妊娠期糖尿病的护理

妊娠期糖尿病的护理 妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特发的一种糖代谢异常,由于妊娠后孕妇体内糖的需求量增加,胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗所致,因而血糖平衡亦很难控制,控制不当甚至会严重威胁孕妇与胎儿健康[1]。据有关数据报道,世界各国妊娠期糖尿病的发生率为1%~14%。我国发生率为1%~5%。且有逐渐升高趋势[2]。妊娠合并糖尿病对母婴的影响主要取决于血糖水平,血糖控制不佳者易发生妊娠期高血压综合症、酮症酸中毒、感染、自然流产、产道损伤、巨大儿等,因此如何对妊娠合并糖尿病患者进行血糖调控和监测,促进血糖达标,对改善母婴的结局非常重要。2014版的指南明确提出GDM患者妊娠期血糖应该控制在餐前≤5.3mmol/l,餐后1小时≤7.8mmol/l,餐后2小时≤6.7mmol/l,夜间血糖不低于3.3mmol/l;妊娠期HbAlc小于5.5%。 我科自2015年以来对妊娠期糖尿病患者实施系统护理管理,取得满意效果,现报告如下。 1、一般资料 我院产科门诊2015年1~6筛出GDM孕妇50例,年龄20~45岁,其中大于30岁20例,肥胖者25例,双胎3例,初产妇30例,经产妇20例。 2、相关诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT。OGTT前禁食至少8h,试验前连续3天正常饮食,即每天进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5min 内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖起计算时间)。OGTT的诊断标准:服糖前及服糖后1h、2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/l。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。[3] 3、饮食 3.1个体化营养治疗个体化营养治疗包括能量管理,肥胖超体质量管理,体力活动,膳 食结构等。 3.2热量供给要适量热量供给量基于孕前体质量类型,并按照孕妇的理想体质量进行计 算。低体质量者的能量系数33~38kcal/kg,超体质量肥胖者25~30kcal/kg,妊娠中晚期在此基础上平均增加约200kcal/d,保证每日能量1800~2200kcal/d。热量是否给足还要根据患者的食量及孕期体质量增加的情况来决定。 3.3蛋白质供给要充足蛋白质供给量应占总热量的15%~20%,孕早期(轻体力劳动者) 每天需蛋白质60g,孕中期每天增加15g蛋白质(相当于100g 鱼、禽、畜类瘦肉的净食部分或2个鸡蛋),孕晚期每天增加20g 蛋白质。宜选用鱼肉、瘦猪肉、牛肉、大豆类,低脂奶类等作为优质蛋白质来源,保证每天摄入500ml牛奶补充蛋白质。 3.4碳水化合物不宜太少每天碳水化合物的摄入量占总热量的比例为50%~60% 。200g 碳水化合物换算为谷类主食约250g,宜选用燕麦、荞麦、糙米、杂粮等含维生素多、升糖值数低的食物,注意不要粗粮细做。 3.5供给足量的铁、钙及维生素孕中、晚期膳食钙的摄入量应达1000~1200mg/d,每天 摄入500ml牛奶、600mg钙剂,中、晚期妊娠者需考虑适当增加钙制剂。妊娠中晚期持续低剂量补铁。孕妇需食入〉600g的蔬菜,低甜度水果总量控制在200g以下,并可适当生吃黄瓜、西红柿代替部分水果增加维生素摄入量。 3.6孕期需限制的食物严格限制淀粉或胆固醇含量高的食品,如粉条、土豆、红薯以及 动物内脏、脑和鱼籽等。限制饱和脂肪酸含量多的食物,如肥肉、动物油等。研究显示高动物脂肪和高胆固醇的摄入会显著增加GDM的风险[4]。此外,每日烹调用盐量应〈6g。 3.7少食多餐、控制孕期体质量每日进餐次数可增加到6次,保证睡前加餐,必要时还 可夜间加餐,加餐以富含优质蛋白质的食物和水果为宜。孕期体质量增加一般每月不宜超过1.5kg,整个怀孕期间增加体质量不宜超过10~12kg。依据身高、孕前体质量、体质量指数、孕期体质量增加绘制孕期体质量增长曲线,以此调整饮食。 4、运动方面 孕期运动可有助于孕妇经阴道分娩,降低剖宫产分娩率[5],降低孕妇孕期抑郁和烦躁症状[6]及控制孕妇孕期体质量过度增长[7],并可预防子痫前期发生等。妊娠期糖尿病运动方式是步行。步行是孕期最安全,方便得运动方式。标准为步行5~10min后微微出汗,此时可以交谈。感觉不费力即为运动强度适宜,时间为30~40min[8]。每天30min的中等强度的运动有益于血糖水平的控制,运动宜在餐后30min进行,可自10min开始,逐步延长至30min,其中可穿插必要的间歇,适宜的频率为3~4次/周。 5、药物治疗 当饮食和运动治疗1~2周仍不能使血糖控制满意,应及时加入胰岛素治疗。嘱患者每周有几天记录饮食摄入情况,有助于饮食、运动、胰岛素剂量的调整。对于血糖控制不佳,尿酮体阳性者应入院治疗,给予皮注射短效+中效胰岛素,测血糖轮廓,同时查尿酮体,调整胰岛素用量,血糖控制标准:空腹及餐前30min维持3.5~5.3mmol/l,餐后2h及夜间维持4.4~6.7mmol/l较为理想,保持此血糖水平可防止摄入过多造成高血糖,又能保证母亲和胎儿的营养,预防酮症及保持正常的体质量增加。 6、授课 设立专题讲座,讲座内容包括:妊娠期糖尿病的基本知识和危害,妊娠期糖尿病的血糖自我监测和胰岛素的使用方法,妊娠期糖尿病的营养疗法、运动和体重管理。操作示范GDM 孕妇如何使用血糖仪、如何注射胰岛。教会孕妇正确地血糖测量方法,孕妇应准备血糖仪定时自我监测血糖,建议每周至少检测一次全天血糖,包括末梢空腹血糖1次,三餐后2h末梢血糖3次,同时告知孕妇理想血糖的控制范围;进行孕妇操练习等。同时给患者观摩相关的视频,并给予患者动手操作的机会。 7、孕期监测 GDM患者控制饮食后应定期监测血糖,一般为空腹,三餐前后。孕中期每两周检查1次,28~32周后每周检查1次,发现异常情况则住院治疗。每两个月产建需复查糖化血红蛋白、尿常规等,动态B超,了解胎儿发育、羊水量及胎儿血流情况,如有胎儿生长受限或巨大儿等情况酌情增加检查。并行肾功能、血脂、糖化血红蛋白测定。血糖控制正常后出院,每周自行监测血糖,血糖异常者调整胰岛素用量。孕期定期进行B超检查,排除胎儿畸形了解胎儿发育情况、羊水量及脐血流。并对妊娠结局、围生儿结局进行比较分析。 8、分娩期管理 要做好糖尿病孕妇生产时的护理,总产程要控制在12h内。第一产程要保证能量供应,监测血糖及酮体水平,严格控制血糖,保证血糖在70~120mg/dl,通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素来调节,避免静滴高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖,注意胎心监护,间断吸氧,注意活跃期先露下降及产程进展。第二产程要适当缩短产程,注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救,第三产程要注意产后出血,预防感染,胰岛素用量减少1/2。剖宫产者遵医嘱予小剂量胰岛素持续静脉滴注,每3~4h监测血糖一次,尽量使血糖控制在6.7~10mmol/l,术后2~4小时测血糖一次,直到饮食恢复。 9、新生儿的护理 无论新生儿大小均按早产儿处理,新生儿出生30min即给予10%葡萄糖10~15ml,同时帮助产妇尽量早给新生儿喂奶,防止发生低血糖、低血钙、高胆红素血症,进食2h后测血糖,并于生后6h、12h、24h、48h、72h连续监测血糖,保证新生儿的血糖水平达2.2mmol/l, 及时静脉补液。生后第二天口服葡萄糖水量逐渐减少,第三天停止,同时检测血糖每天1~2次,连续3天;经皮肤测胆红素每天1次。及时发现低血糖的早期临床表现,定时监测外周血糖,有利于早期发现低血糖。低血糖新生儿多无症状,也可表现为反应低下,拒奶、体温不升,震颤等,严重时可表现为惊厥、尖叫,与其他原因所指的新生儿惊厥不易鉴别。新生儿低血糖发生惊厥史多为轻微型,表现不规律,有时与正常活动不易区分。如发现有眼睛反复抽动,眨眼,吸吮动作或呼吸暂停,应及时打开襁褓观察四肢有无抽动等,若不仔细观察常被忽略。新生儿低血糖是引起惊厥、呼吸暂停等严重并发症的原因之一,因此,要严密监测新生儿血糖的变化,防止低血糖的发生。 10、产后管理 有研究显示GDM产妇产后哺乳可能对2型糖尿病的发生具有保护作用。产后由于母体内的葡萄糖大部分由于提供产生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基质,因而母乳喂养可使血糖迅速降低,减少产后胰岛素的用量[9],对于有糖尿病家族史的新生儿,母乳喂养超过3个月,其以后发生肥胖及糖尿病的几率也明显降低。因此,在孕期的宣教中应鼓励孕妇尽量母乳喂养,产后访视中遇到母乳不足的还可进行中医指导,运用中医药的方法促使乳汁分泌。 综上所述,由于GDM不仅关系到妇女本身而且关系到新生儿的健康,甚至对妊娠妇女的远期影响也有重要意义。因此我们更应该发挥自己的专业特长,去指导孕妇的饮食、运动、体重及监测重点人群的血糖变化,尽可能的使孕妇的血糖控制在正常范围或接近正常范围,减少围产期并发症的发生。 [参考文献] [1]刘丽君,高世琴,王喜丽,等。全程健康教育和管理对妊娠合并糖尿病患者妊娠结局的影响研究[j].医药前沿,2014,20(7):44-47 [2]蒋新华.个体化营养膳食在妊娠期糖尿病中的应用[j].广东医学.2014.35(1):125-127 [3]沈斌仙,李小清.心理疏导联合孕激素治疗卵巢早衰的效果[R].中国乡村医药,2014(7). [4]Bowers K. Tobias DK. Yeung E,et al. A prospective study of prepregnancy dietary fat intake and risk of gestational diabetes[j]. Am J Clin Nutr. 2012.95(2):446-453. [5]Leiferman J.Swibas T. Koiness K.et al. My baby, my move:examination of perceived barriers and motivating factors related toantenatal physical activity [j]. J Midwifery Womens Health, 2011.56(1):33-40 [6]Price BB,Amini SB,Kappeler K.Exercise in pregnancy: effect on fitness and obstetric outcomes a randomized treal[j],Med Sci Sports Exerc,2012.44(12):2263-2269 [7]Gaston A . Prapavessis H Tired ,moody and pregnant Exercise may be the answer[j] Psychol Health.2013.28(12):125-1269. [8]陈轩,李华萍,妊娠期运动及其对妊娠期糖尿病的作用[j]。实用妇产科杂志,2013,6(29): 419-422 [9]孙伟杰,杨慧霞,妊娠期糖尿病的产后随访[j]。中华围产医学杂志.2011.14(4):227-231.