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中医教材中医外科学.doc

中医教材中医外科学

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2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医教材中医外科学doc》,可适用于医药卫生领域

第一章中医外科学发展概况上篇总论中医外科学是中医学的一个重要临床学科内容丰富包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。在历史上跌打损伤、金刃刀伤、眼耳鼻喉口腔等病曾属于外科范围。由于医学的发展分工愈来愈细以上各病都先后发展分化成了有关专科。中医外科学有着悠久的历史几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段。一、起源在原始社会人们在劳动和生活中因与野兽搏斗·和严寒酷暑抗争创伤很多就自发地运用野草、树叶、草药包扎伤口拔去体内异物压迫伤口止血等形成外科最原始的治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、外用药和小手术就是外科的起源。大约在公元前年左右甲骨文上有。疾自(鼻病)、:疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥”等记载。(山海经·东山经)中说:。高氏之山……其下多箴石。。郭璞注说:。砭针治痈肿者。”当时砭针是切开排脓的工具也是最早的外科手术器械。该书载有种疾病其中包括痈、疽、痹、瘿、痔、·疥等外科疾病随着社会分工的出现民间行医者擅长各异因此出现了医学的分科。外科成为专科是在周代(周礼·天官篇)把当时的医生分为疾医、疡医食医和兽医四大类其中疡医即是外科医生主治肿疡、溃疡、金创和折疡。。疡医下士八人掌肿疡、溃疡之祝药刮杀之齐。。(祝药即是敷药刮是刮去脓血杀是用腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉·齐是疮面子复)我国目前发现最早的一部医学文献(五十二病方}记载了感染、刨伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病并在。牝痔。中记载了割治疗法如“杀狗取其脬(膀胱)以穿龠(竹管)人膻(直肠)中吹之引出徐以刀剥去其巢冶黄芩而屡傅之。。还有用地胆等药外敷。牡痔”用滑润的。铤。作为检查治疗漏管的探针等。可见当时外科已有广定的治疗水平。二、形成中医外科初具规模形成一个学科是在汉朝。那时已有医学理论著作{黄帝内经)问世其中{灵枢·痈疽)所载外科病名虽只有种但对痈疽的病因病机已有一定的认识。夫血脉营卫周流不休上应星宿下应经数。寒邪客于经络之中则血泣血泣则不通不通则卫气归之不得复反故痈肿。寒气化为热热胜则肉腐肉腐则为脓。脓不写则烂筋筋烂则伤骨骨伤则髓消不当骨空不得泄写血枯空虚则筋骨肌肉不相荣经脉败漏熏于五藏藏伤故死矣”。在《黄帝内经》中尚有针砭、按摩、猪膏外用、醪药、手术等多种外科疗法如最早提出用相鉴别。湿热蕴结证治宜清热利湿解毒方用萆藓渗湿汤合黄连解毒汤加减热毒炽盛证治宜清热解毒透脓方用透脓散加减阴虚毒恋证治宜养阴清热解毒方选青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肛痈手术治疗有种方法各有不同的适应证。第四节肛漏肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高在肛门直肠疾病中仅决于痔居第位肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成也有仅有内口或外口者。内口为原发性绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。病因病机肛痈溃脓后脓出不畅余毒未尽蕴结内阻气血不畅创口久不愈合日久成漏或患虚痨肺肾阴虚湿热乘虚人侵化腐成脓正气不足脓出不畅日久成漏。诊断肛周反复流脓水久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多而时间较久者则脓水渐少。若脓水突然增多兼有肛门部疼痛者常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时.一般无疼痛感。若外口暂时闭合脓液积聚可出现局部疼痛并可伴发热、恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后症状又可迅速减轻。肛门视诊可见外口外口凸起较小者多为化脓性外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者多为结核性低位肛漏可在肛周皮下触及硬索高位或结核性者一般不易触及。一、临床分类(一)单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏又叫完全漏若只有外口而无内口的称外漏又叫外盲漏若只有内口与管道相通而无外口者称内漏又叫内盲漏。(二)复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口或管道穿通两个以上间隙或管道多而支管横生或管道绕肛门而生呈马蹄形。(三)低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下内口在肛隐窝者o(四)高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上或肛漏内口在齿线以上者。二、肛漏管道行走规律(梭罗门氏定律)将肛门两侧的坐骨结节画一条连线当漏管外口在连线之前且距离肛缘cm以内者其内口多在齿线处且内、外口在同一时位其管道多为直行如外口在距肛缘cm以外。或外口在连线之后者其内口多在肛后正中齿线处管道多弯曲或呈马蹄形。三、辅助检查(一)探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入另一手食指戴指套伸人肛管作引导再沿管道徐徐探人从内口穿出。检查时禁用暴力以免造成假内口。(二)灌注色素无菌纱布卷成烟卷状长约loan塞人肛内从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或%亚甲蓝液体适量(mL)。片刻后再按原来方位拔出纱条观察纱条染色的位置即可判断内口位置所在。(三)X线检查对复杂性肛漏管道不清、内口不明者可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘宜照胸片及做其他相关检查。鉴别诊断肛门部汗腺炎、毛囊炎肛门周围皮肤的汗腺、毛囊发生炎症常可在肛周皮下形成窦道和外口流脓并不断向周围蔓延但肛管内绝无内口:辨证论治一般以手术治疗为主内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。一、内治法(一)湿热下注肛周经常流脓色黄质稠肛门胀痛局部灼热肛固有溃口按之有条索状通向肛内口干口苦舌红苔黄腻脉弦滑。辨证分析:湿热之邪蕴于肛门气血壅滞日久不去郁久化热肉腐成脓故见肛周流脓色黄质稠。肛门胀痛局部灼热邪毒旁窜则成索状管道口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。治法:清热利湿。方药:二妙丸或萆藓渗湿汤加减。(二)阴虚邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈肛周溃口隐痛凹陷局部常五条索状硬物扪及潮热盗汗心烦口干舌红少苔脉细数。辨证分析:肺肾阴虚正气不足湿热之邪蕴于肛门留恋不去则反复流稀薄脓水阴虚内热则见潮热盗汗心烦口干舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。治法:养阴清热:方药:青蒿鳖甲汤加减。二、外治法苦参汤煎水坐浴每日次每次分钟。其他疗法肛漏以手术治疗为主根据漏管位置的高低及复杂程度其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口并将内口切除。(一)切除疗法。.适应证低位肛漏。.禁忌证瘘管病史少于个月瘘管有酿脓现象有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。.操作方法取截石位或侧卧位常规消毒腰俞麻醉或局部浸润麻醉下先在肛门内塞人一块盐水纱布再用注射器从漏管外口注人%亚甲蓝如纱布染有颜色则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人同时用另一手食指伸人肛内作引导小心将探针从内口探出提起探针两头用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织形成一口宽底小的创面伤口填塞凡士林纱条。.注意事项术前应仔细检查漏管行走方向确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口以免用力过猛形成假的内口导致手术后漏管复发。术后每天换药一次让肉芽组织从基底逐渐生长防止桥形愈合。(二)切开加挂线疗法切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织后利用结扎线的机械作用通过紧缚所产生的压力或收缩力使局部组织血运受阻发生缺血性坏死缓慢切开使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线可缩短疗程减轻术后疼痛。.适应证高位肛漏。.禁忌证同切除疗法。.操作方法患者取侧卧位局部消毒腰俞穴麻醉或局部麻醉先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋再将探针头从漏管外口轻轻探人同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头并从内口探出提起探针两头在内外口之间切开皮肤及皮下组织切口上至齿线稍下方下至外口。再将探针从漏管内完全拉出使橡皮筋穿过漏管再提起橡皮筋两头并拉紧紧贴切口创缘用丝线结扎橡皮筋两端再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋.用凡士林纱条填塞伤口外盖敷料。.注意事项术后保持大便通畅每天便后用/高锰酸钾溶液坐浴后再换药。术后每隔天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真务使伤口从基底部开始生长防止桥形愈合。预防与调摄一、保持肛门清洁养成良好的卫生习惯。二、发现肛门周围脓肿宜早期切开排脓一次性手术治疗可防止后遗肛漏。三、肛漏患者应尽早治疗避免外口堵塞后引起脓液积聚排泄不畅导致新的支管。四、术后应防止出血换药宜仔细认真防止桥形愈合。结语肛漏多由肛痈溃后脓出不畅余毒未尽后遗所致。肛漏由原发内口、管道和继发外口三部分组成。其特点是肛周反复流脓水、瘙痒、疼痛。分为单纯性肛漏、复杂性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。湿热下注证治宜清热利湿方用二妙丸合萆藓渗湿汤加减阴虚邪恋证治宜养阴清热方用青蒿鳖甲汤加减。手术是彻底治愈肛漏的有效方法有切除疗法和切开加挂线疗法两种切除疗法适用于低位肛漏切开加挂线疗法适应于高位肛漏。准确地找到原发内口是手术成功的关键如手术中切断肛管直肠环就会引起肛门失禁。第五节肛裂肛裂是指肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡的一种疾病。西医亦口q肛裂。本病好发于肛门前后正中男性多见于后正中女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。病因病机由于过食辛辣、炙博之品实热内生热结肠腑或久病体弱阴血亏虚津液不足肠失濡润粪便秘结粪便粗硬排便努挣擦破肛门皮肤复染邪毒长久不愈形成慢性溃疡。诊断多见于岁青壮年好发于肛管、点男性多发于点女性多发于点。主要症状为排便时肛门疼痛排便后数分钟内疼痛减轻或消失称疼痛间歇期随后又因括约肌痉挛而剧烈疼痛.疼痛持续数小时至十多小时。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。同时大便表面带血或滴血大便秘结。根据病程不同肛裂分为两大类即新鲜肛裂(早期肛裂)和陈旧性肛裂。新鲜肛裂:病程较短(约月以内)疼痛轻微疼痛时间较短肛裂创面颜色鲜红边缘整齐。陈旧性肛裂:病程较长(约个月以上)反复发作疼痛剧烈肛裂创面色灰白创缘呈缸口样增厚底部形成平整而硬的灰白组织(栉膜带)。由于裂口周围慢性炎症常可伴发结缔组织外痔(哨兵痔)、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此裂口、栉膜带、哨兵痔、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎种病理改变为陈旧性肛裂的病理特征。鉴别诊断一、结核性溃疡多为多发性裂口不一定在肛管前后正中疼痛不严重其他辅助检查有助于鉴别。二、早期肛管上皮癌肛门边有边缘不整齐、质硬的肿物或溃疡发展迅速活检有助于鉴别。辨证论治一、内治法(一)热结肠燥大便于结数日一行便时有肛门疼痛便时滴鲜血或大便表面带血或便纸染血舌偏红脉弦数。辨证分析:热结肠道耗伤津液大肠失于濡润以致大便秘结便时努挣擦破肛门则大便带血肛门疼痛舌红、脉弦数为内有实热之象。治法:清热润肠通便。方药凉血地黄汤合麻仁丸加减。(二)阴虚肠燥大便于结数日一行便时疼痛点滴下血裂口深红口于咽燥五心烦热舌红少苔脉细数。辨证分析:阴血亏虚津液不足肠失濡润以致大便秘结便时努挣擦破肛门则大便带血肛门疼痛阴虚内热则口干咽燥五心烦热舌红、少苔、脉细数为内有虚热之象。治法:养阴清热润肠。方药:润肠汤加减。二、外治法(一)早期肛裂每天用生肌玉红膏外涂肛门内次每次大便后用重/高锰酸钾溶液坐浴。(二)陈旧性肛裂可先用七三丹搽于裂口天后改用生肌玉红膏外涂伤口再配合其他方法。其他疗法陈旧性肛裂主要靠手术治疗保守疗法难以根治。常见的手术疗法包括扩肛法、切除疗法、肛裂侧切术和纵切横缝法。(一)扩肛法.适应证早期肛裂陈旧性肛裂且无结缔组织外痔、肛乳头肥大者。.操作方法取截石位或侧卧位在腰俞穴麻醉或局部麻醉下术者戴橡皮手套并将双手食指和中指涂上润滑剂先将右手食指插人肛门再插入左手食指两手腕部交叉两手食指掌侧向外侧逐渐加力扩张肛管以后逐渐伸人食指和中指扩肛持续分钟使肛管内外括约肌持续松弛。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管以免撕裂粘膜和皮肤术后肛管外涂消痔膏或黄连素软膏。每隔天扩肛一次o(二)切除疗法.适应证陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔或肛乳头肥大者o.操作方法取截石位或侧卧位局部消毒麻醉以肛裂裂口为中心作一梭形切口切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大的肛乳头。再切断外括约肌皮下部及部分内括约肌。切口向外适当延长使切口成一底小口大的。V。字形创口并用红油膏纱条嵌压创面再用纱布覆盖固定术后每天换药直至痊愈。(三)肛裂侧切术.适应证不伴哨兵痔、皮下痿、肛乳头肥大等且病情较轻的陈旧性肛裂。.操作方法取截石位或侧卧位局部消毒麻醉在肛门一侧(点或点)距肛缘.em处作一纵形切口深达皮下用弯止血钳从切口插入(另一手食指伸人肛内)向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断再稍用力扩张肛门(使括约肌回缩)切口一般不缝合外涂黄连素软膏后盖敷料。术后每天坐浴、换药直至痊愈。(四)纵切横缝法.适应证陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。。操作方法在腰俞穴麻醉下取截石位或侧卧位局部消毒后沿肛裂正中作一纵切口上至齿线上.cm下至肛缘外.cm切断栉膜带及部分内括约肌纤维一并切除肥大的肛乳头、哨兵痔、肛窦修剪创缘游离切口下端的皮肤以减少张力彻底止血然后用细丝线从切口上端进针稍带基底组织再从切口下端皮肤穿出结扎使纵切口变成横缝合一般缝合针外盖凡士林或黄连素纱条后再盖敷料。.术后处理进流质饮食天控制大便天。大便后用/高锰酸钾溶液坐浴再涂黄连素软膏。预防与调摄一、养成良好的排便习惯及时治疗便秘排便时不要用力过猛。二、多吃水果蔬菜防止大便干燥避免大便粗硬擦破肛门。三、注意肛门清洁预防肛门感染。若患肛裂宜尽早治疗防止出现其他病症。结语肛裂是指肛管直肠皮肤全层裂开并形成慢性溃疡的一种疾病西医也叫肛裂。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为临床特征。多因热结肠燥或血虚肠燥所致。分新鲜肛裂和陈旧性肛裂两种。血热肠燥证治宜清热润肠通便方用凉血地黄汤合麻仁丸加减阴虚肠燥证治宜养阴清热润肠方用润肠汤加减。手术疗法是肛裂的重要治法包括扩肛法、切除疗法、侧切法和纵切横缝法。第六节脱肛脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层甚至部分乙状结肠向下移位脱出肛外的一种疾病。其特点是直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛多见于儿童及老年人。相当于西医的肛管直肠脱垂。病因病机小儿气血未旺中气不足或年老体弱气血不足或妇女分娩过程中耗力伤气或慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽引起中气下陷固摄失司导致肛管直肠向外脱出。诊断多见于儿童、老年人、久病体弱患者及经产妇。起病缓慢无明显全身症状早期大便时直肠或肛管脱出肛外便后能自行回纳以后逐渐不能自行回纳需用手托回。日久失治脱出物逐渐增长甚至咳嗽远行时也可脱出。病情严重时可伴有大便不尽或下腹坠胀感因直肠粘膜反复脱出常发生充血、水肿、糜烂、渗液甚至渗血。查体可见肛门松弛收缩力减弱肛门镜检可看到直肠内粘膜折叠。直肠脱垂临床分为三度:工度脱垂:为直肠粘膜脱出脱出物色较红长约cm触之柔软无弹性不易出血便后可自行还纳。Ⅱ度脱垂:为直肠全层脱出长约一loom呈圆椎状色淡红表面为环状而有层次的粘膜皱襞触之较厚有弹性肛门松弛便后有时需用手托回。Ⅲ度脱垂:直肠及部分乙状结肠脱出长达loom以上色淡红呈圆柱形触之很厚便后需用手托回。鉴别诊断内痔脱出痔核分颗脱出无环状粘膜皱襞呈暗红、青紫或灰白色容易出血。辨iff.论治一、内治法(一)脾虚气陷大便或咳嗽、远行时肛内肿物脱出轻重不一色淡红肛门坠胀疲乏无力食欲不振舌淡苔白脉弱。·辨证分析:中气不足脾气不升而下陷无以摄纳故见直肠脱出肛门坠胀中气不足则疲乏无力脾气亏虚运化无力则食欲不振舌淡、苔白、脉弱均为气虚之象。治法:健脾益气升提固涩。方药:补中益气汤加减。(二)湿热下注直肠脱出难纳肿胀掀红灼热渗液流滋肛门胀痛舌红苔黄腻脉滑数。辨证分析:直肠脱出肛外久未还纳感染湿热毒邪湿热蕴结则脱出物肿胀掀红灼热甚则渗流滋水湿热蕴结气血不畅则肛门坠胀疼痛舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。治法:清热利湿。方药:革藓渗湿汤加减。二、外治法(一)熏洗疗法以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。(二)敷药疗法五倍子散或马勃散调凡土林外敷肛门。其他疗法一、注射疗法(一)直肠粘膜下注射法将药物(%一%明矾溶液)注射到直肠粘膜下层使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定具体注射方法有直肠粘膜下点状注射和柱状注射两种。。适应证工、Ⅱ度脱肛以工度脱肛效果最好。.禁忌证宜肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加的疾病。.操作方法取侧卧位或截石位局部消毒后将直肠粘膜暴露于肛门外。或在肛门镜下于齿线上ltm开始环形选择个平面或纵行选择行每个平面或每行选择点各点距离相互交错每点注药。.mL不要过深刺人叽层或过浅注人粘膜内。注射总量一般为一lOmL注射完毕用塔形纱布压迫固定柱状注射在暴露于肛外的直肠粘膜、、、点齿线上ltm处的粘膜下层向上作柱状注射长短视脱出长度而定每柱药量mL注射完毕后送回肛内。注射后平卧休息天天不能解大便。一般次注射即可治愈。若疗效不佳天后再注射次。(二)直肠周围注射法.适应证Ⅱ、Ⅲ度脱肛。.禁忌证直肠炎腹泻肛门直肠周围急性炎症。.操作方法手术的前一天晚上和术前各用千分之一肥皂水灌肠一次在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或侧卧位局部和肛内消毒术者戴无菌手套用细长腰穿针头和mL注射器以距肛缘.Scm的、、点处为进针点先在点或点刺人约em时针尖遇到阻力即达肛提肌穿过肛提肌即进入骨盆直肠间隙此时另一手指伸人直肠内仔细寻摸针尖部位确定针尖在直肠壁外再将针深入crn然后缓慢注药mL务必使药物呈扇形均匀散开。以同样方法在对侧注射。最后在点处注射沿直肠后壁进针刺人em后到达直肠后间隙呈扇形注药mL三点共注药mL。注射完毕后局部消毒外盖无菌纱布。卧床休息天控制不大便天。术后天可有低热但不会超过℃。术后常规配合使用抗生紊预防感染此外还有肛门紧缩术和直肠疤痕固定术等。预防与调摄一、患脱肛后应及时治疗防止发展到严重程度。二、避免负重远行积极治疗慢性腹泻、便秘、咳嗽等疾病防止腹压过度增高。三、经常进行提肛运动加强身体锻炼增强体质。结语脱肛多见于儿童和老年人其临床特点为直肠粘膜及直肠反复脱出肛外且伴肛门松弛。基本病机为气虚下陷。分三度:工度脱肛系直肠粘膜脱出Ⅱ度脱肛为直肠全层脱出Ⅲ度脱肛为直肠全层及部分乙状结肠脱出。气虚下陷证治宜健脾益气、升提固涩方用补中益气汤加减湿热下注证治宜清热利湿方用萆藓渗湿汤加减。保守治疗无效时可采用注射疗法、手术疗法治疗:第七节息肉痔息肉痔是直肠内的赘生物是一种常见的良性肿瘤。临床可分为单发和多发两种前者多见于儿童后者多见于青壮年如果很多息肉积聚在一段或全段大肠者称息肉病多为恶性。相当于西医的直肠、结肠息肉。病因病机本病多因湿热下注大肠以致肠道气机不利经络阻滞瘀血浊气凝聚而成。诊断岁的幼儿发生息肉多为单发成年人尤其是岁以上者出现息肉多为结肠、直肠腺瘤常为多发。临床上因息肉大小及位置高低不同而症状各异。位置较高的小息肉一般无症状。低位带蒂息肉大便时可脱出肛外小的能自行还纳大的需用手推回。多发性息肉常伴腹痛、大便带血或血液与粘液相混。肛门指检可摸到位置较低的息肉质地柔软带蒂活动度大。直肠镜或乙状结肠镜检能更清楚发现息肉的数目、大小及表面情况。病理切片可以明确息肉是良性还是恶性。鉴别诊断一、直肠癌早期为大便带血、血色暗红或血与粘液相混继则大便习惯改变、便意频繁、大便变形。直肠指检或镜检可发现凹凸不平的肿块触之质地坚硬不移。组织活检有助诊断。二、肛乳头肥大发生在齿线处肛乳头因慢性炎症而肥大常为单发、无蒂、无大便出血活检可以明确诊断。辨证论治本病以外治和手术治疗为主如伴出血或多发性息肉者可配合内治法。一、内治法.(一)热伤肠络大便带血或滴血色鲜红息肉表面糜烂充血或有渗血大便时脱出或不脱出肛外舌红苔黄脉数。辨证分析:湿热浊气内结气血壅滞经络不畅发为息肉热甚伤及肠络则大便带血舌红、苔黄、脉数均为热邪为患之象。治法清热凉血。方药:凉血地黄汤加减。(二)湿热下注大便带血血与粘液相混大便时肿物脱出肛门坠胀或腹痛舌红苔黄腻脉滑或弦数。辨证分析:湿热之邪下注肛门直肠与浊气互结发为肿物湿热内蕴伤及肠络则大便带血湿邪为患则血与粘液相混湿热为患日久伤及正气中气不足气虚下陷加之湿热下趋则大便时肿物脱出湿热蕴结气血不畅则肛门坠胀腹部疼痛舌红、苔黄腻、脉滑或弦数为湿热之象。治法:清热利湿:方药:革藓渗湿汤加减。二、外治法灌肠法适用于多发性息肉。用%一%明矾液一lOOmL保留灌肠每日次或取乌梅、五倍子、紫草、贯众各g牡蛎、夏枯草、海浮石各g共煎水mL每次lOOmL保留灌肠每日次。其他疗法一、注射疗法()适应证适用于小儿无蒂息肉。(二)操作方法术前'oo肥皂水洗肠次患者取侧卧位局部消毒麻醉后在肛镜下找到息肉新洁尔灭或络合碘消毒将%一%明矾溶液或%鱼肝油酸钠注入息肉基底部一般用药..mL术后控制大便天常规使用抗生素天。二、结扎疗法(一)适应证适用于低位息肉。(二)操作方法术前千分之一肥皂水洗肠次患者取侧卧或截石位局部消毒局麻并扩肛后用食指将息肉拉出肛外或在肛镜下用组织钳轻轻夹住息肉用号丝线于息肉蒂根部结扎或贯穿等扎再剪除息申。术后使用抗生素天以预防感染。三、电烙法(一)适应证适用于较高位的息肉。(二)操作方法膝胸位或侧卧位在肛镜下或乙状结肠镜下找到息肉局部消毒后用电灼器烧灼息肉根部无蒂息肉可烧灼中央部烧灼不宜过深防止损伤深部组织。术后控制大便天常规使用抗生素预防感染。四、肠切除术适用于高位多发性腺瘤。必要时可考虑作肠段切除术:预防与调摄一、及时治疗相关疾病如慢性肠炎、肛窦炎、内外痔等。二、保持肛周清洁卫生养成定时排便习惯。·结语息肉痔多由湿热下注壅滞肠道瘀血浊气疑聚而成:其主要表现为大便时肛门肿物脱出或大便出血检查时直肠粘膜有小肉突起多有蒂色鲜红或暗红质软而嫩易出血。单发息肉多见于儿童。多发性息肉多见于青壮年本病以手术治疗为主注射疗法适用于小儿无蒂息肉结扎疗法适用于低位带蒂息肉电烙法适用于较高位的息肉息肉病患者宜行肠段切除。第八节锁肛痔锁肛痔是指肛管直肠癌后期肿块堵塞肛门引起肛门狭窄大便困难犹如锁住肛门一样故称锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病多发于岁以上偶见于青年人。其临床特点是便血、大便习惯改变、直肠肛管肿块。锁肛痔病名首见于《外科大成》云:。锁肛痔肛门内外如竹节锁紧形如海蜇里急后重便粪细而带扁时注臭水此无法治。”病因病机忧思抑郁情志不畅日久气滞血瘀肝气不舒横逆犯脾运化失常湿热痰浊内生或饮食不节久泻久痢息肉虫积损伤脾胃湿热痰浊内生与气血结聚于肠道而成肿瘤。总之湿热痰浊气血瘀结成肿块是本病之标而正气不足、脾肾亏虚乃本病之本。诊断锁肛痔的最早症状是便血血中常夹粘液血色鲜红呈间歇性常被误认为内痔。随病情发展可出现大便次数增多里急后重肛门坠胀粪便中央有粘液脓血呈暗红色有特殊臭味。病至后期由于肿块侵犯肠腔狭窄使大便变细、变扁及腹胀、腹痛、食欲不振、疲乏无力等。直肠指检在肛管直肠癌的早期诊断上有重要意义。%的直肠癌位于手指可触及的部位。手指触及肠壁上有大小不等的无痛性硬结或溃疡推之不移或肠腔狭窄指套染有脓血粘液。肛管癌较少见早期肿块较小呈疣状生长迅速表面凹凸不平或变为溃疡质地坚硬渗流臭水。肛门镜或直肠镜检可见肠壁肿块或溃疡的范围并可取小块组织作病理切片检查以明确诊断。若指检和直肠镜检均未发现直肠病变但临床症状明显者应作乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。鉴别诊断早期大便出血便次增多应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别。指检触到肿块应与息肉、肛乳头肥大相鉴别。这些疾病的鉴别可借助大便常规、大便培养、肛镜和直肠镜检查以及活组织病理切片检查等进行诊断。辨证论治一、内治法(一)湿热痰浊瘀结大便带血血色暗红或带粘液便次增多肛门坠胀里急后重舌红苔黄腻脉滑数。辨证分析:湿热痰浊蕴于肠道而不散则发为肿块热伤血络则大便带血湿热为患则血色暗红日久血肉腐败则渗流脓血粘液湿热痰浊内积气血瘀滞则肛门坠胀里急后重便次增多舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热痰浊内蕴之象。治法:清热利湿化痰祛瘀。方药:槐角地榆丸加白花蛇舌草、半枝莲、天葵、黄药子、桃仁、乳香、没药、土茯苓、苡米等。(二)气滞血瘀肛周肿物隆起坚硬如石疼痛拒按。或大便带血血色暗红里急后重大便困难舌紫暗脉细涩。辨证分析:气血瘀滞加之湿热痰浊内蕴结聚不散发为肿物气血痰浊互结肿物坚硬疼痛拒按气血瘀滞血不循常道瘀而化热灼伤血络则大便带血血色暗红气血瘀滞腑气不畅则里急后重大便困难舌紫暗、脉细涩为气血瘀滞之象。治法:理气活血破瘀散结。方药:桃红四物汤合失笑散加白花蛇舌草、半枝莲、天葵、黄药子、土茯苓等:(三)气阴两虚大便难出或便中带血肛门坠胀口干心烦疲乏无力面色少华身体消瘦舌红少苔脉细弱。辨证分析:病程日久肿块消耗人体正气气阴两虚则大便难出阴虚火旺则口干心烦气血不足则疲乏无力、面色少华、形体消瘦舌红、少苔、脉细弱为气阴两虚之象。治法:益气养阴清热解毒。方药:八珍汤合增液汤加半枝莲、蛇舌草、土茯苓、银花、地丁等:二、外治法(一)肛管癌溃烂时可外敷九华膏或黄连膏。(二)灌肠法败酱草g白花蛇舌草g水煎浓缩成mL保留灌肠每天次每次mL。It他疗法手术治疗本病一经确诊应尽早手术。若肿块局限于直肠壁而且只有局部淋巴结转移者可行根治性切除术。若肿块广泛转移不能行根治性手术者可行乙状结肠造瘘术。预防与调摄青壮年以上的患者如经常出现大便带血或排便习惯的改变应尽早检查早期诊断早期治疗以免延误病情。结语锁肛痔是由于湿热痰浊气血结聚肠道肛门而不散发为肿块所致。临床以大便带血、大便习惯改变及肿块为特征。早期湿热痰浊瘀结证治宜清热利湿、化痰祛瘀方用槐角地榆丸加味气滞血瘀证治以理气活血、破瘀散结方用桃红四物汤合失笑散加味晚期气阴两虚证治以益气养阴、清热解毒方用八珍汤合增液汤加减。治疗的关键在于早期发现早期诊断早期手术。第十三章男性前阴病男性前阴病原只限于外生殖器疾病现临床上将部分内生殖器及附属器官疾病如精浊、精癃等亦归于此从而扩大了男性前阴病的范围。男性前阴病的一些疾病中医古代文献中缺乏系统论述而散见于古医籍中现将有关论述简要介绍如下。一、前阴与脏腑经络的关系肾与泌尿、生殖有密切的关系。肾有两窍一为精窍·一为溺窍精与尿均经尿道而泄之于体外。精来源于五脏六腑而藏之于肾。至于精的排泻《证治汇补》说:“遗精之主宰在心精之藏制在肾。”故精的藏泻与心肾有关。尿的产生和排泄与脾、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑有关。男性生殖器官的位置主要与足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经的循行部位有关。’有关男性前阴各部位在脏腑上的归属{外科真诠}说:玉茎(阴茎)属肝马口(尿道)属小肠阴囊属肝肾子(睾丸)眉肾子之系(精索)属肝。前阴器官的脏腑归属及循行所经经络的理论在临床上有重要意义。二、病因病机脏腑功能失调是导致男性前阴病发生的主要因素。肝肝脉络阴器肝主疏泄与情志关系密切故外阴疾病包括外阴器官的器质性与功能性疾病与肝的关系都很密切。其主要病因病机是肝失疏泄肝经气滞湿热下注或湿毒乘机侵袭瘀湿或瘀毒壅结成痈或水湿下注成水疝。脾脾主水湿主运化脾虚水湿下注或津液凝聚为痰可发生子痰、阴茎痰核、水疝等病。脾虚中气下陷可使膀胱失约发生小便淋漓失禁。肺肺主气司呼吸通调水道下输膀胱故肺的功能失调可引起排尿功能失调的疾病。肺气失宣水道不利可发生癃闭肺气虚弱水道失制可发生小便失禁。肾肾开窍于二阴肾藏精睾丸属肾因此阴茎、皋丸、精、排尿的病变都与肾有关。肾阴不足水液不利或肾阳虚微气不运水可发生癃闭及水疝。阴虚火旺炼津为痰可发生子痰及阴茎痰核火扰精室可发生精浊与血精、梦遗、早泄等。膀胱膀胱为州都之官主藏尿赖肾的气化以排泄。肾气不足气不化水膀胱逼尿肌无力引起尿潴留。膀胱开合不利湿热内生则发生尿频、尿急、尿痛。除脏腑功能失调外风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪也可导致男性前阴病的发生其中以湿、热、寒邪较为多见。如外感热邪热灼膀胱血络受损则血尿而痛邪壅肝络或湿热下注则可壅滞成痈或湿浊下注膀胱则生尿浊内留滞络成水疝。若寒滞肝经经脉气血运行受阻轻则可出现少腹胀痛、睾丸坠胀重则可致寒疝阴冷、阴缩等症。此外不洁房事浊毒沿尿道内侵瘀毒互结可成淋浊或子痈。三、检查方法男性前阴病的诊断和辨证原则上和其他系统疾病相同详细询问病史抓住其临床表现的特点借助四诊和必要的特殊检查进行综合分析以期正确地辨病、辨证。现介绍男性前阴病常用的特殊检查方法。(一)阴囊及其内容物检查观察阴囊发育情况。隐睾患者阴囊多不发育。两性畸形病人几乎看不到阴囊。检查阴囊宜采取立位使精索静脉曲张、交通性鞘膜积液和疝气易于显现。触诊时应面对病人四指在后拇指在前将阴囊内容物放在中间进行触摸。鞘膜积液和疝气是阴囊常见的肿块。睾丸鞘膜积液呈椭圆形表面光滑有囊形感透光试验阳性以此可与疝气相鉴别。精索鞘膜积液位于精索部位其下方可触及皋丸。交通性鞘膜积液肿块大小随体位而改变站立时增大平卧时缩小。正常睾丸左侧略低于右侧光滑有弹性轻压之有酸痛感。皋丸体积正常为mL小于mL表示睾丸发育不良。如皋丸一侧增大、质硬、托起有沉重感应怀疑皋丸肿瘤。急性皋丸炎时皋丸明显肿大并有压痛。.附皋附于皋丸内后侧上端为附睾头下端为附皋尾中间为附皋体。附皋的任何增大均为病理性改变。急性附睾炎附皋肿大、疼痛伴高热。慢性附皋炎附皋增粗有轻度触痛但无全身症状。附皋结核多在附皋尾部少数在附皋头部可触及硬结严重者病变累及整个附皋也可延及皋丸或阴囊皮肤。附皋肿瘤很少见。精索输精管应检查其有无增粗、结节或触痛。急性精索炎时精索增粗触痛明显常与急性附皋炎同时发生。慢性附睾炎时输精管可以均匀增粗。附皋结核伴有输精管结核时输精管呈串珠样。部分阻塞性无精子症患者是因先天性输精管缺如。检查精索静脉曲张时应沿精索自上而下轻轻触诊可触及蚯蚓状柔软静脉团块。屏气后静脉曲张加重平卧后减轻。(二)前列腺和精囊检查前列腺、精囊检查需经肛门指诊进行。一般采取膝胸位也可用立位、侧位及仰卧位检查。检查者食指戴好指套后充分涂抹润滑剂轻轻放人肛门手指尽量伸人以做最大限度检查。检查顺序为:前列腺、精囊然后手指旋转。最后为直肠和肛门。检查前列腺的大小、形态、硬度表面是否光滑。正常前列腺如栗子大小平坦边缘清楚质韧略可推动两侧叶对称中央沟稍凹陷。前列腺增生者腺体增大膨隆表面光滑中央沟变浅或消失。急性前列腺炎时腺体肿大触痛明显或有波动感。慢性前列腺炎时腺体大小无改变或缩小硬度不均表面不光滑前列腺按摩液镜检有多量白细胞。前列腺结核时腺体质地较硬表面不规则有小结节。前列腺癌可触及肿物质地坚硬大小不一。精囊一般不易被触及。如有急性炎症时则两侧精囊肿大有压痛。精囊前列腺结核时精囊可触及结节。前列腺癌累及精囊时精囊可触到肿物或硬块。前列腺和精囊指诊时还应检查直肠内有无炎症或肿瘤。最后检查肛门括约肌张力有无减低。排尿困难或尿失禁病人如有肛门括约肌张力减低提示可能为神经原性膀胱。四、常见病证及其治法、方药(一)湿热下注由于湿性趋下湿毒侵袭常发生湿热下注证。本证的表现有阴部红肿热痛睾丸肿大疼痛囊内积水尿急尿频尿液黄赤茎中热痛白浊等。治宜清热利湿常用龙胆泻肝汤、导赤散、八正散、大分清饮等:(二)气血瘀滞常见于久病之后经脉疏泄失常经络阻塞产生气血瘀滞证。本证的表现为睾丸、附睾硬结不消少腹或会阴胀痛小便癃闭等。治宜行气活血。气滞为主者用橘核丸、枸橘汤。血瘀为主者用代抵当汤、活血散瘀汤。(三)浊痰凝结主要表现是睾丸或附睾上慢性肿块或阴茎上的结节(阴茎痰核)皮肤不红不热亦不疼痛。治宜温阳化痰散结用阳和汤。浊痰化热时可见阴虚痰火表现局部皮肤暗红微热微痛或化脓溃破。治宜滋阴清热、化痰散结用消核丸。(四)肾阴不足.多因久病伤肾或房事不节或情志内伤暗耗肾阴所致。本证主要表现有:腰膝酸软头昏目眩精神倦怠形体消瘦。阴虚不能制阳虚火内动故朋虚者常火旺五心烦热小便赤涩或淋漓不爽火扰精室阳事易兴故遗精甚则引起精浊、血精等证。治宜滋补肾阴用六味地黄丸或滋阴降火用知柏地黄丸。(五)肾阳衰弱多因素体阳虚或久病失调或房劳过度耗损肾阳所致。本证表现有:精神不振腰膝酸冷阳痿遗精小便频数或失禁囊内积水等症。阳虚生外寒兼见尿液清白形寒肢冷阴囊发凉脉象沉迟细弱等症。治宜温补肾阳常用肾气丸、右归丸。在男性前阴病中除上述常见证候外尚有心火妄动发生精浊、血精肺气失宜发生癃闭中气下陷发生遗溺等证。这里不一一详述。第一节子痈子痈是指皋丸及附睾的感染性疾病。中医称皋丸和附皋为肾子故以名之。子痈分急性子痈与慢性子痈两者都有睾丸或附皋肿胀疼痛的特点。《外科全生集》云:“子痈肾子作痛而不升上外观红色者是也。迟则成患溃烂致命其未成脓者用枸橘汤一服即愈。。急性子痈急性发病睾丸或附皋红肿热痛并伴有全身热证表现慢性子痈多继发于急性子痈后或并发于慢性前列腺炎、慢性精囊炎仅表现为睾丸或附皋的硬结微痛或微胀轻度触痛等。相当于西医的急慢性睾丸炎、附睾炎(包括腮腺炎性皋丸炎)。病因病机肝脉循会阴络阴器肾子属肾。子痈的发病与肝肾有关。一、湿热下注外感六淫如坐卧湿地郁化湿热或过食辛辣炙博湿热内生湿热下注肝肾之络结于肾于阻隔经络凝滞气血郁久则热胜肉腐。或因不洁房事外染湿热秽毒郁滞化火成脓脓腐肉溃经精道逆传肾子浊毒壅结而成。亦有跌仆挫打肾子受损络伤血瘀瘀久化热腐化血肉终致酿脓发为本病。二、瘟毒下注时毒痄腮余毒未尽邪毒从胆经传人肝经壅结肾子而发。三、气滞痰凝情志不畅郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气结经脉不利血瘀痰凝发于肾子延成硬块则为慢性子痈。诊断一、急性子痈附睾或睾丸肿大疼痛突然发作疼痛程度不一轻者仅有不适重者痛如刀割行动或站立时加重。痛域可为局限性也可沿输精管放射至腹股沟、宜肠及下腹部。伴有恶寒发热或寒热往来食欲不振口苦口·渴欲饮尿黄便秘等全身症状。附睾或睾丸拒按触摸时痛觉敏锐触痛常传导至患侧精索附近的下腹部。化脓性急性子痈溃脓后疼痛程度减轻但脓毒波及阴囊可引起阴囊红肿甚至化脓脓肿自溃或切开引流后脓出毒泄症状消退迅速疮口容易愈合。辅助检查:血白细胞总数可达.X’几尿中可有白细胞。因外伤瘀血引起者有明显外伤史初起肿痛较剧但全身症状不显以后仅有皋丸、附睾肿硬隐痛。如因继发感染才会出现阴囊红肿和全身发热。痄腮并发的子痈(腮腺炎性睾丸炎)多在痄腮消退后又突然发热同时皋丸肿痛一般不会化脓病程多为天。二、慢性子痈临床较多见。大部分慢性子痈无急性子痈病史但常伴有邻近性腺的慢性感染如慢性前列腺炎、慢性精囊炎。患者常有阴囊疼痛、发胀、下坠感疼痛可放射到下腹部及同侧的大腿根部。检查时可触及附皋增大变硬有结节伴轻度压痛同侧输精管增粗。鉴别诊断一、睾丸扭转睾丸扭转所引起的阴囊内剧烈疼痛并放射至腹股沟或下腹部局部压痛与急性子痈很类似但睾丸扭转的发病过程更为急骤常有剧烈运动或阴囊损伤的诱因疼痛呈绞窄状无发热。托起阴囊可使疼痛加剧(子痈则减轻)。阴囊触诊检查发现睾丸上移或呈横位可扪及精索呈麻绳状扭曲。二、子痰附皋有痛性肿块但自觉疼痛轻微仅有触摸时感觉隐痛。同时子痰一般为慢性病程常有结核病史易出现局灶性冷性脓肿溃破窦道形成病灶与阴囊壁层粘连输精管增粗或形成串珠状结节。辨证论治一、内治法(一)湿热下注多见于成人。皋丸或附睾肿大疼痛阴囊皮肤红肿皱纹消失掀热疼痛少腹抽痛局部压痛明显脓肿形成时按之应指伴恶寒发热苔黄腻脉滑数。辨证分析:湿热下注肾子气血壅阻经络不畅故见睾丸或附睾肿大疼痛阴囊皮肤红肿皱纹消失掀热疼痛少腹抽痛局部压痛明显热盛肉腐则局部形成脓肿按之应指正邪相争营卫不和故见恶寒发热苔黄腻、脉滑数为湿热之象。治法:清热利湿解毒消肿。方药:枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者加延胡索、金铃子已成脓者加透脓散。(二)瘟毒下注多见于儿童。常因患痄腮并发(又称卵子痈)睾丸肿大疼痛一般不化脓伴恶寒发热苔黄脉数。辨证分析:多在痄腮消退之后瘟毒下注肾于气血壅阻经络不畅故见睾丸肿大疼痛正邪相争营卫不和则恶寒发热苔黄、脉数为瘟毒热胜之象。治法:清热解毒。方药:普济消毒饮合金铃子散加减。(三)、气滞痰凝见于慢性子痈。附睾结节子系粗肿轻微触痛或牵引少腹不适多无全身症状苔薄腻脉弦滑。辨证分析:肝气郁结痰凝阻滞局部经络不畅气血不利到肾子处凝结成块故见附睾结节局部触痛病变波及子系而见子系粗肿牵引少腹不适苔薄腻、脉弦滑为气滞痰凝之象。治法:疏肝理气化痰散结。方药:橘核丸加减。二、外治法(一)急性子痈未成脓者可用金黄散或玉露散水调匀冷敷。病灶有波动感穿刺有脓者应及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时可选用九一丹或八二丹药线引流脓液已净而溃口未愈时外用生肌白玉膏。(二)慢性子痈葱归溻肿汤坐浴或冲和膏温敷。温热药液的局部应用如时间较长对睾丸曲细精管的生精功能有一定影响因此未生育患者不宜采用。肿块日久治疗无效尤其是诊断不明者应考虑手术治疗。预防与调摄.外生殖器部位有包茎、龟头炎、尿道狭窄以及炎性疾患应及时治疗。.急性子痈患者应卧床休息抬起阴囊。对已切开排脓者要注意引流通畅。.饮食清淡忌烟禁酒。结语子痈相当于西医的急慢性睾丸炎、附睾炎。其临床特点是:睾丸或附睾肿胀疼痛。其中急性子痈发痛急睾丸或附睾红肿热痛伴全身热证表现应与皋丸扭转相鉴别慢性子痈仅表现为睾丸或附睾硬结微痛或微胀轻度触痛应与子痰相鉴别。急性子痈湿热下注证治宜清热利湿、解毒消肿方用枸橘汤或龙胆泻肝汤加减瘟毒下注证治宜清热解毒方用普济消毒饮合金铃子散加减慢性子痈气滞痰凝证治宜疏肝理气、化痰散结方用橘核丸加减。第二节囊痈囊痈是发于睾丸以外阴囊部位的急性化脓性疾病。其特点是阴囊红肿疼痛寒热交作继则皮紧光亮形如瓢状痛剧。《外科大成》云:“夫囊痈者阴囊红肿热痛也。”相当于西医的阴囊脓肿、阴囊蜂窝织炎。病因病机囊痈多由久著汗湿衣裤或坐卧湿地外感湿毒浸淫浸渍或因囊痒搔抓外伤染毒或因饮食不节过食膏粱厚味恣啖生冷脾失健运湿热内生湿热下注于肝肾之络使阴囊部湿热毒邪凝结气血壅滞乃成痈肿。诊断初起阴囊部出现红肿、灼热压痛明显腹股沟导核肿大。阴囊肿胀进展较快甚则肿大如瓢坠胀疼痛。属阴囊蜂窝织炎者阴囊弥漫性红肿以水肿为显著不一定化脓。属阴囊脓肿者阴囊红肿较局限、隆起可伴有发热畏寒或轻度寒战口干喜冷饮小便赤热大便干结等全身症状。治疗后热退痛止肿胀能较快消退若身热不退肿痛不减便欲成脓。鉴别诊断一、子痈睾丸或附睾肿硬疼痛剧烈早期阴囊肿胀不明显当病变穿破睾丸白膜后炎症才向阴囊扩散。囊痈初期即出现阴囊红肿灼热炎症一般不波及睾丸。二、脱囊多有阴囊皮肤外伤史。阴囊由红肿而迅速变为紫黑腐烂甚至睾丸暴露病程进展快易发生内陷病情危重是一种发于阴囊的特发性坏疽性疾病临床少见。三、水疝阴囊肿大但肤色不红肤温不热柔软有囊性感透光试验阳性。水疝较大时有坠胀感但疼痛不明显无全身恶寒发热证候。辨证论治一、内治法.湿热下注阴囊红肿掀热坠胀疼痛拒按腹股沟暑核肿痛酿脓时局部胀痛、跳痛阴囊有局灶隆起指压有波动感可伴有发热口干喜冷饮小便赤热舌红苔黄腻或黄燥脉弦数或紧数。辨证分析:肝经湿热下注阴囊蕴阻经络气血不畅故阴囊红肿掀热坠胀疼痛拒按肝经循股阴故腹股沟饕核肿痛热盛肉腐故局部酿脓而见阴囊局灶隆起指压有波动感热为阳邪易伤津液故见全身发热口干喜冷饮湿热扰及膀胱气化失常故小便赤热舌红、苔黄腻或黄燥、脉弦数或紧数为湿热下注之象。治法:清热利湿解毒消肿:方药:龙胆泻肝汤或泻热汤加减。已成脓者加天花粉、皂角刺、穿山甲托毒排脓。二、外治法未成脓者用玉露散、金黄散或双柏散凉水凋糊冷敷。若红肿范围较大者用三黄汤(大黄、黄柏、黄芩)煎汤作冷湿敷频换敷料保持冷湿有利于消炎退肿止痛。已成脓者及时切开排脓引流切口选择以最接近脓肿灶并有利于引流为原则。宜卧刀直切注意避免损伤鞘膜与睾丸引流一般以乳胶片或半边胶管为常用。预防与调摄.及时正确处理阴囊部外伤注意保持阴囊部的清洁及干燥。.将阴囊用阴囊带托起适当提高减轻疼痛。对已切开排脓者要注意引流通畅。.忌食鱼腥、辛辣炙博等食物。结语囊痈相当于西医的阴囊脓肿、阴囊蜂窝织炎。主要特点为:阴囊红肿热痛甚则皮紧光亮形如瓢状。主要病机为外感湿毒湿热下注。应与子痈、脱囊、水疝相鉴别。湿热下注证治宜清热利湿、解毒消肿方用龙胆泻肝汤或泻热汤加减局部按急性感染常规处理。第三节予痰子痰是发生于附皋部属于疮痨性质的慢性化脓性疾病。中医文献称肾漏、穿囊漏。其特点是患病的附睾有慢性肿块最后化脓破溃溃破后脓液稀薄如痰并夹有败絮样物质易成窦道经久不愈。相当于西医的附睾结核。·病因病机因肝肾亏损脉络空虚浊痰乘虚下注结于肾子或阴虚内热虚火上炎灼津为痰阻于经络痰瘀互结而成。浊痰日久郁而化热热胜肉腐化脓。若脓水淋漓日久而脓乃气血所化故又可出现气阴两虚证候甚则阴损及阳而出现肾阳不足的表现。诊断子痰好发于中青年以岁居多。初萨自觉阴囊坠胀附睾尾部有不规则的局限性结节质硬触痛明显结节常与阴囊皮肤粘连。病程发展可形成慢性冷性脓肿溃破后脓液清稀或带豆腐渣样絮状物腥味较浓易形成长期不愈合的阴囊部窦道。输精管增厚变硬有多处硬结成串珠状。常有五心烦热午后潮热盗汗倦怠腰酸食少或肢冷畏寒面色光白等全身症状。·辅助检查:尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞。红细胞沉降率多增高。脓液涂片可找到结核杆菌脓液培养有结核杆菌生长。鉴别诊断·一、非特异性附皋炎常为慢性前列腺炎、精囊炎的并发症。附皋增大有硬结但为单个性硬结输精管虽有增粗但无中珠状结节的特征阴囊皮肤无窦道形成。二、淋菌性附睾炎有淋病史附睾肿胀疼痛排尿涩痛或灼热痛尿道分泌物较多涂片可查出革兰氏阴性双球菌无附皋硬结与窦道。三、附皋肿瘤附睾尾部发现有实质性肿块属良性肿瘤者表面光滑界限清楚属恶性肿瘤者表面不光滑结节状质地硬韧界限不清。辨证论治一、内治法(一)浊痰凝结见于初起硬结期。肾子处酸胀隐痛附皋硬结子系呈条索状肿硬无明显全身症状苔薄脉滑。辨证分析:肝肾亏损脉络空虚浊痰乘虚下注结于肾子脉络不通故肾子处酸胀隐痛附皋硬结子系呈条索状肿硬病属初起仅在局部故多无全身症状苔薄、脉滑为浊痰凝结之象。治法:温经通络化痰散结。方药:阳和汤加减兼服小金丹。(二)阴虚内热见于中期成脓期。数月或一年后肾子坏死化脓肾子与阴囊皮肤粘连阴囊红肿疼痛可伴低热盗汗倦怠颧红消瘦舌红少苔脉细数。辨证分析:痰浊日久郁而化热热胜肉腐故肾子坏死化脓累及阴囊故见阴囊红肿疼痛热为阳邪灼伤阴血肝肾阴虚虚热内生故可伴低热、颧红消瘦、倦怠虚热迫津外泄故见盗汗舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。治法:滋阴清热除湿化痰佐以透脓解毒。方药:滋阴除湿汤合透脓散加减。(三)正虚成漏见于晚期溃后漏管期。脓液穿破阴囊后流出稀薄脓水夹有败絮样物质疮口凹陷形成瘘管愈合缓慢或虽愈合反复发作全身虚热不退病久不愈甚则面色咣白形寒肢冷腰膝酸软阳痿或不育舌淡苔白脉沉细无力。辨证分析:气血亏虚故流出脓水稀薄夹有败絮样物质疮口凹陷血少难以生肌收口故愈合缓慢形成漏管正气既虚邪气易乘故或虽愈合可再复发血虚阴亏不能制阳故全身虚热不退病久不愈阴损及阳温煦失权鼓动无力.故面色光白形寒肢冷腰膝酸软阳痿或不育舌淡苔白、脉沉细无力为血少阳虚之象。治法:补气养血温补肾阳。方药:先天大造丸加减兼服小金丹。二、外治法未成脓者消肿散结外敷冲和膏每天次或用葱归溻肿汤坐浴。已成脓者切开引流切开初期选用提毒化腐药制成药线或引流条局部应用脓毒腐肉排净后再选用生肌药收口。慢性窦道形成者选用化腐药物制成药线或药条置人窦道腐蚀窦道壁达到腐去新生、促进愈合的目的。预防与调摄.加强体育锻炼提高健康水平重视结核病的预防与调理。.忌辛辣劫阴食物适当增加有滋肾养阴的食品如甲鱼、墨鱼以及富含蛋白质的食物如鸡蛋、鸡肉、鲜鱼、牛奶等。.活动时用阴囊托将阴囊托起减轻疼痛。对已经形成慢性窦道者须经常换药并注意引流的通畅。结语子痰相当于西医的附皋结核。其特点为:患病的附皋有慢性肿块最后化脓破溃溃破后脓液稀薄如痰并夹有败絮样物质易成窦道经久不愈。主要病机为肝肾亏损脉络空虚浊痰凝结。应与非特异性附睾炎、淋菌性附睾炎、附睾肿瘤相鉴别。浊痰凝结证治宜温经通络、化痰散结方用阳和汤加减阴虚内热证治宜滋阴清热、除湿化痰、透脓解毒方用滋阴除湿汤合透脓散加减正虚成漏证治宜补气养血、温补肾阳方用先天大造丸加减。第四节水疝水疝是睾丸或精索鞘膜积液引起阴囊或精索部囊形肿物的一种疾病。其特点是阴囊无痛无热、皮色正常、内有囊性感的卵圆形肿物。《外科正宗》云:“又有一种水疝皮色光亮无红无热肿痛有时内有聚水宜用针从便处引去水气则安。”水疝可分为先天性水疝与继发性水疝两种前者多见于婴儿也称偏坠后者多见于成人。相当于西医的皋丸鞘膜积液或精索鞘膜积液。病因病机肾主水脾运化水湿先天肾气不足或肾阳虚衰水液不能蒸腾气化或脾阳虚冷运化乏力水湿潴留导致局部水液的正常分泌与吸收功能失调是产生水疝的基本病因。婴儿先天不足或肾子下降后通道闭合不良、先天异常水液易于下趋集注睾丸而成先天性水疝。成年人脾肾亏虚复感寒湿之邪以致寒湿郁结发为本病或因饮食不节酒湿内伤脾肾受损湿热内生下注阴器留恋而成或睾丸外伤血瘀阻塞肾络水道也可导致继发性水疝。诊断水疝多数为单侧性。表现为阴囊肿大偏坠一侧触之阴囊内有光滑的肿物多数为卵圆形肿胀严重时阴囊光亮如水晶坠胀不适。先天性水疝在平卧时挤压积液可使之逐渐缩小甚至完全消失。原发性水疝的阴囊皮肤正常积液张力较大。继发性水疝积液张力不大比较柔软。外伤引起者有明显的外伤史伴有睾丸肿痛。睾丸鞘膜积液因积水围绕睾丸在患侧不能触及睾丸或附睾只能摸到一个肿物精索鞘膜积液时可触及睾丸在睾丸之上只有肿物。阴囊或精索部发现有无痛无热的囊性肿物透光试验阳性穿刺可抽到液体。鉴别诊断一、狐疝交通性水疝与狐疝都可能出现时大时小或随体位变化而时有时无的肿块。但狐疝的肿物透光试验阴性肿块部在咳嗽时有冲击感有时可听到肠蠕动音。二、睾丸肿瘤睾丸肿瘤无疼痛形状可似睾丸鞘膜积液但睾丸肿瘤有肿物持续增长的病史肿物较沉重透光试验阴性。辨证论治一、内治法(一)肾气亏虚多见于婴幼儿。站立、哭叫时肿块增大平卧时肿物缩小肿物过大时阴囊光亮如水晶苔薄白脉细滑。辨证分析:先天不足肾阳亏虚肾虚气化不利水液集注内停故阴囊肿大偏坠一侧甚则阴囊光亮如水晶站立哭叫时水液坠集渐甚睡卧时水液渐可流散故站立、哭叫时肿块增大平卧时肿物缩小苔薄白、脉细滑为肾气亏虚、水液内停之象。治法:温肾通阳化气行水。方药:济生肾气丸加减。(二)湿热下注多见于成年人。阴囊肿胀潮湿而热或有睾丸肿痛小便赤热舌红苔黄腻脉滑数。辨证分析:肝经湿热下注蕴结于阴器故阴囊肿胀潮湿而热湿热壅滞经络不畅故或见睾丸肿痛热邪偏胜扰及膀胱故见小便赤热舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之象。治法:清热利湿。方药:大分清饮加减。(三)肾虚寒湿多见于病程长久者。阴囊肿胀寒冷久则皮肤增厚可有面色少华神疲乏力腰酸腿软便溏小便清长苔白脉沉细。辨证分析:脾肾亏虚气化不利复受寒湿郁阻阴器故阴囊肿胀寒冷日久气血亏虚局部失于濡养故见皮肤增厚面色少华、神疲乏力、腰酸腿软、便溏、小便清长、苔白、脉沉细均为脾肾阳虚、气血不足之象。治法:温肾散寒化气行水。方药:加味五苓散加减。(四)瘀血阻络有睾丸损伤或睾丸有肿瘤病史。能触到肿块伴疼痛多不能透光舌紫黯苔薄脉细涩。辨证分析:外伤致瘀瘀血阻络水道不利故见阴囊内肿块伴疼痛舌紫黯、苔薄、脉细涩为瘀血阻络之象。治法:化瘀行气利水。方药:活血散瘀汤加减。二、外治法(一)婴儿水疝或继发性水疝属肾虚寒湿证者用小茴香、橘核各g研成粗末炒热装布袋内温熨局部每次分钟每天次。下次使用时仍需炒热可连用天再换药。(二)继发性水疝属湿热下注者可用朴硝g装布袋内罨敷。或用五倍子、枯矾各G,天剂加水nL煎.小时待适当温度将阴囊置人药液中浸泡每次分钟每天次下次浸泡时需将药液加温。·其他疗法水疝疝块较大内治及局部温熨、外洗浸泡无效时可穿刺抽液。上述治疗无效可行睾丸或精索鞘膜翻转术。预防与调摄水疝手术治疗后宜卧床休息并将阴囊抬高以促进术后恢复。·结语水疝相当于睾丸或精索鞘膜积液。其特点是阴囊皮色正常不痛不热内有囊性感的卵圆形肿物透光试验阳性。分为先天性水疝与继发性水疝应与狐疝、睾丸肿瘤相鉴别。肾气亏虚证治宜温肾通阳、化气行水方用济生肾气丸加减湿热下注证治宜清热利湿方用大分清饮加减肾虚寒湿证治宜温肾散寒、化气行水方用加味五苓散加减瘀血阻络证治宜化瘀行气利水方用活血散瘀汤加减。局部辨证选用药物温熨、翟敷或煎水浸泡无效则可行穿刺抽液或手术治疗。第五节精浊精浊是尿道口常有精液溢出的生殖系炎症性疾病。其特点是尿频、尿急、尿痛尿道口常有精液溢出并伴有会阴部、腰骶部、耻骨上区等部隐痛不适等。相当于西医的前列腺炎。分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎临床也可将其分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎及前列腺痛四类。病因病机急性者多由饮食不节嗜食醇酒肥甘酿生湿热注于下焦或因外感湿热之邪壅聚于下焦而成。慢性者多由相火妄动所愿不遂或强忍不泄或被阻中断肾火郁而不散离位之精化成白浊或房劳过度以竭其精精室空虚湿热从精道内侵湿热壅滞
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