急性心肌梗死课件

急性心肌梗死 赵 东 征 Acute myocardiainfarction（AMI） 心 肌 梗 死 定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 破裂的斑块 二 诱因 外科手术、严重心律失常 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血 睡眠、高脂饮食 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 先兆症状 发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气紧、烦躁、心绞痛等前驱症状 心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差 疼痛时伴恶心、呕吐、头晕、大汗、心悸，可伴血压明显波动，或伴严重心律失常或伴新功能不全 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 症状 1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 心电图表现 ST段抬高 V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。 心电图表现 病理性Q波 时限≥30ms 振幅≥1mm 定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 实验室检查 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 其他检查 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心肌梗死诊断 典型临床表现 ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持续30分钟以上 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 治疗 1 一般治疗 2 再灌注治疗 a溶栓治疗 b介入治疗 3药物 硝酸甘油、阿司匹林等 4积极处理并发症 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 介入治疗 发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 预后与预防 预后与梗死范围大小、部位、测支循环的情况及治的疗是否及时等有关。 死亡都发生在第一周，在最初数小时内，死亡者多有严重心律失常、休克或心衰 预防，在社会人群中普及有关心肌梗死的急救知识和急救意识，在病人中强化自防自救的药物准备 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、适当的运动锻炼 总结与回顾 1. 心肌梗死的诱因是什么？ 2. 心肌梗死的临床表现是什么？