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首页 各科诊疗常规==40总册3(外科379-402)

各科诊疗常规==40总册3(外科379-402).doc

各科诊疗常规==40总册3(外科379-402)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册3(外科379-402)doc》,可适用于医药卫生领域

第十四章胸外科疾病第十四章胸外科疾病第十四章胸外科疾病第一节胸部损伤胸部损伤早期处理原则【病史采集】.了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。.症状:胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【物理检查】.全身检查:呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。.专科检查:()颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。()胸廓、肺部体征。()心脏体征:心率、心音、心界、杂音、心律。()腹部体征。()伤口及伤道:位置、外观伤口出血、漏气与否出、入口及其大小。若已作封闭包扎者应在手术准备就绪条件下打开敷料进行检查。【辅助检查】.实验室检查:血常规、尿常规电解质出、凝血时间血气分析。.器械检查:()胸部X线检查:胸部平片胸部CT。()心电图检查及监测。()超声心动图检查、胸部B超检查。【诊断要点】.有胸部外伤史胸部受到直接或间接暴力的作用或有明确的刀刺伤、枪伤等。.受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。.体征:气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。.胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。【早期处理原则】胸部损伤仅~需要外科手术处理而超过%以上者可经较简单处理而得到缓解甚至立即挽救了伤者的生命严重胸部损伤的病人伤情重时间紧迫早期的处理原则应为:先抢救再诊断边治疗边诊断不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有:.迅速解除呼吸道阻塞保持呼吸道通畅。.开放性气胸者应首先封闭开放的伤口。.张力性气胸应立即穿刺减压接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。.心包填塞应立即开胸剪开心包减压除去导致心包填塞的原因。.胸内大出血者积极补充血容量抗休克并作好紧急开胸止血准备。.胸廓反常运动:急救时可用手压迫或用敷料加压包扎随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。.对多发伤中同时并有血气胸者应先置胸腔闭式引流再作其他处理(如剖腹探查)。肋骨骨折和胸骨骨折【病史采集】.明确的胸部外伤史.胸痛尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧.呼吸困难或咯血。【物理检查】.全身检查:呼吸、心率、血压、有无紫绀.专科检查:()受伤的局部胸壁肿胀、压痛()骨擦音、骨擦感()皮下气肿()胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸()气管移位(合并有气、血胸者)。【辅助检查】.实验室检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析(重症).器械检查:()胸部X线拍片(正、侧位片必要时加拍斜位片)()心电图(胸骨骨折者)()胸部CT(疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做)。【诊断要点】胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【鉴别诊断】.肋骨结核.恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。【治疗原则】.闭合性单处肋骨骨折:止痛和防治肺部并发症.闭合性多根多处肋骨骨折:保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定(适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者)、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸.开放性肋骨骨折:清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。.胸骨骨折:止痛、卧床休息周、固定、防治合并症。【疗效标准】.治愈:伤后~周症状消失X线胸片示骨折处骨痂形成对位良好各项并发症均已治愈。.好转:症状基本消失或缓解各项并发症已好转。.未愈:未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。创伤性血气胸【病史采集】.有胸部外伤史.气促、呼吸困难和紫绀.出血及休克症状。【物理检查】.全身检查:呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀.专科检查:()气管移位()肋间隙饱满可触及皮下气肿患侧胸部叩诊为鼓音或浊音呼吸音减弱或消失()胸背部或上腹部可见伤口(开放性血气胸者)。【辅助检查】.实验室检查:血常规.器械检查:胸部X线平片胸部B超定位(血胸)必要时可做胸部CT.特殊检查:胸腔穿刺胸腔镜。【诊断要点】.胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现.X线胸片见胸腔积气、积液征.胸穿抽出积血或胸腔镜观察到胸腔积血。【鉴别诊断】.自发性气胸、自发性血胸.肺炎。【治疗原则】.张力性气胸需紧急处理迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体.开放性气胸应迅速封闭胸部伤口使之成为闭合性再做检查和进一步处理.单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血.开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术.开放性血气胸可作胸腔闭式引流术.电视胸腔镜探查和剖胸探查指征:()进行性血胸()凝固性血胸()开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达h者()高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者()大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查以免延误抢救时机。肺挫伤【病史采集】.胸部猛烈钝击伤史.胸痛、血痰或咯血、呼吸困难.常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。【物理检查】.全身检查:呼吸急促、紫绀、心动过速.专科检查:呼吸音减低及湿性罗音。【辅助检查】.实验室检查:血常规、动脉血气分析.器械检查:X线胸部平片必要时可加做胸部CT。【诊断要点】.胸部钝击伤后出现咯血(或血痰)和呼吸困难.X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变.动脉血气分析示低氧血症而PaCO正常或降低。【鉴别诊断】.肺炎.血胸.肺爆震伤.ARDS。【治疗原则】.胸部理疗协助翻身、拍背、鼓励排痰.止痛.吸氧.清除呼吸道分泌物给予雾化吸入.可用类固醇激素.限制晶体液输入量可适当使用利尿剂.呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。成人呼吸窘迫综合征【病史采集】.严重损伤尤其是肺挫伤、烧伤等或大手术损伤.肺部感染或严重肺外感染.休克和DIC。【物理检查】.全身检查:呼吸急促、甚至窘迫呼吸频率达次分以上紫绀烦燥不安.专科检查:初期肺部可无罗音进展期有罗音。【辅助检查】.实验室检查:血气分析应反复监测以助诊断、治疗及判断预后血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能.器械检查:X线胸片。【诊断要点】.严重损伤(尤其是胸部损伤)、严重感染合并休克之后h~h.呼吸窘迫、呼吸频率>次/分吸氧后仍无改善.血气分析PaO≤kPa(mmHg)PaCO<kPa(mmHg)或增高(进展期)肺泡-动脉血氧梯度(PAaDO)≥kPa(mmHg)。【鉴别诊断】.肺挫伤.肺炎。【治疗原则】.机械通气首选PEEP,也可采用CPAP(初期)或IMV.防治肺水肿控制输液量.防治感染.适当选用血管活性药物。胸腹联合伤【病史采集】.下胸部和/或上腹部外伤史.胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状。【物理检查】.全身检查:气促、脉搏增快、血压下降、紫绀.专科检查:胸、腹部伤口及伤道情况颈、胸部皮下气肿伤侧呼吸音减弱或消失腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。【辅助检查】.实验室检查:血常规尿常规血、尿淀粉酶.器械检查:X线胸片及腹部平片必要时可加行胃肠造影.特殊检查:胸腔穿刺腹腔穿刺。【诊断要点】.有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和/或上腹部开放性或闭合性损伤史.在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征.X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象.胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂并伴有腹腔内脏器的损伤。【鉴别诊断】.单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛.胸部、腹部的多发伤。【治疗原则】.输血、补液抗休克.胸腔闭式引流术既可治疗又可借以观察病情确定剖胸、剖腹的顺序和方法.严重血胸(ml以上)胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查.进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查进行止血或修补同时修补膈肌。(王正李标)第二节胸膜和胸壁疾病气胸【病史采集】.屏气、负重或突然用力时胸痛.明确的胸部外伤史.有结核病史.症状:()胸痛部位、性质、程度、持续时间()呼吸困难()咯血。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。.专科检查:()头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀()气管移位()肺部体征:肺部呼吸音减弱或消失叩诊过清音或鼓音()心率加快。【辅助检查】.实验室检查:血常规、电解质、血气分析.器械检查:()胸片或胸透()胸部CT()胸穿。【诊断要点】.病史:屏气负重或突然用力史明确外伤史及肺结核史突发呼吸困难.体征:()气管移位头颈胸部皮下空肿()肺部呼吸音减弱或消失()心率加快。.实验室检查。()白细胞可增多()血气分析血氧饱和度下降血氧分压下降()器械检查:)胸透或胸片:提示肺组织压缩)胸部CT:提示肺组织压缩。【鉴别诊断】.血胸.心脏病如心绞痛.肋骨骨折.胸部软组织损伤.心脏外伤。【治疗原则】.一般治疗:()体位半坐卧位()吸氧。.止痛对症处理:()慎用吗啡类止痛药()伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定减轻疼痛。.专科处理:()胸穿抽气()作胸腔闭式引流术()电视胸腔镜肺裂伤修补术()剖胸探查、肺裂伤修补术()抗感染()严重皮下气肿可作皮下切开。【疗效标准】.治愈:胸片或胸CT提示气胸已消失.好转:肺已复张胸管无逸气.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。脓胸【病史采集】.肺部感染。.胸部外伤史。.胸部手术史。.血源性感染史。.症状:()胸痛部位、性质、程度、持续时间()高热()呼吸困难()食欲不振()消瘦、营养不良()咳嗽、咳痰。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。.专科检查:()气管移位()肋间隙改变呼吸运动减弱叩诊有浊音语颤减弱、呼吸音减弱或消失()慢性脓胸可出现杵状指(趾)。【辅助检查】.实验室检查:血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。.器械检查:()胸片()胸部CT()胸部B超()胸腔穿刺少量积脓(~ml)中等量(~ml)()胸腔镜检查。【诊断要点】.病史:肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。.体征:()气管移位()消瘦营养不良肋间隙改变呼吸运动减弱叩诊浊音语颤减弱呼吸音减弱或消失()杵状指(趾)。.实验室检查:()白细胞可增多贫血()脓液可有臭味染色检查可证实有细菌细菌培养可有阳性结果。()器械检查:)胸透及胸片:有胸液及胸膜增厚)胸部CT:有胸液及肺压缩)胸部B超:有液性暗区)胸腔穿刺:可抽出脓液)胸腔镜检查:可见脓液。【鉴别诊断】.血胸。.结核性脓胸。.气胸。.膈疝。【治疗原则】.全身治疗补充营养补充电解质.抗感染.专科治疗:()胸腔穿刺可先作B超定位后再作胸穿()胸腔闭式引流()电视胸腔镜辅助下脓胸清除术()胸膜纤维板剥脱术()胸廓成形术。【疗效标准】.治愈:体温正常白细胞正常胸片或胸部CT无脓胸表现.好转:症状、体征改善实验室及肺部胸片CT检查均有改善.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或明显好转病情稳定者可出院。胸膜间皮瘤【病史采集】.大多数病人病史不典型。.症状:()咳嗽()气促呼吸困难()胸痛部位、时间、程度。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。.专科检查:()唇、指、趾紫绀()杵状指()气管移位()胸部饱满叩诊浊音呼吸音减弱或消失()锁骨上淋巴结可肿大。【辅助检查】.实验室检查:血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。.病理检查:胸水检查可发现肿瘤细胞活检可证实诊断。.器械检查:()胸片或胸透()胸部CT或MRI()胸部B超()胸腔穿刺()经皮胸膜活检()电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【诊断要点】.有胸痛或气促者。.体征:()唇、指(趾)紫绀()杵状指()气管移位()胸部饱满叩诊浊音呼吸音减弱或消失。.实验室检查。()胸水检查可发现肿瘤细胞活检可证实本诊断。()器械检查:)胸片)胸部CT或MRI)胸部B超)电视胸腔镜)胸穿)胸膜活检。【鉴别诊断】.肺结核。.肺癌。.肺良性肿瘤。【治疗原则】凡间皮瘤病人均应接受手术。.局限性胸膜间皮瘤可作局部切除.恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除.放射治疗.化学疗法.生物疗法.中医治疗.免疫疗法。【疗效标准】.治愈:胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者.好转:病情明显好转.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。胸壁感染【病史采集】.有其它器官或组织感染史。.症状:()发热、盗汗、恶寒()胸痛、局部疼痛()活动受限。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。.专科检查:()胸部局部压痛()局部隆起波动感()局部皮温升高。【辅助检查】.实验室检查:血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。.器械检查:()胸片()胸部CT或MRI()胸部B超()胸穿()切开引流。【诊断要点】.病史:有其它器官或组织感染史。.体征:()胸部局部压痛()局部隆起有波动感()局部皮温升高。.实验室检查:()白细胞可增高()细菌涂片、染色检查()细菌培养。.器械检查:()胸片()胸部CT或MRI()胸部B超()胸穿()切开引流。【鉴别诊断】.胸壁肿瘤。.肺部肿瘤。【治疗原则】.一般治疗:加强营养纠正贫血、补充电解质.抗感染.对症处理.专科处理:()穿刺()切开排脓切开减压()病灶切除术()对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【疗效标准】.治愈:无发热、病灶已清除血象正常.好转:病情明显好转.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。胸壁畸形【病史采集】.多为先天发育异常胸壁畸形史。.症状:()易疲劳()活动时呼吸困难。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位全身系统检查。.专科检查:()胸部的凹陷部位、程度()胸部的隆起部位、程度()脊柱侧弯及程度()了解精神状态。【辅助检查】.实验室检查:血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。.器械检查:()心电图()胸片()脊柱片()胸部CT或MRI()体表波纹图像。【诊断要点】.病史:均有不同程度胸部畸形史。.体征:()胸部凹陷()局部隆起()脊柱侧弯或后突。.实验室检查:无特异性。.器械检查:()胸片()胸部CT或MRI()脊柱片。【鉴别诊断】.胸壁肿瘤。.剖胸术后胸廓畸形。.脓胸。【治疗原则】.畸形轻微无需特殊处理。.手术治疗:()胸骨翻转法()胸骨抬举法()胸骨沉降法。【疗效标准】.治愈:畸形得已矫正胸片、胸CT、脊柱片证实.好转:病情明显好转、稳定.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。胸壁肿瘤【病史采集】.其它部位、器官癌瘤手术史。.症状:()肿块部位、性质()疼痛部位、性质、程度、持续时间()发热()咳嗽()呼吸困难。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。.专科检查:()肿块的部位、性质、大小、范围、边界()锁骨上窝淋巴结、大小、数目、性质()腋窝淋巴结大小、数目、性质。【辅助检查】.实验室检查:血常规、大、小便常规、血清碱性磷酸酶、肝、肾功能、电解质。.器械检查:()胸片()胸部CT或MRI()胸部B超()穿刺()切开活检。【诊断要点】.病史:如有其它部位的癌瘤史或接受手术史。.体征:()胸部肿块的部位、性质、大小、范围、边界情况()锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结大小、数目、性质。.实验室检查:()部分病人血清碱性磷酸酶可增高。()器械检查:)胸片、切位片可提示肿块是否在胸壁)胸部CT或MRI提示胸壁病变)胸部B超了解肿瘤的部位及是否有液化)穿刺)切除活检。【鉴别诊断】.胸壁畸形。.肋骨骨折。.胸壁脓肿。【治疗原则】.手术治疗:强调彻底切除。.放射治疗。.化学疗法。【疗效标准】.治愈:肿瘤切除彻底伤口愈合良好.好转:病情明显好转.未愈:未达到以上标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。(李标王正)第三节气管、支气管和肺疾病气管疾病【病史采集】.气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。.急性炎症常有发生很少因之而致气道梗阻慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化进而可阻碍气道流通多有创伤或陈旧性瘢痕狭窄病史。.气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官如喉、食管、支气管和甲状腺等。.症状:()咳嗽呈干咳为刺激性吐少量白色痰液可有血性痰()气急、喘鸣音吸气期延长呼吸困难可随体位变动而有所缓解()声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。.专科检查:()颈动脉、颈静脉()气管位置、气管呼吸音、三凹征()肺部体征、心脏体征。【辅助检查】.实验室检查:血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能.胸部X线检查.气管镜检查、活检.痰脱落细胞检查。【诊断要点】.病史:长期刺激性干咳、痰中带血伴进行性呼吸困难即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。.体征:呼吸时出现特殊的喘鸣音犹似鸭嘎声吸气期延长呼吸困难出现典型的三凹征甚至不能动弹口唇紫绀严重者发生窒息。.器械检查:颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。【鉴别诊断】.支气管哮喘症。.中心型肺癌。.气管邻近器官肿瘤。【治疗原则】.气管手术的目的是切除病变重建气道。.气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各cm。.手术只适用病变较为局限的病例切除一般不宜超过cm。.气管口径要求相近以便重建气道不致狭窄最理想手术方式为环形切除对端吻合术。.切缘游离不应超过上下各cm以免伤口血供受阻切缘坏死。.对难以手术而气管梗阻症状严重者可作气管内金属支架置入术。【疗效标准】.治愈:病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。.好转:病变部分切除梗阻症状明显减轻。.未愈:未达到上述标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。支气管扩张症【病史采集】.咳嗽、咳脓痰.咯血.反复发作呼吸道和肺部感染。【物理检查】.全身检查:注意营养及发育有无杵状指.专科检查:()患肺叩诊可呈实音()可有呼吸音减弱或听诊湿罗音。【辅助检查】.实验室检查:血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量并送涂片、细菌培养及药敏试验.器械检查:胸部X线平片和透视纤维支气管镜检查明确咯血来源胸部CT支气管造影.特殊检查肺功能试验。【诊断要点】.病史:持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年或反复咯血原因不明。.体征:营养、发育正常或较差每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音可有杵状指。.X线检查:()胸部平片多无异常少数病人肺纹理增粗部分病人可见肺不张肺纤维化及斑片状肺炎。()支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、病理类型。此法一般不作为常规检查除非考虑手术才予进行。.支气管镜检查:主要用于咯血来源不明怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。【鉴别诊断】.肺脓肿。.先天性肺囊肿。.肺曲菌病。【治疗原则】.非手术治疗:()体位引流促进排痰()抗感染选用敏感抗生素()支持疗法咯血多者必要时给予输血。.手术治疗:()手术指征及手术方式:)病变局限于一段、一叶、或多数者可做肺段或肺叶切除术)病变侵犯一侧肺叶甚至全肺而对侧肺的功能良好者可作肺叶甚至一侧全肺切除术)双侧病变若一侧肺的肺段或肺叶病变显著而另侧病变轻微确定痰或血主要来自病重一侧可作单侧肺段或肺叶切除术)双侧病变若病变范围总肺容量不超过%切除后不致严重影响呼吸功能者可根据情况一期或分期作双侧手术先行病重一侧分期间隔时间至少半年)双侧病变范围广泛一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止积极内科治疗无效能明确出血部位可考虑切除出血的病肺)紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。()手术禁忌证:)一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术者)病变范围广泛切除病肺后可能严重影响呼吸功能者)合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。.特殊治疗支气管动脉介入栓塞治疗。肺结核外科【病史采集】.呼吸道症状.结核中毒症状。【物理检查】.全身检查。.专科检查:()病变局限或部位较深可无异常体征()病肺叩诊可呈浊音听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿罗音()严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【辅助检查】.实验室检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O和痰找抗酸杆菌(至少三次)OT试验空腹血糖.器械检查:胸部X线平片(术前个月之内)胸部CT(术前个月之内)纤维支气管镜检查。【诊断要点】.病史:()全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。()呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。.体征:早期可无异常体征。若病变范围较大患者肺部呼吸运动减低叩诊呈浊音有时有湿罗音慢纤洞性结核伴纤维组织增生和收缩胸廓下陷震颤减弱气管移位叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。.实验室检查及其他检查:()结核菌检查:痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据一次阳性者不应即作依据须次阳性者较为可靠。()结核菌素试验:结核菌素试验呈强阳性()特别是最近阴转阳者常提示患者有活动性结核病灶。()其他检查:活动性肺结核的血沉可增快但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。.X线检查:()斑点结节状密度较高边缘清楚的纤维包围的干酪灶。()云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。()边缘完整、密度不均匀的球样病灶。()具有环形边界透亮区的空洞形成一般有多种性质的病灶混合存在。【治疗原则】.内科治疗:()抗结核药物治疗()营养支持治疗()其他对症治疗。.外科治疗:()肺切除术适应证:)空洞型肺结核正规药物治疗年以上不愈痰菌阳性者厚壁空洞巨大空洞(直径>cm)中、下叶及肺门部空洞)较大结核球有症状痰菌阳性者)毁损肺对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者)结核性支气管扩张位于中、下叶者)支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者)疑有肺癌、或其他须做切除的病变者)合并结核性脓胸需切除病灶同时行胸膜纤维板剥除术)胸改失败、空洞未能闭合者)慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。()肺切除术禁忌证:)较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者)病变较广泛同侧或对侧其他肺部有活动性结核者)一般情况和心肺代偿能力差者。()胸廓成形术适应证:)上叶空洞病人一般情况差不能耐受肺切除者)上叶空洞但中下叶亦有结核病灶若作全肺切除则创伤太大肺功能丧失过多若仅作上叶切除术后中下肺叶可能代偿性膨胀致残留病灶恶化)一侧广泛肺结核灶痰菌阳性药物治疗无效一般情况差不能耐受全肺切除但支气管变化不严重者。()胸廓成形术禁忌证:)张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞)结核性球形病灶或结核性支气管扩张)青少年病人应尽量避免施行。【疗效标准】.治愈:病灶已切除症状及体征消失、痰菌阴性无手术并发症。.好转:痰菌持续阴性病变明显吸收。.未愈:未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。肺癌【病史采集】.有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛有无气短、发热和声嘶等.详细了解吸烟情况.有无其它部位肿瘤史有无杵状指、关节肿大和疼痛等.病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境.有无肺癌家族史。【物理检查】.全身检查有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等.专科检查:()肺部罗音叩诊呈浊音()肺部局限性哮鸣音()胸腔积液体征。【辅助检查】.实验室检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞(至少三次)胸水常规及找癌细胞.器械检查胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超有骨关节症状者可考虑做全身骨ECT检查。.特殊检查:()表浅肿大的淋巴结活检()电视胸腔镜探查及活检。【诊断要点】.病史、岁以上长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。.X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块对疑难病例可行支气管镜CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。.痰液细胞学检查可疑转移淋巴结活检等有可能获得病理学诊断。.病灶病理分期采用TNM分期。【治疗原则】.非手术治疗:()化学治疗。()放射治疗。()免疫治疗。()中医药治疗。.手术治疗:()适应证:)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌)对小细胞型肺癌如无远处转移可在放疗及化疗的准备下作手术切除。()禁忌证:)有远处转移者)心、肺、肝、肾功能不全全身情况差者)胸外(锁骨上、腋部)淋巴结转移者)广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。.特殊治疗:对中、晚期中央型肺癌可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【疗效标准】.治愈:早期病侧经手术根除包块消失无症状情况良好观察一年以上无复发为近期治愈观察年以上无复发为痊愈。.好转:经治疗后症状减轻病变缩小。.未愈:未达上述标准。【出院标准】凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。(王正钱有辉)第四节食管疾病贲门失弛缓症【病史采集】.多为青壮年.吞咽困难时重时轻常伴反胃及呕吐未消化食物.胸骨后饱胀不适或疼痛有时并发呼吸道感染.体重减轻、贫血。【物理检查】.全身检查消瘦、贫血貌.专科检查可无阳性体征合并呼吸道并发症者则有相应体征。【辅助检查】.实验室检查血、尿、大便常规电解质肝肾功能.器械检查:()X线胸部平片钡餐检查()内镜检查。【诊断要点】.根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。.食管镜检查可排除癌症。【鉴别诊断】.食管癌.食管炎。【治疗原则】.非手术治疗:适用于病程短且病情轻者:()饮食:少食多餐、细嚼慢咽避免刺激性饮食()对症治疗:镇静、解痉()扩张疗法:探条扩张术气囊扩张术。.手术治疗:()食管下段贲门肌层切开术(经腹、经胸或胸腔镜)()食管下段贲门肌层切开加抗返流术适于术后较大可能发生返流者如胃排空延迟十二指肠胃返流或高胃酸()贲门和食管下段切除食管胃吻合术适用于食管过度扩大肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【疗效标准】.治愈:症状消失且无返流能参加正常工作和社会活动.好转:症状减轻偶有下咽不畅和反酸或胸骨后烧灼痛但能参加一般的工作及社会活动.无效:症状同前影响生活和工作。食管裂孔疝和返流性食管炎【病史采集】.烧心胸骨后疼痛咽下疼痛和咽下困难.饱胀感大量进食后呕吐上腹部不适发紧感.晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】.实验室检查血、尿及大便常规电解质肝、肾功能.器械检查:()X线钡餐造影及摄片()食管镜检查()食管测压及PH监测。【诊断要点】根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见结合食管测压及PH测定的结果可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断两者可同时存在亦可单独发生。【鉴别诊断】.冠心病。.消化性溃疡。.贲门失驰缓症。.食管癌。【治疗原则】.非手术治疗:()低脂饮食:少食多餐、忌烟酒、咖啡减肥()睡前~h不宜进食睡时抬高床头~cm()可用制酸剂(H受体阻滞剂或质子泵抑制剂)、吗丁啉、西沙比利等。.手术治疗:()术式:疝修补术、抗返流术()手术指征:)出现胃-食管返流的并发症者如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等)久用药物无效症状无缓解者)婴儿和儿童有返流并发症者)不管有无症状的Ⅱ型(食管旁疝)食管裂孔疝)Barrett's食管)合并上腹部其他病变者。()贲门和食管下段切除食管胃吻合术适用于食管过度扩大肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【疗效标准】.治愈:症状消失且无返流能参加正常工作和社会活动.好转:症状减轻偶有下咽不畅和反酸或胸骨后烧灼痛但能参加一般的工作及社会活动.无效:症状同前影响生活和工作。食管良性肿瘤【病史采集】.食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型(如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等)和粘膜外型(如平滑肌瘤、囊肿等)食管平滑肌瘤占约/~/.多数病程中无明显症状.有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】.实验室检查血常规、大便常规、肝、肾功能.器械检查:()X线钡餐造影及摄片()食管镜检查如粘膜正常则不宜作活检以免影响以后手术摘除。【诊断要点】X线食管造影示病变为光滑充盈缺损粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁但食管粘膜正常完整。【鉴别诊断】.纵隔肿瘤。.正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。.食管癌。【治疗原则】.粘膜型肿瘤均应手术切除。.粘膜外型肿瘤如食管平滑肌瘤可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。.巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累肌层退化者需行食管部分切除及食管重建术。食管癌及贲门癌【病史采集】.早期为吞咽梗噎感胸骨后烧灼感和食管内异物感.典型症状为进行性吞咽困难.呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【物理检查】.晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大.喉返神经受累可出现声带麻痹颈交感神经受累可出现Horner综合征.肝或腹内转移者出现肝肿大或腹水。【辅助检查】.实验室检查血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能.器械检查:()X线钡餐透视及摄片摄片应包括食管全长和胃()食管及胃镜检查细胞学活检。【诊断要点】.早期根据临床表现X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊.中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊可不作食管镜及细胞学检查。【鉴别诊断】.食管炎。.食管良性肿瘤如食管平滑肌瘤。.贲门失弛缓症。.食管良性狭窄。【治疗原则】.非手术治疗:()营养支持治疗()食管内金属支架置入适用于胸段以下不能或不便手术切除或并发食管-气管(或支气管)瘘的食管癌患者()放射治疗主要用于颈部食管癌手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。.手术治疗:()病变属、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者在病人全身情况允许时均应争取手术治疗()上胸段食管癌病变属Ⅲ期者全身情况较好应采用术前放疗与手术切除的综合治疗()手术禁忌证:)临床及X线造影显示肿瘤范围广泛或侵及相邻的重要器官如气管、肺、纵隔或心脏已不能手术切除者)已有远处转移征象如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者)有严重的心肺功能不全不能负担手术者)严重恶病质者。()手术方法:)根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法重建食管应尽可能用胃在颈部或胸部行食管胃吻合术)早期食管癌可不开胸分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术于颈部作食管胃吻合亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离再于颈部作食管胃吻合)减状手术如食管腔内金属支架置入术胃造瘘术等适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。(王正)第五节纵隔疾病纵隔感染【病史采集】.按病因分类纵隔感染可分为自发性和继发性两类:()自发性纵隔感染:常为纵隔内淋巴结的化脓性感染或寒性脓肿溃破所致。()继发性纵隔感染:胸部开放性创伤或贯穿伤引起的化脓性感染纵隔内器官破裂导致继发感染颈部和腹膜后间隙感染蔓延致纵隔。.按病理和病程纵隔感染分为慢性和急性两类:()慢性纵隔感染:一般由炎性肉芽肿所致如结核或霉菌感染()急性纵隔感染见于化脓性细菌感染起病急形成纵隔蜂窝组织炎为继发于器官破裂、心脏手术后或颈部感染的扩展。.症状:常表现为颈根部红肿、疼痛、高热、寒战、乏力或有胸骨浮动、胸骨切口有气液溢出及颈部或前胸部广泛皮下气肿等。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。.专科检查:()颈部:颈动脉、颈静脉、气管()胸壁:伤口、皮下气肿()心、肺、肝、脾。【辅助检查】.实验室检查:血、小便、大便常规、电解质、肝肾功能、伤口分泌物细菌培养及药敏试验。.器械检查:()胸部平片()胸部CT()胸部B超。【诊断要点】.病史:有纵隔、食管手术、食管镜检或纵隔穿透伤史可有颈部、肺、胸膜腔或心包感染病史。表现为颈部或胸骨后疼痛、高热、寒战。.体征:颈胸部皮下气肿、压痛、胸骨正中切口皮下水肿或胸骨裂开等。.实验室检查主要表现为白细胞增高。.器械检查:()胸部平片可见上纵隔阴影弥漫性增宽双侧纵隔边缘呈垂直状增宽向上可超过肺尖炎症扩散时可使双侧胸腔积液亦可引起纵隔胸膜粘连增厚。()CT扫描检查可见纵隔内有液体。【鉴别诊断】.胸腔感染。.急性心包炎。.主动脉夹层动脉瘤。.纵隔肿瘤。【治疗原则】.全身治疗:()静脉给予广谱抗生素。()加强营养支持多次输入新鲜血或血浆。()因纵隔脓肿压迫或胸骨裂开造成呼吸困难者应作气管切开及辅助呼吸。.局部治疗:纵隔感染已形成脓肿者应尽早切开或拆开原切口彻底引流。()前肿隔脓肿应作胸骨上横切口。()后纵隔脓肿应用颈段食管暴露切口。()胸骨正中切口感染应早期彻底清创再用钢丝固定由胸骨上窝置管持续滴注抗生素溶液灌洗胸骨后与心包置放引流管引流。【疗效标准】.治愈:脓肿清除症状及体征消失伤口愈合。.好转:病情明显好转稳定感染局限转为慢性。.未愈:未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。纵隔肿瘤【病史采集】.症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关多数无症状.有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【物理检查】.全身检查:()Horner综合征()头、面、上肢肿胀发绀颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征()颈部淋巴结肿大。.专科检查重症肌无力表现。【辅助检查】.实验室检查:血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质.器械检查:胸部X平片胸部CT必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管胸部B超可鉴别肿瘤为实质性囊性亦或为血管性考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。.特殊检查:()表浅肿大的淋巴结活检()电视胸腔镜探查及活检。【诊断要点】.症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等体征可表现为锁骨上淋巴结肿大颈部包块、颈静脉怒张、Horner征呼吸音异常、血管杂音等。.胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等肋骨、脊柱等有无骨折破坏。.B超、CT扫描核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查以及气管、食管镜检查等均有助诊断。【鉴别诊断】.肺结核。.肺部良性肿瘤。.肺脓肿。.纵隔肿瘤。.肺炎。【治疗原则】.非手术治疗:()恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。()恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除或已有远处转移者。()重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗减轻肌无力症状。.手术治疗:不论良性或恶性纵隔肿瘤一旦明确诊断均宜手术切除。【疗效标准】.治愈:肿瘤已切除症状及体征消失无手术后并发症。.好转:肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小症状体征明显减轻。.未愈:未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。(钱有辉王正)

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