48颈部和胸壁手术麻醉

第48章 颈部和胸壁手术麻醉 第1节 颈部手术麻醉 颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，故应根据疾病的病理生理特点，充分作好术前准备，选择恰当的麻醉方法，并完善术中麻醉管理，才能使病人平安地渡过围手术期。 一、颈部解剖生理概要和手术麻醉特点 颈部上界为下颌骨下缘至乳突连线，下界为胸骨切迹至第七颈椎棘突连线。颈正中体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 标志自上而下依次为舌骨、喉、环状软骨及气管颈段。两侧为甲状腺和神经及血管。甲状软骨与环状软骨之间为环甲膜，麻醉中常选择该处穿刺，用于气管内表面麻醉或紧急状况下借用高频通气以解除呼吸道梗阻。环状软骨下的气管最为表浅，是气管造口的最佳部位。甲状腺则位于甲状软骨下方，气管两侧，由中央峡部和左右两个侧叶组成。甲状腺肿大时向下可伸展至胸骨后方，不仅使胸骨上窝消失，而且可压迫气管。由于这些解剖特点，颈前部手术时很容易发生呼吸道梗阻致病人呼吸困难或窒息。 颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施防治。甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）供应，而且与其他动脉分支之间有广泛的吻合支。手术期间或术后易发生出血，严重者可致呼吸道梗阻。颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，是维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈总动脉外侧为颈内静脉，其间有迷走神经，被结缔组织包裹，构成颈动脉鞘。若颈部外伤或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。声带的活动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，而其外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。在颈部有三个交感神经节，分别称为颈上、中、下神经节，其中颈下神经节与第一胸交感神经节融合，构成星状神经节，如损伤或阻滞颈交感神经节则可出现霍纳综合征（瞳孔缩小，眼球内陷、同侧面部潮红、无汗等）。 某些颈部疾病可伴随其他器官功能障碍，麻醉管理期间还必须考虑这些疾病对全身的影响。例如，甲状腺功能亢进时常伴有心血管、代谢、精神等系统功能障碍，手术前应对患者进行系统的内科治疗，同时术中、术后应预防甲状腺危象的发生。甲状旁腺疾病病人有全身钙磷代谢障碍，麻醉前应尽量纠正。此外，颈部恶性肿瘤或结核常伴有严重贫血、营养不良等全身性不良变化，要求于麻醉前不仅进行病因治疗，而且应采取综合疗法，以改善患者全身状况或重要脏器的功能，然后再接受手术治疗。 二、麻醉选择与管理 (一) 麻醉前准备 麻醉前应仔细访视病人，了解患者精神状态和合作程度以及疾病的性质、手术部位和范围、有无声带麻痹、病变是否导致气管受压、气管软化及对通气功能的影响。此外，必须对患者全身状况，如呼吸、循环系统功能、水电解质及酸碱平衡状况等，作一客观评估。根据所了解的病人具体病情，充分作好麻醉前准备，并将患者各器官功能尽可能调整到最佳状况，选择恰当的麻醉方法及麻醉药物，对病情严重的病人则应准备急救药物，并做好心肺复苏的准备。 (二) 麻醉选择 可根据病情及手术部位和范围，并考虑患者是否合作而选择以下不同麻醉方法： 1. 局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞：如果病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。 2. 颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞：对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞（C6~7或C7 T1棘突间隙），如果确需行根治性手术，或手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。 3. 气管内全身麻醉：术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管（reinforced tube）。 (三) 麻醉管理 颈部手术无论手术大小或复杂程度如何，麻醉期间均应密切监测患者生命体征，如心电图、动脉血压、脉搏血氧饱和度，体温及呼吸功能参数等。对于非气管内麻醉者还必须密切观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无声音嘶哑。对于一些特殊疑难病例，还需实施特殊监测，如颈动脉手术术中最好监测脑血流量，出血量较大的手术可施行有创动、静脉压监测等。手术结束后麻醉清醒期间，仍应密切观察病人，颈部手术由于伤口渗血或手术操作损伤喉返神经及气管软化等原因，易发生呼吸道梗阻。甲状腺功能亢进手术由于术前控制不佳，术中或术后易发生甲状腺危象；而颈动脉手术可能因脑内供血不足而出现中枢神经系统症状与体征。 总之，术后应密切观察患者生命体征变化，同时准备相应的急救药品与器械，一旦发生上述情况，即可进行抢救。 三、颈部常见手术的麻醉 (一) 颈部一般手术的麻醉 如果病变部位较浅，手术范围小，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，如果手术范围较广或患者不合作，则应选择气管内全身麻醉。 1. 颈部囊肿和瘘管手术：均为先天性疾病，常见的有甲状舌管囊肿（瘘管）、鳃源性囊肿（瘘管）及囊性淋巴管瘤。胚胎早期，甲状腺始基由咽底部第一和第二对鳃弓间的上皮细胞向下生长，形成一憩室状物，然后大部分经舌骨中间到达正常甲状腺位置，并形成甲状腺舌管。在胚胎两个月末，甲状腺正常发育时，甲状腺舌管逐渐萎缩、消失，当异常发育时，部分或整个管道未闭合，其管内上皮细胞发育生长并分泌粘液，形成所谓囊肿。因管道较细小，引流不畅，反复感染破溃并形成瘘管。手术是将囊肿、瘘管及中间一段舌骨一并切除。由于患者多为小儿，故常选用气管内麻醉，可确保呼吸道通畅，避免误吸。而鳃源性囊肿（瘘管）一般位置较深，也多发生于小儿，故也选择气管内麻醉。颈部囊性淋巴管瘤是淋巴系统发育畸形所致，囊内充满黄色淋巴液，囊内若有出血，囊肿可突然增大，此时可压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。多采用气管内全身麻醉，并准备较粗的输血通道，必要时监测中心静脉压，以指导输血、输液，因该类手术出血较多。 2. 斜颈及颈肋手术：斜颈及颈肋均为先天性畸形。前者一般主张一周岁左右松解紧张纤维化的胸锁乳突肌，矫正斜颈畸形，以预防面部及颅骨变形及可能并发的复视。麻醉方法可选用静脉麻醉，但应保持呼吸道通畅，或选用气管内麻醉。颈肋是与颈椎相连的畸形肋骨，患者常因臂丛神经和锁骨下动脉被压迫而出现疼痛、感觉异常甚至上肢血液循环障碍等症状。如患者能合作，多选用局部麻醉，否则选择全身麻醉。 3. 颈部淋巴结手术：颈部淋巴结主要分布于颏下、颌下、颈浅部和深部。颈部淋巴结疾病主要包括淋巴结结核和淋巴结肿瘤。 如果位置较表浅，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞。如果病变部位较深、或手术范围较广，则需选择气管内麻醉。 (二) 颈部血管手术 1. 颈动脉内膜剥脱术：颈动脉内膜剥脱术主要用于治疗颈动脉粥样硬化所致的脑缺血。该类病人除伴有主动脉、冠状动脉及颅内脑动脉硬化外，多同时存在其他疾病，如高血压、糖尿病等，因此颈动脉内膜剥脱术麻醉风险相当大。术前应仔细访视病人，包括了解脑缺血发作频率，持续时间及药物治疗史（抗高血压药、抗血小板药等）。并准确评估重要脏器，如心、肾、脑等器官功能。总之，术前要用足够的时间来调整病人，使其重要脏器功能达到最佳状态。 麻醉可选择局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉的主要优点是能保持患者清醒，有利于手术过程中判断患者中枢神经系统功能状况，但可能增加围手术期间心肌梗死的发生率。而全身麻醉药则不同程度地影响脑血流灌注。手术期间除常规监测，包括有创动脉和中心静脉压监测外，应重点监测脑血流灌注，可以选择经颅多谱勒（TCD）、或正电子发射断层扫描（PET）、或颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、或颈内动脉阻断远端压等监测，以避免脑和心肌缺血。此外，术中也可采取一些措施加强脑保护，并可通过监测脑电图（BIS）、或皮层诱发电位变化而判断有无神经功能缺陷。颈动脉内膜剥脱术术后可出现一些严重并发症，包括①压力感受器功能紊乱所致的动脉血压异常；②颈动脉体功能紊乱；③心肌梗死；④神经功能缺陷和神经功能障碍。 2. 颈动脉瘤切除术：颈动脉瘤包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支的动脉瘤，多因动脉硬化所致。当动脉瘤影响颅内供血时，患者可出现不同程度的脑缺血症状。若压迫周围组织或器官则可出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑或上肢感觉及运动障碍等。 麻醉前访视时，应着重了解①动脉瘤是否压迫气管，是否伴有呼吸道梗阻及呼吸困难；②是否有昏厥、失语、偏瘫等脑缺血症状与体征；③颅内侧支循环的血液供应状况。可以采用颈总动脉压迫试验，观察是否有神经功能缺陷。方法是以手指压迫病侧的颈总动脉根部，观察有无脑缺血症状，如无脑缺血症状则提示颅内侧支循环已建立，手术较安全。 麻醉方法应依患者病情、病变部位及手术范围而定，颈外动脉瘤可选用局部麻醉，而颈内或颈总动脉瘤则选择气管内全身麻醉。应该强调的是：①麻醉诱导、维持及清醒期应力求血流动力学平稳；②阻断颈总动脉之前应实施控制性降压，减少术中出血及预防发生意外；③必要时可考虑实施头部或全身物理降温，降低脑氧耗和脑代谢，预防或减轻各种意外所致的脑损害。 (三) 颈部外伤手术的麻醉 严重的颈部穿透伤，例如枪弹伤，刀刺伤等均可导致颈部喉、气管、动脉、静脉等损伤，并发生大出血、空气栓塞、误吸而窒息，以至危及生命。对于在局麻下行气管造口术的患者，麻醉医师应重点保持呼吸道通畅，必要时行气管插管术，同时纠正并维持循环功能的稳定。如果怀疑患者气道损伤，麻醉诱导及呼吸道管理则更应谨慎。 颈部大动脉损伤，常可引起大出血而导致病人很快死亡。如果需行动脉修补术或血管移植术，则需实施气管内麻醉，手术期间尽量维持血流动力学稳定，有条件者应施行有创动脉及静脉压监测，同时监测脑血流量。麻醉苏醒后密切观察患者肢体运动和感觉功能变化，特别是结扎了一侧颈总或颈内动脉的病人。 颈部大静脉损伤，虽亦可致大量出血，但更大的风险是易发生空气栓塞。大量空气进入心脏，可引起心跳立即停止；而少量空气进入肺动脉，则可致患者胸痛，呼吸急促等。对于怀疑或诊断为颈部大静脉损伤者，应立即将病人置于头低位，选择气管内全身麻醉，行正压通气而增加胸内压以减少空气吸入。必要时可试行经中心静脉压导管抽吸空气而抢救患者生命。 喉或气管穿透性伤，常有气泡从伤口喷出，且患者伴有声嘶、不能发音。首先应立即清除呼吸道分泌物，然后经口或创口行气管插管术，确保呼吸道通畅。若同时合并血气胸，则应立即行胸腔闭式引流或开胸探查，并实施控制或辅助呼吸。 (四) 颈部巨大肿块手术的麻醉 颈前部巨大肿块，如巨大的甲状腺肿瘤或甲状腺囊肿内出血，常压迫周围邻近的组织器官，如气管、食管、动脉、静脉及喉返神经等。如压迫一侧气管，可使气管向健侧移位或扭曲，如压迫双侧气管，则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状。气管受压的程度与肿瘤的大小与质地有关，肿瘤愈大，质地愈硬则压迫愈严重，严重时病人可出现呼吸困难，特别是巨大肿瘤或胸骨后甲状腺肿瘤。一些病人甚至可出现强迫体位，因为在此体位下，气管受压及呼吸困难程度较轻。此外，由于气管壁长期受压而软化（tracheomalacia），在全麻快速诱导后或术后可因气管塌陷（collapse）而出现窒息。此外，如果压迫颈部大静脉，可引起头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部水肿、青紫。如压迫喉返神经，则可出现一侧或双侧声带麻痹、声音嘶哑。对这类病人的麻醉，应特别注意，并做好充分的准备工作。 1. 麻醉前准备：仔细询问病史，了解颈部肿块对周围邻近组织器官，特别对气管是否有压迫，有无强迫体位等。颈部气管前后位及侧位X线片可提示气管受压及移位情况，动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积。此外，访视病人时，可将患者置于甲状腺手术体位，即颈部垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。同时，术前也应了解有无声带麻痹。并对病人作好解释工作，以取得病人在麻醉过程中的配合。根据所了解病人情况和颈段气管X线片，选择适当的气管导管（最好是带金属螺旋环的气管导管），麻醉药物及麻醉用具（如喷雾器、喉气管麻醉管、纤维支气管镜等）。 2. 麻醉方法：一般选择气管内麻醉。插管时要求气管导管前端越过气管受压部位。 3. 麻醉诱导及管理：采用表面麻醉下清醒气管内插管。操作之前应取得病人配合，然后采用喷雾器或喉气管麻醉管对口腔、咽喉及气管上端实施充分表面麻醉，最后完成气管插管术。如果声门显露困难，则可借助纤维光导支气管镜而完成插管术。现在实行清醒气管内插管时，多主张静脉给予一些镇静药，尤其是对于不太合作的病人或小儿，此时应在保留自主呼吸下完成气管插管。凡较长时间伴有呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合征发生。 4. 气管拔管术：手术结束后，拔除气管导管时应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷或手术损伤喉返神经而出现窒息。对怀疑气管软化者，可作预防性气管造口术；或首先将气管导管退至声门下，然后仔细观察病人是否有呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷症状则立即将退至声门下的导管重新插入气管内。 对于呼吸道严重梗阻或完全不能平卧而无法实施气管插管术者，则可在股动脉——股静脉转流下完成手术。 第2节 甲状腺手术的麻醉 甲状腺是重要的内分泌腺之一，主要分泌甲状腺激素，对机体的代谢、生长发育、神经系统、心血管系统和消化系统等具有重要的作用。甲状腺的功能受诸多因素的调节，甲状腺激素分泌增加或减少均可导致机体内分泌代谢紊乱。一些甲状腺疾病可通过手术治疗，许多手术病人也可伴随甲状腺功能障碍，故应了解甲状腺解剖生理特点和甲状腺手术的麻醉特点，选择适当的麻醉方法和麻醉药物，保证病人术中安全，防止各种并发症发生。 一、甲状腺手术麻醉的特点 (一) 甲状腺的解剖和生理特点 人类甲状腺起源于第一对咽囊之间的内胚层，胚胎第5周在咽底壁出现一正中突起，即为甲状腺原基，以后逐渐向下凹陷形成甲状腺囊，并向下发展至颈前方。甲状腺位于颈前下方软组织内，大部分位于喉及气管上段两侧，其峡部覆盖于第2～4气管软骨环的前面。有时甲状腺向下深入胸腔，称为胸骨后甲状腺，当其肿大时，常压迫气管引起呼吸困难。甲状腺由许多球形的囊状滤泡构成。滤泡衬以单层上皮细胞，滤泡细胞分泌甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，二者释放进入血液后，即组成甲状腺激素。而滤泡旁细胞则分泌降低血钙水平的激素，即降钙素。 甲状腺激素的主要生理功能：①促进细胞内氧化，提高基础代谢率，使组织产热增加。甲状腺激素能促进肝糖原酵解和组织对糖的利用；促进蛋白质的分解，如骨骼肌蛋白质分解，出现消瘦和乏力；并增加脂肪组织对儿茶酚胺和胰高血糖素的脂解作用，加快胆固醇的转化和排泄。正常的基础代谢率为±10%。②维持正常生长发育，特别对脑和骨骼发育尤为重要。甲状腺功能低下的儿童，表现为智力下降和身材矮小为特征的呆小病。③对心血管系统影响，甲状腺激素能增强心肌对儿茶酚胺的敏感性。④对神经系统的影响，甲状腺功能亢进时可出现易激动，注意力不集中等中枢神经系统兴奋症状。⑤对消化系统影响，甲亢时食欲亢进，大便次数增加，此与胃肠蠕动增强及胃肠排空加快有关。 (二) 甲状腺手术麻醉特点 甲状腺手术麻醉方法的选择应考虑以下几个因素：①甲状腺疾病的性质和手术范围；②甲状腺功能状况；③有无声带麻痹，气管、大血管和神经受压及对通气功能影响；④患者全身状况及其他并发症；⑤患者的精神状况和合作程度。 对于不伴有呼吸道压迫症状的甲状腺功能亢进的病人，可采用局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，对病情复杂或伴有全身器质性疾病或不合作者选用气管内全身麻醉。 二、甲状腺肿瘤手术的麻醉 甲状腺肿瘤包括甲状腺囊肿，甲状腺良性肿瘤及恶性肿瘤。甲状腺良性肿瘤包括甲状腺腺瘤、良性畸胎瘤等，多发生于20～40岁的女性，病理变化主要包括滤泡性和乳突状腺瘤及不典型腺瘤，以滤泡性腺瘤最常见。多数患者无任何症状或稍有不适而被发现颈部肿物，多数为单个，表面光滑、边界清楚、无压痛、可随吞咽上下移动，罕见巨大瘤体可产生邻近组织器官受压。部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10～20%，因此，主张早期手术治疗。对于单个小瘤体，可采用局部浸润或颈丛神经阻滞，或颈部硬膜外阻滞，必要时静脉辅助镇静或镇痛药物。术中保持患者清醒以利于配合手术医师检查声带功能，避免喉返神经损伤。 甲状腺恶性肿瘤主要包括：①乳头状腺癌（60～70%），好发于年轻女性，且易发生颈部淋巴结转移，患者多无自觉症状，且生长缓慢，故一般就诊较晚。②滤泡状腺癌（约占20%），可发生于任何年龄，但以年龄较大者多见。多为单发，边界不清，较少发生淋巴结转移，多经血液转移到肺和骨骼。此类病人需行原发病灶切除及颈部淋巴结清除术，故常选用气管内麻醉。③未分化癌（10～15%），常见于老年人，恶性程度甚高，极易发生颈部淋巴结和血液转移。可广泛侵犯周围邻近组织和器官，患者常伴有呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张等。一般选择放射治疗。对某些晚期患者，由于局部压迫症状严重，如出现严重呼吸困难，需要手术治疗以解除气管压迫，一般在表面麻醉下行清醒气管插管，保持呼吸道通畅后再施行手术。 三、甲状腺功能亢进症手术的麻醉 甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。根据引起甲状腺功能亢进的原因可分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类。原发性甲状腺功能亢进症最常见，其发病机制目前认为可能是一种自身免疫性疾病。病人年龄多在20～40岁，甲状腺弥慢性肿大，两侧对称，且常伴有眼球突出。 (一) 麻醉前评估 麻醉前访视病人时，可根据其症状，体征及实验室检查评估其甲状腺功能亢进症的严重程度。 1. 临床表现：主要包括：① 性情急躁，容易激动，失眠，双手平行伸出时出现震颤。② 食欲亢进，但却体重减轻、怕热、多汗、皮肤潮湿。③ 脉搏快而有力（休息及睡眠时仍快）、脉压增大、病程长者可出现甲亢性心脏病，严重病例可出现心房颤动，甚至充血性心力衰竭。④突眼征常发生于原发性甲状腺功能亢进症患者，双侧眼球突出、眼裂开大，上下眼睑不能完全闭合，以致角膜受损，严重者可发生溃疡甚至失明。⑤甲状腺弥漫性对称性肿大，严重者可压迫气管等，但较少见，可扪及震颤，并闻及血管杂音。⑥内分泌紊乱，无力、易疲劳等。 2. 特殊检查：①基础代谢率 常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。测定时应在完全安静、空腹时进行（一般是早晨清醒后未起床时），正常值为±10%，增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30～60%为中度，+60%以上为重度。②甲状腺摄131碘率测定 正常甲状腺24小时内摄取131碘量为人体总量的30%～40%，如果2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。③血清T3、T4含量测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半。④促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验，静脉注射TRH后，促甲状腺激素不增高，则有诊断意义。 3. 病情评估：根据上述临床表现及特殊检查以及是否曾发生甲状腺危象等可以对病情严重程度作一评估。一般应经过一段时间抗甲状腺功能亢进药物治疗，待病情稳定后才考虑手术，否则，围手术期间易发生甲状腺危象。如果甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，则可考虑手术，具体为①基础代谢率小于+20%；②脉率小于90次/分，脉压减小；③病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加等。 (二) 麻醉前准备 1. 药物准备：是术前降低基础代谢率的重要措施。有两种方法：①先用硫脲类药物降低甲状腺素的合成，并抑制机体淋巴细胞自身抗体产生，从而控制因甲状腺素升高而引起的甲亢症状。待甲亢症状被基本控制后，改用碘剂（Logul氏液）1～2周，再行手术。②开始即服用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。 硫氧嘧啶类药物包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，每日200～400mg，分次口服，咪唑类药物，如他巴唑（甲硫咪唑）、甲亢平（卡比马唑）每日20～40mg，分次口服。碘剂含5%碘化钾，每日三次，第一日每次3滴，以后每日每次增加一滴，至每次16滴为止。由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。必须说明的是，碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，并减少甲状腺的血流量。但停用碘剂后甲状腺功能亢进症状可重新出现，甚至比原来更严重，因此，凡不准备实施手术者，不要服用碘剂。对于上述二种药物准备无效者或不能耐受者，现主要加用β受体阻滞药，如普萘洛尔。普萘洛尔能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，而改善甲状腺功能亢进症的症状，剂量为每6小时口服一次，每次20～60mg，一般一周后心率降至正常水平，即可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不足8小时，所以最后一次口服应在术前1～2小时，手术后继续服用1周左右。对于患哮喘、慢性气管炎等病人忌用。 2. 麻醉前用药：根据甲状腺功能亢进症状控制的情况和将采用的麻醉方法综合考虑，一般来说，镇静药用量较其他病种要大。可选用巴比妥类或苯二氮类药物，如咪达唑仑0.07～0.15mg/kg。对某些精神高度紧张拟选择气管内麻醉的病人，可加用芬太尼0.1mg、氟哌利多5mg肌肉注射，具有增强镇静、镇痛、抗呕吐的作用。为了减少呼吸道分泌物，可以选用M受体阻滞药，一般选用东莨菪碱。应该强调的是，对于有呼吸道压迫或梗阻症状的病人，麻醉前镇静或镇痛药应减少用量或避免使用。 (三) 麻醉方法的选择 1. 局部浸润麻醉：对于症状轻，病程短或经抗甲状腺药物治疗后，病情稳定，无气管压迫症状，且合作较好的病人可采用局部浸润麻醉，特别适应于微创手术。选择恰当浓度的局麻药，一般不加肾上腺素，以免引起心率增快，甚至心律失常。充分皮内、皮下浸润注射，虽然可完全消除手术所致疼痛刺激，但由于甲状腺功能亢进症病人精神紧张状态确非一般，加上甲状腺手术体位和术中牵拉甲状腺组织引起不适反应，术中必须静脉注射镇痛或镇静药，故现在已极少采用局部浸润麻醉于甲状腺功能亢进症患者。 2. 颈丛神经阻滞或连续颈部硬膜外阻滞：颈丛神经阻滞的麻醉效果较局部浸润麻醉优良，一般可获得较好的麻醉效果，但仍未摆脱局部麻醉的缺点，如手术牵拉甲状腺时病人仍感不适，此外，若手术时间较长者，麻醉作用逐渐消退，需要加用局部浸润麻醉或重新神经阻滞等。颈部硬膜外阻滞能提供最完善的镇痛效果，同时因阻滞心脏交感神经更利于甲状腺功能亢进病人，可用于防治甲状腺危象，更适应于手术前准备不充分的病人。术中可适量辅以镇痛药及镇静药，如芬太尼及氟哌利多等，以减轻术中牵拉甲状腺所致的不适反应。手术中可能因硬膜外阻滞平面过广、静脉辅助药作用等出现呼吸抑制。故麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。 3. 气管内麻醉：是目前采用最广泛的麻醉方法。适合于甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合作的病人。气管内麻醉能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。不足之处是术中无法令患者配合以确定是否损伤喉返神经，此外，若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。总之，应根据病情选择合理的麻醉药物和麻醉诱导方式并完成气管内插管术，且采用必要的监测技术，使病人平稳渡过手术期。 (1) 全身麻醉诱导和气管插管术：困难气管内插管常发生于甲状腺手术患者，麻醉前应有足够的思想和技术准备，包括准备不同内径的气管导管、不同型号的喉镜，甚至纤维支气管镜。对于有呼吸道压迫症状者，宜选择表面麻醉下清醒气管内插管。对于大多数甲状腺功能亢进症患者，若症状控制较好，且不伴有呼吸道压迫症状者，可采用快速诱导气管内插管。但必须注意，凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻药，如乙醚、氟烷、氯胺酮均不宜用于甲状腺功能亢进病人。其他药物，如硫喷妥钠、异丙酚、琥珀胆碱、恩氟烷、异氟烷等均可选用。麻醉诱导过程中充分吸氧去氮，诱导务必平稳，避免屏气、呛咳，插管困难者可借助插管钳、带光源轴芯或纤维支气管镜等完成气管插管。有气管受压、扭曲、移位的病人，宜选择管壁带金属丝的气管导管，且气管导管尖端必须越过气管狭窄平面。完成气管插管后，应仔细检查气管导管是否通畅，防止导管受压、扭曲。甲状腺手术操作不仅可使声带及气管与气管导管壁彼此摩擦，而且可直接损伤气管壁，易引起喉头气管炎症，导致声嘶、喉痛，甚至喉痉挛、喉水肿而窒息。另一方面术后创面出血也可压迫呼吸道，这些因素均可导致病人术后呼吸道梗阻。 (2) 全身麻醉维持：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等，对甲状腺功能几乎无影响，且对心血管功能干扰小，对肝、肾功能影响小，可优先考虑使用。至于麻醉作用较弱的药物，如氧化亚氮、普鲁卡因，对甲状腺功能亢进的病人可能有麻醉难以加深的可能，必须增加其他药物或复合以恩氟烷或异氟烷吸入或异丙酚静脉点滴。一组来自因垂体瘤所致的继发性甲状腺功能亢进症的研究表明，麻醉维持选择较高浓度异丙酚[8～10 mg/(kg·h)]，可达到较恰当的动脉血浓度（2～4μg/ml），此时异丙酚的廓清率也较高（2.8 L/min）。而乙醚、氟烷和氯胺酮则禁用或慎用于甲状腺功能亢进病人。 (3) 气管拔管术：手术结束后待病人完全清醒，咽喉保护性反射业已恢复后方可考虑拔除气管导管。由于出血、炎症、手术等诸因素，拔除气管导管后，病人可突然发生急性呼吸道梗阻。为预防此严重并发症，必须等病人完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，并仔细观察病人呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，如果情况良好，则可考虑完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。如果一旦出现呼吸道梗阻，则应立即再施行气管插管术，以保证呼吸道通畅。 四、并发症防治 (一) 呼吸困难和窒息 多发生于手术后48小时内，是最危急的并发症。常见原因是 ① 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管；② 喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起；③ 气管塌陷，由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑所致；④ 喉痉挛、呼吸道分泌物等；⑤ 双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难，发绀甚至窒息。对疑有气管壁软化的病人，手术结束后一定待病人完全清醒，先将气管导管退至声门下，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔管气管导管。如果双侧喉返神经损伤所致呼吸道梗阻，则应行紧急气管造口术。此外在手术间或病房均应备有紧急气管插管或气管造口的急救器械，一旦发生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅。 (二) 喉返神经或喉上神经损伤 手术操作可因切断、缝扎或牵位或钳夹喉返神经后造成永久性或暂时性损伤。若损伤前支则该侧声带外展，若损伤后支则声带内收，如两侧喉返神经主干被损伤，则可出现呼吸困难甚至窒息，需立即行气管造口以解除呼吸道梗阻。如为暂时性喉返神经损伤，经理疗及维生素等治疗，一般3～6个月可逐渐恢复。喉上神经内支损伤使喉部粘膜感觉丧失而易发生呛咳，而外支损伤则使环甲肌瘫痪而使声调降低，一般经理疗或神经营养药物治疗后可自行恢复。 (三) 手足抽搐 因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，导致神经肌肉的应激性增高而在术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡。发生手足抽搐后，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，严重者需行异体甲状旁腺移植。 (四) 甲状腺危象（见第40章 全身麻醉严重并发症） (五) 颈动脉窦反射 颈动脉窦是颈内动脉起始处的梭形膨出，在窦壁内富含感觉神经末梢，称之为压力感受器。甲状腺手术刺激该部位时，可引起血压降低，心率变慢，甚至心跳骤停。术中为了避免该严重并发症发生，可采用局麻药少许在颈动脉窦周围行浸润阻滞，否则一旦出现，则应暂停手术并立即静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。 第3节 甲状旁腺手术的麻醉 一、甲状旁腺手术麻醉的特点 (一) 甲状旁腺的解剖和生理 甲状旁腺来源于内胚层，上下甲状旁腺分别发生于第Ⅳ和第Ⅲ咽囊。一般情况下，共4个甲状旁腺，它们通常位于甲状腺的外科囊内，紧密附着于左右两叶甲状腺背面的内侧。每个甲状旁腺的体积长5～6 mm，宽3～4 mm，厚2 mm，重约30～45 mg。甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理作用是调节体内钙磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素一起维持体内钙磷平衡。 (二) 甲状旁腺的病理生理 引起原发性甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺病变有腺瘤（约占85%），增生（约占14%），腺癌（约占1%）。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为三种类型：① 肾型甲状旁腺功能亢进，约占70%，主要表现为尿路结石，与甲状旁腺功能亢进时尿中磷酸盐排出较多，有利于尿石形成有关。②骨型甲状旁腺功能亢进，约占10%。表现为全身骨骼广泛脱钙及骨膜下骨质吸收。X线片显示骨质疏松、变薄、变形及骨内多个囊肿。患者病变骨常感疼痛，易发生病理性骨折。③ 肾骨型甲状旁腺功能亢进， 约占20%，为二者的混合型。表现为尿路结石和骨质脱钙病变。此外，有部分病人可合并消化性溃疡、胰腺炎和胆石症，严重者可出现甲状旁腺危象。 (三) 甲状旁腺手术的麻醉特点 原发性甲状旁腺功能亢进症是一全身性内分泌疾病。麻醉医师应着重了解甲状旁腺功能亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境失衡，如因尿路结石可致肾功能不全，甚至肾功能衰竭，消化系统疾病致水电解质、酸碱平衡紊乱，高血钙致心律失常甚至心力衰竭等。因此应针对具体病情充分作好麻醉前准备，并根据手术的范围与大小，选择适当的麻醉方法，加强术中监测，防止并发症出现。 二、甲状旁腺手术的麻醉 (一) 局部浸润、颈丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞 对定位较明确、且无呼吸道压迫症状者，一般选择局部浸润、颈丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞，特别适应于微创甲状旁腺手术病人。 (二) 气管内全身麻醉 对于定位不明确，需探查或可能存在异位甲状旁腺，有呼吸道压迫症状或患者全身情况较差，或有严重心、肾功能不全或水电解质、酸碱平衡紊乱者，宜选择气管内麻醉。必须指出的是，全身情况较差者对全身麻醉药或肌松药相当敏感，应适当减少剂量。 (三) 加强麻醉期间监测和管理 除常规监测外，应连续观察心电图变化，及时治疗可能出现的严重心律失常；监测动脉血气或血电解质变化，防止因甲状旁腺切除过多而出现血钙浓度下降所致的手足抽搐、甚至喉痉挛等发生。必要时可静脉注射葡萄糖酸钙。 第4节 胸壁手术的麻醉 一、胸壁解剖概要 胸壁是由骨性胸廓和被覆在它表面的软组织组成。骨性胸廓是胸部的支架，包括胸段脊柱，12对肋及肋软骨和胸骨。软组织可分为三层，浅层为皮肤、筋膜和连接腹壁和背部的肌肉，中层为肋及肋间隙结构，包括肋间肌、血管、神经等。深层结构包括胸内肌、筋膜和壁层胸膜等。 二、胸壁手术麻醉的特点 胸壁手术主要包括胸壁畸形、创伤、感染、肿瘤、结核等手术。虽然胸壁手术位置较浅，但由于一些病变或手术可累及胸腔，导致严重呼吸、循环功能紊乱。麻醉期间应加强监测并采取必要的措施，维持重要脏器的生理功能。胸壁外伤常合并其他重要脏器损伤，病情往往严重。而胸壁结核、慢性感染者，因病程长，病人全身情况差，手术前必须尽可能改善病人全身状况，然后实施手术及麻醉。 三、常见胸壁手术的麻醉 (一) 胸壁畸形手术的麻醉 胸壁畸形主要包括漏斗胸和鸡胸。手术 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 是切断膈肌与胸骨、剑突的附着部分，切断肋软骨与肋骨、胸骨的连接处，然后矫正整个胸廓畸形，并妥善固定。一般选择气管内全身麻醉，除常规监测外，应重点监测失血量，必要时输血。 (二) 胸部创伤的麻醉 严重胸部外伤病人往往同时伴随心脏、大血管、肺等胸腔脏器损伤。病人送至手术室时可能出现严重呼吸困难、休克等表现。应立即建立较粗的静脉通道，快速输液输血，必要时监测中心静脉压（CVP）， 并保持呼吸道通畅，给病人吸氧，尽可能维持较高的动脉压。如果病人有血气胸，可在局麻下行胸腔闭式引流术。一般选择气管或支气管内麻醉，手术期间应加强对呼吸、循环功能监测。 (三) 胸壁结核手术的麻醉 胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。一般表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。手术治疗胸壁结核的原则：要求彻底切除病变组织，包括被累及的肋骨、淋巴结、胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，清洗后用肌瓣填充残腔并放入抗生素粉剂预防感染。同时加强全身抗结核治疗和营养支持。根据手术范围可选择硬膜外麻醉或全身麻醉。如果胸壁结核病变可能与胸膜腔或肺相通，则应选择气管或支气管内麻醉。 (四) 胸壁肿瘤手术的麻醉 胸壁肿瘤是指胸壁浅层组织，如肌肉、血管、神经、骨骼等组织发生的肿瘤。可分为原发性和转移性两类。原发性肿瘤又分成良性和恶性两种。 表浅而小的良性肿瘤，如脂肪瘤，可在局部浸润麻醉下完成手术。手术范围较大的纤维瘤或纤维肉瘤，可选择硬膜外阻滞、肋间神经阻滞或全身麻醉。恶性肿瘤因需行根治性手术，常实施胸壁整块切除甚至累及胸内脏器，部分病人需行胸廓重建术，故常选择气管内或支气管内麻醉，此时麻醉管理同胸科手术麻醉。 第5节 乳房手术的麻醉 一、乳房解剖及生理概要 成年未婚妇女乳房呈半球形，位于胸大肌浅面，约在第2至6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳头位于乳房的中心，周围色素沉着区称为乳晕。乳腺有15～20个腺叶，每个腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体、卵巢及肾上腺等内分泌腺的影响。妊娠及哺乳期乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。乳房的淋巴网甚为丰富，淋巴液最后输出至锁骨下淋巴结，胸骨旁淋巴结、肝脏及对侧乳房。 二、乳房手术的麻醉 乳房的疾病包括多乳头、多乳房畸形、急性炎症、脓肿、囊性增生、良性和恶性肿瘤等。一般根据手术范围、大小及病人全身状况来选择相应的麻醉方法。 (一) 局部浸润麻醉 适用于手术范围小而合作的病人，如乳房纤维腺瘤切除，疑有癌变的乳房肿瘤作活组织病检等。 (二) 硬膜外阻滞 适用于手术范围大或不适宜行全身麻醉的乳癌根治手术患者。一般选择胸2～3间隙穿刺向头侧置管，若能选择0.25%的罗哌卡因，适当控制容量，则能最大限度地减少对运动神经纤维的阻滞而减轻对呼吸的抑制。尽管如此，麻醉期间必须加强对呼吸功能的监测，避免发生呼吸抑制。 (三) 全身麻醉 对于产后哺乳的妇女所患急性乳腺炎或脓肿，需行切开引流术，可选择全凭静脉麻醉，如异丙酚2～2.5mg/kg，或氯胺酮2mg/kg，辅以少许麻醉性镇痛药，如芬太尼2～4μg/kg静脉注射。麻醉期间保持呼吸道通畅，预防喉痉挛、呼吸抑制等并发症出现。对于乳癌根治术，特别是需扩大清扫范围者常选择全身麻醉，静脉快速诱导后插入喉罩（Laryngeal mask）或气管导管，控制或辅助呼吸，术中加强对失血量的监测，必要时输血。 若有条件，手术结束后应将患者送至苏醒室密切观察，直至呼吸、循环功能稳定。因乳房手术后有许多因素影响呼吸功能，如高位硬膜外阻滞对呼吸影响，全身麻醉药的残余作用，胸部敷料包扎压迫等均影响患者肺通气与换气功能。此外，必要时可给病人提供PCA服务，有利于患者早日康复。 （罗爱林 田玉科） 检索词: 麻醉；颈部手术；胸壁手术 参考文献 1. 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