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首页 各科诊疗常规==40总册3(外科563-588)

各科诊疗常规==40总册3(外科563-588).doc

各科诊疗常规==40总册3(外科563-588)

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40总册3(外科563-588)doc》,可适用于医药卫生领域

第二十章心血管外科疾病第二十章心血管外科疾病第二十章心血管外科疾病第一节先天性心脏病动脉导管未闭【病史采集】症状多取决于动脉导管分流量的大小。轻者可无症状。常有上呼吸道感染病史心脏杂音在就诊时发现。中期心悸气短晚期可有紫绀、杵状指趾。【物理检查】全身检查专科检查:()胸骨左缘第二肋间连续性机械性杂音粗糙、传导广、伴震颤。()婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。()周围血管征:脉压差增大水冲脉毛细血管搏动征股动脉枪击音。【辅助检查】心电图:正常或左室肥厚大分流量双室肥厚晚期仅右室肥厚。X线心脏像:肺血增多左室或左右室增大肺动脉段突出主动脉结增宽。超声心动图:主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流。【诊断要点】病史心脏听诊辅助检查:彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】主、肺动脉间隔缺损:杂音位置低右心导管易入升主动脉并显影。冠状动静脉瘘:超声心动图及造影鉴别。主动脉窦瘤破裂:突发胸痛病史杂音位置低超声心动图及造影鉴别。【治疗原则】一旦发现尽早手术。介入治疗:动脉导管封堵术。手术:动脉导管结扎、切断缝合或直视闭合术。【疗效标准】心脏杂音消失。超声心动图:动脉导管处无左向右分流。【出院标准】体温正常创口愈合。血象正常。房间隔缺损【病史采集】症状多取决于房水平分流量的大小轻者可无症状。常有上呼吸道感染病史心脏杂音常在就诊时发现。中期心悸气促晚期可有紫绀。【物理检查】全身检查专科检查:()胸骨左缘第~肋间Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音柔和。()肺动脉瓣第二音亢进分裂。()分流量大时肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音。【辅助检查】.心电图:不完全右束支传导阻滞右室肥厚。I孔型电轴左偏。.X线心脏像:肺血增多右房室增大肺动脉段突出主动脉结缩小。.超声心动图:房间隔回声脱失。【诊断要点】.病史.心脏听诊.辅助检查:经食道彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】.部分型心内膜缺损:心尖区收缩期杂音超声心动图:原发隔处回声脱失。.肺静脉畸形引流:部分型症状早而重完全型:紫绀等。【治疗原则】.缺损<cm观察随诊缺损>cm可在学龄前手术缺损>cm应在婴幼儿期手术。.介入治疗:房间隔缺损闭合术。.手术:体外循环下房缺修补术。【疗效标准】.心脏杂音消失。.超声心动图:房缺修补处完整。【出院标准】.体温正常、创口愈合。.血象正常。(沈宗林)心室间隔缺损【病史采集】1.症状多取决于室水平分流量的大小轻者可无症状。2.常有上呼吸道感染的病史心脏杂音常在就诊时发现。3.中期心悸气促晚期可有紫绀、杵状指。【物理检查】1.全身检查。2.专科检查:()胸骨左缘第~肋间Ⅲ~Ⅳ级响亮、粗糙全收缩期吹性杂音伴有震颤。()肺动脉瓣区第二音亢进。【辅助检查】1.心电图:小缺损心电图正常中期左室或双室肥厚晚期右室肥厚。2.X线心脏像:肺血增多左室或双室增大肺动脉段可突出。  3.超声心动图:室间隔部分回声脱失。【诊断要点】.病史。.心脏听诊。.辅助检查:彩色多普勒超声心动图。【鉴别诊断】.轻症肺动脉瓣狭窄:右室肥厚肺动脉段突出。.心内膜垫缺损:心前区全收缩期杂音左室造影见“鹅脖征”。.动脉导管未闭或主肺间隔缺损:多数经超声可鉴别,少数需右心导管或造影。【治疗原则】.缺损<cm随访观察缺损>cm,可在学龄前手术缺损>cm应在婴幼儿期手术巨大缺损伴反复发作肺炎及心衰者应急诊手术。.手术:体外循环下室缺修补术。【疗效标准】.心脏杂音消失。.超声心动图:室缺修补处完整。【出院标准】.体温正常创口愈合。.血象正常。法乐氏四联症【病史采集】1.出生后阵发性呼吸困难易晕厥、抽搐。2.活动量受限制喜蹲踞。3.紫绀、杵状指趾、发育障碍。【物理检查】.全身检查。.专科检查。()紫绀、杵状指。 ()胸骨左缘第~肋间Ⅱ~Ⅲ级全收缩期吹性杂音伴有震颤。()肺动脉瓣区第二音可明显减退。【辅助检查】.心电图:电轴右偏右室肥厚。.X线心脏像:肺血减少心腰凹陷心尖上翘呈“靴形心”。.超声心动图:肺动脉狭窄(包括瓣、瓣上及流出道)主动脉骑跨室间隔部分回声脱失右室增大。【诊断要点】.病史。.心脏听诊。.辅助检查:彩色多普勒超声心动图及右室造影。【鉴别诊断】.完全型肺静脉畸形引流:心脏听诊及超声心动图或右室造影。.完全型心内膜垫缺损:超声心动图或右室造影。.右室双出口或大动脉转位:超声心动图或左右心室造影。.肺动脉瓣闭锁:超声心动图或右室造影。【治疗原则】.一旦发现尽早手术。.手术:体外循环下法乐氏四联症根治术。【疗效标准】.心脏杂音明显减轻或消失紫绀消失。.超声心动图:室缺修补处完整右室排血通畅。【出院标准】.体温正常创口愈合。.血象正常。(沈宗林)部分型肺静脉畸形引流【病史采集】症状取决于肺静脉异位引流的程度。有的可无明显症状。易患呼吸道感染、心慌、气短等。【体格检查】.全身系统检查。.专科检查:胸骨左缘第~肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹性杂音肺动脉第二心音分裂。【辅助检查】.心电图:不完全右束枝传导阻滞右室肥厚。.X线心脏像:肺血增多右房室增大。.超声心动图:部分肺静脉引流至右房常伴房间隔回声脱失。.必要时可行右心导管检查及右心造影检查。【鉴别诊断】房间隔缺损:该病常合并房间隔缺损超声心动图和右心导管检查有助鉴别。【手术适应证】诊断明确者均应手术治疗。【手术原则】据肺静脉畸形引流的部位应掌握既将肺静脉血完全引流入左房又不能造成肺静脉及上、下腔静脉狭窄。【疗效标准】心脏杂音消失。超声心动图:房间隔缺损修补完整肺静脉引流入左房。【出院标准】体温正常切口愈合。血象正常。完全型肺静脉畸形引流【病史采集】新生儿期常有呼吸困难易患肺炎喂养困难体重不增及口唇发紫甚至出现心功能衰竭。轻者可有劳累后心慌、气短随年龄增大而症状加重。【体格检查】全身检查。专科检查:多有紫绀、杵状指、心前区隆起胸骨左缘~肋间收缩期吹性杂音肺动脉瓣第二音亢进肝肿大。【辅助检查】.心电图:右室肥厚。.X线心脏像:肺血多心脏呈“”字形右房室增大。.超声心动图:肺静脉汇合成总干经垂直静脉引流入右房常伴房间隔回声脱失即心上型。若肺静脉汇合入冠状静脉窦引流入右房常伴房间隔回声脱失即心内型。若肺静脉汇合入下腔静脉引流入右房常伴房间隔回声脱失即心下型。.必要时可行右心导管检查及右心造影检查。【鉴别诊断】房间隔缺损超声心动图、右心导管检查及造影有助于鉴别。【手术适应证】应早诊断、早手术否则多于个月内死亡。【手术原则】据肺静脉畸形引流的分型而确定手术方法心上型:应结扎垂直静脉修补房间隔缺损使肺静脉血畅流入左心房。心内型:修补房间隔缺损及冠状静脉窦使肺静脉引流入左房。心下型:扩大下腔静脉修补房间隔缺损及静脉入口使肺静脉引流入左房。【疗效标准】.心脏杂音消失。.超声心动图:房间隔缺损修补完整肺静脉引流入左房。【出院标准】体温正常切口愈合。血象正常。三尖瓣下移【病史采集】大多数病人早期少有症状。活动后气急和疲劳为较常见的症状。【体格检查】.全身检查.专科检查:紫绀明显者可有杵状指第三心音如同奔马律为本病的特征心前区可闻及收缩期或舒张期杂音。【辅助检查】.心电图:右房扩大.X线心脏像:肺血少右房室扩大.超声心动图:右房扩大三尖瓣隔瓣及后瓣下移.必要时可行右心导管检查及右心造影检查。【鉴别诊断】.晚期风湿性心脏病:超声心动图有助于鉴别。.重度肺动脉瓣狭窄:超声心动图、右心导管及造影有助于鉴别。.三尖瓣闭锁:超声心动图、右心导管及造影有助于鉴别。【手术适应证】目前更应积极手术治疗婴幼儿期出现症状或近期加重应手术治疗。【手术原则】据病变情况可行三尖瓣成形及房化右室折叠术或三尖瓣替换术。【疗效标准】心脏杂音消失或减轻。超声心动图:三尖瓣位置恢复正常关闭良好。【出院标准】体温正常切口愈合。血象正常。部分型房室管畸形【病史采集】上呼吸道感染史心悸、气短及营养不良和发育迟缓。【体格检查】.全身检查.专科检查:胸骨左缘~肋间Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹性杂音心尖部Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音。【辅助检查】.心电图:右室或双室增厚。.X线心脏像:肺血多右房及左右室增大。.超声心动图:原发孔房间隔回声脱失二尖瓣大瓣裂。.必要时可行右心导管检查及左心造影检查。【鉴别诊断】房间隔缺损超声心动图有助于鉴别。【手术适应证】原则上应尽早手术。【手术原则】修补原发孔房间隔缺损、二尖瓣成形。【疗效标准】心脏杂音消失。超声心动图:原发孔房间隔完整二尖瓣闭合良好。【出院标准】体温正常切口愈合。.血象正常。完全型房室管畸形【病史采集】主要症状为气短、心悸及频发的上呼吸道感染常于早期出现心力衰竭。【体格检查】.全身检查。.专科检查:心前区多有隆起心尖部全收缩期吹风样杂音。胸骨左缘Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音肺动脉瓣第二心音亢进。【辅助检查】.心电图:左右室肥厚.X线心脏像:肺血多左右室增大.超声心动图:原发孔房间隔回声脱失房室瓣分成前先瓣及后先瓣室间隔回声脱失.必要时可行右心导管检查及左心造影检查。【鉴别诊断】.房间隔缺损:超声心动图有助于鉴别。.室间隔缺损:同上。【手术适应证】应尽早手术。【手术原则】修补室间隔缺损、房间隔缺损、二尖瓣及三尖瓣成形。【疗效标准】心脏杂音消失或减轻。超声心动图:原发孔房间隔及室间隔完整二尖瓣及三尖瓣闭合良好。【出院标准】.体温正常切口愈合。血象正常。主动脉缩窄【病史采集】有上肢高血压下肢低血压的症状如头晕、头痛、下肢无力、酸痛麻木。【体格检查】.全身检查。.专科检查:测四肢血压左胸前上部或背部肩胛间区可闻及收缩期杂音。上肢脉博洪大下肢脉搏细弱足背动脉常摸不到。【辅助检查】.心电图:左室肥厚.X线心脏像:肋骨切迹左室增大.超声心动图:主动脉狭窄左室扩大.行升主动脉造影或数字减影血管造影以了解病变范围或并发畸形。【手术适应证】一经诊断均应手术。【手术原则】.缩窄部切除端-端吻合术。.缩窄部楔形切除术。.缩窄部切除人工血管移植术。.人工血管转流术。.缩窄处切开补片成形术。.左锁骨下动脉与降主动脉翻转吻合术。【疗效标准】.四肢血压恢复正常.杂音消失.降主动脉通畅。(陈长春沈宗林)第二节风湿性心脏病二尖瓣狭窄【病史采集】.风湿热或其他结缔组织病史。.劳累性呼吸困难、心慌、咳嗽、咳血。【体格检查】全身检查专科检查:()心脏体征:可触及心尖部舒张期震颤可有心律不齐心尖部第一心音亢进肺动脉听诊区第二心音亢进开瓣音心尖部舒张期隆隆样杂音。()肺部体征:部分病人可闻及肺底罗音。【辅助检查】.X线心脏像:肺淤血左房、右室扩大.心电图:可有心房纤颤二尖瓣“P”波右室肥厚.超声心动图:左房扩大二尖瓣增厚、粘连及瓣口小。【诊 断】.风湿热病史+肺循环淤血症状。.心脏专科检查阳性体征。.辅助检查。【鉴别诊断】.左心房粘液瘤:超声心动图有助于鉴别。.缩窄性心包炎:同上。【治疗原则】.强心、利尿改善心功能。.手术治疗:()人工瓣膜替换术。 ()瓣膜直视成形术。()二尖瓣闭视扩张术。介入治疗:二尖瓣球囊扩张成形术。【疗效标准】.术前各种心功能不全症状、体征消失。.术后杂音消失。.术后心功能提高Ⅰ~Ⅱ级。【出院标准】.体温、脉搏、呼吸、血压正常。.机械瓣音质良好。.切口甲级愈合。.胸片比较术前改善、超声心动图显示人工瓣功能正常。二尖瓣关闭不全【病史采集】.风湿热、感染性心内膜炎以及乳头肌功能不全病史。.肺动脉高压与低心排症状、乏力、心悸、劳累性呼吸困难、咳嗽。【体格检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、体位。.专科检查:()心脏体征 心界向左下扩大可有心律不齐心尖部可闻及全收缩期吹性杂音第一心音减弱肺动脉第二心音亢进。()肺部体征:呼吸频率肺部罗音及范围。【辅助检查】.胸部X线检查:肺淤血较轻左房室扩大。.心电图:左室肥厚。.超声心动图:左房室扩大二尖瓣闭合不良。【诊断要点】.风湿热病史+肺动脉高压症状。.心脏专科检查阳性体征。.辅助检查。【鉴别诊断】.先天性二尖瓣关闭不全:超声心动图有助于鉴别。.二尖瓣脱垂:同上。.乳头肌功能失调:同上。【治疗原则】.强心、利尿改善心功能。.手术治疗:()二尖瓣直视成形术。()人工瓣替换术。【疗效标准】术前各种心功能不全症状、体征消失。.术后杂音消失。.术后心功能提高Ⅰ~Ⅱ级。【出院标准】.体温、脉搏、呼吸、血压正常。.机械瓣音质良好。.切口甲级愈合。.胸片比较术前改善、超声心动图显示人工瓣功能正常。主动脉瓣狭窄【病史采集】.中老年患者应考虑退行性病变。.早期相当时期内无症状。.出现运动后晕厥、心绞痛、左心衰均提示病情恶化。【物理检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压。.专科检查:主动脉听诊区闻及Ⅲ~Ⅳ级全收缩期杂音向颈部传导。【辅助检查】.X线片:肺血可正常升主动脉扩张左室增大。.心电图:左室肥厚。.超声心动图:主动脉瓣增厚、钙化瓣口开放受限。【诊断要点】.运动后晕厥、心绞痛、左心衰。.专科检查。.辅助检查。【鉴别诊断】.肥厚性梗阻性心肌病:超声心动图有助于诊断。.先天性主动脉狭窄(瓣、瓣下及瓣上狭窄):同上。【治疗原则】尽早行人工瓣膜替换术。【疗效标准】.术前心功能不全症状、体征消失。.术后杂音消失。.术后心功能提高Ⅰ~Ⅱ级。【出院标准】.体温、脉搏、呼吸、血压正常。.机械瓣音质良好。.切口甲级愈合。.胸片比较术前改善、超声心动图人工瓣膜功能正常。主动脉瓣关闭不全【病史采集】.风湿热、感染性心内膜炎、性病史。.慢性左心功能不全症状心慌气短活动受限。.重症患者有心绞痛。.晕厥史。【体格检查】.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压体位。.专科检查:主动脉听诊区闻及舒张期哈气样杂音。.周围血管征阳性脉压差大水冲脉股动脉枪击音毛细血管搏动。【辅助检查】.X线心脏像:左房室扩大。.心电图:左室肥厚。.超声心动图:左房室扩大主动脉瓣闭合不良。【诊断要点】.风湿热史慢性左心功能不全症状、心绞痛。.专科检查周围血管征。.辅助检查。【鉴别诊断】.主动脉退行性病变:中老年人多发。.梅毒性主动脉瓣关闭不全:有性病史。.感染性心内膜炎:有感染史。.马凡氏综合征(Marfan’ssysdrome):合并骨骼及晶体脱位。.先天性主动脉瓣关闭不全:儿童发病。【治疗原则】.强心、利尿改善心功能。.手术治疗:()瓣膜直视成形术。()人工瓣膜替换术。  【疗效标准】.术前各种心功能不全症状、体征消失。.术后杂音消失。.术后心功能提高Ⅰ~Ⅱ级。【出院标准】.体温、脉搏、呼吸、血压正常。.机械瓣音质良好。.切口甲级愈合。.胸片比较术前改善、超声心动图人工瓣膜功能正常。(王志伟沈宗林)第三节冠状动脉硬化性心脏病【病史采集】.现病史:记述心绞痛或心肌梗塞发生时的规律。.即往史:高血压病史、糖尿病史、吸烟及饮酒史。【体格检查】.全身检查。.专科检查:血压颈动脉、桡动脉、股动脉、大隐静脉情况。【辅助检查】心电图:心肌缺血及梗塞改变。超声心动图:EF左心室运动情况。.X线心脏像:肺血正常心脏不大。.ECT:心肌、心血池显像:EF心肌显影左心室运动情况。.冠状动脉造影:显示冠脉病变情况。【诊断要点】.病史。.专科检查。.超声心动图心电图冠状动脉造影。【鉴别诊断】主动脉夹层动脉瘤:CT、MRI有助于鉴别。【治疗原则】.冠状动脉造影显示冠状动脉左主干狭窄≥和或其它冠状动脉狭窄≥应尽早手术。.急性心肌梗塞发作小时以内梗塞广泛出现以下情况应手术:()急诊溶栓PTCA内支架术失败。()应用IABP失败。()严重的心源性休克室性心律失常。()室间隔穿孔乳头肌断裂室壁瘤形成。【疗效标准】.心绞痛发作消失或明显减少。.心电图缺血改变恢复心肌酶正常ECT显示心肌供血改善。【出院标准】.体温正常创口愈合。.血常规正常。(计乐群沈宗林)第四节主动脉夹层动脉瘤【病史采集】.现病史:胸痛发生时的表现。.即往史:高血压病史、糖尿病史、吸烟及饮酒史。【体格检查】.全身检查。.专科检查:四肢血压颈部动脉、桡动脉、股动脉等搏动是否对称。胸背部及腹部是否有血管杂音。【辅助检查】.心电图:正常。.X线心脏像:升、弓、降主动脉增宽。.超声心动图:EF左心室运动升主动脉、主动脉弓部及主动脉瓣情况。食道超声心动图观察胸降主动脉。.CT或MRI。.主动脉造影。【诊断要点】.病史。.专科检查。.X线心脏像。.超声心动图、CT、MRI中之一。【鉴别诊断】心绞痛、心肌梗塞。【治疗原则】.确定破裂部位将其分型(DeBakey分型)。.内科治疗:DeBakeyⅢ型没有造成重要器官缺血内科治疗。()镇痛镇静。控制血压尽可能低(至可以维持生命的最低水平)用β阻滞剂控制心率至正常偏低水平。()绝对卧床保持排便通畅~周。.外科治疗:DeBakeyⅠ、Ⅱ型DeBakeyⅢ型造成重要器官缺血根据病变累及范围做相应的手术。【疗效标准】无重要器官缺血表现。【出院标准】.未手术者同上。.手术者同上且体温正常创口愈合血常规正常。(计乐群沈宗林)第五节急性主动脉撕裂(顿挫伤、挫伤或减速伤)【病史采集】发生创伤时所处的状态和情形。自我感觉(疼痛神智呼吸心跳胃肠道症状体位等)。【体格检查】.全身检查。.专科检查:四肢血压、颈部动脉、桡动脉、股动脉搏动、胸、背及腹部血管杂音。【辅助检查】.心电图:多正常。.X线心脏像:升、弓、降主动脉增宽。.超声心动图:升主动脉、主动脉弓部及主动脉瓣情况。食道超声心动图观察降主动脉。.CT或MRI。【诊断要点】.病史。.体格检查。.X线心脏像。.超声心动图、CT、MRI中之一。【鉴别诊断】主动脉夹层动脉瘤。【治疗原则】急诊手术。【疗效标准】超声心动图CTMRI中之一证实损伤的动脉及血流连续性恢复。【出院标准】.体温正常创口愈合。.血象正常。(计乐群沈宗林)第六节主动脉瘤【病史采集】.现病史:发病情况、疼痛规律、伴随表现。.即往史:高血压病史、糖尿病史、冶游史、吸烟及饮酒史。【体格检查】.全身检查。.专科检查:四肢血压颈部动脉、桡动脉、股动脉等搏动胸背部及腹部血管杂音腹部搏动性包块。【辅助检查】.心电图:多正常。.X线心脏像:升、弓、降主动脉增宽。.超声心动图:EF左心室运动升主动脉、主动脉弓部及主动脉瓣情况。食道超声心动图观察胸降主动脉。腹部超声观察腹主动脉。颈动脉超声多普勒。.CT或MRI。.主动脉造影。【诊断要点】.病史。.体格检查。.超声心动图CTMRI主动脉造影之一。【鉴别诊断】心绞痛心肌梗塞。【治疗原则】切除动脉瘤置换人工动脉。【疗效标准】主动脉瘤消失。【出院标准】.体温正常创口愈合。.血象正常。(计乐群沈宗林)第七节体外循环诊疗常规婴幼儿先天性心脏病(非紫绀型)【病史采集】1.现病史:出生后发现心脏病。2.既往史:是否患有其它系统疾病如:出血性疾病、过敏性疾病等。3.治疗用药史。【体格检查】1.有无发育不良、营养障碍、贫血、紫绀等。2.了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。3.记录病人的身高、体重计算体表面积公式如下:体表面积(m)=×身高×体重-【辅助检查】.检测血常规、尿常规、水电解质、血气分析、出凝血时间注意血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血酶原活动度等结果。  .心电图、超声心动图、X线等检查必要时做心导管、心血管造影。【预充要点】  1.晶体液与胶体液的比例晶体液多选用乳酸林格氏液一般不超过mlkg。主要选用白蛋白或血浆增加胶体渗透压。2.预充枸橼酸库血每ml加肝素单位、补充碳酸氢钠ml、钙g。 3.预充镁mmolkg。【转中管理】1.体内肝素~Ukg激活凝血时间(ACT)达秒以上方可转机。2.血液稀释:红细胞压积(HCT)~。3.浅低温(鼻咽温~℃)高流量(~Lmmin)全身灌注。4.心肌保护:升主动脉根部灌注晶体含钾冷停搏液mlkg每分钟灌注一次。心表冰泥冷敷。5.年龄越小肾的水钠调节功能越差易发生水肿。可酌情给予速尿~mg或mgkg促进液体排出或使用滤水器。6.监测平均动脉压、中心静脉压、左房压、血气、电解质及尿量。补碱纠正公式:碳酸氢钠(mmol)=BE纠正值××体重(kg)(小儿减半)。补钾纠正公式:氯化钾(mmol)=(-实际测钾值)××体重(kg)。【疗效标准】.无体外循环机械故障或意外发生。.体外循环过程平稳各转流指标维持在正常范围。.顺利停机。【出院标准】 无体外循环并发症。婴幼儿先天性心脏病(紫绀型)【病史采集】.现病史:出生后发现心脏病。.既往史:是否合并其它系统疾病如:出血性疾病、过敏性疾病等。.治疗用药史。【体格检查】 .病人有无发育不良、营养障碍、贫血、紫绀等。.了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。.记录病人的身高、体重计算体表面积公式如下:体表面积(m)=×身高×体重-【辅助检查】1.检测血、尿常规、水电解质、血气分析、出凝血时间注意血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血酶原活动度等结果。2.常规做心电图、超声心动图、X线等检查必要时做心导管、心血管造影。【预充要点】.注意晶体液与胶体液的比例晶体液多选用乳酸林格氏液一般不超过mlkg主要选用白蛋白或血浆增加胶体渗透压。.紫绀型患儿通常HCT较高不需预充库血。若需预充枸橼酸库血每ml加肝素单位、补充碳酸氢钠ml、钙g。.预充镁mmolkg尤其营养不良、低蛋白血症患儿。【转中管理】  .体内肝素~Ukg激活凝血时间(ACT)达秒以上方可转机。.血液稀释:红细胞压积(HCT)~。.心肌保护:升主动脉根部灌注晶体含钾冷停搏液mlkg每分钟灌注一次。心表冰泥冷敷。.由于体肺血管侧支循环增多术中左心回血量大故需良好的左心吸引。.深低温(鼻咽温~℃肛温~℃)低流量(~mlkgmin)全身灌注。.年龄越小肾的水钠调节功能越差易发生水肿。可酌情给予速尿~mg或mgkg促进液体排出或使用滤水器。.监测平均动脉压、中心静脉压、左房压、血气、电解质及尿量。补碱纠正公式:碳酸氢钠(mmol)=BE纠正值××体重(kg)(小儿减半)补钾纠正公式:氯化钾(mmol)=(-实际测钾值)××体重(kg)【疗效标准】1.无体外循环机械故障或意外发生。2.体外循环过程平稳各转流指标维持在正常范围。3.顺利停机。【出院标准】无体外循环并发症。瓣膜病【病史采集】1.现病史:有无心慌气短有无烟酒嗜好等。2.既往史:是否有心力衰竭、心房纤颤及血栓史特别注意与体外循环有关的疾病如:高血压、脑血管意外、呼吸系统疾病、肾病、出血性疾病、过敏性疾病各型肝炎等。3.治疗用药史:如降压药、强心药、利尿药及激素类药物等。【体格检查】1.观察病人有无营养障碍、贫血、或过度肥胖等。2.全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。3.记录病人的身高、体重计算体表面积公式如下:体表面积(m)=×身高×体重-【辅助检查】1.检测血、尿常规水电解质、血气分析、出凝血时间注意血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血酶原活动度等结果。2.常规做心电图、超声心动图、X线等检查。必要时做心血管造影。【预充计划】1.一般不需预充血只预充晶体液及胶体液。晶体液多选用乳酸林格氏液。胶体液一般选用血浆代用品如代血浆、血定安、血代等。重症患者可用白蛋白或血浆。2.血液稀释:红细胞压积(HCT)~胶体渗透压kPa(mmHg)左右。3.碱及电解质碳酸氢钠~mmolkg镁mmolkg钾mmolkg分次加入或滴入。【转中管理】1.体内肝素~Ukg激活凝血时间 (ACT)达秒以上方可转机。2.一般于转机开始时经静脉回路放血以达到计划的稀释度和减少血液破坏但贫血或体重过小者不放血。3.心肌保护:一般选用冷氧合血、含钾冷停搏液间断灌注(mlkg温度℃)每分钟灌注次。有主动脉瓣关闭不全者应行冠状动脉直视灌注。4.浅低温(鼻咽温~℃肛温~℃)、高流量(~Lmmin)全身灌注。5.平均动脉压维持在~kPa(~mmHg)>kPa(mmHg)时可适当应用血管扩张药物以保证良好的组织灌注。6.静脉血氧饱和度维持在以上。7.监测平均动脉压、中心静脉压、左房压、血气、电解质及尿量。补碱纠正公式:碳酸氢钠(mmol)=BE纠正值××体重(kg)补钾纠正公式:氯化钾(mmol)=(-实际测钾值)××体重(kg)【疗效标准】.无体外循环机械故障或意外发生各仪器设备工作正常。.体外循环过程平稳各转流指标维持在正常范围尿量正常。 .顺利停机。.无并发症。冠心病【病史采集】.现病史:有无心绞痛、心肌梗塞、有无烟酒嗜好等。.既往史:特别注意与体外循环有关的疾病如:高血压、脑血管意外、呼吸系统疾病、肾病、出血性疾病、过敏性疾病各型肝炎及糖尿病等。.治疗用药史:如:阿司匹林、硝酸甘油、降压药物及降血糖药物等。【体格检查】1.全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。2.记录病人的身高、体重计算体表面积。公式如下:体表面积(m)=×身高×体重-【辅助检查】1.检测血、尿、生化、水电解质、血气分析、出凝血时间注意血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血酶原活动度、血糖及尿糖等结果。2.常规做心电图、超声心动图、X线、冠状动脉造影等检查必要时做ECT。【预充计划】1.一般不需预充血只预充晶体液及胶体液。晶体液多选用乳酸林格氏液。胶体液一般选用血浆代用品如代血浆、血定安、血代等。重症患者可用白蛋白或血浆。2.血液稀释 红细胞压积(HCT)~胶体渗透压kPa(mmHg)左右。3.碱及电解质碳酸氢钠~mmolkg镁mmolkg钾mmolkg分次加入或滴入。【转中管理】1.体内肝素~Ukg激活凝血时间(ACT)达秒以上方可转机。2.一般于转机开始时经静脉回路放血以达到计划的稀释度和减少血液破坏但贫血或体重过小者不放血。3.心肌保护一般选用冷氧合血、含钾冷停搏液间断灌注(mlkg温度℃)每分钟灌注次。还可采用冠状静脉窦逆行灌注、经血管桥灌注(同时测压力及流量)等。4.浅低温(鼻咽温~℃肛温~℃)高流量(~Lmmin)全身灌注。缓慢降温及复温复温时水温与血温温差不大于℃水温最高不超过℃。5.平均动脉压维持在~kPa(~mmHg)>kPa(mmHg)时可适当应用血管扩张药物及麻醉药。6.静脉血氧饱和度维持在以上。7.监测平均动脉压、中心静脉压、左房压、血气、电解质及尿量。补碱纠正公式:碳酸氢钠(mmol)=BE纠正值××体重(kg)补钾纠正公式:氯化钾(mmol)=(-实际测钾值)××体重(kg)8.如脱机困难可用左房引流管和主动脉管建立左心辅助或安置主动脉内球囊反搏(IABP)。【疗效标准】1.无体外循环机械故障或意外发生各仪器设备工作正常。2.体外循环过程平稳各转流指标维持在正常范围尿量正常。【出院标准】无体外循环并发症。深低温停循环【适应证】多用于复杂或大范围胸腹主动脉瘤切除术:.高流量降温至鼻咽温℃肛温℃。.给予甲基强的松龙mgkg头低位°开始停循环静脉放血mlkg入储血器。.术毕缓慢动脉还血逐渐恢复体外循环。.恢复体外循环后至少分钟后再开始复温复温速度不超过每分钟升高℃。.复温后给予甲基强的松龙mgkg甘露醇kg停机后可再经静脉给甘露醇kg减轻脑水肿。.停循环期间经升主动脉或冠状动脉灌注停搏液以保护心肌。心脏肿瘤【病史采集】1.现病史:有无心慌、气短。2.既往史:是否有心力衰竭、心房纤颤及血栓史特别注意与体外循环有关的疾病如:高血压、脑血管意外、呼吸系统疾病、肾病、出血性疾病、过敏性疾病、各型肝炎等。3.治疗用药史:如:降压药、强心药、利尿药及激素类药物等。【体格检查】1.病人常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振、关节酸痛、贫血、血沉加快等因心脏粘液瘤出血、变性、坏死引起的全身反应。2.全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。3.记录病人的身高、体重计算体表面积公式如下:体表面积(m)=×身高×体重-【辅助检查】.检测血、尿、水电解质、血气分析、出凝血时间注意血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血酶原活动度等结果。.常规做心电图、超声心动图、X线等检查必要时做核磁共振等。【预充计划】.一般不需预充血只预充晶体液及胶体液。晶体液多选用乳酸林格氏液。胶体液一般选用血浆代用品如代血浆、血定安、血代等。重症患者可用白蛋白或血浆。.血液稀释红细胞压积(HCT)~胶体渗透压kPa(mmHg)左右。.碱及电解质碳酸氢钠~mmolkg镁mmolkg钾mmolkg分次加入或滴入。【转中管理】.体内肝素~Ukg激活凝血时间(ACT)达秒以上方可转机。注意肝素耐药现象。如肝素用量超过UkgACT仍低于秒需输血浆提高ATⅢ水平以发挥肝素抗凝作用。.一般于转机开始时经静脉回路放血以达到计划的稀释度和减少血液破坏但贫血或体重过小者不放血。.心肌保护一般选用冷氧合血、含钾冷停搏液间断灌注(mlkg温度℃)每分钟灌注次。.浅低温(鼻咽温~℃肛温~℃)高流量(~Lmmin)全身灌注。.平均动脉压维持在~kPa(~mmHg)>kPa(mmHg)时可适当应用血管扩张药物以保证良好的组织灌注。静脉血氧饱和度维持在以上。.监测平均动脉压、中心静脉压、左房压、血气、电解质及尿量。补碱纠正公式:碳酸氢钠(mmo)=BE纠正值××体重(kg)补钾纠正公式:氯化钾(mmol)=(-实际测钾值)××体重(kg)【疗效标准】1.无体外循环机械故障或意外发生各仪器设备工作正常。2.体外循环过程平稳各转流指标维持在正常范围尿量正常。3.顺利停机。【出院标准】无体外循环并发症。(毕叔同沈宗林)第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历掌握要点仔细检查判断病情如有影响手术麻醉的问题与病房医师共同研究制定出安全措施。解释病情安慰鼓励病人交待手术前注意事项。做Allen’s试验开麻醉前药医嘱写麻醉计划单并准备药物及用品。【麻醉诱导】.紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。.连接无创血压计、心电图监测经皮血氧饱和度。.根据病情选用药物诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应避免血压、心率波动过大诱导插管后保护眼睛安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压(桡、股、足背动脉)中心静脉穿刺测压(颈内、锁骨下静脉)。一般病情维持三条静脉通路(一条中心静脉、两条末梢套管针)重症者维持四条静脉通路(两条中心静脉两条末梢套管针)。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺(可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺)。重症者可置放漂浮导管术后可能应用球囊反搏者(IABP)再穿刺一条股动脉以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT生理值、血气等了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等婴幼儿注意勿输液过量。【体外循环运转前】记录各种监测指标包括:尿量、血压、心率、血气等查对肝素用量并测ACTACT值必须>秒才能进行心内插管ACT>秒才能进行体外循环转机(CPB)。准备好停跳液与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉切皮、劈胸骨及CPB开始前需加深麻醉CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份CPB管道对静脉麻醉药物的吸附氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。【体外循环中的管理】CPB开始后停止所有静脉输液持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压定时记录尿量及性状定时查血气、ACT、血电解质等CPB达到正常量后关闭呼吸机呼吸囊持续膨胀给cmHO压力如紫绀型或合并肺动脉高压病人将呼吸囊充气使呼吸道内加压至~cmHO以减少心内回血有利于心内手术操作。观察病人面部颜色瞳孔及眼睑随时与外科医师和灌注医师联系。【心肌保护】心肌保护非常重要直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温阻断升主动脉后立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(~℃)或含氧血停跳(~mlkg)。术中要求心肌温度℃以下心电图呈直线每隔分钟重复灌注(首次量的一半)心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时可用冠状静脉窦逆行灌注在每搭好一条桥后通过桥灌注如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后开放升主动脉前温血停跳液灌注。【停体外循环】停CPB前检查各项监测指标体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意血气、血电解质是否正常恢复控制呼吸至转机前水平血管扩张药及升压药准备妥当辅助循环时间已够一切准备就绪后方可停机停机后应用鱼精蛋白中和肝素。.预防鱼精蛋白引起的血压下降,极少数是过敏反应,大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降可采取以下措施:()根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。()鱼精蛋白与钙剂在同一注射器内从中心静脉注入。()鱼精蛋白自升主动脉注入。()注鱼精蛋白血压有下降时从体外循环机小量输血。.停机后输入自体血或库血维持满意的中心静脉压及动脉压。.复查ACT必要时补充鱼精蛋白。.复查血气、HCT、血电解质并调整至正常。.记录尿量及性状根据情况利尿及补钾每排尿ml输入‰钾ml(mEq)。.手术结束吸净痰液及胃液送病人回ICU并详细交班。常温手术麻醉常规缩窄性心包炎剥脱术的麻醉【术前准备】.缩窄性心包炎术前要有充分准备和治疗如高蛋白饮食增强体质利尿剂改善心肺功能低钠饮食但要防止低钾必要时可少量输血。.腹水严重者术前~天抽腹水减轻呼吸困难。.术前测体重尽可能按净重计算麻醉药量。.术前用药:术前半小时肌注吗啡mgkg东茛菪硷~mg。【麻醉诱导】.病人入室面罩吸纯氧行无创血压和心电图监测诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管直接监测血压监测尿量。.开放两条静脉通路(中心静脉和外周静脉)。.准备苯肾上腺素(μgml)或多巴胺(μgml)等急救药品准备除颤器及体外除颤电极板。.静脉缓注安定~mg和γOH~mgkg或依托咪酯mgkg使病人渐渐入睡再给芬太尼~μgkg和潘侃罗宁~mgkg如心率快可用卡肌宁或万可松行气管插管。【麻醉维持】.静吸复合麻醉:芬太尼~μgkg潘侃罗宁~mgkg吸入安氟醚或异氟醚(慎用)。.监测血压、CVP、血气、电解质。.输血输液不宜过快心包剥离前要等量输血剥离后限量输血。.术中如发生连续室性心律应暂停手术静脉给予小剂量利多卡因(~mgkg)并寻找原因。.剥随着心包剥脱、心肌压迫松解及时给予西地兰(~mg)和利尿剂。.术后应维持机械通气根据心脏功能决定拔管及停止机械呼吸的时间。【并发症及处理】.急性左心衰竭:麻醉和手术中病人缺氧血压过低体内儿茶酚胺分泌增加可导致急性肺水肿处理除间歇正压通气、积极纠正缺氧外给予吗啡、速尿和西地兰等药物。.大出血:术中发生心肌或腔静脉破裂出现大出血应紧急等量补血针对出血原因止血。.心室纤颤:术中血压过低、心肌抑制或低钾导致心室纤颤时心脏挤压和除颤都极为困难可考虑体外循环下复苏。动脉导管末闭手术的麻醉婴幼儿和儿童期单纯的动脉导管末闭(PDA)一般在常温控制性降压下实施结扎术或切断缝合术。成人型或合并肺动脉高压或其它畸形则应在体外循环下手术。【麻醉方法】.麻醉诱导:小儿不合作者居多在手术室外行基础麻醉用氯胺酮~mg肌注或静注~mg待病儿入睡后进手术室避免病儿哭闹。用芬太尼~μg潘侃罗宁~mgkg诱导插管。.麻醉维持:由于要求术后尽早拔管故麻醉维持以吸入为主。但麻醉不宜过浅一般吸入~安氟醚或异氟醚。保持麻醉稳定MAP在mmHg左右在维持适当深度麻醉后应用血管扩张药行控制性降压。.控制性低血压:()静脉给硝普钠或硝酸甘油用微量泵输入剂量从~μgkgmin开始试探地增加剂量使病人血压在结扎PDA时收缩压降至mmHg。如剂量超过~μgkgmin而降压效果不明显检查是否麻醉不够深可加大安氟醚或异氟醚的吸入浓度。()静注ATP:一次mgkgATP属腺甙类药有明显的血管扩张作用没有反射性心动过速和高血压反跳但作用时间短需在结扎PDA时静脉推注。【常见并发症及处理】.大出血:保证通畅的静脉通路和快速输血准备备有足够血源必要时立即在体外循环下修补血管破口。.急性左心衰:结扎或钳闭导管时可导致心律紊乱和左心衰竭因此应进行控制性降压降低后负荷。儿童非紫绀型先心病手术麻醉【术前用药】术前常用东茛菪碱mgkg或阿托品mg体重大于公斤者可考虑给吗啡mgkg年龄小病情重的患儿不用吗啡。【麻醉诱导】.不合作患儿:肌注氯胺酮~mgkg基础麻醉。入手术室后建立静脉通路静脉注射芬太尼~μgkg潘侃罗宁~mgkg或卡肌宁~mgkg。.合作患儿进手术室后静脉注射依托咪~mgkg或氯胺酮~mgkg芬太尼~μgkg及肌松剂。.面罩吸氧控制呼吸~分钟经鼻或口行气管插管。.插管后调节呼吸机潮气量~mlkg呼吸频率:婴幼~次分儿童~次分吸呼比:或:。根据血气调节潮气量或频率,使PaCO达~mmHg。.放置温度电极。【穿剌动脉及深静脉】动脉:抗凝液用生理盐水配制ml含肝素U。选桡动脉、股动脉、足背动脉。穿剌针:婴儿号儿童号。静脉通路:准备三条静脉通路(包括一条中心静脉、二条末梢套管针)严重肺动脉高压或心功能不全者增加一条中心静脉通路便于抢救时给药及输液。婴幼儿注意防止输液过量。深静脉穿剌选右颈内或锁骨下静脉。管深达胸骨角为宜一般婴幼儿~厘米儿童~厘米。【麻醉维持及管理】.选择对心脏抑制轻、血流动力学影响小的药物。静脉维持药首选芬太尼~μgkg肌松剂首选潘侃罗宁~mgkg这种配伍使两者副作用抵消。其他常用药有舒芬太尼~μgkg、异丙酚mgkg卡肌宁~mgkg万可松~mgkg吸入~安氟醚或异氟醚。.输液种类有乳酸林格氏液、葡萄糖和生理盐水。体外循环前按mlkgh建立中心静脉后参考CVP输液。在主动脉及上腔静脉插管时根据情况加快输液。如插管时出血多可经升主动脉插管输入。停机后根据体外循环中失血量、尿量以及CVP补足血容量。根据血气纠正酸碱及电解质紊乱。每排出毫升尿从静脉补钾毫克当量。【肝素化及其拮抗】.肝素化:体外循环前从中心静脉给肝素Ukg~分钟后查ACT秒以上可以插管秒以上才可转机。.拮抗肝素:停机后用鱼精蛋白拮抗肝素首次剂量mgkg并加氯化钙mgkg(婴幼儿宜用葡萄糖酸钙)经中心静脉缓慢推注。注射时应注意观察血压、心率及气道阻力变化。血压下降、气道阻力升高时应停止注射并可从主动脉输血待血压升高后再缓慢给药重症者可从升主动脉根部注入鱼精蛋白给药后分钟查ACT。直到接近生理值(±秒)。【心肌保护】CPB全身降温心脏局部用冰泥降温。阻断循环后经升主动脉根部灌入冷停跳液首次剂量为~mlkg每分钟重复一次。【常见并发症及其处理】.心律失常:最常见的有窦性心动过缓室上性心动过速室性心律失常交界区心律房扑房颤等多为一过性在纠正水电解质、酸碱平衡失调后多数可恢复未恢复者可根据其性质给药处理或小功率电除颤。其次常有Ⅰ°~Ⅱ°房室传导阻滞。Ⅲ°房室传导阻滞少见应装起搏器治疗。.低心排:多见于肺血管阻力增高及心功能较差的病人应根据病人情况给予降肺血管阻力的药(硝普钠、硝酸甘油)和正性肌力药物。可延长CPB辅助时间。.高血压:多发于CPB后期及停机后原因为麻醉变浅血容量过多。先加深麻醉再用硝普钠或硝酸甘油降低心脏后负荷。机器还血和输液时应注意速度防止血容量突然增加。.ARDS:见于术前严重肺血管病变及复杂手术术后往往需要长时间机械呼吸可使用镇静剂、肌松剂和降温℃可减低代谢率及早应用呼气末正压呼吸。适当应用扩血管和强心药以增加心排量注意抗感染。.出血:原因复杂可由于肝素拮抗不够CPB时间长人造血管渗漏外科止血不全引起。采用输新鲜血、血小板或自体血也可酌情用纤维蛋白原及止血药治疗大量出血应迅速开胸止血。儿童紫绀型先心病手术麻醉【麻醉方法】.入室即面罩吸纯氧婴幼儿不合作时可肌注氯胺酮~mgkg基础麻醉入睡后进行。.麻醉诱导:静脉注射依托咪酯~mgkg或氯胺酮~mgkg严重肺动脉高压者可用硫贲妥钠灌肠(浓度)基础麻醉芬太尼~μgkg和潘侃罗宁~mgkg诱导。经鼻(无套囊)或经口(有套囊)气管内插管。体重公斤左右或术后需长期用呼吸机者应选择经鼻插管。调节呼吸机潮气量~mlkg呼吸频率:婴幼儿~次分儿童~次分严重肺动脉高压者呼吸频率增加~次分吸呼比:或:。根据血气调节潮气量或频率使PaCO达~mmHg。.麻醉维持:用芬太尼~μgkg潘侃罗宁~mgkg溶于葡萄糖用微量泵输入于CBP前输完。根据情况吸入安(异)氟醚。重症者少用或不用。.输液:建立四条静脉通路(二条中心静脉、二条外周静脉)严重肺动脉高压或心功能不全者增加一条中心静脉通路便于抢救时给药及输液。输液种类有乳酸林格氏液、葡萄糖和生理盐水。根据血气结果补充碳酸氢钠。输液量:()无心衰Hb>g者麻醉后适当扩容~mlkgh(不放血时)。()完全性肺静脉畸形引流或其它肺血流量明显增多或有心衰的患儿应控制入量~mlkgh并根据MAP、CVP、尿量、手术失血量适时调整。.放血:适用于Hb>gL心功能Ⅰ~Ⅱ级的患儿途径:动脉、深静脉或体外循环机。放血量:Hb~gL者~mlkgHb>gL时~mlkg。输液总量为放血量的~倍包括放血等量的胶体成份如血浆或白蛋白。【体外循环中麻醉处理】.CPB开始停止输液停止吸入麻醉药室颤后停呼吸机静态膨肺压力保持在cmHO左右如果心内回血多压力可适当增至~cmHO。.阻断升主动脉后经升主动脉根部灌入含钾冷停跳液或含氧血灌注液首次量为~mlkg每分钟重复一次。.CPB时间长麻醉会转浅如MAP升至mmHg以上可由CPB机注入安定~mgkg或氯胺酮~mgkg或异丙酚mgkg或芬太尼~μgkg以加深麻醉。.合并肺动脉高压或左心功能不全者复温后可根据MAP用微量泵输入硝普钠~μgkgmin。.心脏复跳后恢复人工呼吸。如MAP低HR慢用微量泵输入多巴胺和多巴酚丁胺~μgkgmin心功能不全者用肾上腺素~μgkgmin心率慢者用异丙肾上腺素~μgkgmin心电图示Ⅲ°房室传导阻滞如不考虑再次手术可先用药物纠正无效后安置起搏器。【停转机后处理】.根据循环情况调整血管活性药和硝普钠剂量根据左、右心功能情况调整通过主动脉插管输血速度以及静脉输血、输液速度。Fonton手术或改良Fonton手术常需逾时输血、输液以维持CVP在较高水平。完全性肺静脉畸形引流、法乐氏三联症或其它左心发育不良者在左房压监测下进行输血。根据尿量和血钾适当补充‰~‰氯化钾溶液。.中和肝素应注意:()严重肺动脉高压或心功能不全患儿最好从主动脉根部注射鱼精蛋白。()体外循环时间超过小时可输入纤维蛋白原浓缩血小板等凝血功能差时静注止血敏、维生素K、立止血、凝血酶原复合物等。()注射鱼精蛋白同时用钙剂。.术毕送ICU途中危重患儿用氧气袋供氧并维持血管活性药物的浓度停用扩血管药物。瓣膜病手术的麻醉【麻醉方法】.术前访视术前充分了解病人各瓣膜病变的程度左右心功能肺功能以及是否合并有肺淤血肺高压和电解质紊乱等情况。做好病人的思想工作避免病人紧张。.术前用药麻醉前常规用药为吗啡mgkg、东茛菪碱mg如心率快则可不用东茛菪碱。.麻醉诱导诱导前常规面罩吸氧并进行心电图和无创血压监测。心功能好体重大的病人可用咪唑安定~mgkg心功能不全体质弱者可用依托咪酯~mgkg与芬太尼和潘侃罗宁一起进行诱导。气管插管后穿剌深静脉、桡动脉测CVP、MAP重症者可先在局麻下做桡动脉穿剌监测血压再诱导插管。.麻醉维持以静脉芬太尼为主辅以少量安氟醚或异氟醚吸入。芬太尼~μgkg潘侃罗宁~mgkg。.输液管理麻醉后建立~条深静脉通路。一般为右侧颈内静脉和锁骨下静脉。CPB前输液量为mlkg以乳酸林格氏液为主。病人Hb>gL可进行血液稀释从深静脉或CPB机放血~mlkg同时输入液体~mlkg。输入液体晶:胶比例∶左右。术中监测术中应严密监测心电图、血压及中心静脉压观察体温、血气、电解质和尿量及时估价病人前负荷、左右心室功能。停机前准备好多巴胺或多巴酚丁胺、硝普钠泵心动过缓或Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞患者可单次静注异丙肾上腺素μgkg或配制μgml用微量泵以~μgkgh速度输入。若心室率仍慢,应及早安装起搏器。电解质的补充瓣膜病因术前口服利尿剂或转中使用速尿一般转中尿量较多。转后应及时查血清钾浓度并可根据尿量补充钾每排出毫升尿补‰氯化钾ml。麻醉中特殊问题处理()低血压:适当地减浅麻醉检查液体入量和中心静脉压。若中心静脉压低液体入量不够则补充液体。若液体入量不少中心静脉压高可静注多巴胺或苯肾上腺素。()高血压:多为麻醉浅造成应针对原因作出处理。()心动过缓:风心病患者麻醉后易出现心动过缓在排除麻醉过深的因素后可用阿托品或多巴胺一般给药后心率都有不同程度地增加。()心动过速:在排除各种诱发因素和针对各种因素作出处理后可选择美速克新明、新福林或Esmolol~μgkg静脉注射。冠心病手术麻醉【手术前处理】冠心病患者经常合并有其它病症如合并高血压应在高血压得到满意地控制后再考虑手术。一般认为降压药可用到手术前。使血压控制在适当的水平在手术过程中严密监测血压的变化血压应维持在相对高水平(MAPmmHg)。如合并糖尿病时应控制糖尿病病情(包括药物治疗和饮食治疗)。术前应达到以下指标:.无酮症酸中毒尿酮体为阴性.空腹血糖应在mgdl以下最好能在~mgdl最高不超过mgdl.尿糖应转为阴性(或弱阳性)小时尿糖定量应在g以下。【麻醉方法】.麻醉前用药()吗啡mgkg东莨菪碱mg术前半小时肌注。()心绞痛发作频繁者送入手术室前在心前区或两肩胛间贴硝酸甘油软膏及口含硝酸甘油片。.入手术室()面罩吸氧联接心电图和无创血压计开始监测血压、心电图、脉搏和氧饱和度。()局麻下穿剌左桡动脉监测血压。.麻醉诱导缓慢静脉注射依托咪酯~mgkg、芬太尼~μgkg和潘侃罗宁~mgkg诱导插管。.穿剌静脉一般四条静脉通路:其中两条中心静脉两条外周静脉。()中心静脉穿剌右锁骨下静脉作为输液、测CVP、给药及补钾用右颈内静脉穿剌放置漂浮导管监测血流动力学、输血和输液用。()外周静脉取上肢静脉采用号及号套管针。.麻醉维持芬太尼~μgkg潘侃罗宁~mgkg缓慢点滴或分次推注必要时吸入安氟醚或异氟醚(~)。.心肌保护()全身血液降温(鼻温~℃)。()心表面持续冰泥降温。()阻断升主动脉后立即自根部灌注含钾冷停跳液(~℃)使心电图呈直线首次量为~ml此后每隔分钟再灌注一次~ml。冷停跳液为晶体溶液或稀释氧合血液。()每搭一根桥经桥灌注冷停跳液~ml。()如常规正行灌注冷停跳液效果不佳可行冠状静脉窦逆行灌注。【停CPB后】血流动力学各项指标如不稳定根据不同情况予以处理。.血压升高心率增快首先加深麻醉芬太尼μgkg或吗啡mgkg或吸入适量的安氟醚或异氟醚观察用药反应。如加深麻醉后MAP仍偏高可用血管扩张药多采用硝酸甘油。.肺动脉压(PAP)、肺毛压(PCWP)、左房压(LAP)及中心静脉压(CVP)过低应通过动脉泵输血补充血容量使上述指标接近或达到术前水平。.PAP、PCWP或LAP升高为前负荷增高或左心功能不全或二者皆存。处理:()限制液化入量()利尿()应用正性肌力药物多巴胺或和多巴酚丁胺与血管扩张剂合用如硝酸甘油或硝普钠等()在CPB辅助下放置主动脉内球囊反搏(IABP)或离心泵辅助循环。主动脉瘤手术麻醉.术前安慰病人勿精神紧张用较重镇静剂。.入手术室吸氧局麻下穿剌桡动脉。.诱导及维持方法可参考冠心病搭桥手术麻醉方法。.如为弓降部瘤则采用双腔支气管插管便于手术操作预防窒息。.禁止穿剌锁骨下或低位颈内静脉预防误伤扩张的动脉测中心静脉压可穿剌股静脉或高位颈内静脉置管。.开放四条静脉通路其中二条周围静脉需为~号穿刺针。.如用深低温停循环方法则按以下常规:()麻醉后尽早头部放置冰袋及全身体表变温毯降温。()麻醉后尽早静注甲基强地松龙mgkg。()CPB血液降温达鼻咽温~℃停血液降温但体表变温毯仍需继续降温。()鼻咽温达~℃时先头低位℃然后停止循环时间争取在分钟左右。()停机器后自静脉引流管放血mlkg入体外机器内。()停循环程序及恢复循环程序与婴幼儿停循环方法相同。()血液复温时机器内加甲基强地松龙mgkg及抗生素。()CPB结束静注甘露醇gkg。每小时交替应用甘露醇及高渗葡萄糖进行脱水治疗预防脑水肿。()手术后回ICU调整呼吸机控制PaCO在mmHg左右。(姚滨沈宗林)

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