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病历规范骨科病历(规范).doc

病历规范骨科病历(规范)

fj838
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历规范骨科病历(规范)doc》,可适用于医药卫生领域

一、骨科(矫形外科)病历书写要求  骨科又称矫形外科其基本内容与普通外科病历相同但须特别注意下列各项:  (一)病史  起病 起病时日、缓急有何诱因及其经过情况。  外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向有无伤口。对交通事故尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。  症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。  过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。  个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。  家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。  (二)体格检查  专科检查应注意下列各项:  视诊 患肢所呈姿式、步态有无跛行是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称脊柱生理弯度有何改变肢体有无旋转、成角各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。  触诊 检查压痛部位、程度、范围患部有无异常活动或异常感觉如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查)肌肉张力如何。有无肿块并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等骨突点的标志是否正常。  叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。  听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。  测量  ()肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度则以膝关节内侧间隙为起止点。  ()肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面测量其周径并量健侧对称部位的周径分别记录以资对比。  ()肢体轴线测量 ①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻:上肢伸直前臂外旋后测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻:下肢直立时两踝并拢测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时两膝并拢测量两侧胫骨内踝间距离。  ()关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量)并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度并与健侧对比同时记录。如关节在非功能位时则应测量在该位置的活动幅度。  神经系统检查 详见“周围神经损伤”。  各关节特殊检查  ()脊柱检查  颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围有无疼痛(部位)。  拾物试验:患者拾取地上物件时仅屈膝、屈髋而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。  床边试验(Gaenslen征):患者仰卧靠床边健侧髋与膝完全屈曲并用两前臂抱紧固定检查侧下肢悬于床边外下方当患侧髋关节后伸时引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。  骨盆挤压分离试验:患者仰卧检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处向内挤压或向外分离如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患严重新鲜骨盆骨折伤员忌用力试验)。  直腿抬高试验(Lasegue征):患者仰卧两下肢伸直检查者一手扶压髌前以保持膝关节于伸直位另一手握住踝部将患肢逐渐抬高在未达°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。  ()髋关节检查  Thomas征:患者仰卧病侧下肢放平时腰前凸前增加将健侧髋与膝尽量屈曲使腰部平贴在检查台上患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。  “”字试验(Feber征):仰卧位检查侧髋膝关节呈屈曲关并使髋关节外展外旋小腿内收状将足外踝置于对侧膝上部双下肢呈“”字或反“”字。此时如果检查者一手固定骨盆另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压使其放平。如诱发骶髂关节疼痛则为阳性。操作过程中如膝部不能放平则表示髋关节有疾病。  站立提腿试验(Trendelenburg试验):患者站立患侧下肢负重另腿提起髋膝屈曲观察分健侧臀皱襞如健侧皱襞随之下垂躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍)反之则为阴性。  Nelaton线:患者仰卧由髂前上棘至坐骨结节划一线正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离(与健侧比较)。  ()膝关节检查  浮髌试验:平卧位患膝伸直放松股四头肌检查者一手放在髌骨上方下压另一手的手指按压髌骨感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。  侧方加压试验:将膝关节伸直检查者一手掌部抵住膝关节外侧另一手握住踝部并使膝关节被动向外侧方向运动如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性表示内侧副韧带有损伤或松动反之一手掌部抵住膝关节内侧另一手握住踝部使膝关节被动向内侧方向运动如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性表示外侧副韧带有损伤或松动。  抽屉试验:患者坐于床边两小腿下垂。检查者握住小腿上部由膝关节部将小腿向前抽后推动有过分向前移动即表示前十字韧带断裂反之如有过分向后移动即表示后十字韧带断裂。  麦氏(McMurray)征:患者仰卧检查者一手握小腿踝部另一手扶住膝部将髋与膝屈曲使小腿外展外旋然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性表示内侧半月板损伤如将小腿内收内旋并将膝关节伸直引起外侧疼痛或响声者亦为阳性表示外侧半月板损伤。  ()肩关节检查  Dugas征:患者手摸到对侧的肩部时而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性常见于肩关节脱位。  ()肘关节检查  Mill征:肘关节伸直前臂旋前位将腕关节掌屈引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。  肘后三角与Hueter线:肘关节伸直时正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位则三点关系改变但肱骨踝上骨折时则三者关系不变。  二、矫形外科病历举例  入院记录  袁立民男岁已婚江苏无锡市人汉族上海市机床铸造厂工人现住本市黄河路弄号。因左小腿跌伤小时于年月日:急诊入院当日记录。  患者今晚:因工作不慎双足误踏在快速转动的机器皮带上被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛不能站立和行走继而局部肿胀。被人救起后未作任何处理即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚无恶心、呕吐等现象除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。  平素身体健康。岁时曾患“黄疸型肝炎”治疗个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海~年期间曾短期去过广东省怀集县无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好无食生鱼、生肉史。年结婚妻健在尚未生育。  家族史 父年前患“肝病”去世母健在弟妹身体均健康。  体格检查一般状况尚可体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)。全身皮肤色泽正常浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常无压痛。巩膜无黄染双侧瞳孔等大同圆对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大咽部无充血。颈软运动自如气管居中甲状腺不肿大。两侧胸廓对称呼吸运动均匀双肺呼吸音清晰。心率min律齐心界叩诊未扩大各瓣音区心音正常未闻及杂音。腹平坦柔软无压痛无包块肝脾未触及肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动腹壁反射、提睾反射存在巴彬斯奇征未引出。  专科检查 左小腿外旋°右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显皮肤发亮无破损皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显有环形压痛及纵向挤压痛有异常活动骨传导音中断。左腓骨小头下方cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短cm。左足背动脉搏动可扪及左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同足趾能自主活动且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形被动运动可达正常范围。脊柱无畸形生理弯曲存在无叩击痛处。双上肢对称活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。  X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线骨折断端分离cm无端上移cm力线不正向内成角约°向前成角约°。左腓骨小头下方cm处有一短斜形骨折线远端向外侧移位。左胫骨平台正常左踝榫眼关节间隙相等关节面光滑。最后诊断()初步诊断  同右  闭合性螺旋形骨折左胫骨中段  闭合性短斜形骨折左腓骨上端  入院病历姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂性别男住址上海市黄河路弄号年龄岁入院时间  :婚否已病史采取日期籍贯江苏无锡市病史记录日期民族汉病情陈述者本人  主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍小时。  现病史 患者今晚:因工作中不慎双足误踏在快速转动的机器皮带上被绊倒于地当即感到左小腿剧烈疼痛不能站立和行走继而局部肿胀被人救起后未作任何处理即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚无恶心、呕吐等现象除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常经本院急诊室医师检查并摄X线片后诊断“左胫腓骨骨折”而入院。  过去史 平素身体健康。岁时曾患过“黄疸型肝炎”治疗个月痊愈。否认其他传染病史。  系统回顾  五官器:头部无疮疖及外伤史双眼视力好无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史两耳听觉如常。  呼吸系:无气急、胸痛无咳嗽、咯痰、咯血史。  循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难无心前区痛、高血压病史。  消化系:无反酸、喛气、呕血大便正常无腹泻、便秘、便血史。  血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑无贫血史。  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常无颜面浮肿、腰痛史。  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。  运动系:无运动障碍无关节脱位、骨折、关节肿痛史。  外伤及手术史:无。  中毒及药物过敏史:无。  个人史 生于上海~年间曾短期去过广东省无血吸虫疫水接触史无烟酒嗜好无食生鱼、生肉史。参加工作十余年一直是钳工无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。年结婚未有生育。  家庭史 父于年前患“肝病”去世母健在一弟、一妹身体均健康。  体格检查  一般状况 体温℃脉搏min呼吸min血压kPa(mmHg)身高cm体重kg。发育正常营养中等平卧位表情痛苦神志清楚。回答正确检查配合。  皮肤 色泽正常弹性好无水肿紫癜、血管蛛。  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。  头部  头颅:外观无畸形发黑分布均匀。  眼部:眼睑无水肿眼球运动自如结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳孔等圆对光反射正常。  耳部:耳郭无异常外耳道无分泌物乳突无压痛。  鼻部:无畸形通气良好鼻中隔无偏曲鼻窦无压痛。  口腔:无特殊气味口唇、口角正常牙齿正常牙龈无渗血舌质红舌苔薄白伸舌居中无震颤口腔粘膜无溃疡扁桃体不肿大咽部无充血。  颈部双侧对称软无抵抗无压痛运动自如未见颈静脉怒张及异常肿块气管中甲状腺不肿大。  胸部  胸廓 形状正常双侧对称肋间平坦运动正常肋弓角约°胸壁无肿块及扩张血管无压痛。  肺脏 视诊:呈腹式呼吸节律及深浅正常呼吸运动双侧对称。  触诊:反响正常肺下界在肩胛下角线第肋间呼吸移动度cm。  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称无摩擦音及干、湿罗音。  心脏 视诊:心尖搏动不明显心前区无隆起。  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强无抬举性搏动、震颤及摩擦感。  叩诊:左右心界正常如右表。锁骨中线距前正中线cm。左(cm)肋间右(cm)ⅡⅢⅣ Ⅴ  听诊:心率min律齐各瓣音区心音正常未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。  腹部 视诊:平坦双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张未见肠型及蠕动波。  触诊:腹软无压痛、肿块肝脾未触及。  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间肝区无叩击痛无腹部移动性浊音。  听诊:肠鸣音正常胃区无振水声肝、脾区无摩擦音未闻及血管杂音。  外阴及肛门 外生殖器发育正常无皮疹、红肿、溃疡、结节 外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。  脊柱及四肢见专科情况。  神经系 手、足自主运动及感觉正常肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常腹壁反射、提睾反射存在巴彬斯奇征及克尼格征阴性。  骨科情况  左小腿外旋°左小腿中段肿胀明显皮肤发亮无破损皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显有环形压前及纵向挤压痛有异常活动骨传导音中断。左腓骨小头下方cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短cm。左足背动脉可扪及左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同足趾自主活动且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形被动活动可达正常范围。  脊柱无畸形生理弯曲存在无叩击痛。双上肢对称活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。  检验及其他检查  血像:白细胞计数×L中性淋巴红细胞×L血红蛋白gL。  X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线骨折断端分离cm远端上移cm力线不正内成角约°前成角约°左腓骨小头下方cm处有一短斜形骨折线远端外侧移位。左胫骨平台正常左踝榫眼关节间隙相等关节面光滑。  小结  患者男性岁小时前不慎被快速转动皮带绊倒跌伤左小腿当即不能站立和行走。入院后临床检查局部伤处肿胀、压痛有异常活动伤肢外旋及缩短畸形但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线左腓骨上端为一短斜形骨折线。最后诊断()初步诊断  同右  闭合性螺旋形骨折左胫骨中段  闭合性短斜形骨折左腓骨上端  病程记录    患者小时前在工作时不慎被快速转动的皮带绊倒左小腿跌伤当即感到剧痛不能站立和行走即送本院急诊经检查及摄X线片诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好意识清楚生命体征平稳除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动伤肢外旋畸形及缩短但无神经和血管损伤征象X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断:①左胫骨中段螺旋形骨折闭合性②左腓骨上端短斜形骨折闭合性。  治疗措施:按无菌技术要求施行:①左胫骨中段骨折处血肿内注射普鲁卡因ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引将左小腿置于肢螺旋形牵引架上髋、膝及踝关节均呈°屈曲进行持续牵引同时手法复位X线透视下见骨折复位良好用小腿石膏包扎固定回病室后将患肢于Braun架上跟骨骨牵引重量维持kg。操作过程中患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。朱大亮江友辉   患者入院第天自述夜间入睡较差小便次左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好体温正常脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上石膏包扎妥善牵引力线良好滑车系统完整跟骨骨牵引处无渗血五个足趾能自主活动末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环右足蹬床臀部离床作全身锻炼。朱大亮江友辉   患者入院第天睡眠好小便正常大便天次食欲渐增已达伤前食量。左小腿已无明显不适每天锻炼次每次~min。患者一般情况良好生命体征均正常左小腿以中立位置于Braun架上石膏包扎完整牵引力线良好滑车系统完整五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片显示左胫骨中段骨折复位良好无再移位缩短消失力线正生理弧度再现。朱大亮江友辉   患者入院周一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上拆去左小腿石膏用棉纸保护股骨踝部、足踝部后上一下肢管型石膏膝°踝°位置塑形固定。透视检查对位对线良好拔除跟骨处史氏钉。朱大亮江友辉   出院记录  患者袁立民男岁工人年月日:因左小腿跌伤急诊入院诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼伤后周改换长腿石膏管型固定出院前已装上铁脚X线片显示:骨折对位良好短缩及旋转消失力线正生理弧度再现。患者经过治疗骨折复位且已达纤维愈合阶段。决定上午出院共住院天。  嘱咐 患者带石膏出院回家疗养每天要进行患肢股四头肌的收缩练习并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时即来院急诊石膏室复查否则以后每月来院门诊复查一次根据复查情况确定拆除石膏日期。朱大亮江友辉(张文林修订

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