动静脉瘘的病例讨论记录

病例讨论 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 时间:地点: 床号:姓名: 年龄:66岁住院号: 诊断:1.肺部感染伴咯血 2.慢性肾功能衰竭尿毒症期(维持性血透状态)3.ANCA 相关性血管炎血管炎性肾小球肾炎 4.高血压病 5.下腔静脉滤器植入术后 6.肾性贫血 主持人:记录人: 病例介绍: 患者***,女性,66岁,初中文化,农民,已婚,育有二子,均体健。因“咯血20小时”于******下午急诊入院。患者20小时前无明显诱因下出现咯血,色鲜,量不多,急至本院急诊,经止血抗炎治疗,胸部CT提示两肺炎,为求进一步诊治今收住入院。7个月前在浙一医院住院,经肾活检病理报告“增生硬化性肾小球肾炎”,诊断“ANCA相关性血管炎,血管炎性肾小球肾炎,慢性肾功能衰竭尿毒症期,肾性贫血,高血压病”,予维持性血液透析,每周3次。入院查体:T37.4℃,P88次/分,R22次/分,Bp140/73mmHg,神志清,精神稍软,咳嗽少,无咳痰、咯血情况。面色晦暗,轻度贫血貌,眼睑轻度水肿,两肺呼吸音稍粗,右前臂动静脉内瘘处可触及震颤,局部血管杂音响亮。胸部CT :两肺炎症,建议复查。 入院后予一级护理,尿毒症饮食,控制性吸氧1升/分,心电、血压、血氧监测,抗感染、祛痰、止血、降血压、维持性血液透析等对症支持治疗。8-28尿常规:白细胞26.10/μl,红细胞549.00/μl,尿蛋白+,隐血3+>;血凝系列:凝血酶原时间32.9秒,国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值PT2.600,部分凝血活酶时间47.60秒;超敏C反应蛋白测定+生化:肌酐364μmol/L,白蛋白31g/L,超敏C反应蛋白6mg/L;血常规:红细胞数3.2*10^12/L,血红蛋白92g/L;右前臂动静脉内瘘处敷料包扎,清洁干燥,可触及震颤,局部血管杂音响亮。无鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便情况。9-4血凝:凝血酶原时间15.4秒,国际标准化比值PT1.280。全身出现散在瘀斑。9-8血常规:血红蛋白88g/L;电肾功能+肝功能:肌酐510μmol/L,白蛋白33g/L,C反应蛋白120.0mg/L;NT-proBNP1943ng/L;血凝:凝血酶原时间22.8秒,国际标准化比值PT1.850,部分凝血活酶时间50.60秒。全身散在瘀斑,右前臂动静脉内瘘处敷料包扎,清洁干燥,可触及震颤,局部血管杂音响亮,每周定期血透。医嘱予记录24小时尿量。医嘱予0.9%氯化钠针10ml+地塞米松针10mg、0.9%氯化钠针10ml+ 托拉塞米针10mg静脉注射。9-13血凝系列:凝血酶原时间38.0秒,国际标准化比值PT2.970,部分凝血活酶时间47.40秒;医嘱予调整自备华法令剂量,患者感恶心,无呕吐情况,予胃复安针10mg肌肉注射,0.9%氯化钠针100ml+冸托拉唑针40mg静脉滴注,胃达喜1.0g嚼服对症治疗。9-19无咯血情况,予出院。 讨论内容: ***:动静脉内瘘管是长期透析必要的永久性的血管通路,是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘,延长其使用寿命,就等于延长了患者的寿命。首先我们来讨论一下动静脉内漏管的相关护理。 ***:密切观察动静脉内瘘畅通及全身情况。血管杂音和内瘘静脉端是内楼畅通的标志,及早对包扎过紧和栓塞的发现及处理是内瘘成功使用的关键。动静脉内瘘处有无血肿及瘀斑,局部有无渗血,末梢血管充盈情况,手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,观察患者有无胸闷、心悸,心率、心律、呼吸是否改变,动静脉内瘘患者,要避免长时间低血压、低血容量或长期体位压迫和输入高渗性溶液,这些均可使动静脉内瘘处血栓形成。 ***:动静脉内瘘成形术后,禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。手术侧衣袖不可过紧。术后当日内瘘侧肢体太高30°,保持其血流畅通,防止受压,站立时可用三角巾托起,术肢手腕超过心界;卧床时可用软枕垫高,禁止向手术侧侧卧。术肢保暖,保持术侧血液循环通畅,防止指端肿胀。同时抗生素和抗凝药。 ***:内瘘最好在术后4 周使用,同时应参考血流量水平,理想的动静脉内瘘血流量应大于400ml/min,回心血流量适当以避免静脉端高血压及心脏负荷 增大所致的心衰,静脉侧应有足够的长度以供反复穿刺使用。 ***:内瘘建立后约经过2 个月才逐渐成熟,理想成熟的内瘘特征是静脉充分扩张、静脉壁肥厚,过早使用不仅穿刺困难,而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、假性动脉瘤,缩短使用寿命。故应避免早期使用。一般而言,自体血管内瘘在术后2 周使用,以便静脉动脉化,个别血管扩张不理想者需要时间更长些,可延长至3~4 周。 ***:动静脉内瘘管在我们科室较少遇到,我们来讨论一下相关的并发症? ***:术中损伤血管内膜、血管扭曲、术后感染、敷料包扎太紧、血容量减少、吻合口狭窄、透析后低血压、血液黏稠度增高均可导致瘘管血栓形成, 因此应在术后严密观测血管杂音与震颤,及时发现血栓形成,尽可能避免上述造成血栓形成的因素,如指导患者不穿紧袖衣衫, 避免瘘侧肢体受压,提重物,术后注意患肢避免受冷,透析结束时压迫止血力适宜,以两穿刺点之间触及血管搏动为宜,同时护理人员在穿刺时尽量采用绳梯法,避免穿刺点造成渗血、 血管壁变硬、纤维化致血管腔狭窄血流量不足。护理人员应加强生命体征的监测。透析过程中或透析后,血压应保持在100/60 mm Hg以上[6]。观察患者血压变化,及时告知医生调整降压药用量,使血压保持在相对稳定的范围,避免血压过高或过低,影响血液流速,形成血栓。一旦血栓形成,如果在6h之内,可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术。如果血栓形成时间太久或取栓失败,可在原内瘘的近端再建内瘘。 ***:慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏,造成机体抵抗力差,对感染的防御力低下, 以及血透室有菌环境,透析管及针头污染,操作者无菌操作被简化等都易发生感染。防治措施是血透室严格消毒,每天紫外线照射1h,地面用0.1%的“84”消毒液拖地消毒。护士进透析室时须戴口罩、帽子,穿刺时洗手消毒,使用一次性穿刺用具,穿刺针用无菌帖粘紧,无菌纱布覆盖保护。操作人员严格无菌操作原则,做好穿刺部位皮肤消毒,尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。对患者进行宣教,保护内瘘,保持穿刺点清洁。一旦发生感染,应及时通知医生,局部或全身使用抗生素。 ***:动脉瘤或假性动脉瘤也是比较常见的并发症,一般发生在术后数月至数年,多发生在吻合口静脉端或透析穿刺点。其原因主要为患者自身血管条件差,穿刺部位较固定,经常穿刺的部位血管壁薄弱,且慢性肾衰竭患者多伴有高血压、动脉粥样硬化,血管弹性差,易形成假性动脉瘤,另外与老年人血管脆弱也有一定关系。预防动脉瘤应采用正确的穿刺方法,首选绳梯法,其次钮扣法,切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受用均等,指导患者在动脉瘤形成早期,用弹性绷带或袖套加压,以减轻其发展。如动脉瘤或假性动脉瘤很小,一般只需临床观察。若静脉段压力过高,口径增粗迂曲,血流量过多,可考虑对吻合口作整形手术,减少血流量。若动脉瘤局部皮肤溃破或有出血危险者,需及早行手术切除,并重新建立通路。****:尿毒症患者凝血机制障碍、拔针后压迫不当、不恰当用力、透析时使用肝素等都可引起出血或血肿。手术时认真止血,术前减少肝素用量可以预防术后出血。术后如创面渗血不止,测听血管吹风音减弱,应通知医生。加压包扎是不可取的。可打开伤口,局部用凝血酶立即止血,待渗血完全停止后,关闭切口。如穿刺部位有血肿,24小时内禁止敷,以免渗血加重。建议应用冷敷,使血管收缩帮止血,如渗血无继续加重,可在第2天用温水清洗肤后,外涂喜疗妥软膏并轻轻按摩,每日2-3次,时配合红外线等理疗,加快血肿的吸收。如内瘘围血肿不消退,应暂停使用,以免穿刺后渗血加重。 小结:通过本次讨论,使大家对动静脉内漏病人的护理有了进一步的了解,使我们对动静脉内漏病人的护理及并发症处理有了进一步的了解。启发科内护士提高评判性思维的能力,对 科内存在的问题,共同讨论、提高、发挥集体的力量,给予解决、纠正。