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首页 食管裂孔疝临床路径(2010年版)

食管裂孔疝临床路径(2010年版).doc

食管裂孔疝临床路径(2010年版)

心回归原点_
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《食管裂孔疝临床路径(2010年版)doc》,可适用于医药卫生领域

食管裂孔疝临床路径(年版)一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为食管裂孔疝(ICD:Q,K)行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术(ICDCM:)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南胸外科分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。临床表现:()胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难()胃内容物误吸可伴有呼吸道症状()上消化道出血、贫血。辅助检查:()上消化道钡剂造影:膈上方见含钡剂胃影()胃镜:可见食管及胃腔有异常表现如胃食管交界上移。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南胸外科分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。手术治疗:食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:Q,K食管裂孔疝疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备≤天。必需的检查项目:()血常规、尿常规、粪便常规隐血试验()凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、血型、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病)()X线胸片、心电图、肺功能()胃镜()胸部CT()上消化道钡餐()腹部超声检查。根据患者病情可选择的检查项目:葡萄糖测定、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染需做相应的微生物学检查必要时做药敏试验。建议使用第一、二代头孢菌素头孢曲松。术前分钟预防性用抗菌药物手术超过小时加用次抗菌药物术后预防用药时间一般不超过小时个别情况可延长至小时。(八)手术日为入院第≤天。麻醉方式:气管插管全身麻醉。手术方式:食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。输血:视术中具体情况而定。(九)术后住院恢复≤天。必须复查的检查项目:()血常规、肝肾功能、电解质()X线胸片()食管造影。术后用药。()抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行。术后预防用药时间一般不超过小时个别情况可延长至小时。如可疑感染需做相应的微生物学检查必要时做药敏试验。()静脉或肠内营养。(十)出院标准。恢复饮食。切口愈合良好或门诊可处理的愈合不良切口。体温正常。胸片呈正常术后改变无明显异常。没有需要住院处理的其他并发症或合并症。(十一)变异及原因分析。存在影响手术的合并症术前需要进行相关的诊断和治疗。术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症需要延长治疗时间。二、食管裂孔疝临床路径表单适用对象:第一诊断为食管裂孔疝(ICD:Q,K)行食管裂孔疝修补术或胃底折叠术(经胸或经腹)(ICDCM:)患者姓名:     性别:  年龄:  门诊号:   住院号:   住院日期:  年 月 日  出院日期:  年 月 日  标准住院日:≤天时间住院第天住院第天住院第天(术前日)主要诊疗工作l询问病史及体格检查l完成病历书写l开化验单及检查申请单l主管医师查房l初步确定治疗方案l如疝内容物嵌顿则需急诊手术l上级医师查房l汇总辅助检查结果明确诊断l初步确定手术方式和时间l上级医师查房l术前评估及讨论确定手术方案l术前准备l完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写l向患者及家属交代病情及围手术期注意事项l签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱:l胸外科二级护理l饮食:◎普食◎半流质饮食◎流质饮食l抑酸药物l其他医嘱临时医嘱:l血常规、尿常规、粪便常规隐血试验l凝血功能、血电解质、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查l胸片、心电图、肺功能、胸部CT、上消化道钡剂造影和胃镜l食管测压食管pH值监测超声心动图(酌情)长期医嘱:l胸外科二级护理l饮食:◎普食◎半流质饮食◎流质饮食l抑酸药物l其他医嘱临时医嘱:长期医嘱:l胸外科二级护理l饮食:◎普食◎半流质饮食◎流质饮食l其他医嘱临时医嘱:l明日在全麻下行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术l禁饮食备皮备血l肠道准备l术前置胃管l术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂(酌情)l抗菌药带入手术室l其他医嘱主要护理工作介绍病房环境和设备入院护理评估辅助戒烟l观察患者病情变化宣教、备皮等术前准备提醒患者术前禁食水呼吸功能锻炼病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名 医师签名    时间住院第天(手术日)住院天(术后第天)住院天(出院日)主要诊疗工作l留置尿管l手术l术者完成手术记录l住院医师完成术后病程l主管医师观察术后病情l向家属交待病情及术后注意事项l上级医师查房观察病情变化l住院医师完成病程书写l注意生命体征及肺部呼吸音l观察胸腔胃管引流及切口情况l鼓励并协助患者排痰l拔尿管l必要时纤支镜吸痰l上级医师查房明确是否出院l住院医师完成常规病历书写l住院医师完成出院小结、病情证明单、病历首页等l向患者及家属交代出院后的注意事项如饮食、复诊时间、后续治疗等l视切口愈合情况拆线重点医嘱长期医嘱:l胸外科特级或一级护理l体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测l吸氧l禁食水l胸管引流记量l尿管引流记量l胃管引流记量l抗菌药物l静脉营养l抑酸药物l其他医嘱临时医嘱:l镇痛药物l其他医嘱长期医嘱:l胸外科一级护理l禁食水l抗菌药物l静脉营养l抑制胃酸药物l其他医嘱临时医嘱:l止吐、止痛等对症处理l拔除尿管l其他医嘱l复查胸片长期医嘱:l胸外科二级护理l饮食:◎普食◎半流质饮食l其他医嘱临时医嘱:l切口换药l切口拆线l通知出院l出院带药l其他医嘱主要护理工作l手术当日置胃管行食管冲洗至冲洗液清亮l观察病情变化l心理和生活护理l保持呼吸道通畅l观察病情变化l心理与生活护理l协助患者咳痰l密切观察患者病情变化l指导术后呼吸训练l术后心理与生活护理l指导恢复饮食l帮助患者办理出院手续l康复宣教病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名  医师签名    

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