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中医教材中医诊断学.doc

中医教材中医诊断学

spetechnice
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医教材中医诊断学doc》,可适用于医药卫生领域

《中医诊断学》第一章绪论第一节中医诊断学发展简史第二节中医诊断学的原理及其原则一、诊断学原理二、诊断学原则第三节中医诊断学的主要内容第二章四诊第一节望诊一、整体望诊二、局部望诊三、望舌四、望排出物五、望小儿指纹第二节闻诊一、听声音二、嗅气味第三节问诊一、问一般项目二、问主诉和病史三、问现在症状第四节切诊一、脉诊(-)脉象形成的原理(二)脉诊的临床意义(三)诊脉的部位(四)诊脉有方法和注意事项(五)正常脉象(六)病理性脉象(七)诊小儿脉(八)脉症顺逆与从舍二、按诊第三章八纲第一节表里一、表证二、里证附半表半里证四、表证和里证的关系三、表证和里证的鉴别第二节寒热一、寒证二、热证三、寒证和热证的鉴别四、寒证和热证的关系五、寒热与表里的关系第三节虚实一、虚证二、实证三、虚证和实证的鉴别四、虚证和实证的关系五、虚实与表里寒热的关系第四节阴阳一、阴证和阳证二、真阴不足与真阳不足三、亡阴与亡阳第四章辨证第一节病因辩证一、六淫、疫疠证候二、七情证候三、饮食、劳逸证候四、外伤证候第二节气血津液辩证一、气病辩证二、血病辨证三、气血同病辩证四、津液病辨证第三节脏腑辨证一、肝与胆病辨证二、心与小肠病辨证三、脾与胃病辨证四、肺与大肠病辨证五、肾与膀胱病辩证六、脏腑兼病辨证第四节经络辩证一、十二经脉病证二、奇经八脉病证第五节六经辩证一、六经病证的分类二、六经病的传变第六节卫气营血辨证第七节三焦辩证第五章诊断与病案第一节诊断一、证候诊断二、疾病诊断三、辩病与辩证的关系第二节病案一、中医病案的沿革二、中医病案的内容与要求四、中医病案书写的注意事项三、中医病案的书写格式《中医诊断学》第一章绪论第一章绪论中医诊断学是论述中医诊断疾病辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。它是由基础医学引申到临床医学的桥梁具有基础理论密切结合临床实践的特点是中医学领域的重要组成部分。正确的防治取决于正确的诊断正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分析没有正确的诊断就不会有正确的治疗。所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。下一项:第一章绪论>第一节中医诊断学发展简史《中医诊断学》第一章绪论第一节中医诊断学发展简史中医诊断学是历代医家临床诊病经验的积累它的理论和方法起源很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写(犹审)形”等为人诊病。在《黄帝内经》和、足中趾等多处疼痛且活动受限。(四)足太阴脾经病证足太阴脾经病证是指足太阴脾经经脉循行部位及脾脏功能失调所表现的临床证候。脾为胃行其津液为十二经脉的根本属足太阴经主血少气旺每日已时周身气血注于脾。【临床表现】舌本强、食则呕、胃脘痛、腹胀善噫得后与气则快然如衰身体皆重。舌本痛体不能动摇食不下烦心心下急痛、溏泻、症瘕、泄、水团、黄疸不能卧股膝内肿厥足大趾不用。【证候分析】脾经血少气旺如果经气发生变动因其脉连舌本所以发生舌根强硬现象。脾病失运所以食则呕胃脘痛腹胀。若阴盛而上走阳明故气滞而为嗳气得后与气则快然如衰者为脾气得以输转而气通所以矢气或大便后腹胀和嗳气就得以衰减或暂时消除。脾主肌肉湿邪内困故身体皆重。碑不健运筋脉失养则舌本痛肢体关节不能动摇。足太阴的脉上膈注心中故为烦心心下急痛。脾经有寒则为溏泄脾经有郁滞则为症瘕。脾病不能制水则为泄为水闭为黄疸不能卧。足太阳脾经起于大趾。上膝股内前廉故为肿为厥为大趾不用等病。(五)手少阴心经病证手少阴心经病证是指手少阴心经经脉循行部位及心脏功能失调所表现的临床证候。手少阴心经少血多十二经之气皆感而应心十二经之精皆贡而养心故为生之本神之居血之主脉之宗。每日午时周身气血仅注于心。【临床表现】心胸烦闷疼痛、咽干、渴而欲饮、目黄、胁痛、挠臂内侧后缘痛厥掌中热。【征候分析】心属火脏故心经病变多见热证。心火内盛则心胸烦闷疼痛本经的支脉从心系上挟于咽部放心火上炎心阴耗损则咽干渴而欲饮手少阴这脉系于目系又出于胁下故目黄胁痛。心脉又循挠臂内侧入掌中故而可见挠臂内侧后缘痛和掌中发热之征。(六)手太阳小肠经病证手太阳小肠经病证是指手太阳小肠经经脉循行部位及小肠功能失调表现出的临床证候。小肠为受盛之官化物所出与心为表里居太阳经少气多血。每日未时周身气血惧注于小肠。【临床表现】耳聋、目黄、咽痛肩似拔、挠似折。颈项肩挠肘臂外后廉痛。【证候分析】小肠经属阳其病多热。小肠经支脉从缺盆循颈上颊至目锐眦即入耳中故出现聋、目黄、咽痛肩似拔挠似折乃由于手太阳之脉循挠外后廉出肩解绕肩胛交肩上的缘故。热邪侵袭小肠经脉则肩、肘、臂外侧后缘等处疼痛。(七)足太阳膀胱经病证足太阳膀胱经病证是指足太阳膀胱经经脉循行部位及膀胱功能失调所表现的临床证候。膀胱为州都之官藏津液居太阳经少气而多血。每日申时周身气血俱注于膀胱。【临床表现】发热恶风寒鼻寒流涕头痛项背强痛目似脱项如拔腰似折(月国)如结踹如裂癫痫、狂证、疟疾、痔疮腰脊、(月国)窝腓肠肌、足跟和小趾等处疼痛活动障碍。【证候分析】膀胱经行于背部易受外邪侵袭。邪客体表卫阳郁滞故是发热恶风寒鼻寒流涕。本经脉上额交巅入络脑故是头痛项背痛又因足太阳经起目内眦还出别下项、抵腰中、过髀枢、下合(月国)中、贯踹内故本经有病疼痛得眼珠好象要脱出一样颈项好象被人拉拔一样腰好象要折断一样膝弯部位好象结扎一样不能弯曲踹部(即小腿肚)象撕裂一样疼痛股关节属各曲不利其所过部位均疼痛足小趾不能随意运动热邪极盛则发生癫痫、狂证、疟疾热聚肛门气血壅滞则酿生痔疮。(八)足少阴肾经病证足少阴肾经病狂是指足少阴肾经经脉循行部位及肾脏功能失调所表现的临床证候。肾脏藏精主水属阳气初转阳气乍生的少阴。足少阴肾经多气而少血。每日酉时周身气血俱注于肾。【临床表现】面黑如漆柴头晕目眩气短喘促咳嗽咯血饥不欲食心胸痛腰脊下肢无力或痿厥足下热痛心烦、易惊、善恐、口热舌干咽肿。【证候分析】肾虽属阴内藏元阳水中有火肾又为五脏之本则易影响其脏腑而出现寒热错杂、虚实相兼的证候。肾主水水色黑、肾精亏损不能上荣于面故见面黑如漆柴头晕目眩金水相生肾虚子病及母故咳唾有血或气促而喘。肾阴不足虚火上犯于胃致饥不欲食心肾不交故心烦易惊、善恐和民主胸疼痛病邪沮滞肾经则腰脊下支无力或痿厥足下热痛。(九)手厥阴心包经病证手厥阴心包经病证是指手厥阴心包经经脉循行部位及心包络功能失常所表现的临床证候。心包络为心之宫城位居相火代君行事属于厥阴经少气而多血。每日戍时周身气血俱注于心包络经。【临床表现】手心热臂肘挛急腋肿甚则胸胁支满心烦、心悸、心痛、喜笑不休面赤目黄等。【证候分析】心包为心之外围内寄相火其病多见热证并往往影响到心。手厥阴之脉起于胸中循胸出胁入于掌中故其所循行的部位发生病变引起手心热上部上肘部挛急腋肿胸胁支满气血运行不畅则心悸心痛神魂不宁则心烦甚或喜笑不休心火上炎故目赤目黄。(十)手少阳三焦经病证手少阳三焦经病证是指手少阳三焦经经脉循行部位及三焦功能失调所表现的临床证候。三焦为人体水谷精微生化和水液代谢的通路总司人体的气化属手少阳经少血多气。每日亥时周身气血俱注于三焦。【临床表现】耳聋、心胁痛目锐眦痛颊部耳后疼痛咽喉肿痛汗出肩肘、前臂痛小指、食指活动障碍。【证候分析】碱焦之脉上项系耳后故本经受邪热邪上扰则见耳聋三焦出气以温肌肉、充皮肤故为汗出。三焦是主气所生病者气机抑郁则心胁不舒而痛肩肘前臂疼痛小指、食指活动障碍都是由于经脉循行之所处经气不利所引起。(十一)足少阳胆经病证足少阳胆经病证是指足少阳胆经经脉循行部位及胆腑功能失常所表现临床证候。胆为中精之府十一经皆取决于胆属足少阳经多气少血。每日子时周身气血俱注于胆。【临床表现】口苦、善太息心胁痛不能转侧甚则面微有尘体无膏泽足外反热。头痛颔痛缺盆中肿痛腋下肿马刀侠瘿汗出振寒为疟胸、胁、肋髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛足小趾、次趾不用。【证候分析】胆经为人体气机出入之枢纽邪客于此气机失常则见胆液外溢而口苦胆郁不舒故善太息。足少阳之别贯心循胁里故心胁痛不能转侧足少阳之别散于面胆木为病故面微有尘体无膏泽。少阳属半表半里阳胜则汗出风胜则振寒而为疟。其它各证皆为其经脉所及经气不利而成。(十二)足厥阴肝经病证足厥阴肝经病证是指足厥阴肝经经脉循行部位及肝脏功能失调所表现的临床证候。肝主藏血主疏泄属足厥阴经少气而多血。每日丑时周身气血俱注于肝。【临床表现】腰痛不可俯仰面色晦暗咽干胸满、腹泻、呕吐、遗尿或癃闭疝气或妇女少腹痛。【证候分析】足厥阴的支脉与别络和太阳少阳之脉同结于腰踝下中部下部之间故病则为腰痛不可俯仰。肝血不足不能上养头面致面色晦暗肝脉循喉咙之后上入颃颡上出额其支者从目系下颊里故病则咽干肝经上行夹胃贯膈下行过阴器抵少腹故病则胸满呕吐、腹泻遗尿或癃闭疝气或妇女少腹痛等。二、奇经八脉病证奇经八脉为十二正经以外的八条经脉除其本经循行与体内器官相连属外并通过十二经脉与五脏六腑发生间接联系尤其是冲、任、督、带四脉与人体的生理、病理都存在着密切的关系。奇经八脉具有联系十二经脉调节人体阴阳气血的作用。分言之督脉总督一身之阳任脉总任一身之阴冲脉为诸脉要冲源起气冲带脉状如腰带总束诸脉阳跷为足太阳之别脉司一身左右之阳阴跷为足少阴之别动脉司一身左右之阴阳维脉起于诸阳会阴维脉起于诸阳交为全身纲维。撰人体脏腑经络有病通过奇经八脉表现出来。(一)督脉病证督脉病证是指督脉循行部位及与其相关的脏腑功能失调所表现的临床证候。督脉起于会阴循背而行于身之后为阳脉的总督故又称为“阳脉之海”其别脉和厥阴脉会于巅主身后之阳。【临床表现】腰骶脊背痛项背强直头重眩晕。大人癫疾小儿风痫。【证候分析】脉起于会阴并于脊里上风府、人脑、上巅、循额故病邪阻滞督脉经气不利故腰骶脊背痛项痛强直督脉失养脑海不足故见头晕头重若阴阳气错乱则可出现大小癫疾和小儿风痫。(二)任脉病证任脉病证是指任脉循行部位及与其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。任脉起于中极之下循腹而行身之前与冲脉主身前之阴又称“阴脉之海”。任脉又主胞胎。【临床表现】脐下、少腹阴中疼痛男子内结七疝女子带下症瘕。【证候分析】任脉主阴易感寒邪寒凝于脉血行不畅则脐下少腹阴中疼痛任脉固主血前之阴阴凝寒滞气血瘀阻则见男子疝气女子带下症瘕积聚。(三)总脉病证冲脉病证是指冲脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。冲脉起于气街与少阴之脉挟脐上行有总领诸经气血的功能能调节十二经气血故又称为“血海”、“经脉之海”与任脉同主身前之阴。【临床表现】气逆里急或气从少腹上冲胸咽、呕吐、咳嗽男子阳萎女子经闭不孕或胎漏。【证候分析】冲为经脉之海由于冲脉之气失调与足阳明之气相并而上逆气不得降故出现气从少腹上冲胸、咽、呕吐、咳嗽等症冲为血海与任脉共同参与生殖机能冲任失调或气血不充致男子阳萎女子经闭不孕等。(四)带脉病证带脉病证是指带脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。带脉起于季胁绕腰一周状如束带总约十二经脉及其他七条奇经。【临床表现】腰酸腿痛腹部胀满赤白带下或带下清稀阴挺、漏胎。【证候分析】带脉环腰总束诸脉人身冲任二脉与阳明合于宗筋会于气街皆属于带脉而络于督脉则太冲所以能够上养心肺须赖带脉以主持之而人身之气所以能上下流行亦赖带脉为关锁。带脉经气不利故出现腰酸腿痛中气不运水湿困阻于带脉则腹部胀满带下清稀量多带脉气虚不能维系胞胎则见阴挺、漏胎。(五)阳跷、阴跷脉病证阳跷、阴跷脉病证是指阳跷、阴跷脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。阴跷主一身左右之阴阳跷主一身左右之阳均起于眼中。跷脉左右成对均达于目内眦有濡养眼目司开合的作用。【临床表现】阳跷为病阴缓而阳急阴跷为病阳缓而阴急。阳急则狂走目不昧阳跷急则阴厥。【证候分析】阳跷、阴跷二脉均起于足跟阳跷循行于下肢外侧阴跷循行于下肢内侧二者协调关节有保持肢体动作矫捷的作用。如某侧发生病变则经脉拘急另一侧则相对弛缓。两脉均达于目内眦故阳跷患病阳气偏亢则目内眦赤痛或失眠而狂走阴跷患病阴寒偏盛寒盛则下肢厥冷。(六)阳维、阴维病证阳维、阴维病证是指阳维、阴维二脉循行部位及其相关脏腑功能失调所表现的临床证候。阳维起于诸阳之会阴维起于诸阴之交分别维系三阳经和三阴经。【临床表现】阳维为病苦寒热阴维为病苦心痛。若阴阳不能自相维系则见精神恍惚不能自主倦怠乏力。【证候分析】人身阳脉统于督阴脉统于任而诸阳清阴之散现而会者又必有经脉以维系而主持之二维脉有维系阴阳之功能。阳维脉起于诸阳会以维系诸阳经由外踝而上行于卫分故阳维脉受邪可见发热、恶寒阴维脉起于诸阴交以维系诸阴经由内踝而上行于营分故阴维脉受邪则见心痛。若二脉不能相互维系阴阳失调阳气耗伤则倦息无力阳精亏虚则精神恍惚不由自主。上一项:第四章辨证>第三节脏腑辨证下一项:第四章辨证>第五节六经辩证《中医诊断学》第四章辨证第五节六经辩证六经辨证始见于《伤寒论》是东汉医学家张仲景在《素问·热论》等篇的基础上结合伤寒病证的传变特点所创立的一种论治外感病的辨证方法。它以六经(太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经)为纲将外感病演变过程中所表现的各种证候总结归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病)三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病)六类分别从邪正盛衰病变部位病势进退及其相互传变等方面阐述外感病各阶段的病变特点。凡是抗病能力强、病势亢盛的为三阳病证抗病力衰减病势虚弱的为三阴病证。六经病证是经络脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以六腑的病变为基础三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。运用六经辨证不仅仅局限于外感病的诊治对内伤杂病的论治也同样具有指导意义。一、六经病证的分类六经病证是外邪侵犯人体作用于六经致六经所系的脏腑经络及其气化功能失常从而产生病理变化出现一系列证候。经络脏腑是人体不可分割的有机整体故某一经的病变很可能影响到另一经六经之间可以相互传变。六经病证传变的一般规律是由表入里由经络而脏腑由阳经入阴经。病邪的轻重、体质强弱以及治疗恰当与否都是决定传变的主要因素。如病人体质衰弱或医治不当虽阳证亦可转入三阴反之如病护理较好医治适宜正气得复虽阴证亦可转出三阳。因而针对临床上出现的各种证候运用六经辨证的方法来确定何经为病进而明确该病证的病因病机确立相应的治法列出一定的方药这正是六经病证分类的意义所在。(-)太阳病证太阳病证是指邪自外入或病由内发致使太阳经脉及其所属脏腑功能失常所出现的临床证候。太阳是阳气旺盛之经主一身之表簇摄营卫为一身之藩篱包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。外邪侵袭人体大多从太阳而入卫气奋起抗邪正邪相争太阳经气不利营卫失调而发病病由内发者系在一定条件下疾病由阴转阳或由表出里。由于病人体质和病邪传变的不同同是太阳经证却又有中风与伤寒的区别。。太阳经证太阳经证是指太阳经受外邪侵袭、邪在肌表经气不利而出现的临床证候。可分为太阳中风证和太阳伤寒证。(l)太阳中风证太阳中风证是指风邪袭于肌表卫气不固营阴不能内守而外泄出现的一种临床证候。临床上亦称之为表虚证。【临床表现】发热汗出恶风头痛脉浮缓有时可见鼻鸣干呕。【证候分析】太阳主表统摄营卫。今风寒外袭肌表以风邪为主腠理疏松故有恶风之感卫为阳功主卫外卫受病则卫阳浮盛于外而发热正由于卫阳浮盛于外失其固外开合的作用因而营阴不能有内守而汗自出汗出肌腠疏松营阴不足故脉浮缓。鼻鸣干呕则是风邪壅滞而影响及于肺胃使然。此证具有汗出脉浮缓的特征故又称为表虚证。这是对太阳伤寒证的表实而言并非绝对的虚证。()太阳伤寒证太阳伤寒证是指寒邪袭表太阳经气不利卫阳被束营阴郁滞所表现出的临床证候。【临床表现】发热恶寒头项强痛体痛无汗而端脉浮紧。【证候分析】寒邪袭表卫阳奋起抗争卫阳失去其正常温分肉肥腠理的功能则出现恶寒卫阳浮盛于外势必与邪相争卫阳被遏故出现发热伤寒临床所见多为恶寒发热并见。风寒外袭腠理闭塞所以无汗寒邪外袭太阳经气不利故出现头项强痛正气欲向外而寒邪束于表故见脉浮紧呼吸喘促乃由于邪束于外肌腠失宣影响及肺肺气不利所致。因其无汗故称之为表实证。。太阳腑证太阳腑证是指太阳经邪不解内传入腑所表现出的临床证候。()太阳蓄水证太阳蓄水证是指外邪不解内舍于太阳膀胱之腑膀胱气化失司水道不能而致蓄水所表现出的临床证候。【临床表现】小便不利小腹胀满发热烦渴、渴欲饮水水入即吐脉浮或浮数。【证候分析】膀胱主藏津液化气行水因膀胱气化不利既不能布津上承又不能化气行水所以出现烦渴小便不利。水气上逆停聚于胃拒而不纳故水入即吐。本证的特点是“小便不利烦渴欲饮饮入则吐”。()太阳蓄血证太阳蓄血证是指外邪入里化热随经深入下焦邪热与瘀血相互搏结于膀胱少腹部位所表现出的临床证候。【临床表现】少腹急结硬满疼痛如狂或发狂小便自利或不利或大便色黑舌紫或有瘀斑脉沉涩或沉结。【证候分析】外邪侵袭太阳入里化热营血被热邪煎灼热与蓄血相搏于下焦少腹故见少腹拘急甚则硬满疼痛。心主血脉而藏神邪热上扰心神则如狂或发狂。若瘀血结干膀胱气化失司轻则小便自利重则小便不利溺涩而痛。瘀血停留胃肠则大便色黑。郁热阻滞脉道不畅故脉沉涩或沉结。本证妇女多见除上述表现外常兼有经水不调病经或经闭等瘀热阻于胞宫的见症。(二)阳明病证阳明病证是指太阳病未愈病邪逐渐亢盛入里内传阳明或本经自病而起邪热炽盛伤津成实所表现出的临床证候。为外感病的极期阶段以身热汗出不恶寒反恶热为基本特征。病位主要在肠胃病性属里、热、实。根据邪热入里是否与肠中积滞互结而分为阳明经证和阳明腑证。。阳明经证阳明经证是指阳明病邪热弥漫全身充斥阳明之经肠中并无燥屎内结所表现出的临床证候。又称阳明热证。【临床表现】身大热大汗出大渴引饮脉洪大或见手足厥冷喘促气粗心烦谵语、舌质红、苔黄腻。【证候分析】本证以大热、大汗、大渴脉洪大为临床特征。邪入阳明燥热亢盛充斥阳明经脉故见大热邪热熏蒸迫津外泄故是大汗热盛煎熬津液津液受损故出现大渴引饮。热甚阳亢阳明为气血俱多之经热迫其经气血沸腾故脉现洪大热扰心神神志不宁故出现心烦谵语热邪炽盛阴阳之气不能顺接阳气一时不能外达于四末故出现手足厥冷所谓“热甚厥亦甚”正是此意舌质红、苔黄腻皆阳明热邪偏盛所致。。阳明腑证阳明腑证是指阳明经邪热不解由经入腑或热自内发与肠中糟粕互结阻塞肠道所表现出的临床证候。又称阳明腑实证。临床是症以“痞、满、燥、实”为其特点。【临床表现】日哺潮热、手足汗出脐腹胀满疼痛大便秘结或腹中转失气甚者谵语狂乱不得眠舌苔多厚黄干燥边尖起芒刺甚至焦黑燥裂。脉沉迟而实或滑数。【证候分析】本证较经证为重往往是阳明经证进一步的发展。阳明腑实证热邪型多为日哺潮热即午后三至五时热较盛而四肢禀气于阳明腑中实热弥漫于经故手中汗出阳明证大热汗出或误用发汗使津液外泄于是肠中干燥热与糟粕充斥肠道结而不通则脐腹部胀满疼痛大便秘结燥夭内结结而不通气从下夭则腹中夭气频转。邪热炽盛上蒸而熏灼心宫出现谵语狂乱不得眠等症。热内结而津液被劫故苔黄干燥起芒刺或焦黑燥裂。燥热内结于肠脉道壅滞而邪热又迫急故脉沉迟而实或滑数。(三)少阳病证少阳病证是指人体受外邪侵袭邪正分争于表半里之间少阳枢机不利所表现出的临床证候。少阳病从其病位来看是已离太阳之表而又未入阳明之里正是半表半里之间因而在其病变的机转上属于半表半里的热证。可由太阳病不解内传或病邪直犯少阳或三阴病阳气来复转入少阳而发病。【临床表现】往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕口苦咽干目眩苔薄白、脉弦。【证候分析】本证以往来寒热、胸胁苦满心烦口苦呕恶为其主症。邪犯少阳邪正交争于半表半里故见往来寒热少阳受病胆火上炎灼伤津液故见口苦、咽干胸胁是少阳经循行部位邪热壅于少阳往脉阻滞气血不和则胸胁苦满。肝胆疏泄不利影响及胃胃失和降则见呕吐默默不欲饮食。少阳木郁水火上逆则心中烦扰肝胆受病气机郁滞故见脉弦。(四)太阴病证太阴病证是指邪犯太阴脾胃机能衰弱所表现出的临床证候。太阴病中之“太阴”主要是指脾(胃)而言。可由三阳病治疗失当损伤脾阳也可因脾气素虚寒邪直中而起病。【临床表现】腹满而吐食不下自利口不渴时腹自痛。或舌苔白腻脉沉缓而弱。【证候分析】太阴病总的病机为脾胃虚寒寒湿内聚。脾土虚寒中阳不足脾失健运寒湿内生湿滞气机则腹满寒邪内阻气血运行不畅故腹痛阵发中阳不振寒湿下注则腹泻便溏甚则下利清谷下焦气化未伤津液尚能上承所以太阴病口不渴寒湿之邪弥漫太阴故舌苔白腻脉沉缓而弱。(五)少阴病证少阴病证是指少阴心肾阳虚虚寒内盛所表现出的全身性虚弱的一类临床证候。少阴病证为六经病变发展过程中最危险的阶段。病至少阴心肾机能衰减抗病能力减弱或从阴化寒或从阳化热因而在临床上有寒化、热化两种不同证候。。少阴进化证少阴进化证是指心肾水火不济病邪从水化寒阴寒内盛而阳气衰弱所表现出的临床证候。【临床表现】无热恶寒脉微细但欲寐四肢厥冷下利清谷呕不能食或食入即吐或脉微欲绝反不恶寒甚至面赤。【证候分析】阳虚失于温煦故恶寒倦卧四肢厥冷阳气衰微神气失养故呈现“但欲寐”神情衰倦的状态阳衰寒盛无力鼓动血液运行故见脉微细肾阳虚无力温运脾阳以助运化故下利清谷若阴寒极盛将残阳格拒于上则表现为阳浮于上的面赤“戴阳”假象。。少阴热化征少阴热化证是指少阴病邪从火化热而伤阴致阴虚阳亢所表现出的临床证候。【临床表现】心烦不寐口燥咽干小便短赤、舌红脉细数。【证候分析】邪入少阴从阳化热热灼真阴肾阴亏心火亢心肾不交故出现心烦不寐邪热伤津津伤而不能上承故口燥咽干心火下移小肠故小便短赤阴伤热灼内耗营阴故舌红而脉细数。(六)厥阴病证厥阴病证是指病至厥阴机体阴阳调节功能发生紊乱所表现出的寒热错杂厥热胜复的临床证候。为六经病证的较后阶段。厥阴病的发生一为直中系平素厥阳之气不足风寒外感直入厥阴二为传经少阴病进一步发展传人厥阴三为转属少阳病误治失治阳气大伤病转厥阴。【临床表现】消渴、气上冲心心中疼热饥不欲食食则吐蛔。【证候分析】本证为上热下寒胃热肠寒证。上热多指邪热犯于上焦此处应包括胃患者自觉热气上冲于脘部甚至胸部时感灼痛此属肝气挟邪热上逆所致热灼津液则口渴多饮下寒多指肠道虚寒此处亦应包括胃。胃肠虚寒纳化失职则不欲食蛔虫喜温而恶寒肠寒则蛔动逆行于胃或胆道则可见吐蛔。此证反映了厥阴病寒热错杂的特点。二、六经病的传变传变是疾病本身发展过程中固有的某些阶段性的表现也是人体脏腑经络相互关系发生紊乱而依次传递的表现。一般认为:“传”是指疾病循着一定的趋向发展“变”是指病情在某些特殊条件下发生性质的转变。六经病证是脏腑经络病理变化的反映人体是一个有机的整体脏腑经络密切相关故一经的病变常常会涉及到另一经从而表现出合病并病及传经的病证候。。合病两经或三经同时发病出现相应的证候。而无先后次第之分。如太阳经病证和阳明经证同时出现称“太阳阳明合病”三阳病同病的为“三阳合病”。。并病凡一经之病治不彻底或一经之证未罢又见他经证候的称为并病。无先后次第之分。如少阳病未愈进一步发展而又涉及阳明称“少阳阳明并病”。。传经病邪从外侵入逐渐向里传播由这一经的证候转变为另一经的证候称为“传经”。传经与否取决于体质的强弱感邪的轻重治疗的当否三个方面。如邪盛正衰则发生传变正盛邪退则病转痊愈。身体强壮者病变多传三阳体质虚弱者病变多传三阴。此外误汗、误下也能传入阳明更可以不经少阳阳明而经传三阴。但三阴病也不一定从阳经传来有时外邪可以直中三阴。传经的一般规律有:(l)循经传:就是按六经次序相传。如太阳病不愈传人阳明阳明不愈传入少阳三阳不愈传入三阴首传太阴次传少阻终传厥阴。一说有按太阳少阳阳明太阴厥阴少阴相传者。()越经传:是不按上述循经次序隔一经或隔两经相传。如太阳病不愈不传少阳而传阳明或不传少阳、阳明而直传太阴。越经传的原因多由病邪旺盛正气不足所致。()表里传:即是相为表里的经相传。例如太阳传入少阴少阳传入厥阴阳明传入太阴是邪盛正虚由实转虚病情加剧的证候与越经传含义不同。。直中凡病邪初起不从阳经传入而径中阴经表现出三阴征候的为直中。以上所述都属由外传内由阳转阴。此外还有一种里邪出表由阴转阳的阴病转阳证。所谓阴病转阳就是本为三阴病而转变为三阳证为正气渐复病有向愈的征象。上一项:第四章辨证>第四节经络辩证下一项:第四章辨证>第六节卫气营血辨证《中医诊断学》第四章辨证第六节卫气营血辨证卫气营血辨证是清代医学家叶天士首创的一种论治外感温热病的辨证方法。四时温热邪气侵袭人体会造成卫气营血生理功能的失常破坏了人体的动态平衡从而导致温热病的发生。此种辨证方法是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的又弥补了六经辨证的不足从而丰富了外感病辨证学的内容。卫、气、营、血即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体一般先起于卫分邪在卫分郁而不解则传变而入气分气分病邪不解以致正气虚弱津液亏耗病邪乘虚而入营血营分有热动血耗阴势必累及血分。一、卫气营血证候分类温热病按照卫气管血的方法来辨证可分为卫分证候、气分证候、营分证候和血分证候四大类。四类征候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里的四个层次。卫分主皮毛是最浅表的一层也是温热病的初起。气分主肌肉较皮毛深入一层。营血主里营主里之浅血主里之深。(-)卫分证候卫分证候是指温热病邪侵犯人体肌表致使肺卫功能失常所表现的证候。其病变主要累及肺卫。【临床表现】本证的基本临床特征是:发热与恶寒并见发热较重恶风(寒)较轻。风温之邪犯表卫气被郁奋而抗邪故发热、微恶风寒。风温伤肺故咳嗽咽喉肿痛。风热上扰则舌边尖红。风邪在表故脉浮苔薄兼热邪则脉数。(二)气分证候气分证候是指温热病邪内入脏腑正盛邪实正邪剧争阳热亢盛的里热证候。为温热邪气由表入里由浅入深的极盛时期、由于邪入气分及所在脏腑、部位的不同所反映的证候有多种类型常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。【临床表现】发热不恶寒反恶热舌红苔黄脉数常伴有心烦、口渴、面赤等症。若兼咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰者为热壅于肺若兼心烦懊恼坐卧不安者为热扰胸膈若兼自汗喘急、烦闷、渴甚脉数而苔黄燥者为热在肺胃若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者为热迫大肠。【证候分析】温热病邪入于气分正邪剧争阳热亢盛故发热而不恶寒尿赤、舌红、苔黄、脉数邪不在表故不恶寒而反恶热热甚津伤故口渴热扰心神故心烦。热壅于肺气机不利故咳喘、胸痛肺热炼液成痰故痰多黄稠。热扰胸膈郁而不达故烦闷懊恼坐卧不宁。热在肺胃热在于肺肺热郁蒸则自汗、喘急热在于胃胃在津液被热所灼则烦闷渴甚而脉数苔黄燥。肺胃之热下迫大肠肠热炽甚热结旁流则胸痞烦渴而下利、谵语。(三)营分证候营分证候是指温热病邪内陷的深重阶段表现的征候。营行脉中内通于心故营分证以营阴受损心神被扰的病变为其特点。【临床表现】身热夜甚口渴不甚心烦不寐甚或神昏谵语斑疹隐现舌质红绛脉象细数。【证候分析】邪热人营灼伤营阴真阴被劫故身热灼手入夜尤甚口干反不甚渴脉细数。营分有热热势蒸腾故舌质红绛。若热窜血络则可见斑疹隐隐。心神被扰故心烦不寐神昏谵语。(四)血分证候血分证候是指温热邪气深入阴分损伤精血津液的危重阶段所表现出的证候。也是卫气营血病变最后阶段的证候。典型的病理变化为热盛动血心神错乱。病变主要累及心、肝肾三脏。临床以血热妄行和血热伤阴多见。。血热妄行证是指热入血分损伤血络而表现的出血证候。【临床表现】在营分证的基础上更见烦热躁扰昏狂谵妄斑疹透露色紫或黑吐衄便血尿血舌质深绛或紫。脉细数。【证候分析】邪热入于血分较诸热闭营分更为重。血热扰心故躁扰发狂血分热极迫血妄行故见出血诸症由于热炽甚极故昏谵而斑疹紫黑。血中热炽故舌质深绛或紫。实热伤阴耗血故脉见细数。热入营分和血热妄行二者在麻疹和舌象上的主要区别为前者热灼于营斑疹隐隐舌质红绛为病尚浅后者热灼于血斑疹透紫色或紫黑舌深绛或紫。。血热伤阴证是指血分热盛阴液耗伤而见的阴虚内热的证候。【临床表现】持续低热、暮热朝凉、五心烦热、口干咽燥、神倦耳聋、心烦不寐、舌上少津、脉虚细数。【证候分析】邪热久羁血分劫灼阴液阴虚则阳热内扰故低热或暮热朝凉五心烦热阴精耗竭不能上荣清窍故口干、舌燥、舌上少津耳聋失聪阴精亏损神失所养故神倦精血不足故脉虚细阴虚内热则见脉数。小结卫气营血证候鉴别如下:①卫分症:症状:发热微恶风寒口渴头痛咳嗽咽喉肿痛。舌苔:舌边尖红。脉象:浮数。②气分症:症状:发热不恶寒反恶热口渴甚或咳喘痰黄或心烦懊恼或壮热大汗。舌苔:舌红苔黄。脉象:数。③营分症:症状:身热夜甚口渴不甚心烦不寐甚或神昏谵语斑疹隐现。舌苔:舌苔绛脉象:细数。④血分症:血热妄行证:症状:烦热狂躁谵妄斑疹透露吐衄便血尿血。舌苔:舌质深绛或紫。脉象:细数。血热伤阴证:症状:低热、暮热朝凉、五心烦热、口干神倦耳聋、心烦不寐。舌苔:舌体瘦小少津。脉象:虚细数。二、卫气营血证候的传变规律在外感温热病过程中卫气营血的证候传变有顺传和逆传两种形式。。顺传:外感温热病多起于卫分渐次传入气分、营分、血分即由浅入深由表及里按照卫气营血的次序传变标志着邪气步步深入病情逐渐加重。。逆传:即不依上述次序传变又可分为两种:一为不循经传如在发病初期不一定出现卫分证候而直接出现气分、营分或血分证候一为传变迅速而病情重笃为逆传如热势弥漫不但气分、营分有热而且血分受燔灼出现气营同病或气血两燔。上一项:第四章辨证>第五节六经辩证下一项:第四章辨证>第七节三焦辩证《中医诊断学》第四章辨证第七节三焦辩证三焦辨证是外感温热病辨证纲领之一为清代医家吴鞠通所倡导。它是根据《内经》关于三焦所属部位的概念大体将人体躯干所隶属的脏器划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸隔属上焦脘腹属中焦下腹及二阴属下焦并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上结合温病的传变规律特点而总结出来的。一、三焦病证的分类三焦所属脏腑的病理变化和临床表现标志着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手、足阳明和足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦阳明主燥太阴主湿。邪入阳明而从燥化则多呈里热燥实证邪入太阴从湿化多为湿温病证其中足阳明胃的病变。多为极期期阶段。下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变多为肝肾阴虚之候属温病的末期阶段。(-)上焦病证上焦病证是指温热病邪侵袭人体从口鼻而入自上而下一开始就出现的肺卫受邪的证候。温邪犯肺以后它的传变有两种趋势一种是“顺传”指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候另一种为“逆传”即从肺经而传入手厥阴心包经出现“逆传心包”的证候。【临床表现】微恶风寒身热自汗口渴或不渴而咳午后热甚脉浮数或两寸独大邪人心包则舌蹇肢厥神昏谚语。【证候分析】邪犯上焦肺合皮毛而主表故恶风寒。肺病不能化气气郁则身热。肺气不宣则见咳嗽。午后属阴浊阴旺于阴分故午后身热。温热这邪在表故脉浮数。邪在上焦故两寸独大。温邪逆传心包舌为心窍故舌蹇心阳内郁故肢厥热迫心伤神明内乱故神昏谵语。(二)中焦病证中焦病证是指温病自上焦开始顺传至于中焦表现出的脾胃证候。若邪从燥化或为无形热盛或为有形热结表现出阳明失润燥热伤阴的证候。若邪从湿化郁阻脾胃气机升降不利则表现出湿温病证。因此在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。。胃燥伤阴证:是指病入中焦邪从燥化出现阳明燥热的证候。【临床表现】身热面赤腹满便秘。口干咽燥。唇裂舌焦苔黄或焦燥脉象沉涩。【证候分析】阳热上炎则身热面赤。燥热内盛热迫津伤胃失所润则见身热腹满便秘口干咽燥唇裂苔黄或焦燥。气机不畅津液难于输布故脉沉涩。本证病机与临床表现和六经辨证中的阳明病证基本相同。但本证为感受温邪传变快人体阴液消耗较多。。脾经湿热证:是指湿温之邪郁阻太阴脾经而致的证候。【临床表现】面色淡黄头身重病汗出热不解身热不扬小便不利大便不爽或溏泄苔黄滑腻脉细而濡数或见胸腹等处出现白菩。【证候分析】太阴湿热热在湿中郁蒸于上则面色淡黄头重身痛。湿热缠绵不易分解故汗出热不解湿热困郁阻滞中焦脾运不健气失通畅故小便不利大便不爽或溏泄。湿性粘滞湿热之邪留恋气分不解郁蒸肌表则见身热不扬白菩透露苔黄滑腻脉细而濡数均为湿热郁蒸之象。(三)下焦病证下焦病证是指温邪久留不退劫灼下焦阴精肝肾受损而出现的肝肾阴虚征候。【临床表现】身热面赤手足心热甚于手足背口干舌燥神倦耳聋脉象虚大或手足蠕心中詹詹大动神倦脉虚舌绛少苔甚或时时欲脱。【证候分析】湿病后期病邪深入下焦真阴耗损虚热内扰则见身热面赤手中心热甚于手足背口干舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损神失所养则神倦。阴精不得上荣清窍则耳聋肝为刚脏属风木而主筋赖肾水以涵养。真阴被灼水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。阴虚水亏虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚舌绛苔少甚或欲脱均为阴精耗竭之虚象。二、三焦病证的传变规律三焦病的各种证候标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候多表现于温病的初期阶段中焦病证候多表现于温病的极期阶段下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始由此而传人中焦进而传入下焦为顺传如感受病邪偏重低抗力较差的病人病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。三焦病的传变取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬瘟若顺传中焦则多从燥化而为阳明燥化证传入下焦则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者感受病邪又为寒湿若顺传中焦则多从湿化而为太阴湿化证传入下焦则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热传入中焦可从燥化也可以湿化传人下焦既可伤阴也可伤阳随其所兼而异。三焦病的传变过程虽然有自上而下但这仅指一般而言也并不是固定不变的。有的病犯上焦经治而愈并无传变有的又可自上焦径传下焦或由中焦再传肝肾的这又与六经病的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症症状的也有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。此外还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的这又与六经的合病、并病相似。上一项:第四章辨证>第六节卫气营血辨证下一项:第五章诊断与病案>第一节诊断《中医诊断学》第五章诊断与病案第一节诊断诊断也称诊病即在临床上对病人所患疾病给以高度的概括并给以符合病情切中病机的恰当病名和证名。诊断包括证候诊断和疾病诊断两部分。一、证候诊断证候诊断又称为辨证是确定病人所患疾病现阶段的证候名称。辨证论治是中医学的特色因此证候诊断在疾病诊断中占有重要的地位。在诊断确切辨证清楚的前提下才可论治无误因此证候诊断就是辩证的过程和结果。(-)辨证的方法辨证的过程实际上就是在整体观指导下以阴阳五行、脏腑、经络、病因病机等基本理论为依据对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料进行综合分析辨明其内在联系和各种病证间的相互关系从而求得对疾病本质的认识对疾病证候作出恰当的判断。分析、综合、联想、判断是辨证诊断过程中基本的思维形式。以眩晕为例来说有“诸风掉眩皆属于肝”“无痰不眩无火不眩”“无风不作眩”“无虚不作眩”“肥人眩晕气虚有痰瘦人眩晕血虚有火”“风阳上扰发为眩晕”等多种说法。医生于此病应考虑肝、风、痰、火、血虚、气虚、阳亢等等。但仅凭眩晕一症来确定疾病的本质是很困难的这就要求医生四诊合参详细诊察如发现病人有面色谈白、舌质淡、脉沉细等体征在思维中认为血虚的可能性就增加了。再经问诊如有失眠、心悸、月经量少等症便可诊断为血虚证。一般在证候诊断时可分七个步骤进行。。追问病史:一般疾病都有感受冷热、饮食不节、情志受伤等病史应根据情况首先询问。。审证求因:应根据症状特点、性质等探求其发生的原因。如“诸躁狂越皆属于火”“诸暴强直皆属于风”。应当指出的是辨证的原因不一定是指引起疾病发生的原始致病因素更重要的是指引起疾病的现阶段表现的原因。如风寒束肺证的病因是外感“风寒”邪气这是原始致病因素也是我们要审征求因的“因”而痰湿阻肺证的病因是“痰湿”即非原始致病因素其原始致病因素可能是外感风寒或暴伤饮冷或其它那么在本证的审证求因中后者便居于次要地位而前者是引起现在表现的原因并对疾病的发生发展起重要的作用。。确定病位:就是辨别病变的主要部位。病位是指病变所在的部位一般用表里、脏腑、经脉、气血、营卫、阴阳等表示。外感病多用表里、六经、卫气营血、三焦和脏腑等表示杂病多用脏腑、经脉、气血、阴阳等表示。病变的主要部位可以是一个也可以是两个邪热壅肺病变主要部位在肺肝火犯肺病变主要病位在肝、肺。又如血虚证是肝血虚还是心血虚则应进一步联系其它症状进行脏腑定位。。审察病机:病因侵及一定的部位则有一定的病机根据脉症的变化可审察明确病机的变化。。分清病性:在明确病机的同时要知病情之所属。主要根据八纲辨证辨别疾病的寒热虚实等病性。如口渴喜冷饮尿赤便结烦躁脉数为热口淡不渴或喜热饮尿清便溏脉迟为寒。。详析病势:病势即病机转变发展的趋势。判断病势主要根据脉症的变化进行分析。如阳证脉势减缓表示邪气渐退为病将愈。。确定证名:证候的命名一般以病因、病位、病机三者综合最佳如脾虚湿滞、肺热痰壅等。由于证候诊断与疾病诊断常综合同时进行所以证名和病名也常同时确定。(二)辨证的要点。四诊详细而准确是辩证的基础:根据四诊合参的原则辨证不能只凭一个症状或一个脉象仓卒诊断必须把望、闻、问、切四方面的证候结合起来作为辩证的依据以免出现偏差或造成误诊。四诊已运用了还要注意每一诊是否做到详细准确并无遗漏否则四诊虽具而不完备辨证的基础仍不牢固。四诊的准确性直接影响辨证的准确与否。疾病千变万化表现各种各样临床上有患者叙述不全或由于神志的影响讲不清楚或隐瞒或夸大病情的情况医生应仔细分析力争准确保证辨证无误。同时还要求医生客观地进行四诊不能以主观臆测和疑似模糊的印象作为根据。。围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症。所谓主症。可能是一个症状或是几个症状这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。抓住主症然后以主症为中心结合他症、脉、舌等便能准确地鉴别病因辨清证候。如病人身肿而气喘同时兼有其他症状首先要求从肿和喘的先后来判别主症。假如先肿而后喘则肿为主症然后抓住水肿这个主症围绕主症诊察其他兼证从而辨别病位以肺、脾、肾哪一脏为主及水肿的寒热虚实。如果兼有面色晃白舌苔白润小便短少大便溏泻腹胀不思饮食时吐涎沫四肢无力倦怠脉象濡缓等一系列症状经过辨证分析可确定主要是脾的证候肺的证候居于次要地位。因此可以诊断本病是脾阳不振运化失司故聚水而成肿水气上犯而为喘由此可见掌握主证并围绕主症进行辨证是很重要的一环。。从病变发展过程中辨证:疾病的过程是一个不断变化的过程。虽是同一种病根据个体和条件的不同而有不同的变化。就是同一个人他的病情也会因时而变因治而变。例如伤寒患者初起的表实证因误治而后出现表虚证或其它变证温病也是如此今天病在气分明天可能已入营或入血或仍相持于气分或热退病解。这就要求医者必须从疾病变化中去辨别证候细察起病原因治疗经过及效果审察目前的病机推断发展的趋势只有把疾病看成动态的而不是静态的过程才能在辨证中准确无误。病证未变则辨证的结果不变病证已变则辨证的结果自然随之而改变了。。个别的症状有时是辨证的关键:就一般的辨证规律而言由四诊所得的症状和各种检查所得相加起来是一个整体个别症状是全部症状的一个单位在个人整体中的各种指征都比较统一它仍是相补充的关系。但是也有一些病人个别病状与全部症状不统一有时互相抵触。因而似乎不能得出一致的辩证结果。这时可以按照八纲辨证的方法在复杂的病症中根据个别能够真正反映整个病机的症或脉或舌而断然给予辨证的结论但这决定性的一症、一脉或一舌不能离开全部证候来孤立地下判断。因此辨证不仅可按正常的现象下判断也可透过反常的证候下结论但在反常的证候中必须求得足以真正指示疾病之本质的症、舌、脉、诊断才能正确。如喻嘉言治徐国珍一案身热目赤异常大躁门牖洞启身卧于地辗转不快更求入井索水且脉洪大表面看来无疑是一派热象。但喻嘉言透过这一串假象见其素水到手又置而不饮脉象洪大无伦而重按无力。通过这两点喻氏决定徐氏的病是真寒假热证。从这一病例可以具体领会这一辨证要点。(三)辨证的综合运用八纲与其他辨证方法在辨证时应综合运用。八纲是辨证的总纲又是辨证论治的理论核心八纲与其他辨证方法的关系是层次位于更高一级的关系是其他辨证方法的基础和指针。病因辨证中六淫与疫疠辨证六经辨证卫气营血辨证和三焦辨证适用于外感病的辨证气血津液辨证、经络辨证脏腑辨证和病因辨证的一部分则适用于杂病的辨证。至于临床运用应根据具体情况灵活掌握。例如杂病辨证可以脏腑辨证为中心若气血津液证突出者则与气血津液辨证相结合若与十二经脉所过部位症状有关者则经络辨证相结合。因辨证求因是辨证施治的原则之一所以又必须与病因辨证相结合。二、疾病诊断疾病诊断也叫病名诊断简称为辨病。所谓疾病诊断是根据各种疾病的临床特点对病人作出相应的诊断确定所患病种的名称。不论外感病还是内伤病都有其各自的发生、发展、传变转归等内在规律所以辨别疾病的不同对于掌握其特殊的本质与发展规律以及了解各阶段的证候特点是十分必要的。如泄泻与痢疾肺痿与肺痈。临症不能不详辨。。疾病诊断的定名:中医对疾病的命名种类很多比较复杂在临床上应根据常用的病名下诊断不要随意杜撰。病名的具体规范见临床各科。。疾病诊断的依据:每种疾病都有自己的临床特点一般根据其病史和临床表现的特点即可作出相应的病名诊断。如痢疾一病以下利赤白里急后重等为临床主要特征全身症状或有或无是由饮食不洁引起病变好发于夏秋季节病程较急。符合上述特点即可作出痢疾的诊断。如不具备上述全部特点或发病季节不同或病程较长在作痢疾诊断时就当慎重。。疾病的鉴别诊断:某些疾病容易混淆应注意鉴别。如癫、狂、痫三种虽同是神志异常的疾病但各有其症状特点临床可根据其疾病的特点、病因、病机等详加辨别。癫病者以沉默痴呆语无伦次静而多喜为特征狂病者以躁妄打骂喧扰不宁动而多怒为特征痫病者以猝然昏倒不处人事四肢抽搐口吐涎沫口中如作猪羊叫声为特征。三、辩病与辩证的关系证和病二者有密切的关系。但严格说来证和病的概念不同证是证候是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。而病则是人体在一定条件下由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程。一个病可以有不同的证同样相同的证亦可见于不同的病中所以有“同病异证”、“异病同证”的说法。如感冒病其证有风寒证和风热证的不同须用不同的治法再如头痛与眩晕虽属两病但均可出现血虚证候。因此既要辩证又要辨病。辨证既包括四诊检查所得又包括内外致病因素及病位全面而又具体地判断疾病在一定阶段的特殊性质和主要矛盾。而辨病则是按照辨证所得与多种相类似的疾病进行鉴别比较同时进一步指导辨证最后把那些类似的疾病一一排除得出疾病的结论。在得出结论之后对该病今后病机演变已有一个梗概在这个基础上进一步辨证便能预料其顺逆吉凶而更重要的是经过辨病之后使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密以达到提高治疗效果少走弯路的目的总之“病”是从辨证而得的一种病有一种病的变化规律这个“病”的规律又反过来指导辨证。辨证辨病辨证是一个诊断疾病不断深化的过程。我们不能只以辨证为满足必须既辨证又辨病由辨病再进一步辨证二者不可偏废。上一项:第四章辨证>第七节三焦辩证下一项:第五章诊断与病案>第二节病案《中医诊断学》第五章诊断与病案第二节病案病案古称“诊籍”、“脉案”和“医案”近又发展成“病历”是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情既往病史和家属病史以及诊断治疗过程病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外在发生法律纠纷时还能作为原始记录为法律提供重要依据。准确、系统、全面是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现系统地记述疾病的经过全面记载病人的临床资料和医生诊治过程保证了病案的真实性和可靠性使它具有科学价值。这样的病案能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所以正确地书写病案是医生必须掌握的基本技能。一、中医病案的沿革我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉名医淳于意治疗的个病案是我国现存最早的病案。宋代已有医案专著问世许叔微《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期收集和研究病案的工作被重视有不少医案名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的《薛氏医案》汪机的《石山医案》清代叶桂的《临证指南医案》等等。尤其是明代江采编纂的《名医类案》和清代魏之秀的《续名医类案》二书收集医案八千余个并加以分类评注影响很大。这一时期也注意到对病案格式的研究韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人都提出自己的病案格式其中以喻昌的“议病式”影响最大。近代何廉臣的《全国名医医案类编》、秦伯未的《清代名医医案精华》等具有新的特色文字通俗内容完整。虽然前人在病案格式的研究上作出了努力但由于历史条件的限制中医病案的格式仍未能做到统一只有在今天中医病案格式才能做到统一和规范。二、中医病案的内容与要求(一)内容病案的主要内容应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。。四诊:应如实记录四诊资料按辨证的要求分清主次有系统有重点扼要地填写避免主次不分或有重复遗漏。。辨证:必须把四诊的记述加以综合研究找出病因病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等从而阐述疾病的病理本质务求明确、中肯、详尽避免粗略草率或理论空泛而与实际脱节。。立法:是根据辩证而来根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病属虚寒痢则立法应是温中散寒健脾化湿。若除了主病还有兼症更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证丝丝入扣而不相矛盾或有所遗漏。处方:应根据立法而定处方处方包括各种治疗方法如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方必须在辩证立法的指导下精确的处方用药。除以上四个主要方面外患者的一般情况辅助检查医嘱医生鉴名日期及其他有关情况都应详细准确地记录。(二)要求。书写病案必须严肃认真实事求是、准确、及时住院病案要求在入院的小时内完成门诊病案要求当时完成。。症状描写要详细一般要求使用中医名词术语体现整体观念和辨证论治的理论。。病案内容要求完整精炼重点突出条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。。文字要通顺、简洁不能涂改剪贴、挖补。书写一律用钢笔。。最后要签全名以示负责。四、中医病案书写的注意事项。医师签名:要签全名不得马虎以示负责以便查询。若由实习医师书写的病历则应签上实习医师和指导医师的全名。。治疗:要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。。西医检诊:结合西医诊断学的内容作视、触、叩、听检查主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳性体征。西医诊断有几个病写几个病主要的先写。日期:书写病案完毕要注明年、月、日、或时(公历)。三、中医病案的书写格式(-)门诊病案由于门诊病人较多诊病的时间较短因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备其格式简述如下:门诊首次病案书写格式及内容姓名性别年龄职业工作单位就诊时间问诊:主诉:病史:望、闻、切诊:辨症分析:诊断:(病名后的括号内写证型)治法方药:(方名、药味及剂量)医嘱:医师签全名:年月日(二)住院病案住院病案格式的内容和要求住院号姓名性别年龄婚否民族籍贯职业工作单位家庭住址入院日期病史陈述者病史采集时间发病节气家属姓名电话号码()问诊①主诉:简炼提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果还要围绕主症按“十问”了解一般情况。③既往史:了解过去的健康和患病情况。④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。()望诊:①全身:神:神志是否清醒精神如何。色:指气色。面色是否正常有无病色。如青、赤、黄、白、黑或鲜明、暗晦、枯涩等。形态:指形体动态高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄皮肤的润泽与枯燥注意有无天柱骨倒肌肤甲错龟背、鸡胸震颤瘫痪浮肿以及头面部四肢行走坐卧等是否正常。②分部:舌象:应详细描述。描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况小儿还应检查食指络脉。排泄物:大便的颜色、量、形小便的色、量呕吐物的内容、色、量痰涎的形、色、量。()闻诊①听:听声音包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便小便经带的气味。()切诊①切脉:详细记述脉象如左右寸、关、尺或浮、中、沉脉有差别时必须记录清楚。②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度有无触痛拒按腹部有无积聚痞块颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠瘿瘤、肿物等耳穴、体穴之压痛虚里跳动水肿压痕等。()专科应有的检查如外科五官科等检查。()四诊摘要()辨证分析()诊断:中医病名(证型)西医病名()治疗计划①治则②方药及其它治疗方法如针灸、按摩其它外治法。③调
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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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