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首页 各科诊疗常规==40急救医学分册

各科诊疗常规==40急救医学分册.doc

各科诊疗常规==40急救医学分册

xwzlyz
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科诊疗常规==40急救医学分册doc》,可适用于医药卫生领域

第章急危重症抢救程序第一节心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失(或伴惊厥)↓迅速判断是否心脏骤停(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰卧位触颈动脉搏动消失↓立即右手拳击病人胸骨中点一次↓触颈动脉仍无搏动↓BLS及ALS并举↓气道开放、吸痰、声门前高频输、口对口人工呼吸气管插管、气囊或呼吸机通气(给高浓度氧或纯氧)持续心脏按压术(每分钟~次)接上心电除颤监护仪示室颤即反复除颤(电能:~焦耳)示停搏:即紧急起搏开放静脉通道(两条)(使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等导尿、查尿常规、比重、记尿量采血查血气、电解质BUN、Cr等↓复苏成功或终止抢救详细记录抢救经过召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环)强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训(何卫平)第二节急性呼吸衰竭抢救程序A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通畅的气道A:迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化AB:支气管扩张剂B:鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素↓氧疗A:短期内较高浓度FiO=B:持续低流量FiO=~↓增加通气量改善CO潴留B:呼吸兴奋剂↓(无效时)AB:机械通气:容量控制、同步指令、压力支持通气A:潮气量不宜大B:潮气量稍大频率稍快频率宜慢、I:E=:以上↓纠正酸碱失调和电解质紊乱↓控制感染A:有感染征象时B:强效、广谱、联合、静脉使用↓AB:营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B:抗心衰:利尿、强心、降肺动脉压(张敏)第三节急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛:肌注吗啡也可同时肌注阿托品室性心律失常:静注利多卡因低血压:用升压药建立静脉通道休克:葡萄糖ml升压药转送有监护设备的冠心病监护病房↓入院后的处理吸氧:并监测血气分析缓解疼痛:度冷丁休息:绝对卧床一周吗啡食物热量<卡天含服硝酸酯类服缓泄药心电监护:有心衰及休克维持静脉通道极化液(GIK)应用宜作漂浮导管危重病建立二行血流动力学条以上静脉通道监测↓限制和缩小梗塞范围静脉溶栓:冠脉内溶栓或抗凝药β受体阻滞剂急诊PTCA肝素或低分子掌握适应证及严链激酶尿肝素密观察激酶rtPA阿斯匹林硝酸酯类药物抵克力特↓紧急处理严重并发症抗心律失常抗休克抗心衰室性早搏:利多卡因补充血容量减轻前后负荷静脉补钾、镁多巴胺和或速尿限钠室速室颤:利多卡因多巴酚丁胺性肌力:多巴酚丁胺s内电除颤主动腹泻、多汗等表现。【体格检查】.有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。.注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。.重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。【实验室检查】血尿常规、肝肾功能检查。【诊断】.具有明确食用有毒的毒菇史。.有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。.有黄疸、血红旦白尿。【治疗原则】.用:高锰酸钾溶液或~鞣酸溶液或活性碳混悬液或浓茶等反复洗胃。.毒蕈碱样症状可用阿托品~mg肌注或二巯基丙磺酸钠ml肌注或加入葡萄糖溶液ml稀释后静注每日次。.重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。.纠正水、电解质及酸硷平衡。乌头硷中毒【病史采集】.有服用川乌、草乌、附子等中药史。.有恶心、呕吐、流涎表现口唇、咽喉部有烧灼感。.指尖、口唇及全身有蚁走感视物模糊。【体格检查】.面色苍白、出冷汗、血压下降。.注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。.注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。【实验室检查】.乌头硷定性分析。.肝肾功能检查。.心电图检查。【诊断】.有服用附子等中药史。.有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。.乌头硷定性分析阳性。【治疗原则】.早期应催吐:高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。.大量补液以促进毒物的排泄。.缓慢性心律失常者可肌注阿托品~mg或加入液体中静滴。.其他对症治疗。急性木薯中毒【病史采集】.有食用去毒不彻底的熟木薯史。.有腹痛、恶心、呕吐呕吐物为白色粘液。【体格检查】.轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。.重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。【实验室检查】血尿常规及肝肾功能检查。【诊断】.有明确食用木薯史。.呕吐物为白色粘液。.具有中枢神经系统表现。【治疗原则】.洗胃:立即用过氧化氢或:高锰酸钾或硫代硫酸钠溶液洗胃。.解毒处理:()亚硝酸异戊脂支折断后吸入。()继用~亚硝酸钠水溶液~ml+葡萄糖溶液ml中缓慢静注。或用美蓝溶液~ml加入葡萄糖中静注。()~硫代硫酸钠溶液~ml分钟内注完。.细胞活性药物:重症者可用细胞色素C、ATP、辅酶A。.视情使用抗菌素预防感染。(张泽平王水云)化学性中毒一氧化碳中毒【病史采集】.注意了解中毒时环境及其停留时间。.病人有头昏、恶心、嗜睡症状。【体格检查】注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。【实验室检查】碳氧血红旦白呈阳性反应。【治疗原则】.开窗通风将患者移至空气新鲜地方。.呼吸停止者应立即行口对口人工呼吸。.予以吸氧或高压氧仓治疗。.促进脑细胞功能的恢复可用维生素C辅酶A。.有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。(王水云)急性亚硝酸盐中毒【病史采集】.有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。.有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。【体格检查】.心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。.严重者有惊厥、昏迷。【实验室检查】高铁血红旦白还原反应阳性。【诊断】.有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。.有末梢发绀体征。.高铁血红旦白反应阳性。【治疗原则】.中毒在~小时内者应立即洗胃及导泻。.还原高铁血红旦白:美蓝溶液按~mgkg+~~ml缓慢静注维生素C~g稀释于葡萄糖~ml中静注。.呼吸困难者须吸氧呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。(张泽平王水云)强碱中毒【病史采集】有误服强碱(氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水)或灼伤史。【体格检查】.应注意消化道、咽喉粘膜皮肤损伤情况。.注意呼吸及心血管情况。【实验室检查】血尿常规、毒物化学分析。【治疗原则】.禁止洗胃或催吐。.稀醋或柠檬汁ml或盐酸~ml口服。.牛奶或蛋清水ml口服。.注意纠正水电解质紊乱。.体表烧伤者用清水冲洗。强酸中毒【病史采集】有误服误伤或吸入强酸(硫酸、硝酸、盐酸、草酸)史。【体格检查】.注意皮肤、粘膜腐蚀情况。.有无发音、呼吸、吞咽困难。.有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。.注意肝肾和心血管功能情况。【体格检查】血尿常规检查呕吐物化学分析。【治疗原则】.禁用洗胃或催吐剂。.对口服中毒者速口服氢氧化镁悬剂ml或氢氧化铝凝胶ml。.静脉注射葡萄糖酸钙ml静滴乳酸钠溶液ml。.剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。.呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。.选用抗菌素防治感染。(王水云)第二节中暑【病史采集】.高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。.诱发因素:出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。.症状:头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。【体格检查】.体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。.心肺体征、神经系统体征。【实验室检查】血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。【诊断】.先兆中暑:头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。.中暑高热:嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达℃以上严重者休克、多器官功能衰竭。.中暑衰竭:面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在℃左右。.中暑痉挛:剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。.日射病:剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。【鉴别诊断】与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。【治疗原则】.中暑先兆:将患者移至阴凉通风处口服含盐冷饮。.中暑高热:()降温:冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。()保持呼吸道通畅供氧危重者高压氧治疗。()维持循环功能维持水、电解质、酸碱平衡。()防治急性肾功能衰竭。()对症治疗:处理脑水肿、DIC防治感染。.中暑衰竭:()扩充血容量给予%葡萄糖盐水或血浆。()必要时使用升压药。()重度低钠者可慎用%氯化钠溶液~ml。必要时小时可重复一次。.中暑痉挛重点补钾轻者口服含盐饮料重者给予葡萄糖生理盐水静脉滴注肌注安定mg静脉推注%葡萄糖酸钙~ml。.日射病将患者移至阴凉处冰敷头部有脑水肿症状者用脱水剂。(梁旭)第三节电击伤【病史采集】.雷击或触电史.皮肤电灼伤或触电后跌伤.意识丧失、抽搐.呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止.心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。【体格检查】.神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压.局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤.胸腹有无内脏损伤.头颅、肢体骨折及神经系统损伤。【实验室检查】.血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。.心电图异常者应持续心电监护。.必要时行骨骼及胸部X线检查。【治疗原则】.立即使患者脱离电源.对呼吸微弱、不规整或停止者立即进行人工呼吸现场抢救最好用口对口方法急诊室应立即气管插管.心跳停止者按心脏骤停处理.心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素.心搏停止可静脉注射肾上腺素同时胸外心脏按压.心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤.预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡.预防感染.处理电击烧灼创面或骨折。(粱旭)第四节溺水【病史采集】.明确的溺水史.溺水持续的时间、淡水抑或海水.溺水前有无中毒、损伤及其他疾病.溺水后有无外伤。【体格检查】.神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜.呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围.心跳微弱或停止心律紊乱、心力衰竭等体征.腹部饱胀.头颅、脊柱、四肢情况。【实验室检查】.血尿常规、血电解质、动脉血气分析.胸部X线检查、心电图。【诊断】.轻度:神志清楚、血压增高、心率增快。.中度:呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、血压下降、心率减慢、反射减弱。.重度:昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、心室纤颤、呼吸不整。【治疗原则】.清理呼吸道:心跳未停止者迅速给予倒水采取伏膝倒水、抱腹倒水呼吸停止者取俯卧压背法垫高腹部急救者间歇挤压患者背部。.清理呼吸道后进行人工呼吸现场抢救应采取口对口呼吸吹气量要大吹气后双手压迫胸部加大呼出量医院内抢救应尽快气管插管人工呼吸机间歇正压给氧或呼气末正压给氧。.心跳停止者立即按心脏骤停处理。.淡水溺水者给予~%盐水血压稳定者及早脱水血压不能维持而又须脱水者给予输全血、红细胞悬液海水淹溺者给予%葡萄糖液纠正血液浓缩及血容量不足。.维持水、电解质、酸碱平衡。.防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。(梁旭)第四章创伤急诊第一节创伤急救基本技术止血常用的止血方法有以下几种:.加压包扎法:用敷料盖住伤口再用绷带加压包扎。这种方法急救中最常用。.填塞止血法:用消毒的纱布棉垫等敷料填塞在伤口内再用绷带三角巾成四头带加压包松紧度以达到止血为宜常用于颈部、臂部等较深伤口。.指压止血法:用手指压迫出血的血管上端即近心端使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救。.屈曲加垫止血法:当前臂或小腿出血时可在肘窝、窝内放置绵纱垫、毛巾或衣服等物品屈曲关节用三角巾或布带作“”字固定。注意有骨折或关节脱位时不能使用因此法伤员痛苦较大不宜首选。止血带止血:适用于四肢大血管破裂出血多或经其它急救止血无效者。常用气囊止血带或三尺左右长的橡皮管急救时可用布带、绳索、三角巾或毛巾替代称绞紧止血法。使用时应注意以下几点:.止血带必须上在伤口的近心端肘关节以下的伤口应将止血带扎在上臂膝关节以下伤口应将止血带扎在大腿。.在上止血带前先包一层布或单衣。.上止血带之前应抬高患肢~分钟以增加静脉回心血流量。.应标记、注明上止血带的时间并每隔~分钟放松止血带一次每次放松时间为~分钟松开止血带之前用手压迫动脉于近端。.扎止血带松紧要适宜以出血停止、远端摸不到动脉搏动为好。.不可用电线、铁丝等作止血带用。具体操作方法:橡皮带止血法:先在止血带部位垫一层布或单衣再左手拇食中指持止血带头端另一手拉紧止血绕肢体缠~圈并将橡皮带未端压在紧缠的橡皮管下固定。绞紧止血法:先垫衬垫再将带系在垫上绕肢体一圈打结在结下穿一棒旋转此棒使带绞紧至不流血为止最后将棒固定在肢体上。包扎包扎在急救中应用广泛其主要目的是压迫止血保护伤口固定敷料减少污染固定骨折与关节减少疼痛。常用的材料有三角巾、多头带、绷带亦可用毛巾、手绢、布单、衣物等替代。.一般伤口包扎时要注意以下几点:()迅速暴露伤口并检查采用急救措施。()有条件者应对伤口妥善处理如清除伤口周围油污碘酒、酒精消毒皮肤等。()包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌没有时亦应尽量用相对干净的材料覆盖如清洁毛巾、衣服、布类等。()包扎不能过紧过松。()包扎打结或用别针固定的位置应在肢体外侧面或前面。.特殊损伤的包扎:()开放性颅脑损伤的包扎:用干净的碗扣在伤口上或者有敷料或其它布类做成大于伤口的圆环放在伤口周围然后包扎以免包扎时骨折片陷入颅内同时保护膨出的脑组织。()开放性气胸的包扎:如果胸部外伤且伴有气胸(伤口有气体进出)要紧密包扎阻断气体从伤口进出伤口先用厚敷料或塑料布覆盖再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。()多根肋骨骨折:胸部外伤伴有多根肋骨骨折则胸壁失去支持而出现反常呼吸运动。可用衣物、枕头等加压包扎伤侧以遏制胸壁浮动必要时(无适当物品可用)将伤员侧卧在伤侧。()开放性骨折并骨端外露:包扎时外露的骨折端不要还纳者若自行还纳者应该注明。()腹部外伤并内脏脱出:脱出的内脏不要还纳包扎时屈曲双腿放松腹肌将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好再用干净饭碗、木杓、钢盔等凹形物扣上或用纱布、布卷、毛巾等作成圆状以保护内脏再包扎固定。()有异物插入身体内和伤口包扎:不要移动异物周围用物体如保护环等支持再包扎固定。骨折的固定【诊断】骨折后常有下列专科体征:.畸形:由于骨折移位使得受伤肢体的形状发生改变。.反常活动:在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。.骨擦音或骨擦感:由骨折两断端的相互磨擦引起。只要伤员有上述三体征之一即可诊断骨折除此以外骨折还有一般表现即骨折部位出现疼痛和压痛局部有肿胀、瘀斑骨折部位出现功能障碍。故有上述表现者应诊断骨折或怀疑有骨折存在均应固定。【骨折固定的目的】急救时的固定主要是对骨折的临时固定其主要目的不是整复而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤减少疼痛便于搬动。【固定材料及注意事项】.固定的材料:常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。急救时常就地取材选用长短宽窄合适木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料有时亦可利用伤员的身体健肢将伤肢固定如将受伤的上肢固定于胸前用健肢来固定受伤下肢等。.注意事项:()有创口者应先止血、消毒、包扎再固定伤员出现休克时应同时抢救。()对大腿、小腿及脊柱骨折者不宜随意搬动应就地临时固定。()固定前应先用布料、棉花、毛巾等铺垫在夹板上以免损伤皮肤。()夹板应放在骨折部位的下方或两侧最好固定上下各一个关节。()用绷带固定夹板时应先从骨折下部缠起以减少伤肢充血水肿。()固定松紧应适宜。【常见骨折的临时固定方法】.颈椎骨折:()颈托固定:在颈部前、后方分别放一块固定材料或颈托半托围绕颈部。()头颈临时固定:急救时可在颈部两侧用枕头或沙袋暂时固定颈后垫软枕将头部用绷带固定。()上臂骨折固定:将夹板放在骨折上臂的外侧用绷带固定再固定肩时关节用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。()前臂骨折固定:将夹板置于前臂外侧然后固定腕、时关节用三角巾将前臂屈曲悬吊胸前用另一三角巾将伤肢固定于胸廊。.股骨骨折:()健肢固定法:用绷带或三角巾将双下肢(患肢和健肢)绑在一起在膝、踝关节及两腿内的空隙处加棉垫。()股骨骨折躯干固定法:用长夹板从足跟至腋下短夹板从足跟至大腿根部分别置于患腿的外、内侧用绷带或三角巾捆绑固定。小腿骨折:用长度由足跟至大腿中部的两块夹板分别置于小腿内外侧再用三角巾或绷带固定(图~)亦可采用健肢固定法。.脊椎骨折固定法:将伤员仰卧于木板床上用绷带将胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。伤员的搬运危重伤员经过初步处理后要根据伤情选择适当的搬运方法和工具。其主要目的为:及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、有利于安全运送。【常用的搬运法】.单人搬运法:()抱持法:伤者一手搭在急救者肩上急救者一手抱信住伤员腰背部另一手肘部托部大腿。()背法:将伤者双上肢拉向急救者胸部前胸紧贴后背伤者屈髋屈脖急救者双手得前臂托住伤者大腿中部。()驮法:将伤员掮在肩上其躯干绕颈部同时牵住其下垂之上肢。.双人搬运法:()椅托式:急救者二人手臂交叉呈坐椅状。()轿杠式:急救者二人四手臂交叉。()拉车式:一急救者抱住伤员双脖另一则双手从腋下抱住伤员。()椅式搬运法:将伤员放在坐椅以搬运。()平抬法:两位急救者双手平抱伤员胸背部及臀部、下肢。【担架搬运法】将伤员足前头后放在担架上。【特殊损伤的搬运】.颅脑损伤:患者应取侧卧或半俯卧位以保持呼吸道通畅固定头部以防震动。.脊柱损伤的搬运:()颈椎骨折:应先行颈椎固定后再搬运。()胸腰椎搬运:应有~人在场时同时搬运搬运时动作要一致伤员的胸腰部要垫一薄枕以保持胸腰椎部过伸位搬运时整个身体要维持在一条线上。常用的搬运方法有滚动法和平托法两种。(王大平)第二节脑损伤脑震荡【病史采集】.受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化(负伤当时能否讲话?能否坐起或行走?伤后有无昏迷时间有多久?有无“中间清醒期”等?)。.伤后曾作过何种处理如脱水药物、镇静剂等应问明药名、剂量和给予时间借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。.伤前健康情况有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。【检查】.呼吸、血压、脉搏。.头皮伤部位有无眼、耳、口、鼻出血有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。.意识障碍程度瞳孔大小和对光反应有无面瘫及肢体瘫有无病理反射。.腰椎穿刺可除外脑挫裂伤但非十分必要对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。.头颅X线摄片以了解有无颅骨骨折。.头颅CT扫描以除外颅内有无出血。【诊断】.头部外伤后立即发生意识障碍一般不超过半小时.清醒后常有逆行性健忘(近事遗忘).可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状.神经系统无阳性体征.腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常.头颅X线摄片及头颅CT扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。【治疗原则】.院前急救措施:()让患者平卧头偏向一侧保侍呼吸通畅()观察患者意识、瞳孔及生命体征()有头部伤口者给予包扎。.院内治疗原则:()可留观观察意识及生命体征直至病情稳定()对症治疗如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等()卧床休息一周加强心理治疗使伤员建立康复信心注意体育锻炼及生活规律化()如病情变化及时复诊。脑挫裂伤【病史采集】同脑震荡病史采集部分。【检查】同脑震荡检查部分。【诊断】.有头部外伤史,多发生在直接打击及对冲部位。.意识障碍多在半小时以上其程度及时间与伤情有关。.可有呕吐、癫痫症状清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。.可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。.可出现相应的神经糸统体征如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。.腰椎穿剌颅内压多增高脑脊液常呈血性。疑有颅内血肿时禁做此检查。.头颅X线片有或无颅骨骨折CT扫描显示脑挫裂伤的范围及程度表现为不规则低密区混有点片状高密度区周围有水肿脑室多变小或有移位脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。必要时可重复检查以排除外继发性颅内血肿的发生。【治疗原则】.院前急救措施:()简明扼要询问病史观察意识、瞳孔及生命体征变化。()保持呼吸道通畅吸氧。昏迷病人先托起下颌吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物使头侧位呼吸功能障碍者可行气管插管。()如有失血性休克应先抗休克不可将头位过低可将双下肢抬高。()有头部伤口者给予包扎有胸、腹、脊柱骨盆和肢体复合伤者按有关部位伤处理。()原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者,立即给甘露醇脱水及激素治疗并尽快转送至有神经外科医院处理。.院内急诊治疗原则:()继续保持呼吸道通畅给予氧气吸入有呼吸功能障碍者可行气管插管人工或呼吸机辅助呼吸。()了解外伤原因,受伤时间,伤后昏迷时间及变化。()检查神志、瞳孔测量血压、脉搏、呼吸有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者按有关章节处理。()躁动不安者应查明原因,必要时给予镇静剂有癫痫发作者抗痫治疗。()有颅内压增高者或脑疝形成者应给予脱水、激素治疗。()病情许可,尽快头颅CT扫描,明确诊断后收入院。原发脑干损伤【病史采集】同脑挫裂伤部分。【检查】同脑挫裂伤部分。【诊断】.头部外伤后立即出现严重意识障碍且持续时间长。.常有去大脑强直阵发性或持续性四肢过度伸直头部后仰甚至呈角弓反张状。.瞳孔不等大多变双侧瞳孔可极度缩小或扩大并可出现两眼球位置不一。.可出现呼吸节律紊乱抽泣样呼吸心率加快心律不齐脉搏细弱甚至呼吸停止。.一侧或两侧锥体束征阳性可出现颅神经损害表现典型者出现交叉性麻痹。.CT、MRI显示脑干水肿或可有小出血灶征象。继发性脑干伤多发生于脑疝后有上述临床体征外而且有颅内压显著增高CT、MRI显示脑干水肿颅内有出血或血肿或脑水肿征象。【治疗原则】.院前急救措施:()同脑挫裂伤()特别注意病人呼吸保持呼吸通畅吸氧必要时应行气管插管人工辅助呼吸。.院内急诊治疗原则:()同脑挫裂伤。()原发性脑干伤采用非手术治疗继发性脑干伤着重于及时解除颅内血肿、脑水肿等引起的急性脑干受压的因素包括手术与脱水降压综合治疗。()尽早行气管切开保持呼吸道通畅。()重症者早期进行人工冬眠疗法。()短期大剂量使用激素和脱水药物。()昏迷时间久者要鼻饲。()积极防治各种并发症如肺炎消化道出血泌尿系感受染等。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿按血肿出现时间分为:特急性(伤后小时内)、急性(天内)、亚急性(周内)、慢性(超过周)。按解剖层次分:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内、脑室内和多发性血肿。颅腔容积与内容物体积有一定比例关糸以保持正常颅内压如颅内容物体积急性增加超过颅腔容积的如幕上血肿量超过ml幕下血肿量超过ml即出现脑受压表现。【病史采集】.同脑挫裂伤部分。.特别注意伤后意识改变如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。【检查】同脑挫裂伤部分。【诊断】.头部有外伤史多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。.伤后可有原发昏迷然后意识逐渐好转(即“中间清醒期”)继则再昏迷也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重也可为持继昏迷。.出现颅内压增高和脑受压症状早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征幕下血肿可突然昏迷,呼吸停止。.颅骨X线片:常有骨折线跨过脑膜血管沟特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。.CT或MRI可显示血肿部位、血肿的类型及大小。.必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。【治疗原则】.院前急救措施:()按脑挫裂伤部分处理。()如有脑疝出现应给予脱水治疗并尽快送至有手术条件医院。.院内急救原则:()按脑挫裂伤部分处理()明确诊断后应急诊开颅清除血肿。自应用CT扫描后常发现小的硬外血肿。如病人神志清楚无颅内压增高症状无定位体征或有轻微体征但无恶化CT扫描中线轻度移位且无脑室受压者可在严密观察下进行非手术治疗。如病情恶化应尽快复查CT扫描确定下一步治疗。.如血肿较大或有脑疝征象应尽快手术。急诊科可根椐情况配血ml或更多备术中应用。开放性颅脑损伤【病史采集】同脑挫裂伤但头局部损伤严重。【检查】.同脑挫裂伤。.头颅X线正、侧位片必要时摄切线位片了解颅骨骨折及伤道内异物情况。.头颅CT扫描必要时脑血管造影。【诊断】.头皮、颅骨和脑膜均破损脑组织与外界相通。.常有昏迷少数可无昏迷。.有相应脑挫裂伤征象如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。部病人可出现进行颅内压增高。.伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出或有活动血。【治疗原则】.院前急救措施:()创口止血、用无菌敷料包扎保护脑组织不再受污染。()对于插入颅内的致伤物不可拔除或撼动以免引起突然颅内出血。()脑膨出时应用消毒棉圈或碗状物保护。()有癫痫发作者抗痫治疗。()按脑挫裂伤部分处理。.院内急诊治疗原则:()按脑损伤部分处理。()明确诊断后尽快早期清创术。火器颅脑损伤【病史采集】.头颅有火器伤史注意询问火器性质及威力。.同脑挫裂伤部分。【检查】.同开放性颅脑伤部分。.注意有无全身合并伤并做相应检查。【诊断】.头颅有火器外伤史可为非穿透和穿透性脑损伤。.头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。.穿透性脑损伤常会并有颅内血肿尤其是伤道内血肿机会较多。.有相应的脑挫裂伤征象早期可出现颅内感染。.入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。.如有全身合并伤并判断其严重程度是否需紧急处理。【治疗原则】.院前急救措施:()同开放性颅脑损伤()有合并伤或伴有休克者应给予相应处理。.院内急诊治疗原则:()同开放性颅脑损伤()根据伤情的轻、重、缓、急分别处理全身的合并伤。(陈文凯)第三节胸部损伤胸壁挫伤【病史采集】胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。重点了解受伤时的情况包括何物所伤及撞击力度等。【检查】胸片或胸透未见异常。【诊断】.胸部受伤处疼痛尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。.伤处软组织肿胀可有皮下淤血或血肿。.伤处软组织明显压痛但无胸廓挤压痛。.胸透未见异常。【治疗】.给予止痛止咳对症治疗。.外敷可用伤湿止痛膏活络油等。.局部理疗热敷。【治愈标准】.胸痛明显减轻或消失皮下淤血吸收。.局部无压痛。肋骨骨折【病史采集】询问受伤部位撞击力量了解有无呼吸困难及咳血等。【检查】正斜位胸片可了解肋骨骨折数量及部位。【治疗】.胸廓固定可用胶布或胸带外固定严重者用牵引固定法或肋骨内固定。.止痛治疗包括口服或注射止痛药外用止痛膏、活络油等也可做肋间神经封闭。.防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。.开放性肋骨骨折应尽早行清创术取出碎骨片缝合伤口。.后期可做理疗。【院前急救】对于多发肋骨骨折有反常呼吸者应做胸部加压包括危重者做气管插管辅助呼吸。【诊断】.有胸部创伤史。.骨折处肋骨明显压痛有时可触及骨擦感或听到骨擦音。.骨折部位明显疼痛在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧严重者可出现呼吸困难紫绀等。.胸廓挤压试验阳性。.有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。.胸部正斜位X线片可确定肋骨骨折数量及部位。【疗效标准】治愈:伤后个月骨折处骨痂生长愈合包括轻度的畸形愈合。外伤性气胸【病史采集】询问受伤时情况了解呼吸困难的发生、发展过程。【检查】.查体。.胸透或胸片。.试验性胸穿。【诊断】.轻者可无症状或仅有胸闷气促。.查体伤侧胸廓饱满叩诊鼓音呼吸音消失。.呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声应考虑有开放性气胸存在。.如有进行性呼吸困难、紫绀脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张气管偏向健侧等。.拍胸片可确诊气胸及了解气胸的严重程度。.胸穿时胸膜腔内抽出气体。【治疗】.院前急救:对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口并用胶布或绷带扎紧。有张力性气胸者应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。.院内治疗:()肺压缩%以下症状轻者可卧床休息~周后气体可自行吸收。()有呼吸困难者应做胸穿抽气如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。()开放性气胸应及早行清创术缝合伤口同时做胸腔闭式引流。()诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。()吸氧使用抗菌素止咳、止痛等治疗。【疗效标准】治愈:气胸吸收拨管后复查胸片未见复发。外伤性血胸【病史采集】询问受伤时情况。【检查】胸片、B超。【诊断】.少量出血(<ml)可无明显症状。.中量(~ml)或大量出血(ml以上)可出现面色苍白脉快而弱血压下降气急等休克征。症状的轻重还与出血速度有关。.气管偏向健侧患侧肋间隙饱满叩诊浊音呼吸音减弱或消失。如果合并气胸时上胸部叩诊鼓音下胸部叩诊浊音。.胸片见伤侧积液阴影纵隔移向健侧。.胸穿可抽出不凝血。【治疗】.较少量的出血可自行吸收。.有休克者应积极抗休克主要是快速输液估计出血量并输血。.估计出血量少并已停止出血者可做胸穿每次抽吸不宜超过ml。.出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。如果每小时出血量>ml连续~小时引流液Hgb>g时已抗休克、输血同时行剖胸探查。【疗效标准】治愈:经引流或手术后周拨除胸引管伤口拆线复查胸内无积血。创伤性窒息【病史采集】了解挤压情况有无昏迷合并伤。【检查】胸片。【诊断】.有胸部挤压伤病史。.上胸部颈面部皮肤青紫皮下出血点。.眼结膜明显充血及出血。.严重者可因脑缺氧而发生昏迷。【治疗】.半卧位休息吸氧呼吸困难者可用机械辅助呼吸。.昏迷者应给予脱水剂可用%甘露醇或白蛋白以防止缺氧引起的脑水肿要控制输液量及输液速度以防止急性肺水肿及左心衰液体内可加入维生素C及地塞米松以改变血管通透性减轻组织间隙水肿。.同时处理合并伤。【疗效标准】治愈:清醒呼吸正常皮下出血吸收眼结膜出血吸收。肺爆震伤【诊断】.有被气浪波或水浪冲击病史。.有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。.有烦燥不安、紫绀及休克征象肺部听诊遍布湿罗音。.胸片见肺内斑片状阴影。【治疗】.输液、输血速度宜慢避免输入晶体溶液首日总输液量避免超过ml以防加重肺水肿。.安静休息、吸氧使用抗菌素。鼓励病人咳嗽、咳痰必要时应吸氧痰气管切开。.如合并伤需手术时应避免吸入性麻醉以保护肺功能。气管支气管破裂【病史采集】胸部创伤情况了解呼吸困难及咳血情况。【检查】胸片及纤支镜。【诊断】.有严重的颈胸部创伤史多合并第一、二肋骨骨折。.有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。.有气胸体征及皮下气肿。.胸腔闭式引流持续有大量气体排出。.胸片示肺萎陷纵隔及皮下气肿血气胸特别是心膈角处阴影有诊断意义。.纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。【治疗】确诊者均应早期手术术后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。【疗效标准】治愈:术后伤口拆线胸片无肺不张。食管破裂【病史采集】了解受伤时情况伤后有否进食。【检查】胸片或食道碘油造影。【诊断】.颈部有唾液及食物从伤口流出。.食管破裂口与纵隔相通可继发急性纵隔炎纵隔气肿或脓肿出现高热肩背或胸骨后剧热疼痛易发生中毒性休克。.食管裂口与胸腔相通可引起液气胸、脓胸。口服美兰液可从引流管中引出蓝色液体。.胸片可见纵隔增宽有气带影或液平面口服碘油可看到食管破裂部位。【治疗】.经确诊者应立即禁食争取早期(~小时内)手术修补食管裂口。.如食管破裂发现较晚已有感染者则不能做修补术应积极做引流同时给予胃肠减压胃或空肠造瘘加强营支持使用大剂量抗菌素待病情好转再考虑行食裂口根治手术。【疗效标准】治愈:术后伤口拆线患者能正常进食。心脏损伤【检查】胸片及B超。【诊断】.任何胸壁“心脏危险区”(上界为锁骨下界至肋缘两侧外界为乳头线)的损伤均可伤及心脏。.心脏损伤后出血易积聚在心包腔内产生急性心包填塞而出现周身出冷汗面唇紫绀呼吸困难。.检查可见颈静脉怒张脉搏细弱血压下降脉压差缩小中心静脉压升高大于kpu(cmH)心脏浊音界扩大心音减弱及出现奇脉。典型者出现Beck三联征即心音遥远动脉压降低和静脉压升高。.胸片显示心影扩大或心包内有液平有助于诊断。同时可了解有无血气胸。但不能过分依赖X线检查。.B超检查有助于诊断。.心包穿刺对诊断和治疗有意义但要注意误穿其它部位。【治疗】.静脉快速输血、输液、补充血容量。.昏迷或呼吸道不通者应迅速气管插管行人工呼吸。.合并血气胸时宜放胸腔闭式引流。.心包穿刺术可解除急性心包填塞也可心包内置管引流。.经处理后病情逐渐稳定(收缩压上升中心静脉压下降)者可进一步严重观察。.心包填塞症状体征明显者或并有明显内出血症状者应立即手术进行心包减压及出血口修补。即使频死状态也应手术。【疗效标准】治愈:术后心律正常对活动及生活无影响。(周泽强)第四节腹腔内脏器损伤腹部创伤的诊断和治疗原则【病史采集】.询问受伤原因及伤时姿势。.腹痛:受伤部位和疼痛最重部位往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时伤员不能主诉腹痛易漏诊。【体格检查】.腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张和反跳痛是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。.肠鸣音减弱或消失。.叩诊:空腔脏器破裂叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂可有移动性浊音。.直肠指检:腹膜外直肠伤可触及直肠破孔或指套上有血液。【辅助检查】腹部平片:可观察腹内有无游离气体有无脊柱、骨盆骨折。胸片:可观察有无血、气胸。动脉造影:少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊而病人全身情况较好条件允许时可作选择性腹腔动脉造影以协助诊断。诊断性腹腔穿刺术和灌洗术:是一种比较简便、可靠、安全能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤多次穿刺均为阴性可行腹腔灌洗术。超声检查:可明确肝实质内血肿脾包膜下破裂内脏穿孔腹膜炎腹内脓肿等。CT扫描:可确诊有无实质性脏器损伤和出血。【治疗原则】迅速全身检查判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤并紧急处理呼吸循环紊乱给氧或气管内插管。补充血容量:如疑有内脏伤者应迅速抽血作血型交叉试验配血并用粗针头维持条静脉通道输入平衡溶液。休克病人应迅速输入全血收缩压到Kpa以上并可移动者收入普外科如血压不升或升而复降伤情危重不能移动者应边抗休克边行剖腹探查手术病情稳定后收入病室住院治疗。放置导尿管记录尿量。放置胃管持续胃肠减压。开放性创伤或大肠伤应注射破伤风抗毒素。腹内各种内脏损伤的特点和处理原则肝脏损伤【病史采集】询问受伤的时间受伤时的情况。腹痛:右上腹持续性剧痛向右肩部放射后全腹痛。【检查】腹膜刺激征:胆汁刺激腹膜有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。【治疗原则】止血:大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断以间歇阻断入肝血液每次不超过分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。对无生机的肝组织应先清创不留坏死组织与死腔以免术后感染发生胆道出血或肝脓肿然后缝合。用圆针穿肠线或号丝线创面作间断缝合缝合完毕后分别打结不宜结扎过紧。广泛的肝实质损伤可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。肝静脉或肝后下腔静脉伤肝门阻断不能止住出血者可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤缝合肝静脉和下腔静脉。脾脏损伤【病史采集】腹痛:伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹以至全腹部钝痛。有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。【检查】左上腹、下腹甚至全腹均有压痛轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。腹穿可抽出不凝血。对难以肯定的小数病例全身情况好者可作B超、CT检查帮助诊断。【治疗原则】脾切除术:适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。脾脏修补术:适用于脾破裂伤创面较整齐者。手术要求细致止血彻底术后严密观察防止内出血。部分脾切除术:适用于脾的一端破裂者。脾脏移植术:脾脏粉碎性破裂行脾切除后把切除的脾脏切成薄片移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。胰腺损伤【病史采集】腹痛:伤后开始脐部疼痛或上腹痛并向腰背部放射后为全腹疼痛。【检查】上腹部或全腹均有压痛并有全腹部肌紧张和反跳痛。血清淀粉酶和尿淀粉升高有助于诊断。B超和CT有助于诊断。【治疗原则】胰腺撕裂伤:可作胰腺裂伤处缝合及引流术。胰腺体尾部断裂者:可采用下列治疗措施。()远断端胰腺切除加脾切除术。()近断端胰腺空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。()远断端胰腺空肠Y型吻合术及近端吻合术。()奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。胰十二指肠损伤:严重者可作胰头十二指肠切除术损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。胃损伤【病史采集】有外伤史和腹痛不能弯腰。【检查】具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。可有呕血。休克发生率较高。【治疗原则】胃破裂行修补术除幽门环部外不作胃切除。修补时应注意保持术后管腔的畅通因幽门部纵形裂伤应作横向缝合可防止幽门管的狭窄。在处理前壁创伤时心须探查胃后壁有无破裂。胃幽门部横断伤行胃部分切除术。十二指肠损伤【病史采集】下胸部、上腹部或腰背受伤史驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。【检查】腹痛或腰背部剧痛伴有呕吐呕出物内有血液、胃液和胆汁。检查时上腹部有压痛但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显有合并伤时明显。腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。手术中探查后腹膜如见:()十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿()腹膜后蜂窝织炎()腹膜后脂肪坏死()腹膜后组织变黄绿色()腹膜后组织间气肿有时右肾周围有空气、肿胀等均提示有十二指肠损伤应把后腹膜切开探查。【治疗原则】第一类:单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。丝线缝合浆膜防止全层破裂术后持续胃肠减压。肠壁较大血肿压迫肠腔发生十二指肠梗阻时可先保守治疗。若病情发展为完全梗阻时可行剖腹探查。第二类:十二指肠穿孔和肠壁断裂。大多数位于第二、三段。用丝线双层缝合防止狭窄。如肠壁水肿严重或狭窄缝合修补后可能发生肠内容物通过困难易并发十二指肠瘘可作十二指肠空肠Y型吻合术。第三类:十二指肠破裂合并胰腺损伤。此类损伤最为严重既要处理十二指肠又要按不同伤情处理胰腺损伤。()合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿:对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流防止胰液溢出引起腹膜炎。在处理胰腺十二指肠伤后为防止胰液外溢可采用双套管引流即便形成胰瘘也易治愈。对包膜下血肿应切开包膜引流以防胰腺假性肿。()合并胰头部断裂伤者:可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。一期切除手术较大如伤员情况差以作改道手术为宜手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构即便术后十二指肠外伤缝合失败形成肠瘘也易治疗。十二指肠如合并胃或肝等内脏伤应按胃及肝脏损伤进行处理。小肠损伤【病史采集】腹痛:根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少先于受伤部位疼痛后为全腹痛。【检查】腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张和反跳痛是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在部位。肠鸣音减弱或消失。腹穿:可抽出血性混沌腹内渗液。【治疗原则】小肠穿孔或断裂需清创后缝合。如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤肠系膜血肿致小肠血运障碍者可作该小肠切除吻合术。大肠(结、直肠)损伤【病史采集】外伤史和腹痛:大肠损伤后肠内容物流入腹腔引起腹膜炎。出现腹痛及腹膜刺激征严重者发生中毒性休克。【体格检查】便血或肛门指检有血迹。腹膜外结肠损伤如肠内容物流入后腹膜可发生严重的腹膜后峰窝织炎而腹膜炎并不严重腹膜反折以下直肠损伤则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。腹穿:有粪臭味混沌渗液。【辅助检查】X线检查:膈下有游离气体而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体腹膜后有气肿。【治疗原则】平时结肠损伤如伤员全身情况尚好多主张一期缝合战伤可分二期处理。一期缝合:穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。二期处理:伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术待一定时间后再二期手术把外置、造口结肠放回腹腔。其术式有:()损伤肠袢外置术:适合横结肠、乙状结肠损伤。()结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术:适用于结固定部段(升、降结肠)伤或直肠伤。()伤口缝合外置术。(郑凯)第节泌尿系损伤肾脏损伤【病史采集】有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。伤侧腰部或上腹部疼痛。有肉眼或镜下血尿重者可伴有出血性休克。复合伤症状。【体格检查】伤侧肾区肿胀皮下出血有压痛和叩击痛腹部压痛反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触肿块应注意此肿块有否继续增大。严重肾损伤或合并其他脏器损伤可有休克发生。检查时注意有无合并腹腔内脏损伤必要时行腹腔穿刺。【辅助检查】血、尿常规:血红蛋白与红细胞下降尿中有数量不等的红细胞。B超检查:肾破裂的超声图因伤情不同而有变化如表现包膜下低回声区肾包膜断裂肾实质有裂口血肿、形态模糊或失常等。肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。肾盂积血时呈肾盂分离出现低回声区。除有肾脏的超声图改变外同时有合并伤器官的异常图像。腹部平片、静脉尿路造影:平片上见膈肌抬高肾轮廊增大或肾区出现肿块影。采用大剂量造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出或患肾不显影。CT检查:对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。【诊断】根据受伤病史全身及局部检查血、尿检查大部分都可确定有无肾脏损伤但肯定诊断或进一步确定损伤程度决定处理方案需进行X线B超或CT检查。放射性核素主要提供功能情况参考意义有限。腹腔脏器损伤可与肾损伤并发表现出血、休克等危急症状且有明显的腹膜刺激症状腹腔穿刺抽出血性液体而尿液中无红细胞肾脏影像学检查正常可与肾脏损伤鉴别。【治疗原则】非手术治疗:大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈非手术治疗过程中要严密观察病情变化。()卧床休息2周肉眼血尿消失后亦要限制活动。()镇静、止痛及对症处理。()输液、输血、抗休克治疗。()应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。()应用广谱抗生素预防感染。()密切注意病情变化监测血压、脉搏、体温、呼吸注意腰部肿块范围、硬度随时复查血常规记录尿量、颜色。手术治疗:()手术指征:肾碎裂伤肾蒂伤静脉尿路造影伤肾不显影肾盂破裂大量尿外渗开放性肾损伤合并腹腔脏器损伤中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者:休克纠正后再度出现肉眼血尿持续存在血红蛋白及红细胞进行性下降肾区肿块不断扩大腰痛加重体温升高疑有感染者。()手术方法:多采用经腹切口可同时探查腹腔脏器先控制肾蒂后再打开后腹膜清除血肿根据肾损伤的程度采取肾部分切除术、肾修补术、肾切除术、肾血管修复术等。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。治愈标准:()疼痛消失尿液正常。()伤口愈合良好无尿瘘形成无反复出现尿路感染。好转标准:()持续或间歇性镜下血尿。()伤口未愈合或有尿瘘形成或反复尿路感染。膀胱损伤【病史采集】下腹部、臀部或会阴部有创伤史、手术史、器械检查史。下腹部或耻骨后疼痛。排尿困难伴有血尿。休克。发烧在尿液外渗合并感染时发生。【体格检查】耻骨上压痛膀胱浊音界不清。肛门指检直肠前壁饱满、有触痛考虑为腹膜外膀胱破裂常伴有骨盆骨折体征。有全腹压痛及肌紧张移动性浊音考虑为腹膜内膀胱破裂。开放性损伤有尿液自伤口流出。休克由创伤和出血引起尤其是合并其他脏器的损伤时可导致休克。【辅助检查】导尿及注水试验:凡疑为膀胱损伤者可经尿道插入导尿管如导出少量血性尿液可能膀胱有损伤向膀胱内注入无菌生理盐水ml随即抽出如抽出量少于注入量时可能有尿外渗。膀胱造影:作为诊断膀胱破裂的首选方法可见到造影剂外渗。【诊断】首先要根据病史体征以及其他检查结果判定但在早期如果伴有严重骨盆骨折或多处损伤者因休克、出血等膀胱损伤的症状和体征往往被掩盖。凡下腹部会阴部损伤特别是火器伤病人伤后感下腹部疼痛、有尿意而却不能排尿或仅排出少量血尿者应怀疑有膀胱损伤需做进一步检查确诊。自发性膀胱破裂具有发病急病情复杂多变的特点因而易误诊为其他急腹症腹腔穿刺抽液化验注水试验及X线检查有助于诊断。经检查证实或高度怀疑有膀胱破裂时应尽早施行手术探查。【鉴别诊断】尿道损伤:常发生在骨盆骨折或骑跨伤病人有排尿困难尿道口流血导尿管插入多有困难。急性腹膜炎:两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛、触痛但无外伤史多由胃、十二指穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起一般先有原发病的临床表现以后再发展成腹膜炎无排尿困难和尿外渗临床表现导尿、膀胱造影可以鉴别。【治疗原则】膀胱损伤需休息多饮水较重者可留置导尿管予抗感染药物。膀胱裂口小受伤时间短病人症状轻可采用大口径尿管持续引流使用抗生素并严密观察。严重的膀胱破裂首先要防治休克积极准备手术探查根据损伤的部位程度修补裂口充分引流尿外液耻骨上膀胱造瘘或留置导尿积极防治感染。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。治愈标准:症状消失伤口愈合排尿通畅尿液正常。好转标准:伤口未完全愈合有尿频及尿痛等膀胱刺激症状尿液检查仍不正常。尿道损伤【病史采集】有骑跨伤骨盆骨折或尿道器械检查致闭合伤或有尿道外暴力锐器致开放性伤史。尿道疼痛排尿时加剧。尿道出血尿道口滴血多见于前尿道损伤后尿道损伤可于排尿后或排尿时有鲜血滴血。血肿与淤斑骑跨伤局部可见到淤血斑及血肿并可延至会阴、阴囊皮肤肿胀色呈青紫。排尿障碍甚至尿潴留。骨盆骨折者常伴有出血性休克。【体格检查】会阴部耻骨上区肿胀、压痛、有尿外渗时局部体征加重。膜部尿道破裂在肛门指检时直肠前壁饱满有触痛前列腺上移动度加大。尿外渗:是否发生及尿外渗部位取决于尿道损伤的程度与部位。前尿道破裂阴茎深筋膜完整时尿外渗限于阴茎本身如阴茎深筋膜破损尿外渗在阴茎、会阴、阴囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上膀胱后腹膜外间隙出现尿外渗。【辅助检查】试插入导尿管多不能进入膀胱即可明确诊断若能插入导出清亮尿液说明膀胱未受损伤。骨盆X线平片可了解骨盆骨折情况。必要时可作尿道造影明确尿道损伤的部位。【诊断】依据外伤史症状和体征不难诊断上述辅助检查有助于明确诊断尿道损伤的诊断应注意以下问题:确定尿道损伤部位。估计尿道损伤的程度。有无其他脏器合并伤特别是有休克者以免漏诊威胁生命的重要组织器官损伤。【鉴别诊断】腹膜外膀胱破裂可合并于骨盆骨折或与后尿道断裂同时发生有尿外渗、排尿障碍无尿等症状但往往无膀胱充盈导尿管插入顺利而无尿液或仅少许血尿引出肛门指检前列腺无移位膀胱尿道造影显示膀胱破口造影剂外溢。【治疗原则】尿道损伤的处理原则:()防治休克及感染()引流尿液及尿外渗()恢复尿道的连续性()预防尿道狭窄的发生。首先防止休克输液输血及对症处理骨盆骨折合并尿道断裂的病人多伴休克。应用抗生素防治感染。有尿外渗应在外渗处作多个切口引流。尿道挫伤或不完全断裂若能插入导尿管留置导尿管~周。前尿道断裂常为骑跨伤所致应急诊手术清除血肿尿道修补端端吻合术并作耻骨上膀胱造瘘使尿流改道保留导尿管~周。但对伴有复合性损伤的危重病人以及合并广泛尿外渗及感染者则应先作膀胱造瘘术暂不修补尿道。后尿道断裂应根据病人全身情况选择手术方式。尿道会师牵引者应留置导尿管周后期需行尿道扩张扩张不成功则作第二期尿道吻合术或尿道内切术等。膀胱造瘘者待术后~个月行尿道端端吻合术。受伤在小时内伤情比较稳定无法插入导尿管者也可行后尿道吻合术。【疗效及出院标准】达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。治愈标准:伤口愈合排尿通畅尿常规正常。好转标准:排尿不畅或有尿瘘形成或尚需定期作尿道扩张。(常江平叶炯贤)第六节烧(烫)伤【病史采集】有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。【检查】皮肤及深部组织存在创面面积估计及深度判断如下:面积估计常用手掌法和九分法:()手掌法适用小面积计算以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为。()九分法将人体各部分成个九()会阴部即头面颈ⅹ双上肢ⅹ躯干ⅹ双下肢ⅹ不足岁头颈为(年龄)双下肢ⅹ(年龄)。深度判断沿用三度四分法。Ⅰ°(红斑型)烧伤表皮层创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。Ⅱ°浅(水泡型)水泡皮薄基底红润痛觉敏锐。Ⅱ°深(水泡型)水泡皮厚基底白或红白相间痛觉不敏感。Ⅲ°(焦痂型)创面厚如皮革毛发脱落无感觉。病情分类:参考面积、深度、并发症。()轻度烧伤Ⅱ°面积<。()中度烧伤Ⅱ°面积~,其中Ⅲ°<。()重度烧伤Ⅱ°面积~Ⅲ°~或中度有休克等并发症。()特重烧伤Ⅱ°面积<,或Ⅲ°>,或有吸入性损伤。【诊断】完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积、深度。【治疗原则】院外急救:()保护创面避免污染以干净毛巾或床单包裹尽量避免移去表皮化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。()稳定情绪肌注曲马多或度冷丁。()处理复合伤对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。院内治疗:()中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆首选糖盐水收住院。()复合小面积烧伤尽快在严密消毒下清创可选包扎或暴露疗法化学烧伤创面清洗后暴露。()伤及吸入性损伤处理重视呼吸道通畅必要时气管切开。()早期预防感染肌注TATU并视情况使用抗生素。()有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。【疗效标准】治愈:所有烧伤创面都有新生皮肤或瘢痕。好转:大部分创面成痂能痂下愈合或植皮基本愈合。未愈:没达到上述水准。凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。(余旭明)·
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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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