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骨盆骨折.ppt

骨盆骨折

教育文库
2019-01-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《骨盆骨折ppt》,可适用于综合领域

骨盆骨折骨伤学教研室岳阳临床医学院骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的骨盆骨折发生率大约为万~万人约占所有骨折的~。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为复杂的骨盆创伤病死率为。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定治疗上相对容易。但是中、高能量损伤特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为机动车创伤中有骨盆骨折者为~。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤是降低病死率的关键。骨伤学教研室岳阳临床医学院第一节骨盆应用解剖骨盆介于脊柱与双下肢之间除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。了解骨盆的应用解剖有助于对骨盆损伤的诊断与治疗。骨伤学教研室岳阳临床医学院一、骨盆的结构与生物力学特征(一)骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环由骶、尾骨和两侧的髋骨组成借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨三块骨初为软骨连接岁左右形成骨性连接三块骨融合处的外侧即髋臼后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨盆的后正中部上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节但一般只能作上下的微动。骨伤学教研室岳阳临床医学院关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接形成耻骨联合关节面覆以透明软骨其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为~cm平均cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成骨折后断端极易渗血其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)骨盆的生物力学特征骨盆是躯干和下肢的桥梁躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界可将骨盆环分为前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分故称承重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。立位时躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨该承重弓称为骶股弓。坐位时重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节称为骶坐弓。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个个经耻骨体及其水平支连接骶股弓另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓。骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实副弓则较薄弱。因此骨盆受损时副弓常先折断而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识是对这类损伤评估和治疗的基础。骨伤学教研室岳阳临床医学院二、盆腔(一)盆腔脏器盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙前壁为耻骨联合及耻骨支部分后壁为骶、尾骨与髂肌及腰大肌侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。骨伤学教研室岳阳临床医学院盆腹膜腔:这是腹膜腔的延续部相当于大盆腔部位其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直肠。盆腹膜下腔:此腔大体上相当于小盆腔其上界为腹膜下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。盆皮下腔:此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间前为尿生殖器官后为直肠末端。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)盆腔内血管盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是贴盆壁而行主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小分支有膀胱上、下动脉和直肠动脉在女性另有子宫与阴道动脉。此外还有直接来自腹主动脉的骶中动脉以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管在前、后和两侧相互吻合成环并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相通连形成丰富的侧支循环。骨伤学教研室岳阳临床医学院盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛后者的面积约为动脉的~倍且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血除形成盆腔血肿外出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展形成巨大的腹膜后血肿引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。骨伤学教研室岳阳临床医学院(三)盆腔内神经盆腹膜下腔的神经非常丰富主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干(由L神经下部和L神经组成)与骶~前支和骶前支的一半构成贴于骨盆后壁分支有坐骨神经、阴部神经臀上、下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨状肌下缘出盆并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝。上述神经在盆内的移动性小骨盆骨折移位时可因牵拉致伤骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。骨伤学教研室岳阳临床医学院第二节骨盆骨折的分类与诊断骨伤学教研室岳阳临床医学院一、骨盆骨折的分类由于骨盆环骨折的解剖学复杂性以及骨折的严重程度不一为判断伤情和指导治疗大多根据骨折的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类分类方法较多。先前的分类重点都放在损伤机制及稳定性上年Tile将Pannal等人的分类改良按A、B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转与纵向均不稳定三型是目前被广为认可的骨盆环骨折分类法(表)。骨伤学教研室岳阳临床医学院表、Tile骨盆骨折分类法类型表现A稳定A未涉及骨盆环骨折A稳定骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定纵向稳定B“开书”型骨折B侧方压缩骨折同侧B侧方压缩骨折对侧(桶柄型)C旋转与纵向均不稳定C单侧C双侧C伴有髋臼骨折骨伤学教研室岳阳临床医学院在Tile的资料中骨盆骨折稳定型占(A型)不稳定型占(B与C型)。Gansslen等()报道的例骨盆环骨折中A型占其中为非手术治疗B型为非手术治疗者占C型为其中非手术治疗者占。例中同时至少有个附加部位损伤者占骨盆损伤常仅为多发伤中的一个损伤。骨伤学教研室岳阳临床医学院二、骨盆骨折的诊断骨盆骨折多系高能量外力所致常并发低血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患者全身情况作出判断尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定同时必须明确有无合并伤。骨伤学教研室岳阳临床医学院(一)骨盆骨折的临床特点一般认为根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛骨盆挤压与分离试验阴性而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时则骨盆不稳定并多有骨盆变形疼痛也广泛。在急诊室初步诊断骨盆骨折的依据是骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史有较广泛的局部疼痛或肿胀活动下肢时骨盆部疼痛加重局部压痛显著骨盆挤压与分离试验阳性。骨伤学教研室岳阳临床医学院不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现:下肢不等长或有明显的旋转畸形。两侧的脐髂前上棘间距不等。耻骨联合间隙显著变宽或变形。伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。骨盆有明显可见的变形。对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者检查要轻柔询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免以免加重出血和疼痛。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)放射学检查【骨盆前后位X线片】X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆前后位X线片可显示骨盆全貌对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位X线片以防漏诊。对骨盆前后位X线片上显示有骨盆环骨折者为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。骨伤学教研室岳阳临床医学院【骨盆入口位片】患者仰卧X射线从颅侧投向尾侧与片盒成°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管同样可显示坐骨棘撕脱骨折。骨伤学教研室岳阳临床医学院【骨盆出口位片】X线是从尾侧投向颅侧与片盒成°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。CT检查对骨盆骨折虽不属常规但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况因此凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记对血流动力学不稳定和多发伤患者前后位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查不要在拍摄特殊X线片上花费时间更为重要的是尽快复苏。骨伤学教研室岳阳临床医学院(三)合并伤骨盆骨折的合并伤发生率较高而且常比骨折本身更为重要应及时进行全面而仔细的检查和作出正确诊断。常见的合并伤有以下几种。【中枢神经系统损伤】此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断。应注意的是颅脑伤患者常不能详述受伤史或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊要注意检查骨盆部。骨伤学教研室岳阳临床医学院【腹内脏器伤】造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢可刺激腹膜引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症状但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状有时易与腹内脏器损伤出血相混淆需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是腹膜后血肿引起的腹膜刺激征较轻且多为偏侧性实质性脏器的扣诊浊音存在无移动性浊音腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量腹部X线平片示腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂的诊断有相当高的准确性有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。骨伤学教研室岳阳临床医学院【尿道及膀胱伤】骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损伤(膜部)时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围会阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤外渗的尿液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有血液、会阴部有血肿及尿外渗现象不难对尿道损伤作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱是腹膜内或腹膜外破裂。骨伤学教研室岳阳临床医学院【直肠伤】合并直肠损伤的患者骨盆骨折一般都相当严重且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在如尿液从肛门排出则可确诊同时合并膀胱伤。伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折伤情复杂而严重早期病死率可高达。快速而准确的诊断是有效救治的关键。骨伤学教研室岳阳临床医学院第三节骨盆骨折的治疗原则及各型骨盆骨折的治疗骨伤学教研室岳阳临床医学院一、骨盆骨折的治疗原则骨盆骨折的类型和严重程度不一治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定以利控制骨折的大出血减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fatembolussyndromeFES)、弥散性血管内凝血(disseminatedintrarascularcoagulationDIC)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndromeARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复亦有助于获得尽可能好的功能效果。骨伤学教研室岳阳临床医学院由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症McMurtry提出了一个A~F的处理顺序方案其内容如下:A(airway气道):通畅呼吸道给氧气管插管闭式引流等并注意胸部伤。B(bleeding出血):控制外出血输血、输液包括输血小板和监测凝血指标。C(CNS中枢神经系统):颅脑损伤的处理。D(digestivesystem消化系统):腹内脏器损伤的处理。E(excretory排泄):尿道、膀胱的处理。F(fracture骨折):其他部位骨折的处理。骨伤学教研室岳阳临床医学院此方案的特点是从患者的整体治疗出发首先抢救威胁患者生命的损伤保持呼吸道通畅和防治大量出血恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定包括用外固定器固定骨盆前环或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。骨伤学教研室岳阳临床医学院二、各型骨盆骨折的治疗(一)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型)【骨盆边缘撕脱骨折】这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成骨折发生在骨盆边缘未累及骨盆环如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及绳肌撕脱坐骨结节等。局部有疼痛、肿胀及压痛进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。骨折片可有轻度移位。这类骨折不论有无移位一般不需特殊治疗骨折愈合后功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折在患者卧床期间用一软枕将膝垫高保持适当的屈髋位以减轻疼痛待疼痛消失后即可下地负重活动在坐骨结节撕脱骨折患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。骨伤学教研室岳阳临床医学院【髂骨翼骨折】多为直接暴力所致骨折发生在骨盆边缘未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重。骨折块移位显著可伴有较大的血肿伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。单纯髂骨翼骨折无需复位与固定只需卧床休息~周疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位为保证骨折顺利愈合和早期下地活动则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。骨伤学教研室岳阳临床医学院【单一的耻骨水平支或下支骨折】一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位但不影响骨盆环的稳定性与负重功能。局部有肿胀与压痛伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧骨盆挤压与分离试验阳性。X线检查可确定诊断。由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定一般卧床休息~周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。骨伤学教研室岳阳临床医学院【骶椎~以下的横断骨折】多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下多呈横行裂隙或向前轻度移位严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿胀和明显压痛患者多不能取坐立。合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常侧位X线片可显示骶骨横断骨折。骨折无移位或移位轻微者只需卧床休息、避免压碰疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者从肛门用手指向后推压多难以复位且有损伤直肠的危险可考虑切开复位。骨伤学教研室岳阳临床医学院【单侧耻骨上、下支骨折】多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重(主弓)对骨盆环的稳定性无明显影响骨折移位不严重。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀患者多不能站立与行走髋关节活动受限骨盆挤压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。因骨折多无明显移位骨盆后环仍保持完整骨折愈合后对负重功能无影响故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲疼痛消失后即可下地活动。骨伤学教研室岳阳临床医学院【耻骨联合轻度分离】孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于cm如分离间隙大于cm则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性如骶髂关节前部韧带损伤因此要仔细检查有无骶髂关节损伤以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处用手指可摸到有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。骨伤学教研室岳阳临床医学院治疗是用手法挤压两侧骨盆使耻骨联合对合后用骨盆束带固定如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息~周。一般来说即便复位不完全亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定有利于术后护理和早期下地活动。骨伤学教研室岳阳临床医学院【骶髂关节半脱位】此种损伤虽属骨盆环一处损伤但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位如未完全整复脱位恢复骶髂关节的稳定则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与分离试验以及“”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位比健侧更接近中线与骶骨有阴影重叠。传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定个月。为减少长期卧床的许多并发症有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位宜行骶髂关节融合术。骨伤学教研室岳阳临床医学院【双侧耻骨上、下支骨折】多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两处断裂但骨盆后侧仍保持完整骨折移位不大对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响。耻骨骨折移位常造成后尿道损伤表现为排尿困难或尿潴留尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同卧床休息即可。卧床期间在患者膝下垫一软枕保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者一般不需行骨盆外固定治疗。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B型)这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离同时伤侧骨盆绕纵轴旋转使骶髂关节受到损伤使骨盆发生旋转不稳定骨盆变形且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。骨伤学教研室岳阳临床医学院【分离型骨折】此型又称“开书”型或外旋型骨折多因骨盆遭受来自前后方向的挤压所致。外力先作用于髂骨翼致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如外力继续作用髂骨翼则外翻、外旋尤如打开书本一样结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂骶骨翼后侧部骨质压缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。骨伤学教研室岳阳临床医学院【压缩型(内旋型)骨折】当骨盆受到侧方冲挤时同样由于骨盆前环较后环薄弱而先骨折骨折端重叠移位。若挤压力继续作用则使受力的髂骨翼内翻内旋致使骶髂后韧带部分撕裂骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压缩结果使骶髂关节稳定性降低。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩伤侧髂骨翼变窄闭孔变大和骨折端重叠移位。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血与内脏损伤伤势较重。治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤但同时要尽快将骨折复位与固定因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定有控制骨断端出血、迅速减轻疼痛和便于护理的优点并可作为最终的确定性治疗。骨伤学教研室岳阳临床医学院目前使用的骨外固定器虽有多种类型但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器由针、针夹和连接杆三部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方cm处在每侧髂嵴皮肤做出~个标记其间距为~cm。局部麻醉后依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进针角度保持与躯干矢状面成°~°角。采用直径为mm的螺纹针者的钻入深度为cm若用mm或mm的骨圆针则进针深度为cm。进针要有明确的阻力感以放置后无晃动和不易拔出为标准。用针夹分别将针尾固定再连接于连接杆上组装成骨外固定器。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型)纠正骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后拧紧各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动周后鼓励下床扶拐活动注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类型(稳定性)于术后~周拆除外固定。骨伤学教研室岳阳临床医学院(三)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型)骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用则发生骶髂关节脱位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着地时身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨盆这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂(垂直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联合分离后环断裂可为骶髂关节脱位关节附近的骶骨或髂骨骨折。如骨性结构损伤不严重但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带)或第腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带)则常提示可能有严重的骨盆不稳定。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨盆前后环完全断裂时骨折极不稳定骨盆有明显变形伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位髂骨嵴升高下肢短缩骨盆部及会阴部可出现瘀血斑或血肿等。患者的全身情况多很严重常合并大量出血、内脏损伤或其他部位骨折等导致伤势严重而复杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治要放宽各项检查指征直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨盆前后位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定对疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查以避免重复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT检查腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法进行检查和诊断。骨伤学教研室岳阳临床医学院由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳定是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定或应用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动有益于控制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效。骨伤学教研室岳阳临床医学院Ganz骨盆“C”形钳的构件包括根方形横杆和套接于横杆的根侧方支柱(臂)后者能在横杆上平行滑动可根据骨盆宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有史氏钉的螺纹管。骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口将钉端锤达髂骨翼此时牵伸下肢将骨折复位然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。钉的位置亦可放在髋臼上部其目的是使骨盆前后环受到一致的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转以便显露腹部或股部。骨盆“C”形钳可留置~d待患者情况稳定及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定的适应证尚无一致认识但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用手术固定者日渐增多。骨伤学教研室岳阳临床医学院恢复骨盆环的解剖和稳定可明显减少后遗症诸如腰背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧弯、坐位困难等。由于骨盆骨折形式多种多样患者全身伤情不同以及术者对内固定方法的选择不同因而具体的内固定方法也较多。对于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折固定骶髂关节脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉后入路骶骨棒或拉力螺钉或中空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法。不稳定性骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期但必须是在患者得到充分复苏和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的稳定性对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于cm者可考虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。骨伤学教研室岳阳临床医学院第四节骨盆骨折的合并伤、并发症及开放性骨盆骨折的治疗骨伤学教研室岳阳临床医学院一、合并大出血与休克的治疗与预防(一)概述大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的并发症也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血管及内脏器官。紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出血。盆壁的血管与骨盆环的关系密切不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血如位于骨盆后壁的血管襻易因骶髂关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血肿外还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。防治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面一是补充血容量二是控制出血。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)大量输血、输液对于严重休克患者首先是快速补充血容量以维持有效血循环的稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道在最初~h内快速输入~ml平衡盐溶液、右旋糖酐及葡萄糖溶液。静脉推注的高渗盐水ml的抗休克作用优于给以等渗溶液。但也要大量补充全血以维持血细胞比容在~为宜。在得到交叉配血结果之前给予mlO阴性细胞。输注晶体液超过ml时应参照凝血检查给予~ml新鲜冻干血浆和~(~U)ml血小板并监测血氧饱合度。一般认为腹膜后腔隙容纳ml血液时所产生的压力能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用。对后腹膜完整者若补充了足够的血液和液体有患者可以获得血流动力学的稳定。骨伤学教研室岳阳临床医学院(三)应用压力褥套或抗休克裤其抗休克机制在于缩小血管裂口、固定骨盆、减少失血量同时可将下肢血液转移以供应生命器官。穿用抗休克裤应包括两下肢和躯干下部若应用h后仍不能获得血流动力学的稳定则提示有大动脉损伤需考虑剖腹结扎血管止血。抗休克裤的主要问题是限制了对身体可能损伤部位的检查并使肺扩张减少可能导致呼吸功能损害对灌注不足的肢体还可能产生筋膜间隔综合征。骨伤学教研室岳阳临床医学院(四)骨外固定骨盆骨折时使用外固定法固定不稳定性骨折的作用是可迅速稳定骨折端防止已凝固的血块移动和再出血减少失血和减轻疼痛以利于复苏。对旋转不稳定但纵向稳定的骨盆骨折骨外固定可作为最终的治疗手段但固定的作用主要在骨盆前部对同时有纵向不稳定者需附加骨牵引。为稳定骨盆后部的骨折可应用Ganz抗休克骨盆钳直接对骶髂关节横向加压固定。其后便可迅速采取进一步的诊断检查和治疗。Meigham()指出骨外固定是急诊处理严重骨盆骨折时最为恰当的措施。骨伤学教研室岳阳临床医学院(五)手术止血骨盆骨折的出血主要来自骨折端和盆内静脉来自盆内动脉者不足。通常在补充足够量的血液及液体和及时将骨折固定后血流动力学即能稳定。如输血、输液达ml以上又无腹内脏器损伤或其他部位的出血而仍不能稳定血压时有人主张施行剖腹探查术主要是对骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂内动脉结扎以控制来源广泛的出血。但目前对这一手术的价值仍有争议单侧髂内动脉结扎止血的效果不确实因一侧的血循环和对侧有丰富的交通而手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用并增加了创伤出血。结扎双侧髂内动脉止血的效果较好但有文献报导整个髂内动脉结扎可能产生一些严重并发症如臀部坏死、坐骨神经与股神经麻痹、膀胱壁坏死等。总之结扎髂内动脉止血是一种有争议的手术应慎重。骨伤学教研室岳阳临床医学院(六)血管造影动脉内栓塞止血本法是在经大量输血、输液和行骨盆外固定后仍继续出血不止、病情不见好转时施行。其方法是在局部麻醉下经股动脉穿刺插管用X线电视监控在髂总动脉分叉处造影以显示血管根据造影剂血管外溢观察对出血部位作出诊断然后再对分支动脉做选择性造影和动脉栓塞术。栓塞物质有自身血凝块、吸收性明胶海绵、钢丝圈等。对骨盆骨折的大出血不宜选用永久性栓塞剂以选用吸收性明胶海绵为好因吸收性明胶海绵是一种暂时性栓塞物质被栓塞的血管一般可在~周内再通。吸收性明胶海绵应剪切成颗粒状其大小应大于所栓塞动脉加入少量造影剂混匀后注入。若见到造影剂血管外溢现象消失则表示已达到止血目的。但应用动脉内栓塞止血亦可因缺血而引起某些并发症术后应密切观察。骨伤学教研室岳阳临床医学院二、合并脏器损伤的处理原则(一)尿道及膀胱损伤当疑有尿道大损伤时应尽早放入留置导尿管防止自动排尿以避免尿液外渗和蜂窝织炎的发生。如尿管不能插入则应及早行尿道修复或早期膀胱造瘘后者简化了早期处理对危重患者尤为适宜。行耻骨上膀胱造口术时膀胱前间隙应放置烟卷式引流。膀胱破裂的诊断一经确定应紧急手术探查修补难以缝合时可行耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。对膀胱腹膜内破裂者需打开腹腔吸净腹腔内的尿液及血液后缝合破裂口可同时行耻骨上膀胱造瘘。腹腔内不放置引流可将引流放在膀胱造口处。骨伤学教研室岳阳临床医学院(二)直肠损伤骨盆骨折合并直肠损伤虽不多见但可导致严重感染后果严重。直肠损伤不论在腹膜内或腹膜外皆应尽早手术清除污染修整创缘后双层横向缝合裂口并常规施行近端结肠造口术使粪流改道。这是减少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和彻底清除造口远侧肠腔内粪块可更有效地预防伤口感染。对严重的肛管伤也应用结肠造口术改变粪流方向以利于伤口愈合。骨伤学教研室岳阳临床医学院(三)神经损伤在所有的骨盆骨折中合并神经损伤的发生率为~。神经创伤的发生率和骨折的部位及其严重程度有关。骶骨骨折和骶髂关节脱位合并神经损伤的发生率特别高包括腰神经撕裂以及臀上神经、坐骨神经、闭孔神经和阴部神经损伤均有人报道。骶丛神经(骶、、、神经根)损伤有可能造成排尿困难及性功能障碍。最常见的损伤性质为挫伤或牵拉伤常有多个神经根受损。骨盆骨折时的神经受损程度不一可从暂时性的麻痹到运动和感觉功能完全丧失常与骨折脱位的严重程度有关。但神经损伤在早期常被骨折及软组织损伤所掩盖到病情稳定后始受到注意。因此在患者复苏和病情稳定后均应进行仔细的神经学检查。对骨盆骨折并发的神经损伤一般采用非手术治疗方法不主张手术探查但要尽早将骨折充分复位和固定以解除骨折或脱位对神经的牵拉和压迫。骨伤学教研室岳阳临床医学院三、开放性骨盆骨折的处理特点开放性骨盆骨折是指骨折端和直肠、阴道、会阴部或其他皮肤撕裂伤口有直接交通或骨折端与为原发伤治疗放置的引流或填塞物之间有持久的通连。由于伤口开放开放性骨盆骨折的出血量远比闭合性骨盆骨折大且更难控制常合并严重的失血性休克。其伤口受到粪、尿污染时严重感染的发生率很高增加了病死率和致残率。据文献报道开放性骨盆骨折的病死率为~。骨伤学教研室岳阳临床医学院伤口有大量出血的开放性骨盆骨折的诊断并不困难但直肠或阴道的小裂伤易被忽视。因此对骨盆骨折患者必须常规检查直肠及阴道以防漏诊。减少病死率和致残率的关键在于控制出血、改变粪、尿流出方向和尽可能修复阴道裂伤。结肠造瘘时要彻底冲洗远端骶骨之前应充分引流。尽早开始应用高效广谱抗生素可根据肠道及泌尿系统细菌特点应用以针对革兰阴性杆菌为主的抗生素并在治疗中根据细菌的药物敏感试验及时地加以调整。对骨盆环骨折必须迅速予以固定。骨盆外固定或结合下肢骨牵引可控制出血同样可便于进一步处理头、胸和腹内的损伤。骨外固定也可结合有限的内固定同时应用。对无法控制的出血和需切除坏死组织的患者特别是有严重软组织挫压伤的患者有些学者建议进行彻底清创或截肢甚至用半骨盆切除术以挽救患者生命。

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