医院核心制度执行检查表
科室： 检查人员： 检查日期： 得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理
流程
快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计
；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
2
三级医师查房制度
10
查看三级查房落实情况（现病历）
1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣1-2分
3
疑难病例讨论制 度
10
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
1、有讨论制度及记录本；
2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
4
危重患者抢救制 度
10
危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。
无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
5
会诊制度
10
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。
常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
6
术前讨论制度
10
术前讨论制度执行情况（记录）
1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
8
交接班制度
10
交接班制度执行情况
1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。
早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分
9
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
10
手术分级管理制度
10
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。
1、抽取5份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
浙公网安备 33021202002483