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中医体质辨识表.doc

中医体质辨识表

未來_太过荒唐
2019-02-15 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医体质辨识表doc》,可适用于医药卫生领域

中医体质辨识和健康调养咨询项目评估表一、个人基本信息姓名:    性别:     年龄:地址:二、中医体质分类与判定标准、判定方法:回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题每一问题按级评分计算原始分及转化分依标准判定体质类型。原始分=各个条目的分值相加,转化分数=(原始分条目数)(条目X)X、判定标准:平和质为正常体质其他种体质为偏颇体质。判定标准见下表。体质类型条件判定结果平和质转化分≧分是其他种体质转化分均﹤分转化分≧分基本是其他种体质转化分均﹤分不满足上述条件者否偏颇体质转化分≧分是转化分~分倾向是转化分﹤分否   三、中医体质分类判定表平和质(A)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗□□□□□您容易疲乏吗□□□□□您说话的声音柔弱无力吗□□□□□您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗□□□□□您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗□□□□□您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗□□□□□您容易失眠(没有很好的失眠质量)吗□□□□□您容易忘事(健忘)吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      气虚质(B)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易气短(呼吸短促接不上气)吗□□□□□您容易疲乏吗□□□□□您容易心慌吗□□□□□您容易头晕或站起来眩晕吗□□□□□您比一般人容易患感冒吗□□□□□您喜欢安静懒得说话吗□□□□□您的说话声音低若无力吗□□□□□您的活动量稍大就容易出虚汗吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      阳虚质(C)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您手脚发凉吗□□□□□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗□□□□□您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗□□□□□您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗□□□□□您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗□□□□□您比别人容易患感冒吗□□□□□您受凉或者吃喝凉东西后容易拉肚子(腹泻)吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      阴虚质(D)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到手心脚心发热吗□□□□□您感觉身体、脸上发热吗□□□□□您的皮肤或者口唇干吗□□□□□您的口唇颜色比一般人红吗□□□□□您容易便秘或者大便干燥吗□□□□□您面部两颧潮红或者偏红吗□□□□□您的眼睛感到干涩吗□□□□□您感到口干咽燥总想喝水吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      痰湿质(E)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到胸闷或者腹部胀满吗□□□□□您感到身体沉重不轻松或不爽快吗□□□□□您的腹部肥满松软吗□□□□□您有额头部油脂分泌过多的现象吗□□□□□您上眼睑比别人肿(或者有轻微隆起现象)吗□□□□□您嘴里有黏黏的感觉吗□□□□□您平时痰多特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗□□□□□您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      湿热质(F)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您面部或者鼻子部有油腻感或者油光发亮吗□□□□□您容易生痤疮或疮疖吗□□□□□您感到口苦或者口里有异味吗□□□□□您小便时尿道有发热感尿色浓(深)吗□□□□□您带下色黄(白带颜色发黄)吗(限女性回答)□□□□□您的阴囊部位潮湿吗(限男性回答)□□□□□您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      血瘀质(G)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗□□□□□您两颧部有细微红丝吗□□□□□您身体上有哪里疼痛吗□□□□□您的面色晦暗或容易出现褐斑吗□□□□□您容易有黑眼圈吗□□□□□您口唇颜色偏黯吗□□□□□您容易忘事吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      气郁质(H)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感觉到闷闷不乐情绪低沉吗□□□□□您容易精神紧张、焦虑不安吗□□□□□您多愁善感、感情脆弱吗□□□□□您容易感到害怕或者受到惊吓吗□□□□□您胁肋部或乳房胀痛吗□□□□□您无缘无故叹气吗□□□□□您咽部有异物感且吐之不出咽之不下吗□□□□□判定的结果是□基本是□否□      特禀质(I)根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗□□□□□您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗□□□□□您有季节变化温度变化或异味而咳喘现象吗□□□□□您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉)吗□□□□□您的皮肤容易引起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗□□□□□您的皮肤因过敏出现紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗□□□□□您的皮肤一抓就红并出现抓痕吗?□□□□□判定的结果是□基本是□否□      四、初步判断受检者体质类型:(一)体质辨识相关重要信息(舌象脉象等):(二)受检者体质类型转化分:平和质 分气虚质 分阳虚质 分阴虚质 分痰湿质 分湿热质 分血瘀质 分气郁质 分特禀质 分。(三)受检者体质类型:□平和质 □气虚质 □ 血虚质□ 阳虚质 □ 阴虚质 □痰湿质 □湿热质 □瘀血质  □气郁质 □特禀质医师签名:           年 月 日

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