专业论文
题
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目 对中国医疗体制改革的探讨
专业 行政管理
班级 1101班
姓名 金光锋
学号 201011522109
指导老师 张玉强
完成时间 2012—11—16
成绩
对中国医疗体制改革的探讨
摘要：医疗体制关系到人民的生命健康，关系到人们的日常生活，一个健全、合理的医疗体制是人们生活幸福的一个重要保障。我国从
计划
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经济时代到至改革开放以来，都注重医疗体制的改革，但是改革开放以来，经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步,而医疗卫生体制的改革却未能同步推进，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题的存在，会降低人民群众对党和政府的信心，不利经济的发展与和谐社会的建设。
本文就对我国医疗体制改革历程以及存在的问题和原因做一梳理，提出了确立合理的医疗卫生的基本目标、有效控制市场化和医改的矛盾、坚持公平的原则、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来、针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式等深化医疗卫生体制改革的若干对策。
关键词：医疗体制；意义；存在问题；改进建议
1. 中国医疗改革历程
1.1 第一阶段 1978—1984年
本阶段的改革主要针对十年浩劫对我国卫生事业的严重损害进行调整、建设；同时，也包括医疗人员队伍建设，加强卫生机构经济管理等内容。1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，我国卫生部门也以此为契机，根据党的发展经济的路线开始加强对卫生事业的管理。
本阶段主要特点是恢复被破坏的卫生事业，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但这些调整并没涉及到对医疗体制的改革，所以说这个阶段只是医改的孕育期。
1.2 第二阶段1985~1992年
1985年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。如1985年8月卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》，都扩大了医院的自主权。
这一时期的改革主要关注管理体制、运行
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
方面的问题，政府的主导思想在于放权让利。而这时期，我国国有企业改革等经济体制不断深入发展，从而影响政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。这一阶段虽然涉及体制问题，但是更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。
1.3 第三阶段：1992~2000年
这一阶段，针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。 在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
》要求医务人员提高医疗质量意识。
这个阶段随着医疗市场化、商业化的进行，产生了对医疗机构市场化的是与非的争议，但各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，未能正确的把握市场化的尺度，改革有待进一步的发展。
1.4 第四阶段：2000~2005年
这一阶段，社会主义市场经济不断发展，中共十六届全会提出了“科学发展观”，以及2003年的SARS事件，使政府更加注重卫生事业，并不断加大投入。同时，出台了一系列措施，如《关于卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的
指导意见》，促进了医疗卫生的发展。
在这个阶段市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，对市场化的批判声音越来越多，人们更多的要求政府在改革中占主导地位。同时，三权改革也在这一时间进行，医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，程序的运行也更加成熟。
1.5 第五阶段：2005年至今
随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。 2005年1月，吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。
本阶段主要是在不断的争论中促进医疗改革的推进，但在医疗改革中充满了利益的协调问题，这个问题是能否改革成功的一个重要因素。
2 医疗改革的意义
2.1 新医疗改革提出减少城乡居民医疗卫生服务的差距，使城乡资源得到进一步的合理分配，新医疗改革实施之后, 城乡各项公共卫生服务和干预措施基本得到落实, 重大传染病和突发公共卫生事件得到控制。根据卫生部第4 次国家卫生服务调查结果显示, 与2003 年相比, 城乡产前检查率提高7 个百分点, 产后访视率提高4 个百分点, 住院分娩率提高了20 个百分点, 新法接生率提高了7 个百分点。通过这些数据可以看出公共卫生服务已经有了较大的提高，这对于人们的身体健康有着重要的意义。
2.2 新医疗改革倡导社会资本发展医疗卫生事业， 综观国内外学者对社会资本的界定, 普遍认为, 社会资本是资本的一种特殊形态, 具有工具性, 且不同于物质资本( 表现为物质形态)和人力资本( 表现为知识、技能) ① 。通过政府宏观调控卫生资源的分配, 对医疗资源运用最好的干预措施, 保证基本的医疗服务。将社会资本投入乡镇医院, 提高乡镇医院的医疗环境和医疗技术, 让乡镇居民可以看得起病, 治得起病。
2.3 医疗卫生改革明确了基本医疗卫生制度, 它的最大意义在于全民医保, 让城乡居民均等享受公共卫生服务、坚持公立医院的公益性,让医患双方受益, 减轻了群众的医药负担。同时,公立医院在发展高端医疗的同时, 不能以牺牲基本医疗服务为代价, 相反应该把开展高端医疗获得的利润投入到基本医疗的发展中去, 加大力度发展基本医疗服务, 更多地为人民群众服务, 体现公立医院的社会公益性质②。
2.4 医疗卫生的改革使人们真切的感受到经济发展带来的好处，让人们体会到社会主义制度的优越性，真心的拥护党，支持政府。有利于社会稳定和经济的发展，更有利于和谐社会的构建。通过政府引导和市场配置，使经济发展成果真正的惠及到每一个人。
3 医疗改革存在的问题
我国的医疗体制改革于上世纪80年代开始，有城乡医疗体制改革和农村医疗体制改革。在取得一定成效的同时，也暴露了体制改革中存在的一些问题。
3.1城乡医疗体制改革中的问题
3.1.1 在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，和医疗保险制度
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
的基本原则是不相符的。社会共济是医疗保险所依据的基本原则，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。同时，每个人对医疗服务的需求是不确定的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。而且，新加坡的个人账户功能与中国的个人账户功能是完全不同的。
3.1.2 现行城镇医疗保险制度的范围过小，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，很大一部分的人群不能享受医疗保险保障。这样的制度设计必然导致很大一部分人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面等一系列的消极后果。另外，在一部分人有医疗保障而其他另外一部分人没有医疗保障的情况下，体制外人员会想尽办法得到医疗保障，这必然会侵犯到体制内人员的正常权益，不利于社会的稳定。
3.1.3现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，致使医疗服务费用仍无法控制。商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，使得各公立医疗卫生机构更多的追求自身的经济效益，而忽略了公疗机构的服务的功能。此外，政府职能的监管缺失，也造就了医疗费用难以控制的局面。要真正的做到医疗改革造福于民的目的，政府的改革就要把市场的自我调节和政府的有效监管结合起来，在市场有效配置资源的同时，加大对医疗产品生产、医疗单位的监管，这样，才能使医疗改革落到实处，降低医疗费用，减轻人们医疗负担。
上述问题的存在，使得城乡医疗体制改革并未能达到预期的造福于民的效果，对于这些问题的有效解决，更有利于医疗改革的成功推行。
3.2 农村医疗改革存在的问题
2003年的SARS事件暴露了我国医疗服务的弊端，特别是农村的医疗状况急需改善。中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任，但也存在一些问题。
3.2.1 农村改革采取自愿参加措施，保障目标依然定位为保大病。这在无形之中就设置了一个“费用门槛”，使得贫困的人无法享受到医疗保障，而事实情况却是，往往是这部分人更需要医疗保障。另外的一个事实情况是，农村很大一部分人参与意识不是很强，医疗改革成效不大。另外，保障目标依然定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
3.2.2农村公共卫生投入严重不足。农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2.58亿元下降到2000年的1.84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%;致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题(见附表1[1])。农村基层预防保健服务经费严重不足，限制了医疗改革的范围，不能有效的促进改革的顺利进行。
农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析（亿元）
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
政府财政公共卫生支出总额
7.49
8.27
9.14
11.40
12.70
13.90
15.68
17.33
17.67
19.66
人员经费
3.70
4.68
5.49
7.69
8.67
9.96
11.48
13.45
15.21
17.49
公务和业务费
2.58
2.12
2.08
3.10
2.21
2.15
2.01
2.05
2.10
1.84
项目补助
1.21
1.48
1.58
1.61
1.82
1.80
2.19
1.83
0.36
0.32
3.2.3农村医疗机构管理混乱。到2003年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。③
3.2.4 农村医疗改革和城乡医疗改革存在同样的缺陷，即缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。农村医疗改革的制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法虽说对于维持资金平衡有一定的好处，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
3.2.5 农村医疗改革也存在缺乏组织能力和管理成本上的分析的不足。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次似乎已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本是否过高，这些都使农村医疗改革进展缓慢。
3.3 总的来说，无论是城乡医疗改革还是农村医疗改革，存在的问题主要表现为：
3.3..1 医疗服务的公平性下降。主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。④
3.3.2 群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。⑤
3.3.3 卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存，医疗卫生服务绩效低下。据统计，2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另外，我国我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市，出现了医疗资源过剩的情况。而县城和一些经济比较落后的地方，却存在着资源短缺的情况。
4 关于医疗改革的建议
我国计划经济时代的医疗改革是有一定成效的，有一定的借鉴之处，但要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
4.1 转变政府职能，加强公共卫生管理。政府在医疗体制改革中起着不可替代的作用，我们在主张市场化的同时，不能完全忽略政府的监管、指导作用。政府应发挥发挥的作用是，主要包括四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。
4.2 要明确医疗卫生的基本目标定位。我国还不是发达国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但人们对医疗卫生服务的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，有力推进农村医疗改革的进行，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
4.3 在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，公平和效力是矛盾的，坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但他们也是可以协调统一的，在经济活动中，如果制度完善，管理科学，是可以实现效力的公平的统一的，借鉴于计划经济时期的经验，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，但却大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，我国应坚持效率和公平的统一，不能偏废任何一方。
4.4 坚决落实中共中央每年关于医疗卫生事业经费落到实处，建立有效的经费监督机制，真正的做到把钱用在医疗事业上，加强卫生行业作风建设，狠刹不正之风。另外，会同有关部门积极研究制定加大卫生投入，改革医疗卫生机构运行机制，为人们提供廉价服务的保障措施。
4.5针对不同层次医疗卫生服务需求，实行不同的保障和组织方式。对于包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务，应由政府向全社会成员免费提供；而对于基本医疗服务，应以政府投入为主，人民群众付费参加为辅，满足人们常见疾病治疗的需要；对于非基本医疗需求，主要靠市场化的方式提供服务，政府不提供统一的保障，主要通过鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。
十八大报告提出，改善民生是医疗卫生行业的重大使命，医院作为服务人民群众健康最前沿的窗口，只有在落实医改任务、持续提高医疗服务质量和水平的过程中，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，才是坚持科学发展的最好体现。⑥，我们相信，在以后的日子里，通过不断推进医疗体制改革，加强监管机制，做到真正的使医改惠及于民，真正的为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人们“病有所医”的梦想不再是梦，构建和谐社会主义社会。
① 郝天军, 张亮, 胡洋, 等. 资本与医院发展理论研究[ J] . 中国卫生经济, 2006, 25( 11) : 9- 11.
② 吴婧, 雷寒. 对新医疗改革中公立医院公益性的认识和思考[ J] . 重庆医学, 2010, 39( 18) : 2539- 2541.
3 卫生部统计信息中心，2003年中国卫生事业发展情况统计公报，见卫生部网站，
4 张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期
5 葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期
6 健康报 2012—11—09
浙公网安备 33021202002483