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眩晕的鉴别诊断与治疗.doc

眩晕的鉴别诊断与治疗

猪潇潇时代
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《眩晕的鉴别诊断与治疗doc》,可适用于医药卫生领域

眩晕的鉴别诊断与治疗眩   晕 “头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。 头昏(Dizziness):以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状, 劳累及紧张时加重, 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。 眩晕(vertigo):自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉, 患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重,根据病变位置的不同可伴有恶心、呕吐眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。 前庭神经的传导通路:三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊内耳前庭神经节双极细胞前庭神经内听道内耳孔入颅脑桥前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核发出纤维投射至小脑(绒球及小结)、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。 解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕约占所有眩晕的而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕约占。 周围性眩晕的特点:①多为旋转性眩晕②发作时间短(数分、数小时、数天)③前庭表象:植物神经功能障碍重平衡障碍与眩晕程度一致④眼球震颤:短暂、细速、多为水平旋转性⑤常伴耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕的特点:①平衡障碍为主眩晕相对较轻②发作持续时间长③前庭不协调现象:眩晕程度与植物神经功能障碍不一致平衡障碍与眩晕程度不一致④眼球震颤:持续、粗大、垂直、斜动、分离性⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。 第一节 眩晕病人的临床评估 诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。 一症状特点: ()眩晕是阵发性或持续性。 ()发病:首次发作的日期和当天时间发作的频率频率有无改变何时改变。 ()持续时间:首次发作与现在发作持续时间有无改变何时改变。 ()程度:眩晕程度描述严重程度有无改变何时改变的。 ()加重因素:是否与坐着、躺着、站着、运动、在床上翻身、起床、进食、用药、焦虑、压力等有关。 ()缓解因素:坐着、躺着、站着、进食、用药是否能够缓解。 ()眩晕相伴的其它症状和体征。 ()既往的诊治史。 二神经系统和前庭功能检查: 体检除内科系统检查外着重耳鼻喉科的耳、前庭功能测定和神经系统脑干和小脑功能检查。 (一)神经系统检查注意以下几点。 ⑴ 颅神经:注意动眼神经、三叉神经、面神经、位听神经、外展神经、舌咽神经和迷走神经体征。 ⑵ 脑干:有无交叉性感觉障碍和交叉性瘫痪。 ⑶ 小脑共济和精细运动障碍。 ⑷ 脑膜刺激征:后颅凹内压力增高可有此体征视乳头水肿少见。 (二)临床前庭功能测定主要有以下四个方面。  ⑴ 自发眼球震颤 ①检查注意问题:检查距离一尺左右角度为~°不要超过°。 ②眼球震颤意义:眼球震颤方向指的是快相慢相提示前庭功能相对低下侧慢相方向通常是前庭功能障碍(病变)侧持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性摆动性提示眼性。 ⑵ 诱发眼球震颤 ①前庭眼动反射(变温试验、旋转试验、瘘管试验)意义:为外周前庭功能检测方法。半规管麻痹提示半规管特别是水平半规管病变优势偏向提示对侧耳石或同侧颞叶病变半规管轻瘫对侧优势偏向提示半规管轻瘫伴椭圆囊病变。  ②视眼动前庭反射:周围性眩晕常伴前庭眼动反射异常中枢性眩晕可仅视眼动前庭反射异常。 ()位置性眼球震颤 位置性眼球震颤诱发试验:简单位置性试验中患者取仰卧位头向左使左耳向下接着头向右使右耳向下。观察眼球震颤位置性、潜伏期、持续时间、疲劳性和方向等。 中枢性和周围性眼震鉴别见表-。  表-外周性与中枢性眼震特点比较特点周围性中枢性潜伏期~秒无潜伏期持续性秒内消失持续超过秒疲劳现象重复试验眼震可消失可重复出现头位在某个头位时诱发眩晕多种头位诱发眩晕在某特定头位的眼震方向一个方向会变化临床常见疾病良性发作性位置性眩晕听神经瘤椎基底动脉缺血多发性硬化   ()姿势反射 ①闭目直立试验:倾倒方向向前庭病变侧与眼球震颤慢相方向一致。 ②闭目行走试验:偏向前庭病变侧。 ③步态试验:宽基步态提示中枢性病变。 三听力测定 听力下降和耳鸣多出现在外周性眩晕患者中枢性眩晕患者少见。最简单的测试是语音检测双侧对比或与检查者对比。粗侧如发现听力下降进一步音叉试验(Rinne,Weber试验)及电侧听检查。 四、实验室检查 据情选用。 ⑴血液检查:如血常规、血生化。 ⑵影像学:头颅MRI乳突、颞骨岩部螺旋 CT(对骨迷路的检查效果较佳)、内耳迷路MRI及其水成像(对膜迷路的检查效果较佳)。 ⑶电生理:电测听、听觉诱发电位、眼震电图。 ⑷脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查 。  第二节 眩晕治疗中常用药物 一、前庭抑制剂 表- 改善眩晕症状的常见药物药品名常用剂量(PO)镇静效应其他给药途径茶苯海明~mgqhrectal,im,iv苯海拉明~mgqhim,iv美其敏~mgq~h 异丙嗪mgqhrectal,im,iv东莨菪碱mg(经皮)po,sc,iv麻黄素mgqhim    .抗组胺类药物 该类药物主要通过阻断H受体抑制前庭神经元及脑干呕吐中枢具有抗眩晕和止吐疗效,同时可以协同抗胆碱药物中枢效应。副作用主要是镇静服药期间应避免机械操作。有时也可出现类似抗胆碱药物的口干、视物模糊等副作用。 .抗胆碱类药物 该类药物可以通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活动减轻眩晕症状。副作用主要是副交感阻滞出现口干、视物模糊、心悸等。对于老年人应谨慎应用防止精神症状以及尿储留的发生。 .吩噻嗪类药物 该类药物最主要效应为止吐。如氯丙嗪等有强效止吐作用但对眩晕疗效甚微。副作用主要是嗜睡、体位性低血压及锥体外系副作用。 .安定类药物 安定类药物如地西泮、罗拉西泮等可缓解患者急性发作期焦虑、恐惧情绪并有协同的抗眩晕效果。羟嗪作为兼有抗组胺和止吐作用的安定类药物推荐剂量为~mg tid 。 二、血管扩张剂和改善脑功能药物 该类药物主要通过改善内耳和(或)脑组织的血供来缓解眩晕症状。常用药物包括倍他司丁、氟桂利嗪、尼莫地平、银杏叶制剂等。 倍他司丁(βHistine )为组胺衍生物。有强烈血管扩张作用改善脑、小脑、脑干和内耳微循环增加脑内血流量可调整内耳毛细血管的通透性促进内耳淋巴液的循环消除内耳水肿可抑制组胺释放产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。 盐酸氟桂利嗪: 选择性Ca通道阻滞剂可阻滞在缺氧条件下Ca跨膜进入细胞内可抑制血管收缩降低血管阻力降低血管通透性减轻膜迷路积水增加耳蜗内辐射小动脉血流量改善内耳微循环。对中枢及周围性眩晕均有效,mg(岁以下)mg(岁以上)qn应在控制症状后及时停药初次疗程常小于个月。治疗慢性眩晕症个月或急性眩晕症个月后症状仍未见改善则应停药。 第三节  眩晕治疗概述 一 急性期治疗 ()急性期的一般治疗 ⑴注意防止摔倒、跌伤。 ⑵安静休息择最适体位避声光刺激。 ⑶低盐饮食。⑷可低流量吸氧。 ⑸适量控制水和盐的摄入以减轻内耳迷路水肿。  ()急性期药物对症治疗 ⑴扩血管:山莨菪碱、阿托品、倍他司丁。 ⑵镇静:可早期适量应用(前天)如鲁米那、非那根。⑶止吐:胃复安、吗丁啉。 ⑷脱水:早期限制进水量可临时应用甘露醇~ml。⑸有焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗需要时予药物治疗。 ⑹进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡必要时静脉补液。二、间歇期治疗 的患者通过改变生活习惯可控制症状药物治疗可有效控制药物治疗无效需手术治疗。 (一) 一般治疗 ①避免水盐过量忌烟酒舒缓压力、改善睡眠。②病因治疗:病因明确者积极根治。()药物治疗原则⑴扩血管:钙离子拮抗剂、α受体拮抗剂、山莨菪碱、组胺受体拮抗剂等。⑵疏通微循环:东菱迪芙、凯时、维脑路通等。 ⑶促进前庭代偿:可通过促进邻近神经元恢复复苏休眠神经元提高神经元敏感性还可促进前庭中枢代偿。药物选择有倍他司丁、钙离子拮抗剂、银杏叶制剂、其他中药等。用药时间常需~月。 ()特殊治疗 ⑴手法复位适用于良性发作性位置性眩晕。⑵高压氧适用于突发性耳聋、梅尼埃病。⑶耳道压力治疗适用于梅尼埃病。()手术治疗 适用于保守治疗无效的致残性前庭性眩晕。据部位不同手术分为:外淋巴、内淋巴和前庭神经手术。 .外淋巴疾病 首先考虑保守治疗:包括卧床休息患耳朝上头部抬高°~°内科对症治疗。如上述治疗周无效需手术探查瘘口修补。早期修补瘘口可控制眩晕并恢复听力。 .内淋巴与前庭神经手术 适应证:良性发作性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。 手术指征:经保守治疗年以上无效症状严重影响病人的工作生活可选择手术治疗。

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