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苏州市医疗保险政策.ppt

苏州市医疗保险政策

教育文库
2019-01-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《苏州市医疗保险政策ppt》,可适用于综合领域

苏州市医疗保险政策苏州市劳动和社会保障局苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工个体工商户灵活就业人员二等乙级革命伤残军人外籍人员被征地保养人员年代精减下放人员城镇老年居民少年儿童离休干部苏州市参保人数参保人数:大市万人市区参保人员万人少年儿童万(吴中、相城万园区万)城镇老年居民及重症残疾人员万人苏州医疗保险政策体系基本医疗保险大额医疗费用社会共济地方补充医疗保险社会医疗救助基本医疗保险一、基本医疗保险基金的来源用人单位:在职职工:缴纳在职职工工资总额的缴纳本人工资总额的二、基本医疗保险基金的组成基本医疗保险个人帐户基本医疗保险统筹基金三、基本医疗保险基金的使用个人账户:当年个人帐户用于门诊医疗费用往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金:用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。四、个人账户的计入比例和金额周岁以下:按本人缴费工资总额的计入、在职职工周岁以上(含周岁):按缴费工资的计入。、退休人员周岁以下:按全年元记入企业退休人员:国家级劳模在以上基础上每人每年增加元省级劳模增加元市级劳模增加元。建国前参加革命工作的老工人每人每年元周岁以上(含周岁):按全年元计入。五、住院医疗保险待遇基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费用封顶办法。注:专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的第三次以上住院起付标准统一为元。连续住院超过天的每天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付分段自负医院类别起付线(元)万以下自负万元自负万元自负万元自负在职退休在职退休在职退休在职退休在职退休三类医院二类医院一类医院恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在万以内的部分医疗保险统筹基金结付个人自负,超过万元至万元部分医疗保险统筹基金结付。七、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用:重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时每医保年度费用限额为元在此限额内由统筹基金按的标准予以结付。家庭病床医疗费用天做一次结算起付标准元费用限额为元(不含起付线)在此限额内统筹基金结付。老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用不须先使用个人帐户在元范围内(含人工晶体费用元)由统筹基金结付。家庭病床设床条件有以下情形需住院治疗但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。年满周岁以上长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者大额医疗费用社会共济、大额医疗费用社会共济待遇:全年累计住院和门诊特定项目超过万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用由大额医疗费用社会共济基金结付个人自负。、社会共济基金的来源:由参保人员(含在职与退休人员)个人交费每人每月元。用人单位每月按职工缴费工资总额的缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在的基本医疗保险缴费率中划出个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年元标准补贴。、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险、地方补充医疗保险待遇参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用在职职工个人自负元、退休人员个人自负元超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用在元以内由地方补充保险基金按在职职工、退休人员的标准予以补助其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高。社会医疗救助、社会医疗救助资金的来源政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源(如医疗救助资金的增值部分)劳动保障部门会同有关部门每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定并向社会公示。年度对自负总费用在元以上的人员至万元标准救助共救助人救助金额达万元(其中财政预算安排万)。、社会医疗救助的待遇一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系基本建立医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄(以下简称退休年龄)的自谋职业者、自由职业者以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。    外地户口人员中年月日前参加本市基本养老保险、缴费年限年以上(含年)或年月日后参加本市基本养老保险、缴费年限年以上(含年)且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员灵活就业人员医疗待遇、个人每月缴纳元医疗保险费。、缴费次月享受门诊医疗保险待遇连续缴费满个月后享受住院医疗保险待遇。、参加医疗保险后中断缴费在个月以内足额补缴的可连续享受医疗保险待遇。、没有经济收入时可仅参加医疗保险灵活就业人员享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条件:缴费至退休年龄缴费年限男满年、女满年年月日前到达退休年龄实际缴费年限满年,以后逐年增加年,年月日后退休实际缴费年限必须满年。至月底灵活就业参保人数为万人左右。少儿医保政策少儿医保参保范围凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童以及本市户籍的婴幼儿和周岁以下不在校的少年儿童原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险(简称“少儿医疗保险”)以上中小学校和托幼机构是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)。少儿医保政策基金来源财政按参保少儿每人每年元予以补助儿童家庭每人每年缴纳元由父母所在单位各报销元市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用父母无工作单位持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。少儿医保政策少儿参保手续办理中小学校、托幼机构和街道(镇)劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道(镇)劳动保障事务所办理当年度参保手续从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。少儿医保政策参保少儿就医凭证《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时凭本人就医凭证到定点医院办理住院手续。出院结帐时应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单》经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。少儿医保政策门诊大病待遇、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用每年度在万元以内(含当年住院费用累计)可享受少儿医保基金的补助。、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用在元范围内可享受少儿医保基金的补助。少儿医保政策住院医保待遇起付线:元元以上至万元少儿医保基金结付万元以上至万元少儿医保基金结付万元以上至万元少儿医保基金结付万元以上至万元少儿医保基金结付万元以上医保基金不予结付。少儿医保政策职工子女补充医疗保险待遇在参加少儿大病医疗保险的基础上用人单位符合计划生育政策的职工子女每人每年医药费补助定额为元(包括门诊、住院)超过定额部分由单位补助为主职工适当负担。补助标准为:、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用:独生子女补助非独生子女补助。、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用:独生子女补助非独生子女补助。苏州药品目录分类管理根据执业范围和药品经营许可范围经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围以规范药品使用管理防止药品滥用保证用药安全。目录分类管理的原则:分类药品目录适用范围一类区级以上综合医院、专科医院二类乡镇医院、老年病医院、职工医院三类社区卫生服务站、门诊部(所)可使用医保药品目录内的所有药品。除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。在省卫生、药监部门下发的常用药品目录基础上增加部分医保目录内的常用药。分类药品目录适用范围四类定点零售药店可使用除麻醉药品、一类精神药品(中药饮片除外)、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。各医疗机构不得超范围使用医保目录药品苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药麻醉用药物止血药抗凝血药与溶栓药门诊器官移植抗排异药重组人红细胞生成素以下费用现金结付后零星报销长期居住外地在指定医院发生的医疗费用外出期间发生的急诊医疗费用器官移植后抗排异药物治疗费用转外治疗在指定医院发生的住院费用家庭病床发生的相关医疗费用定点管理的定位医保管理部门角色定点单位的角色医保政策的制定者医疗服务的购买者参保职工的娘家人医疗服务的提供者医保政策的执行者治病救人的白衣天使角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标定点管理的意义、方便就医充分尊重患者就医选择权、和谐发展促进医疗机构的健康发展、制度监管保证医疗基金的安全运行、有序竞争自觉规范医疗服务的行为、诚信服务减轻参保人员的费用负担、政策引导促进卫生资源的合理应用定点医院家定点门诊部家定点卫生所家定点社区卫生服务站家定点零售药店家苏州市区定点单位(总数家)定点医疗机构主要要求、明确医保管理部门专人管理、遵守职业道德红包、回扣、商业广告、合理控制医疗费用规范收费、尊重患者的选择权与知情权、规范医疗服务行为因病施治、健全医保检查考核管理制度定点单位分级管理医保定点单位分级依据:执业范围医保管理水平定点服务信誉A级定点单位使用基金范围B级定点单位使用基金范围C级定点单位使用基金范围基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。定点单位考核主要内容、依法执业、信息管理、收费管理、服务管理、指标考核、制度建设对定点医疗机构与药店的年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查占分由社保中心负责以专项检查与普查相结合。年终考核占分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分年度考核评分标准总评分分以上全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰C级上调为B级。总评分低于分每低分扣减预留费用。总评分低于分除扣减预留费用外暂停定点限期整改B级降为C级。总评分低于分全额扣回预留费取消定点资格。连续两年先进管理规范第三年平时检查无明显违规年终免检保留先进一年。定点医院年度考核主要指标医保药品备药率应达到、门诊、住院药品自费率低于与住院药品占比市级医院(中医院、五院)、区以下药品备药率每低个百分点扣分药品自费率、住院药占比每超个百分点扣分。定点医院年度考核主要指标参保职工投诉处理查实例扣分拒不处理例扣分参保职工满意度调查例不满意扣分发生参保人员医疗差错事故例扣分定点门诊年度考核主要指标医保药品备药率应达到药品备药率每低个百分点扣分门诊药品自费率低于药品自费率每超个百分点扣分次均费用超同类平均值以上扣分职工投诉查实例扣分拒不处理扣分定点门诊年度考核主要指标超分类目录范围用药例扣分发生医疗差错或事故例扣分少报瞒报社会保险缴费人数人扣分定点药店年度考核主要指标医保药品备药率应达到每低个百分点扣分药品应达到个以上低于个扣分低于个扣分职工投诉查实例扣分不处理扣分发生药事差错或事故例扣分少报瞒报社会保险缴费人数人扣分违规行为高压线(扣除分取消定点)、伪造门诊、住院病历、以药易药、以药易物、使用假冒伪劣药品、使用不正当手段弄虚作假划卡结付、为未定点的医疗机构与药店提供划卡、恶意攻击医保网络致网络瘫痪数据破坏。、拒不按规定缴纳社会保险费、私自将科(诊)室、药店(柜台)承包并予以划卡市政府第号令罚则冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击医保网等其它严重违反医保规定造成基金损失的行为。定点单位出现以下行为将扣回违规费用予以警告并可处以万元罚款:市政府第号令罚则、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围、少报职工工资总额而少缴医疗保险费的、虚报、重报医疗费用的、将不符合健康条件的人员挂靠在本单位参保的、未及时办理变更医保关系而影响参保人员待遇的、其它违反医疗保险规定的行为。用人单位有下列行为追回不合理费用予以通报并可处以万元以下罚款:市政府第号令罚则、冒用他人IC卡就医配药骗取医保基金的、利用医保政策大量配药、转手倒卖、非法牟利的、与定点单位人员串通以药易药、以药易物的、短期内大量配药造成医保基金浪费的、将IC卡借给他人使用的。参保人员有下列行为追回违规费用予以警告并可处以元以下罚款:市政府第号令罚则、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的、与定点单位或个人串通将自费费用、列入基金结付、医保基金征缴及费用审核时徇私舞弊、损公肥私、利用职权和工作之便索贿受贿牟取私利的、严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。社保经办机构人员有下列行为予以行政处分限期整改构成犯罪的依法追究刑责任:举报奖励的主要内容举报对象任何单位与个人均可对定点单位、参保人员的违反医保规定侵害参保人员利益的行为进行举报。举报奖励基金来源市财政安排专项资金。奖励金额元。

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