肌张力障碍指南PPT课件

肌张力障碍 （Dystonia） 兰溪市中医院 章连新 前言 前言 运动障碍性疾病中，肌张力障碍(dystonia)是仅次于帕金森病(Parkinson’s disease，PD)的第二大常见病。然而与帕金森 病相比，无论是发病机制的阐述还是治疗策略的应对，在现阶段肌张力障碍都望尘莫及。肌张力障碍的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现变幻多端，病因的繁杂在一定程度上决定了其病理生理机制的复杂 。病理生理机制迷雾重重。 前言 由于疾病临床表现的多样性，识别肌张力障碍需要丰富的 临床经验。 许多普通内科医生不熟悉肌张力障碍，他们经常将 它与痉挛或强直相混淆，有时甚至误诊为心理性疾病。 定义 定义 1984年国际肌张力障碍医学研究基金会顾问委员会提出了至今人们普遍接受的肌张力障碍的定义：一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征。 由于持续性肌肉收缩引起的扭转性、反复性不自主运动为核心所构成肢位或姿势异常的一种综合征。… 流行病学 据流行病学调查资料，本病多见于犹太人,发病率为：美国的犹太籍人1/3.8～4.0万，携带者约1/200人；美国白人为1/20万。男性略高于女性(1.4: 1)。 病 因 与 发 病 机 制 病 因 与 发 病 机 制 目前为止主要存在3种颇有说服力的假说. 第一种说法认为: 肌张力障碍是由于不同层次的中枢神经系统功能失抑制导致机体的过度运动，包括脑干、基底节、运动皮层、运动辅助区、小脑等。 以上这些异常环节都会导致对抗肌群的反向抑制减弱，从而使主动肌和拮抗肌同时收缩，造成肌张力障碍的发生。但对于基底节传出如何影响皮层抑制功能目前还不清楚。基底节传出的异常可能是结构性病灶，也可能是多巴胺(dopamine，DA)缺陷、DA传递异常造成。 病 因 与 发 病 机 制 另一种说法认为： 肌张力障碍患者的丘系感觉传导路径存在错误的加工过程，导致感觉运动整合异常。这种假说可以从许多临床表现上寻得证据。 例如在一些肌张力障碍患者，如果轻触受累躯体就可以减轻症状，这被称为“感觉诡计”(sensory trick)。又如一些外周神经的损伤造成感觉传人改变而导致肌张力障碍。 病 因 与 发 病 机 制 最后一种说法认为： 肌张力障碍患者的 神经塑造机制存在较为明显异常。 在这种易感状态下。一些环境因素如重复训练或外周神经系统损伤会触发异常的错误适应的可塑性，从而导致明显的肌张力障碍。 肌张力障碍 的分类 肌张力障碍的分类 目前肌张力障碍可根据发病年龄、临床表现、病因、遗传基础、药物反应等因素综合分类，临床最常用如下分型。 肌张力障碍的分类 根据发病年龄分型 根据症状分布分型 根据病因分型 根据病程及临床表现分型 (一)根据发病年龄分型 1．早发型：≤26岁，一般先出现下肢或上肢的症状，常常进展累及身体其他部位。 2．晚发型：>26岁，症状常先累及颜面、咽颈或上肢肌肉，倾向于保持其局灶性或有限地累及邻近肌肉。 (二)根据症状分布分型 1．局灶型(focal dystonia)：单一部位肌群受累，如眼睑痉挛、书写痉挛、痉挛性构音障碍、痉挛性斜颈等。 2．节段型(segmental dystonia)：2个或2个以上相邻部位肌群受累，如颅颈肌张力障碍(Meige综合征)等。 3. 多灶型(muitifocal dystonia)：2个以上非相邻部位肌群受累。 4．全身型(generalized dystonia)：下肢与其他任何节段型肌张力障碍的组合，如扭转痉挛。 5．偏身型(hemidystonia)：半侧身体受累，一般都是继发 性肌张力障碍，常为对侧半球、尤其是基底节损害所致。 局限性肌张力障碍的分类 局限性肌张力障碍(focal dystonia)：是指肌张力障碍不自主运动仅局限于肢体的某一部分，且在整个病程中不扩展至其它躯体部位者。 累及手的书写动作者称书写痉挛(writer’s cramp)。 累及眼睑或/及面部者 累及眼睑者称眼睑痉挛(blepharo spasm) 累及面肌者称面肌痉挛(facial spasm) 累及颈部肌肉者称痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)。 累及下颌者称口－下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia)。 典型病例 丁某某，男，28岁： 渐进性头颈部不自主向左摇动、扭转一年余。 查体：神志清楚，言语清晰，步入病房，表现自然，四肢肌力V°，肌张力政策，四肢膝反射（++），双侧Babinski征未引出，可见头颈不自主向左扭转，尤在行走及坐位时明显，右侧胸锁乳突肌、左侧斜方肌明显增粗变硬，压痛（+），双肩外展75°（+），右肩高于左肩，双手指鼻试验，快复轮替动作正常。 节段性肌张力障碍 是指肌张力障碍不自主运动仅影响肢体某一个部分及其邻近几个部位。 仅影响颅或/及颈部二群或二群以上肌肉。 仅影响手、臂或/及偏侧、双侧躯干，但不累及同侧及对侧下肢。 仅影响一侧足、腿或/及偏侧躯干，但不累及同侧及对侧上肢。 病例： 张某某，男，31岁 反复不自主耸肩、转颈样动作三年余。 患者于2007年某月无明显诱因下出现不自主嗤鼻，嘴角抽动、耸肩及转颈样动作，紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。当时未影响患者日常生活，后逐渐其在上课期间发作明显，渐不能至讲台上课。于2008年4月就诊于“中医附院”诊断为“多发性抽动”，予以“胃复安、弥可宝”等治疗，效果不佳。后诊断为“面肌痉挛”，予以“维生素B”等治疗，效果欠佳。 诊断：节段性肌张力障碍 (三)根据病因分型 1．原发性或特发性 2．肌张力障碍叠加 3．遗传变性病 4．发作性肌张力障碍 5．继发性或症状性 1.特发性或原发性肌张力障碍 肌张力障碍是临床上仅有的异常表现，没有已知病因或其他遗传变性病，如DYT-l、DYT-2、DYT-4、DYT-6、DYT-7、DYT-13型肌张力障碍。 (三)根据病因分型 1．原发性或特发性:肌张力障碍是临床上仅有的异常表现，没有已知病因或其他遗传变性病，如DYT-l、DYT-2、DYT-4、DYT-6、DYT-7、DYT-13型肌张力障碍。 2．肌张力障碍叠加：肌张力障碍是主要的临床表现之一，但与其他的运动障碍疾病有关，没有神经变性病的证据，如DYT-3、DYT-5、DYT-11、DYT-12、DYT-14、DYT-15型肌张力障碍。 3．遗传变性病：肌张力障碍是主要的临床表现之一，伴 有一种遗传变性病的其他特征，如wilson病、脊髓小脑性共 济失调、亨廷顿舞蹈病、帕金森综合征等。 (三)根据病因分型 4．发作性肌张力障碍：表现为突然出现且反复发作的 运动障碍，发作间期表现正常。依据诱发因素的不同分为 3种主要形式：(1)发作性起动诱发的运动障碍(PKD，DYT- 9)，由突然的动作诱发；(2)发作性过度运动诱发的运动障 碍(PED，DYT-10)，由跑步、游泳等持续运动诱发；(3)发作 性非运动诱发的运动障碍(PNKD，DYT-8)，可因饮用酒、茶、 咖啡或饥饿、疲劳等诱发。 (三)根据病因分型 5．继发性或症状性：肌张力障碍是已知其他神经系统 疾病或损伤的一种症状，病因多样，如脑外伤后、颅内感染 后、接触某些药物或化学毒物等。以下临床线索往往提示为 继发性肌张力障碍：(1)起病突然，病程早期进展迅速；(2) 持续性偏身型肌张力障碍；(3)早期出现固定的姿势异常； (4)除肌张力障碍外存在其他神经系统体征；(5)早期出现 显著的延髓功能障碍，如构音障碍、口吃和吞咽困难；(6)混 合性运动障碍，即肌张力障碍叠加帕金森症、肌强直、肌阵 挛、舞蹈动作及其他运动；(7)成人单个肢体的进展性肌张 力障碍；(8)成人发病的全身性肌张力障碍。 1.特发性肌张力障碍的分类 有遗传性者(遗传性肌张力障碍) *扭转性肌张力障碍 1)常染色体显性遗传 2)常染色体隐性遗传 3)X染色体隐性遗传 *散发性或X性连锁隐性遗传型肌张力障碍-帕金森综合征 *明显一日内波动的遗传性进行性肌张力障碍 *家族性阵发性舞蹈-手足徐动症 *早发性遗传性非进行性良性舞蹈病 *伴意向性震颤的家族性良性舞蹈病 1.特发性肌张力障碍的分类 无遗传性者(特发性扭转性肌张力障碍) 全身性 节段性(segmental) 局限性(fotal): 痉挛性斜颈、书写痉挛、 口下颌肌张力障碍、眼睑痉挛。 特发性肌张力障碍的变异型 肌阵挛肌张力障碍(myoclonic dystonia) 1962年，Davidenkaw将反复发作的、运动速度极快速似肌阵挛样运动的肌张力障碍称为阵挛性肌张力障碍。但Okeso持反对意见，他强调指出，肌张力障碍运动无论是持续性或电击样运动(shock-like movemet)都应称做肌张力障碍，以与肌阵挛相鉴别。 特发性肌张力障碍的变异型 Fahr(1989)报道原发性肌张力障碍的一个亚型，表现为与肌张力障碍运动和姿势发作的同时合并出现十分快速的似电击样的颤搐运动。命名为肌阵挛性肌张力障碍，但不属于肌阵挛范畴，切勿与后者混淆。 本病具有家族史、常染色体显性遗传形式发病和对酒精治疗疗效显著等特点，故又称“伴有电击样抽动和对酒精有效的遗传性肌张力障碍”，本病与遗传性特发性肌阵挛的关系不明确。 2．肌张力障碍叠加 肌张力障碍是主要的临床表现之一，但与其他的运动障碍疾病有关，没有神经变性病的证据，如DYT-3、DYT-5、DYT-11、DYT-12、DYT-14、DYT-15型肌张力障碍。 3.遗传变性病： 肌张力障碍是主要的临床表现之一，伴有一种遗传变性病的其他特征，如wilson病、脊髓小脑性共济失调、亨廷顿舞蹈病、帕金森综合征等。 4．发作性肌张力障碍： 发作性肌张力障碍：表现为突然出现且反复发作的运动障碍，发作间期表现正常。依据诱发因素的不同分为3种主要形式：(1)发作性起动诱发的运动障碍(PKD，DYT-9)，由突然的动作诱发；(2)发作性过度运动诱发的运动障碍(PED，DYT-10)，由跑步、游泳等持续运动诱发；(3)发作性非运动诱发的运动障碍(PNKD，DYT-8)，可因饮用酒、茶、咖啡或饥饿、疲劳等诱发。 5．继发性或症状性： 继发性或症状性：肌张力障碍是已知其他神经系统疾病或损伤的一种症状，病因多样，如脑外伤后、颅内感染后、接触某些药物或化学毒物等。以下临床线索往往提示为继发性肌张力障碍：(1)起病突然，病程早期进展迅速；(2)持续性偏身型肌张力障碍；(3)早期出现固定的姿势异常；(4)除肌张力障碍外存在其他神经系统体征；(5)早期出现显著的延髓功能障碍，如构音障碍、口吃和吞咽困难；(6)混合性运动障碍，即肌张力障碍叠加帕金森症、肌强直、肌阵挛、舞蹈动作及其他运动；(7)成人单个肢体的进展性肌张力障碍；(8)成人发病的全身性肌张力障碍。 5．继发性或症状性： 继发性(症状性）肌张力障碍分类 伴随于遗传性疾病者 Wilson病 少年型Huntington舞蹈病 Hallerroden-Spatz病 少年性腊样质-脂褐质沉着症(ceroid-lipofuscinosis) 并发于非遗传性疾病的肌张力障碍 围产期损伤，如围产期缺氧、核黄疸等引起的手 足徐动肌张力障碍型脑性瘫痪； （CNS）感染，如脑炎后遗症、梅毒及慢病毒感染等中枢神经系统感染性疾病； 亚急性硬化性全脑炎； 药物，如酚噻嗪类、胃复安等药物毒副反应； 5．继发性或症状性： 酶缺乏引起的肌张力障碍 5．继发性或症状性： 生化指标而病因不明确的神经变性疾病所致的症状性肌张力障碍 （四）根据病程及临床表现分型 1. 肌张力障碍运动：受累肌肉不自主地发作性收缩，首次收缩往往持续不过几秒钟，称做肌张力障碍运动。其不自主运动的频率可快也可慢，各个病例的个体差距颇大，快的不自主运动很像舞蹈样运动或肌阵挛样抽搐；而少数慢的不自主运动则颇似手足徐动样运动。必须注意与舞蹈样、手足徐动样运动等鉴别。 （四）根据病程及临床表现分型 2. 肌张力障碍状态(dystonia state)：肌张力障碍不自主运动发展达顶峰，肌肉处于持久收缩状态。 3. 扭转痉挛（扭转性肌张力障碍，torsion dystonia）：不自主运动持续收缩、扭曲，使四肢和躯体处于或趋向于持续屈曲扭转状态。在情绪激动时更加重，安静时减轻，睡眠中才消失。 临床症状 临床症状 肌张力障碍是一种具有特殊表现形式的不自主运动，多以异常的表情姿势和不自主的变换动作而引人注目。肌张力障碍所累及肌肉的范围和肌肉收缩强度变化很大，因而临床表现各异。但某些特征性表现有助于肌张力障碍与其他形式的运动障碍的鉴别，主要有以下几点： 临床症状 1．肌张力障碍时不自主运动的速度可快可慢，可以不规则或有节律，但在收缩的顶峰状态有短时持续，呈现为一种奇异动作或特殊姿势。 2．不自主动作易累及头颈部肌肉(如眼轮匝肌、口轮匝肌、胸锁乳突肌、头颈夹肌等)，躯干肌，肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。 3．发作间歇时间不定，但异常运动的方向及模式几乎不变，受累的肌群较为恒定，肌力不受影响。 临床症状 4．不自主动作在随意运动时加重，在休息睡眠时减轻或消失，可呈现进行性加重，晚期症状持续，受累肌群广泛，可呈固定扭曲痉挛畸形。 5．病程早期可因某种感觉刺激而使症状意外改善被称为“感觉诡计” 。 6．症状常因精神紧张、生气、疲劳而加重。 临床症状 肌张力障碍这种异常运动的持续性、模式化、特定条件下加重的特点使其有别于肌阵挛时单一、电击样的抽动样收缩，也不同于舞蹈病变换多姿、非持续性的收缩。震颤显然不同于肌张力障碍，但姿势性震颤可能是特发性肌张力障碍的一种临床表现(肌张力障碍性震颤)，特发性肌张力障碍患者及其家族成员常伴有姿势性震颤；原发性震颤也是发生肌张力障碍的高危人群。实际上肌张力障碍的临床诊断和分类仍主要依赖详细的病史询问和体格检查，尤其是患者充分暴露于各种加重诱因时对不自主运动的动态观察和记录。 特发性肌张力障碍按病程分期 Cooper等将本病的病程分为五期： ●第1期：仅在随意运动时易出现短暂的扭转样不自主运动发作； ●第2期：于随意运动时扭转样不自主运动频繁发作，或持续保持肌张力障碍的姿势，但安静时仍可消失； ●第3期：无论随意运动或安静时，扭转样异常姿势持续存在，且难以被意志控制或被动纠正； ●第4期：异常姿势持续存在，且完全不能被纠正； ●第5期：全身肢体持续固定在高度扭转状态，由于高度挛缩畸形，造成自主运动困难。 特发性肌张力障碍按病程分期 根据不同病程的临床症状进展分期 #随着病程进展，激发肌张力障碍运动发作的特异性、局限性越来越减少而变得越来越泛化。仍以上述病例为例，受累下肢以外的躯体活动，也可诱发受累下肢的不自主运动发作，称做诱发性(overflow)肌张力障碍运动； #如病情再进一步发展，则静止时也可发生受累下肢的肌张力障碍，此时已进展为肌张力障碍状态。 #迨至晚期，往往陷入扭转痉挛。 治疗 治疗 原则上应根据肌张力障碍患者的具体情况，权衡利弊，选择一般支持治疗、理疗、口服药物治疗、肉毒毒素注射治疗和手术治疗等综合措施，实现运动功能的最大改善。 一、一般支持治疗 首先要进行心理治疗，充分与患者及家属沟通，理解疾病的性质，建立对疗效的合理预期。加强心理疏导，避免焦虑、紧张、情绪波动，提高自我控制能力。多种感觉训练方法对局灶性肌张力障碍患者有益。 二.药物治疗 1．抗胆碱能药物：包括苯海索、普罗吩胺、苯扎托品等。苯海索可用于全身和节段型肌张力障碍，对儿童和青少年可能更为适宜。 Fahr(1989)报道认为，缓慢增量的大剂量安坦疗法是本病当前最有效的药物疗法。其机理可能是抑制患者胆碱能系统过度活跃。剂量应从小剂量开始，缓慢增量至无明显副反应而有较好疗效为度，如发生精神紊乱、视力模糊、排尿困难、顽固便秘及严重口干等副反应时，需立即减量至副反应消失，然后在稳定1～2周后再次缓慢增量，直到出现疗效为止。少数病例可因副反应严重而使此疗法失败，则应改用其他治疗方法。一般地说：(1)儿童型较成人型对安坦耐受性强，疗效也较好；(2)全身型的疗效较不全型要好；(3)病程短的较病程长的疗效较好；(4)症状重的较轻症疗效差。 二.药物治疗 2．抗癫疴药：包括苯二氮革类、卡马西平、苯妥英钠等，主要对发作性运动性肌张力障碍有效。 3．抗多巴胺能药物：有Ⅳ级证据的研究报道应用经典抗精神病药如氟哌啶醇或哌迷清(pimozide)可以缓解肌张力障碍的症状。 4．多巴胺能药物：左旋多巴及多巴胺受体激动剂，包括复方左旋多巴、麦角已脲、麦角溴胺等。儿童期发病，全身及节段型肌张力障碍的患者，治疗应首选左旋多巴；小剂量开始，50—75mg/d，必要时逐渐加量，试用4～12周无效后撤药，以排除DRD的诊断。 二.药物治疗 5．肌松剂： 巴氯芬为GABA受体激动剂，对部分口一下颌等局灶或节段型肌张力障碍可能有效，尚缺乏足够的循证医学证据予以评价。 安定类：Marsden推荐安定与奋乃静疗效较其他药物好，近代有报道，用氯硝西泮渐增疗法，有效率较高，副反应较小。 三.A型肉毒毒素治疗 A型肉毒毒素注射可引起局部的化学性去神经支配作用，可迅速消除或缓解肌肉痉挛，重建主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，改善肌肉异常或过度收缩相关的疼痛、震颤、姿势异常、运动障碍等表现，明显提高患者的生活质量，故成为治疗肌张力障碍的有效手段. BTX与胆碱能神经终末端受体特异性结合后，通过细胞摄粒作用进入细胞浆内，在神经终末阻碍Ca2＋内流，以同时抑制乙酰胆碱能量子与非量子的释放（non quantal；quantal release)，造成MNJ传导阻滞，造成肌肉麻痹。 四．手术治疗 对于特别严重或保守治疗无效的肌张力障碍患者，可考虑手术治疗。近年来，脑深部电刺激术(DBS)在治疗肌张力障碍方面发展较快，积累了一些成功经验，新近又有脑深部电刺激术治疗继发性肌张力障碍取得较好疗效的报道。但脑深部电刺激术治疗肌张力障碍的理想靶点尚不确定，多数认为是苍白球内侧部(Gpi)和丘脑底核(STN)，脑深部电刺激术无疑为病情顽固且经济条件相对较好的患者增加了一种治疗机会。其他外科治疗方法目前已较少推荐。