患者的痛苦 ,还减少了患者的经济负担 。
中心静脉置管的必要性和易感病菌
良好的血管通路是保证血液透析的顺利进行和充分透析的关键 对一些血管条件差 同时为了减轻患者直接穿刺的痛苦，往往选择中心静脉进行置管建立血液透析的血管通路 有关中心静脉置管的并发症各家报道不一，某些并发症可致导管留置失败，感染是其中最常见并发症。
近期我科中心静脉感染血培养出的病原菌主要以大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌、 阴沟肠杆菌、 不动杆菌、 变形杆菌、 嗜麦芽假单胞菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、 肠球菌、念珠菌为主。多重耐药细菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、 产超广谱β 2内先胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、 耐青霉素肺炎链球菌为主。
护理要求
加强中心静脉置管的护理也可有效减少感染机会。保持皮肤的清洁、干燥 ,每天用聚维酮碘由内向外消毒 ,清除血迹 ，盖上无菌纱布 ,一旦潮湿应立即消毒更换。如局部红肿、 溃烂 ,要每天消毒后涂莫匹罗星(百多邦)软膏 ，值得强调的是一旦缝线脱落 ,导管滑出切忌强行塞进导管 ,一旦怀疑感染 ,禁止回放导引钢丝更换导管 ,应重新穿刺置管。
置管感染的预防和治疗
导管一旦发生感染，可以考虑先行静脉注射抗生素治疗，先用广谱类，待血培养有结果后再做调整，一般经过3 ～ 7 d 治疗，最长2 周，可以完全控制感染，敏感者次日可退热，反复感染者，药物治疗效果差，最好拔管。
影响因素
尽管长期留置双腔导管已设计毡套防止细菌沿导管逆行感染，但全身及导管的局部因素均可导致感染。局部因素包括卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围渗血、血流不畅或处理血不畅过程导管的反复开放等;全身因素包括患者是否
营养不良 处于免疫抑制状态等 同时由于长期导管置管的技术难度较大，置管费用更加昂贵，因此尽量延长导管的留置时间以减少患者的痛苦及经济负担成为临床上重要的研究方向之一 。
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