xx医院新药申请表

xx医院新药申请表XX医院新药申请表编号：申请科室日期：年月日药品名称通用名医保等级商品名是否中标品规格及单价申购数量主要药理作用及药效特点主要适应症 &nbs...

XX医院新药申请表编号：申请科室日期：年月日药品名称通用名医保等级商品名是否中标品规格及单价申购数量主要药理作用及药效特点主要适应症与同类药品比较的主要特点我院现有相同或相似品种情况国内外多中心研究结果生产厂家厂家联系人及联系电话申请医师：(签名盖章) 申请科室意见药剂科审查意见药事委员会审批意见注：①编号：初审通过后，由药剂科临床药学室统一编号。②是否中标品种：由药剂科对照《甘肃省药品网上集中招标采购中标药品目录》填写。③医保等级：由药剂科对照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》填写。

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