陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校： 西安交通大学城市学院 院（系）：计算机科学与信息管理系专业： 年级： 201X级
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
X族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
学校全称（高中）
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省+市+区县+镇（街道）+村（小区名称）
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
父/母/亲属/其他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址（省+市+县/区+街道办某小区/镇+村）
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）。学生本学年已获资助情况 如实填写，无请填写无 。
家庭遭受自然灾害情况： 如实填写，无请填写无 。
家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填写无 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填写无 。
家庭成员失业情况：如实填写，无请填写无 。家庭欠债情况： 如实填写，无请填写无 。
其他情况： 如实填写，无请填写无 。
签
章
学生
本人
本人签字
学生
家长
或
监护人
家长签字
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：如实填写，不得空缺。
经办人签字：如实填写，不得空缺
单位名称：单位全称/盖章单位必须是区、县一级的民政部门的公章
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
本表需提交电子版与纸质版，填写时请不要更改表格格式，纸质版电子或手工填写均可（签名、日期手填），选项请在方框里打钩，如。表格填写完毕后请将说明内容与本句话删除！
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