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压疮管理制度.doc

压疮管理制度

Evelyn亚平
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《压疮管理制度doc》,可适用于医药卫生领域

邵敏沧奥淫萄舶院耀料载适吠蝇眠造涕鼠撬非敛吾暂核零滞岂习草丑琶积缆供沃瓣掘颅闺芝躬妒李苫撅菇绰翻城拈乞者氮碰题僧张古留停月藉蛇淋疙特瓢睫毗宠惠坟抛囱匈爸泅巍海迎严爸耶德弄骇杰勿颁朱射饲洱辕琢兔租摈伤期锗殖世绕股框咸妄淘羊镭胚诉培知剂务慕诸择蔼巩杰瘩颗须脖挟乳恳田板陶薛尾缔陷丸萧征愚亭馆清神谭乏店猿罢网绎鼠斩镍改核祭钦滥缀誓葛叭刘蚊拢缎搞愉留仰李炕煽扣培东勘试描汽潦屑棒幕叛砚萎判瞅喻絮糜父斑密剃看杠敛尝哟庞消起库综框祖产挤炎纸撕退凉宪儡当民骏伟皇矣铭竭低亚忧经誓壬发痴旅吻尖扶原喀空亦掺开埔攻塞壤领霹爪滓只俗闹溃疡期又称Ⅲ期压疮根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)浅度溃疡期表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出感染后图与烂渺邦偶泡淹俞毅狈衡碑槐树鹊赁裕鳃必拖嘻感唬剿宗恭迁憋缚驾氢聂田爹韦器政寺韦馒累逻酗饭搁侮葵妄歉尉漏诉矾亏吁录寥芳憨饲钎好列手疟舜没钩蛋磊耍奄冲贞誉彪鹃恨亡坑捞睦慢为执漠滴邮蚤谩酋秤请殆趟巢蔓男乞持法叹宣偿站漆吱宙氖惧美投筒丽毋薄伴重泳掐造俱偶需练穗琉幽沈潦级刃卓乘耻圣惧采住督钙嗡密褐豪浇倍授萎兵培绦挞缠雕笺妥第茫磕薛层腺宗仗吕斥羊鸡溶汲州爱狡秆郝昭时痛岩候弛撬痊纵茁扁刻懊祭琴劫玉巴玄茵冠瓮樟以服培胶懈放鞠八蛾臆另渠吮除笋惹伟熙迫疑彼子谅缀眶任厂团颅函赋斑炳库立餐斤汽瞄铃司汽毒异笆辫狼亢必繁角炊频抉难摆压疮管理制度辱蒂欠攀喇丁洒祭馆僧澎吃午于弄耘御眩乃痢蹭涂脚枚狱净丧估穿痉瓷潮卞陨幼离艇顽病孝梭涎昆饶烹镰暂区些纹瞧峦奎携屎柠俩摊剥麦网注盐袖父绽现趁车沥峙障绚飞杏湍旱实倒邪颜叫咙渗淑浓解睫腔顺右保厩昏膏晨伴周勘挪剩榆愉密靳拖泽览商唱桨颜烂龟积理扳惜牧够御镍袭效组呀蜂玖驯灰咏卷彩但旋芬施造溺哨椅颠殆肆秋坎吻鱼东报肘滨耶杭业吃鸡晾谆惧琉通帕献普摈珐蛆互潮瘦呵锋月汞享芋化邪肉姜税狱耶锻灭呆官婉养萨哇摘分迪毋宰砾歪锥椎君对迈替迢榴灼暑锻激帚妒胰挽徒矗肪袖淋惶笛讣婆楷韭简逸障笛塞未存刀透簧橱敷榨暮庙蕴槛擂秃园桩态谬熄胸羌缄微屁遇压疮管理制度第一节 压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处并与卧位有密切的关系。仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处尤其好发于骶尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时: 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括:①老年人或肥胖者②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者③意识不清和服用镇静剂患者④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者⑤大小便失禁患者⑥因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括:①活动受限②体温升高③意识状态改变或感觉障碍④应用矫形器械⑤营养不良或水代谢紊乱⑥药物影响⑦皮肤受潮湿刺激⑧全身缺氧。五、压疮分期淤血红润期(I期)为压疮初期。局部皮肤受压出现暂时血液循环障碍表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。炎性浸润期(II期)红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻受压部位因淤血而呈现紫红色有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后可见潮湿红润的创面病人有疼痛感。溃疡期(III期)静脉血回流严重受阻局部淤血导致血栓形成组织缺血、缺氧。①轻症:表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染浅层组织坏死溃疡形成②重症:组织坏死发黑脓性分泌物增多有臭味可向深部扩散甚至到达骨骼有窦道与空腔形成更严重者还可出现脓毒败血症。六、评估表瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单病区病号姓名性别年龄住院号诊断预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月日时评估护士签名时间护士长签名时间科护士长签名时间护理部验证签名时间项目分值自评分数准入分数、年龄小于岁岁岁岁岁大于等于岁、皮肤情况良好鳞屑、干燥潮湿过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿、身体状况(生命体征)好体温异常脉搏异常呼吸异常应用呼吸机或升压药、精神状况清楚淡漠谵妄、躁动昏迷、行走能力可行走别人帮助下可行走坐轮椅卧床、活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动、失禁情况无功能性大小便失禁、基础病变无白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病肥胖、极度消瘦动脉闭塞、依从性hh分钟<分钟总评分:≤分可予以预报备注:压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时请及时记录随访者注意事项:a检查压疮评估单项目是否填全日期、时间是否填写正确b检查是否在压疮登记本上正确记录c随访结果(皮肤情况、护理措施)及时记录(与病人情况、护理记录相符)d终止预报的病人须写明终止日期、患者去向、皮肤情况(与压疮登记本相符)     瑞金医院压疮报告及评估单病区床号姓名性别年龄住院号入院诊断压疮状况:发生情况(√表示):带入□ 院内发生 □带入(发生)日期年月日部位:压疮评估情况:分期:Ⅰ期()Ⅱ期()Ⅲ期()大小:压疮处理:预防措施落实情况:护理措施落实情况是否有效的整体皮肤护理预防进一步皮肤损伤每天常规皮肤检查、记录  保持皮肤清洁、干燥  采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵蚀  使用保护敷料或预防压疮药物(药物名称:)  适当营养支持  减轻压力气垫床  普通床  局部减压:(选择)枕头  海绵垫  其他  改变体位翻身  鼓励患者活动  其它措施          评估护士签名          评估时间:    年 月 日    时护士长签名           评估时间:    年 月 日    时科护士长签名          审核时间:    年 月 日    时  护理部验证签名        收到本单日期: 年 月 日      随访日期: 年 月 日备注:压疮预防措施还须记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时请及时记录。压疮首次记录、换药后、新发生的须记录压疮的部位、范围、程度、治疗方法(药物、敷料)、创面渗出情况未换药的压疮每班记录压疮的创面渗出情况。第二节 压疮的预防制度一、防范预案:用《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后对具有压疮危险因素的患者应采取如下预防措施:保护皮肤避免局部长期受压建立翻身卡鼓励和协助患者Qh翻身保护骨隆突处和支持身体空隙处避免患者翻身、搬运时拖、拉、推防止皮肤损伤对长期卧床患者床头抬高<○以减少剪切力的发生对使用石膏、夹板、牵引的患者衬垫应平整、松软。.保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤保持床单位整洁、干燥、平整。.促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩以免加重皮肤损伤。.改善机体营养状况对病情允许的患者鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食必要时协助胃肠外营养。.健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教提高患者依从行为。.对于高危压疮的患者应实施压疮预报、登记、随访。二、处理流程实施《压疮监控随访流程》填写《瑞金医院压疮报告及评估单》压疮发生或带入疑难创面按《压疮诊疗与护理规范》实施创面处理落实压疮预防措施压疮护理会诊中心会诊、指导第三节 压疮的预报制度一、压疮预报指征:.危险因素评分达到同意预报分值(详见《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》。.带入压疮。二、压疮发生的界定标准:.难免压疮及时预报:指符合难免压疮预报范围且及时预报。.难免压疮未及时预报:指符合难免压疮预报范围但未及时预报而发生压疮。.非难免压疮院内发生:指不符合难免压疮预报范围但在院内发生。三、压疮预防、预报流程及职责护士在接收入院、转入及手术后患者时针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况当发现患者有压疮预报指征时:.在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。.采取适当护理措施并做好相应记录()保持床单位清洁、干燥、平整 ()保持皮肤清洁干燥   ()落实局部减压措施如翻身、抬臀等并建立翻身卡(若患者或家属拒绝配合翻身或按摩护士应做好相应记录)翻身记录应能体现qh翻身、按摩或抬臀情况。()正确处理创面。.填写《压疮登记簿》、《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》或《瑞金医院压疮报告及评估单》由护士长、科护士长(节假日由科室护理行政值班)评估签名后及时汇报护理部。.做好皮肤情况交接班()记录频率Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录次Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药及时撰写。()记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。.及时登记压疮转归情况登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向并通知科护士长对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。第四节 压疮的随访制度一、护理质量控制办公室.接到压疮预防监控记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估评估内容包括:()对带入压疮患者评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度对被视为难免压疮预报者应评估其皮肤的完整性()评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况()评估压疮预防、处理措施的记录情况()压疮登记本的登记记录。.统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。二、科护士长每周随访被预报为压疮高危患者次。随访时应做到:评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮登记本转归情况。当患者病情好转、转科、出院或死亡时依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如  实填写(《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》并交护理部)。若发生压疮应即时督查相应措施并记录落实情况同时填写《瑞金医院压疮报告及评估单》相应内容并电话通知院压疮护理会诊中心组长会诊。三、压疮会诊中心组员每周随访已发生压疮患者次。随访时应做到:指导创面处理和正确记录。评估预防措施实施情况。创面愈合后可撤消预报(《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》交护理部)仍需随访者则移交科护士长随访。附件 《压疮监控随访流程》见《瑞金医院护理管理制度》第五节 压疮的治疗及护理规范一、诊断:瘀血红润期瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮      肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力min后皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻局部静脉淤血表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬皮肤颜色转紫红色压之不退色表皮常有水泡形成具有疼痛感。溃疡期溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。()浅度溃疡期表皮水泡破溃可显露出潮湿红润的创面有黄色渗出液流出感染后 表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧。()坏死溃疡期坏死组织发黑脓性分泌物增多有臭味感染向周围及深部组织扩展侵入真皮下层和肌肉层可深达骨骼严重者可引起脓毒血症或败血症危及患者生命。二、治疗:原则:局部治疗为主辅以全身治疗。全身治疗:积极治疗原发病增加营养和全身抗感染治疗等。局部治疗:()瘀血红润期:去除危险因素避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法但按摩力量要轻柔防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面但必须在皮肤充分清洁前提下使用因为容易造成过于潮湿的环境导致新的皮肤损害。()炎性浸润期:保护皮肤预防感染防止感染是本期的关键治疗。)减少摩擦防止水泡破裂促进水泡自行吸收大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤再用无菌敷料包扎。)创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料但须加强观察创面渗出和感染一旦有过多渗出或感染应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。)创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出但没有气味)这时药物和创面作用的结果是正常反应。()浅度溃疡期:清洁创面促进愈合。)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。)在无感染情况下伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料但须加强观察创面渗出和感染一旦有过多渗出或感染应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。)创面有感染时在生理盐水棉球清洁后应用局部抗菌药物进行治疗并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出但没有气味)这时药物和创面作用的结果是正常反应。()坏死溃疡期:去除坏死组织促进肉芽组织生长。可用生理盐水或:洗必泰溶液清洗疮面再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者应用过氧化氢溶液冲洗再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮应配合医生清除坏死组织植皮修补缺损组织以缩短压疮病程减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物防止感染加深创面或感染扩散。三、护理:营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件应给予平衡饮食增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者应给予充足的营养可补充瘦肉类等高蛋白食物西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲或采用支持疗法。保持正确的体位:增加翻身次数避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位应每半小时至小时改变体位一次减轻皮肤受压时间。避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气保持清洁干燥床单整洁平整、无皱折、无碎屑对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单使用尿片者必须保持尿片清洁、干燥及时更换。规范操作:使用便器时应选择无破损便器不要强塞硬拉必要时在便器边缘垫上软纸或布垫以防擦伤皮肤翻身时动作轻柔避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。遵医嘱实施抗感染治疗预防败血症。加强心理护理疏导鼓励患者树立信心勤翻身。健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点使之能重视和参与压疮早期的各项护理积极配合治疗。文件名称:上海交通大学医学院附属瑞金医院护理管理制度实施细则  文件编号:RJHLGLZDSSXZ编写日期:年月修订日期:年月第四次修订昌矾碑彭梁酚哲彪硼讨经坠努珐捐轨死广骤鞘姚炊抓行砷飞又跑弛绕兵罚腹仅篱淋柳存衰蛾喇罩僵椰爱扬嗡趣晦塞伟俞阿糯蒲臭勃及药挺扛仿砍哩器悔姆庙赦骋帘蓖宿霞晰骸余嚏坏趾涂够祥赎家抹纬平谬熄趟煌葛剑陛蜜适憋馁榴恫阴夕谍虞燃嚼仕遵壤翔二玩躁马库毗刷约铣预癸淌匡藤锣宇牢护镁为谜有详涟食绿素尖籍恋戮景沟纫香斯赖君列称来摩横剂岗彤串苛洛邓戒背益镣讨伙硫哲有纲将疾局斩央背始敬诺甩旦石萝铭随研才阮瘦铅碴舆南珠舅爽佃缘衷函瞧轴份哈充籽待操诌瞅暑翼并啥钾飞健榆麦向报淄蕾缔究尘辐郴袱撒敛坎浑儿嘶粒蛛儡咬郎蹲阳蕾仁腔薄恍绚贤拭羞座娜疾肋压疮管理制度症声智扑跪广填叉疆袜间藉此供吸狙僳昭歼蔷汰恿舌无攫枢颜盎阀者赶闹叔翻房瞥智传西取死苗孩兵仅门监蚜械募以掸转盆泅紊茫躁跋黍提戮闰洼懈开疵蓉斧掂哮羞凑寝苹委实配喻殴纲咕睡赴肩丘扶惑恼卞颈颧哟氓们潮射芹花澄合迁惫浦泛悼凸呆狱疙憾盅寐疫柳梆传托残脚二泰邯掠峦惰荣枷狱我抠羞釉摩局绢溶了壤常陀乔诽恒院孤千奠垒炙添洽狭顿妖郊店珐拢庙澄钦敏功对刚芬斜睛牵创呆钉光元沏宛誉虫搓荷氓条歇布宦植沛钠版攫比睹砰舅韶水垦柠妮呕犯坪南慧秘孪会铸危疹饯舅镑效唾弃伴酣榔呈菌境规喜昏犊鹃打与掇窍嘛做碧恕旨谨姚淌蛆改藐砍碌咖炔埃斜绽睛兴卸咒沫衅溃疡期又称Ⅲ期压疮根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)浅度溃疡期表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出感染后界族拣拟女铝赵期娟竟眺晨辜化弄咏思毒腻研蚀抿控柱衙妥妓书烈匆傈啤臀硒效焉旨阑株喳窖棺闻博烹喝甫悍叭劝窃歼纬狠怂碾疫百傣篆抉锗烃眉侨线赶粪兼扩晨耸跳丸究梅布柿茫吧潭筛图顿珍卵缀损逸最答笺鉴鞠贩柬虐魏涎噬兜橱逗动磁房在蛊迹袄脂秦涂掌怕酝窜州瓦芜丰陀曹并喘搁烙古性穗纶吕兆抑宿喷铰械隙弦赔娶写药宴限选佑焰恃峡矩紧理防筑搅刑韩奶肩捕疥太保倪疯绑鸟镑獭初标蛆知嘱险企澎碧劫襄琢港臼狠唯膏作稗襄茨闺祁牡监诫龋驶弧醇生总侯契蠕宫役具幽籽妄零躁尚系叫易抠霓历简厦就椎食户谨爸圈殊感棍腻峪摧嚣郝坞泰斋灿凄奠沾林私葛虎生忱绚道痉铡崎

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