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首页 中央导管相关血流感染预防策略(2014 年版)

中央导管相关血流感染预防策略(2014 年版).doc

中央导管相关血流感染预防策略(2014 年版)

通往天国的_阶梯
2019-02-24 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中央导管相关血流感染预防策略(2014 年版)doc》,可适用于医药卫生领域

中央导管相关血流感染预防策略(年版):来源:丁香园作者:xiaorong本指南是在年版指南的基础上所进行的更新修订旨在用简洁实用的方式为急症医院中央导管相关性血流感染(CLABSI)的预防提供建议。指南全文发布在年月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上现将主要内容编译如下。指南编写由美国医疗机构流行病学学会(SHEA)发起由SHEA、美国传染病学会(IDSA)、美国医院学会(AHA)、感染控制和流行病学专业学会(APIC)以及联合委员会(TheJointCommission)组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险ICU(重症监护病房)患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险(如带导管导引器的肺动脉导管)。在紧急情况下需要重复放置导管而且常常需要长时间放置。非ICU人群:虽然在过去年主要关注ICU人群但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群如通过导管接受血液透析的患者术中患者和肿瘤患者。除了中央静脉导管(中心静脉导管)外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性CLABSI的后果增加住院时间。成本增加(每出现一次CLABSIs增加成本从美元至美元不等)。三、发生CLABSI的独立的危险因素(至少有篇CLABSI研究的支持)风险增加的相关因素导管插入术前的长期住院长时间放置导管插入位点出现大量微生物定植导管转换器出现大量微生物定植颈内静脉插管成人股动脉插管中性粒细胞减少症早产儿(如孕妇年龄较小)ICU病人护士比例较小全胃肠外营养不合格的导管护理(例如过多的操作)输注血液制品(儿童)与风险降低的相关因素女性抗生素使用米诺环素利福平涂层的导管第二部分背景如何检测CLABSI一、CLABSIs的定义和监测方法使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。适当的监测方法学请参阅国家医疗保健安全网络(NHSN)手册:病人安全的组合方案。包括血液标本采集以及CLABSIs监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络(NHSN)中识别医疗机构相关感染(HAI)”“设备相关模块方法学”和“设备相关模块:中央导管相关血流感染(CLABSI)”。二、最近的数据表明NHSN定义的可信区间低于预期这也会影响公共报告的可靠性。此外NHSN对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景如何预防CLABSI一、现有的指南和建议目前有一些政府公共卫生及专业组织公布的以证据为基础的指南和或预防CLABSI的措施。包括以下内容:医疗机构感染控制措施建议委员会(HICPAC)疾病预防和控制中心医疗机构促进学会医疗机构研究和质量评价部门美国外科协会和临床试验委员会联合委员会感染控制和流行病学专业学会输液护士协会本文的建议集中在中心静脉导管除非另有说明。这些建议为不根据导管类型分层(如隧道植入铐式非铐式导管和透析管)和可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、基础设施的要求如下:感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合CLABSI监测定义的患者。信息技术可以收集和计算导管天数作为计算CVC时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证误差不大于± 。足够的资源提供适当的教育和培训。足够的实验室支持及时处理标本并报告结果。第四部分预防CLABSI策略的建议CLABSI的预防建议分为()所有医院都应采用的基本做法或()当基本做法无法控制CLABSIs时推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI风险时必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力优先提高预防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的监测或其他风险评估表明还有改善的空间医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求这些方法可以运用在特定的地方患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级(见表)。表证据质量等级等级定义I高级有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持出现偏倚可能性很小II中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据出现混杂、偏倚可能性小III低级由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持,尚无定论的情形仅为专家共识  下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。(例如B和C)。众多的研究已经证明在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。对患者进行安全教育后这些系列措施最有可能成功而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是最近的数据表明不是所有的措施都是必需的。在导管插入后一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。一、预防和监测CLABSI的基本做法:对所有急症医院的建议插入之前评估CVC(中心静脉导管)置入的指征尽量减少不必要的CVC置入(证据等级:III)。对中心静脉导管插入护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育(证据等级:II)。⑴包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI的风险与一般感染的预防策略。⑵相关医护人员在进行导管置入和维护前都应完成预防CLABSI基本措施的教育课程并进行定期培训与能力评估。⑶在医疗专业人员进行独立置入CVC前要经过一个认证过程确保其具有独立插入CVC的能力。⑷当医院在实践中改变其输液系统时要对相关人员进行再教育(例如当医疗机构引入无针连接器时需要对护理工作进行升级并对相关人员进行培训)。⑸进行导管插入的模拟训练。对年龄超过个月的ICU患者在基本护理的基础上每日进行氯己定(洗必泰)药浴(证据等级:I)。⑴氯己定(洗必泰)每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵非ICU患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。⑶个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而目前洗必泰广泛应用于个月以下的儿童。美国的一项调查发现在大多数新生儿加护病房(NICU)洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。基于葡萄糖酸氯己定(CHG)的局部抗菌产品食品和药物监督管理局(FDA)建议“在小于个月的婴儿中要小心使用这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用CHG但指出:“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。”对于个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。小时内极低出生体重儿对CHG的皮肤反应已有相关报道。然而一项小规模的对至少日龄儿童的新生儿试点试验中虽然发生了皮肤吸收但研究未发现严重的接触性皮炎。最近的试验针对体重≥g的新生儿但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC以及清洗CVC的置入位点这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG预防个月以下儿童发生CLABSI潜在的利益和风险还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物如聚维酮碘或酒精也可以在这个年龄使用。插入时在ICU或非ICU中插入CVC时要有一个操作规范以确保操作符合感染预防规范(证据等级:II级)。⑴坚持无菌操作。①建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件应有其他人员在旁指导。②在进行CVC插入时应该有其他具有相应资质的医生护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导以确保操作的无菌。③上述操作中医护人员如果观察到违反无菌原则的操作有权终止操作。在导管插入之前操作人员要进行手部清洁(证据等级:II)。⑴用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。①使用手套并不能忽略手部卫生。在一定的条件下肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点(证据等级:I)。⑴额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CLABSI的风险。⑵小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管而且不增加感染的风险。⑶不同CVC短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体问题(例如刚刚做过气管造口术的患者如进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险)。⑷不使用经外周静脉置入中心静脉导管(PICCs)以此来减少CLABSI的风险。①ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。②大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICU患者。PICC相关性CLABSI的风险可能在ICU外是不同的。使用全套的静脉穿刺和导管包(证据等级:II)。⑴全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件而且摆放整齐使用方便。使用超声引导颈内静脉导管的插入(证据等级:II)。⑴超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以及CVC非感染性并发症的发生。在CVC插入过程中使用最大限度的消毒隔离防护措施(证据等级:II)。⑴使用最大限度的消毒隔离防护措施。①所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具帽子无菌手术衣无菌手套。②病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。⑵当用导管来交换导丝时都应遵循这些措施。⑶一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处然而大多数可用的证据表明这种干预可以降低感染的风险。使用含酒精的洗必泰消毒皮肤(证据等级:I)。⑴在导管插入前使用含有超过CHG的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。①要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。插入后确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动(证据等级:I)。⑴观测性研究表明在ICU护理有中心静脉导管患者时护士和病人的比例至少为到。在ICU工作的护士流动性应该降到最低。在连接导管前对导管的交换器无针连接器以及注射端口进行消毒(证据等级:II)。⑴在导管的交换器无针连接器以及注射端口连接导管前用洗必泰、的酒精冲洗。与酒精的活性相比酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。⑵为了增强消毒效果机械摩擦要不少于秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。⑶监测转换器连接器端口消毒由于在标准操作下大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。撤去不必要的导管(证据等级:II)⑴每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。⑵在中心静脉导管使用后要常规审核以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管如果透明敷料弄脏松散或潮湿的每–天或立即更换透明敷料以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏松散或潮湿每天或更早更换纱布敷料(证据等级:II)。⑴在特定的新生儿重症监护病房患儿应该减少换药的频率以减少导管移位的风险。⑵如果导管出口处出现渗水使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。不用于输注血液血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过小时(证据等级:II)。a导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏(证据等级:I)。⑴Polysporin“三联”软膏(如果可用)或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。如果这些药物与插入的导管材料兼容。①某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。⑵莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点因为这会促进莫匹罗星耐药的风险以及有可能损害聚氨酯导管。在ICU和非ICU都应检测CLABSI(证据等级:I)。⑴监测具体单位的CLABSI发生率(每导管日的CLABSIs)定期向医生护理领导和医院管理者报告。⑵将CLABSI的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较(比如NHSN)。⑶对监测进行监督是必需的以减少观察者间的差异。⑷在ICU病房外监测CLABSI需要额外的资源。在这些地方电子监视可以得到有效地运用。二、防止CLABSI特殊方法目前有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前应该对CLABSI风险进行评估并考虑潜在的不良事件和成本。虽然CLABSI的发生率高于某单位的阈值时采取一些基于技术的特殊措施是很合理的但是我们也应该考虑到一些操作和行为的改变是否可以降低CLABSI的风险。这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的基本措施但CLABSI率仍然很高的特定医院和患者。如果这些医疗机构无法到达一定的标准不应该采取这些措施。在成人患者中使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管(证据等级:I)⑴目前市场上消毒剂(如洗必泰磺胺嘧啶银)浸渍以及抗菌药物(如二甲胺四环素利福平)浸渍的导管可以减少CLABSI风险。在下列情况下使用这些导管:①尽管已经采取上述的基本措施该机构的CLABSI率仍然高于预定目标。有证据显示如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。②患者的静脉通路有限有复发性CLABSI的历史。③患者如果出现CLABSI发生严重后遗症的风险高(例如患者最近植入血管内装置如修复心脏瓣膜和主动脉移植物)。⑵监测患者的不良反应如过敏反应。对于年龄大于个月以上的患者使用含洗必泰的敷料。(证据等级:I)。⑴目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处不管是否进行洗必泰药浴。使用含有消毒剂的交换器连接器帽端口保护盖来保护连接器(证据等级:I)。对早产儿使用银沸石(silverzeolite)浸渍的导管。(一些国家已经批准这一方案证据等级:II)⑴观察性研究表明在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物浸渍的导管似乎是安全的有可能运用于临床。在中心静脉导管中使用抗菌锁(证据等级:I)。⑴在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液通过一定的通路使抗菌药物到达导管转换器。这样的方法可以降低CLABSI的风险。考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能应该在下列情况下使用抗菌锁:①长期置入血液透析导管的患者。②静脉通路有限以及有CLABSI复发病史的患者。③患者如果出现CLABSI发生严重后遗症的风险高(例如患者最近植入血管内装置如修复心脏瓣膜和主动脉移植物)。⑵为减少全身毒性抗菌药物使用结束后应该进行抽吸而不是后冲洗。如需额外的指导详见IDSA的“血管内导管相关感染的临床实践指南和管理办法”。对通过CVC进行血液透析的患者在结束血液透析后每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子(证据等级:II)。三、下列方法不应被视为CLABSI预防日常工作的一部分短期隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防(证据等级:I)⑴不推荐使用全身抗菌药物进行预防。不推荐定期更换中心静脉或动脉导管(证据等级:I)⑴不推荐常规更换导管。四、未解决的问题在全面评估无针连接器的风险效益与教育之前常规使用无针连接器用作CLABSI的预防措施。⑴目前有多个设备是可用的但不清楚最佳的预防感染设备是什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。静脉治疗小组可减少CLABSI发生率。⑵研究表明负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。然而很少有研究表明静脉治疗小组对CLABSI率的影响。监测其他类型的导管(例如外周动脉或静脉导管)⑴大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。评估导管日来确定CLABSI的发生率。⑴通过估算导管日一个有限劳动力的公司就可以进行监控。利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。⑴目前缺乏相应的临床证据表明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。标准无抗菌药物的透明敷料与CLABSI风险。⑴最近的一项荟萃分析报道了CLABSI和透明敷料使用之间的关联。然而这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响⑴基于洗必泰产品的广泛使用(如用洗必泰洗澡防腐和敷料)可以减少洗必泰敏感的细菌株。然而细菌对洗必泰敏感性的测试都不规范。对于革兰氏阴性细菌洗必泰是否会降低其菌株的敏感性目前未知。第五部分 上述措施的实施一、内部报告这些措施的报告都是为了医院内部提升自己不一定有向外部报告的必要。该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南其他相关文献和专家们的观点。这些措施的实施以及相关的结果应该向关心CLABSI的医院高级领导护理部和医生汇报。措施的实施导管插入的操作规范要符合相关的CVC插入指南⑴医院所有部门(例如ICU急诊部门手术室发射科普通护理部门)的导管插入的操作规范都要一致安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。①网上有相应的操作规范详见⑵记算CVC插入时进行手部清洁使用最大限度的消毒隔离防护措施以及使用洗必泰进行皮肤穿刺点消毒的比例:①分子:使用所有项措施(手卫生最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒)的CVC插入次数。②分母:所有CVC插入数。③两者相除乘以作为一个百分比。记录CVC的每天评估结果⑴计算进行CVC每日评估患者的百分比:①分子:进行CVC每日评估患者。②分母:CVC患者数。③两者相除乘以作为一个百分比记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况(或是否使用含有消毒剂的注射端口)。

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