深圳市宝安区公明医院
白细胞减少症病情告知书
住院号/门诊号:
患者姓名性别年龄科室床号
告知内容(包括项目意义、医疗风险、病情转归、医疗
制度
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、患者应旅行的义务等):
1、外周血白细胞低于4×109/L称为白细胞减少症;中性粒细胞绝对值低于2×109/L时称为中性粒细胞减少症;中性粒细胞低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症;
2、引起白细胞减少的原因多而复杂;
3、诊断需要依靠多种检查手段;
4、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作;
5、白细胞减少症可能发生的风险、意外和并发症包括但不仅限于:
①可引起头晕、乏力;
②可引起皮肤感染、肛门感染;
③可引起口腔溃疡、化脓性扁桃体炎、肠道感染;
④可引起肺炎;
⑤可引起泌尿系统感染;
⑥可引起其他器官功能损害。
特此告知,并希望与我们一起共同努力,使您的小孩早日康复!
我已了解病情,□同意,□不同意治疗。
患儿家属(法定监护人/委托代理人/同意对该患儿进行治疗的其他直系亲属)签名: (需附有效证件号码、身份关系证明
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
、授权文件)
年月日告知医师签名:
年月日