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第十三章 全身麻醉药.doc

第十三章 全身麻醉药

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2018-09-05 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《第十三章 全身麻醉药doc》,可适用于医药卫生领域

第十三章全身麻醉药基本要求重点难点讲授学时内容提要基本要求TOP掌握常用全身麻醉药的药理作用、临床应用及优缺点。熟悉吸入麻醉药的分期各种复合麻醉用药的概念和效果。了解全身麻醉药脂溶性与麻醉作用关系。重点难点TOP重点吸入性全麻药作用机制和衡量指标。难点吸入性麻醉药体内过程中的一些药动学指标如MAC,血气分布系数脑血分布系数。讲授学时TOP建议学时内容提要TOP第一节第二节第一节吸入性麻醉药吸入性麻醉药(inhalationalanaesthetics)是一类挥发性的液体或气体。前者如乙醚(ether)、氟烷(halothane)、异氟烷(isoflurane)、恩氟烷(enflurane)和七氟烷(sevoflurane)等后者如氧化亚氮(nitrousoxide)。由呼吸道吸收进入体内麻醉深度可通过对吸入气体中的药物浓度(分压)的调节加以控制并可连续维持满足手术的需要。【作用机制】有关全麻药作用机制的学说很多尚未统一。脂溶性学说仍是各种学说的基础。其依据是化学结构各异的全麻药均有较高脂溶性且脂溶性越高麻醉作用越强。认为脂溶性较高的全麻药容易进入神经细胞胞膜的脂质层引起胞膜物理化学性质改变使膜蛋白(受体)及钠、钾通道发生构象和功能上的改变抑制神经细胞除极或影响其递质的释放进而广泛抑制神经冲动的传递从而引起全身麻醉。但新近的研究认为全麻药可以通过抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递功能而发挥作用其特异性的机制是干扰配体门控离子通道的功能。中枢抑制性神经递质GABA的受体GABAA组成神经膜上的Cl-通道绝大多数的全麻药都可以与GABAA受体上的一些特殊位点结合提高GABAA受体对GABA的敏感性增加Cl-通道开放使细胞膜超极化产生中枢抑制而发挥全身麻醉作用。【吸入麻醉分期】吸入麻醉时患者的麻醉表现(深度)有明显的量效关系。为了便于掌握临床麻醉的深度和避免危险常进行麻醉分期。其中乙醚麻醉分期最明显以乙醚麻醉为代表将麻醉过程分为四期。第一期:镇痛期第二期:兴奋期第三期:外科麻醉期第四期:延髓麻醉期。以上分期是单独应用乙醚麻醉的典型过程。现在临床麻醉大多采取综合用药上述典型分期已难看到。尽管如此它仍可作为一个参考性尺度去衡量临床各种麻醉的深度警惕意外的发生。临床上一般要求吸入性全身麻醉维持在三期的一~二级手术完毕立即停药患者将沿着与麻醉相反的顺序逐渐恢复通常没有明显的兴奋期。【体内过程】最小肺泡浓度(minimalalveolarconcentration,MAC):在一个大气压下能使病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度称为最小肺泡浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)。各种吸收性全麻药都有恒定的数值。各药的MAC数值越低该药物的麻醉作用越强。血气分布系数:血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值。血气分布系数大的药物在血液中溶解度大其在血液中容量大肺泡、血中和脑内的药物分压上升会较慢麻醉诱导时间长。血气分布系数小的药物在血液中溶解度小其在血液中容量小肺泡气、血中和脑内的药物分压易提高麻醉诱导时间较短。脑血分配系数:脑血分配系数小药物进入脑组织的量则小当给药停止后易被血液带走苏醒快。相反则苏醒慢。【常用药物】麻醉乙醚(anestheticether):为无色澄明易挥发的液体有特异臭味易燃易爆易氧化生成过氧化物及乙醛使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长易发生麻醉意外。有臭味刺激气管黏液分泌引起术后肺炎。加上易燃、易爆现代手术室已少用。但在野战、救灾等情况下仍有使用价值。氟烷(halothane):为无色透明液体沸点℃不燃不爆但化学性质不稳定。氟烷MAC仅为麻醉作用强血气分布系数也较小故诱导期短,苏醒快。但halothane的肌肉松弛和镇痛作用较弱使脑血管扩张升高颅内压增加心肌对儿茶酚胺的敏感性诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血禁用于难产或剖腹产病人。恩氟烷(enflurane)异氟烷(isoflurane):是同分异构物和halothane比较MAC稍大麻醉诱导平稳、迅速和舒适苏醒也快肌肉松弛良好不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝无明显副作用偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。七氟烷(sevoflurane):结构与isoflurane相似,其特点是血气分布系数低麻醉诱导和苏醒均较快。氧化亚氮(nitrousoxide):又名笑气,为无色、味甜、无刺激性液态气体,性质稳定不燃不爆在体内不代谢绝大多数经肺以原型呼出。脂溶性低血气分配系数仅为诱导期短而苏醒快患者感觉舒适愉快。镇痛作用强对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。第二节静脉麻醉药TOP常用的静脉麻醉药(intravenousanesthetics)有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚(propofol)和依托咪酯(etomidate)等。硫喷妥钠(pentothalsodium):为超短时作用的巴比妥类药物。脂溶性高静脉注射后几秒钟即可进入脑组织,麻醉作用迅速无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织因而作用维持时间短脑中t仅分钟。硫喷妥钠的镇痛效应差肌肉松弛不完全临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用新生儿、婴幼儿易受抑制故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛故支气管哮喘者禁用。氯胺酮(ketamine):为中枢兴奋性氨基酸递质NMDA(N-甲基门冬氨酸)受体的特异性阻断剂能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应但意识并未完全消失常有梦幻肌张力增加血压上升。此状态又称分离麻醉(dissociativeanesthesia)。氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显内脏镇痛作用差但诱导迅速。对呼吸影响轻微对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术如烧伤清创、切痂、植皮等。丙泊酚(propofol):对中枢神经有抑制作用,产生良好的镇静、催眠效应起效快作用时间短苏醒迅速无蓄积作用。能抑制咽喉反射有利于插管能降低颅内压和眼压减少脑耗氧量及脑血流量。镇痛作用微弱对循环系统有抑制作用表现为血压下降外周血管阻力降低可用于门诊短小手术的辅助用药也可作为全麻诱导、维持及镇静催眠辅助用药。依托咪酯(etomidate):为强效、超短效非巴比妥类催眠药静脉注射后几秒内意识丧失睡眠时间持续min无明显镇痛作用故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达并可抑制肾上腺皮质激素合成。第三节复合麻醉复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足常采用联合用药或辅以其他药物此即复合麻醉。.麻醉前给药(premedication)指病人进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使产生短暂记忆缺失。注射阿片类镇痛药以增强麻醉效果注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎并防止反射性心律失常。.基础麻醉(basalanesthesia)进入手术室前给予大剂量催眠药如巴比妥类等使达深睡状态在此基础上进行麻醉可使药量减少麻醉平稳。常用于小儿。.诱导麻醉(inductionofanesthesia)应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮使迅速进入外科麻醉期避免诱导期的不良反应然后改用他药维持麻醉。.合用肌松药在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类以满足手术时肌肉松弛的要求。.低温麻醉(hypothermalanesthesia)合用氯丙嗪使体温在物理降温时下降至较低水平(~℃)降低心、脑等生命器官的耗氧量。以便于截止血流进行心脏直视手术。.控制性降压(controlledhypotension)加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降并抬高手术部位以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。.神经安定镇痛术(neuroleptanalgesia)常用氟哌利多及芬太尼按:制成的合剂作静脉注射使患者达到意识朦胧自主动作停止痛觉消失适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉称为神经安定麻醉(neuroleptanaesthesia)。PAGE

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