创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读

创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读 创伤与急危重病医学2015-01-28发表评论分享 文章作者:张久之万献尧 全球每年死于创伤的人数超过300万,其中死于交通意外的人数超过100万人,交通意外是全球第九大死亡原因,预计到2020年将上升至第三位,而交通意外死亡的患者中1/3的死亡原因为大出血。 创伤患者早期死亡的主要原因为大出血,后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征,三者相互促进使病情进行性恶化,导致患者死亡。 因此,创伤大出血并非简单地处置失血,而是需要针对创伤大出血导致的一系列病理生理改变以及由此引起的多器官功能障碍进行综合处置,从而改善患者的病死率。 以此为目的,2007年首次制定了有关创伤性出血与凝血障碍处理欧洲指南,依据循证医学证据 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 创伤救治措施。该指南共参考221篇文献,推荐意见26条。 随着研究的进一步深人,依据研究结论进一步完善和更新该指南,2010年正式推出新的欧洲指南。该指南共参考341篇文献,推荐意见31条。 2013年该指南再次更新,共计参考文献534篇,推荐意见37条,共分为六大部分。本次指南更新较多,包括证据级别上升、推荐意见细化(分具体病情推荐)及顺序调整,并依据近年来的高质量研究结果提出新的推荐意见:如新增第六部分(救治流程),主要是强调流程的监测和质量控制,保证推荐意见的准确实施。 1 早期复苏和防止进一步出血 推荐意见由原来的两条变为三条,其中第3条是由第二部分调整过来的。(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(IA); (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带,且依据Kragh等的研究结论进一步调高了术前使用止血带控制大出血的推荐等级(1C—1B),这样有利于术前尽量控制大出血,减少血液的丢失,减轻后续的病理生理改变,改善预后; (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)。 2 诊断和监测出血 推荐意见共9条,相对于2010年的欧洲指南,该部分变化不大。 (1)应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C); (2)明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B); (3)未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估 (IB); (4)怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST)或CT以明确有无胸腹腔游离液体(IB); (5)对存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A); (6)血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B); (7)不推荐单独使用红细胞比容(HCT)检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B); (8)推荐检测血清乳酸或剩余碱(BE)作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(1B); (9)推荐常规评估创伤后的凝血障碍,包括早期、重复和联合检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和血小板(PLT)(1C),推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗(2C—1C)。 该部分主要强调经过早期复苏后,如果患者仍存在休克、灌注不足等继续失血现象,应立即进一步评估出血程度、出血的可能部位,尤其是考虑出血部位在腹腔、胸腔等常规体检不易发现的部位,应立即行FAST或CT等影像学检查,进一步明确或排除诊断。 同时,对于休克患者,应给予紧急止血干预措施,包括止血药的使用等。如果血流动力学稳定,可再采取其他方式进一步评估出血程度及出血部位。 急性大出血者,由于血液浓缩,早期HCT可能与失血程度不符,因此,不能从单一的血液学指标评价失血程度,需要多指标综合评价。 微循环灌注指标,如血乳酸、碱剩余等可以作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。条件允许的情况下推荐使用血栓弹力图协助明确凝血病的特征和指导止血治疗。 3 组织氧合、输液和低体温 推荐意见共5条,第5条由第五部分调整过来。该部分推荐意见主要更新了维持组织灌注的措施,尤其是合并脑损伤时的灌注压,以保证脑等重要器官的灌注,改善预后。 (1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前可将收缩压维持在80-90mmHg;对于合并严重烦脑损伤[Glasgow昏迷计分法(GCS)<8]的失血性休克患者,应维持平均动脉压至少80mmHg以上,以保证脑灌注; (2)对于低血压的创伤出血患者应进行液体治疗(1A),液体复苏的首选液体为晶体液,如果需要胶体液,其剂量也应限制在一定的范围内,尤其是严重脑损伤患者不宜输注白蛋白,因为多项研究证实,白蛋白可以增加严重颅脑创伤患者的病死率;对于合并严重颅脑损伤的患者,也应避免使用低渗溶液如乳酸格林液,以免加重脑水肿而使病情恶化。 但在创伤大出血早期可以使用高渗溶液,然而效果并不优于晶体液或胶体液。对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体,有利于维持患者血管内液体容量,减少渗出; (3)如液体复苏无效、血压持续偏低的患者,推荐使用缩血管药来维持目标平均动脉血压,首选药物为去甲肾上腺素;对于心功能不全,推荐首先使用正性肌力药,维持目标平均压的根本目的是维持足够的灌注压,改善组织器官的微循环,减轻器官功能损伤; (4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C);对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33℃-35℃的低温治疗并维持奋48h(2C)以减少脑氧耗,减轻脑损害;(5)大出血患者输血的目标血红蛋白值没有变化,仍为70-90g/L。 4 迅速控制出血 该部分变化不大,推荐意见共5条。 (1)创伤大出血患者,应采取一切必要的措施迅速控制出血,包括填塞、直接外科手术以及局部止血措施等;对于严重大出血而濒临衰竭状态的患者,可以采取更极端的办法,如主动脉钳夹控制出血等(1C); (2)有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施 (1B); (3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血(1B); (4)合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科策略(1C—1B);其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤(1C);对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C); (5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血患者,推荐联合使用局部止血药、其他外科方法或填塞法等(1B)迅速控制出血,以减少血液的丢失,改善预后。 5 出血和凝血功能障碍的处理 推荐意见共12条,该部分更新最多,包括推荐级别的上升和新增推荐意见,尤其是近年来抗凝、抗血小板治疗患者的增多,对于抗凝患者创伤大出血时新增了4条推荐意见: (1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C); (2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间>10min),后续1g输注持续8h(lA);创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B);建议制定创伤出血处理流程时,在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)。 患者的凝血功能主要分为两方面:凝血和纤溶。创伤大出血患者早期的出血往往是原发性创伤导致的出血,后期则是纤溶亢进导致的凝血功能障碍而继发性出血。 依据上述对纤溶亢进的认识,2004年对既往研究进行Meta分析,共有2项研究符合标准:1979年Auer等随机观察了20例患者,未得到有用的数据;1982年McMichan等随机观察了77例患者,报告了病死率、外科手术比例和输血量等数据。 由于研究对象数量有限,这些转归的数据缺乏可信性,以及研究没有报告有关接受再次手术患者的比例和接受输血患者的比例,因此尚无充分的试验证据支持或否定抗纤溶药在急性创伤后的治疗作用,需要进行更多的随机对照试验来评价抗纤溶药对急性创伤的治疗效果。 2005年,为了验证抗纤溶药对创伤大出血的治疗效果,在WHO支持下进行了进一步的研究。2010年发表了研究结果,即CRASH-2试验。 共40个WHO成员国参与,采用前瞻性随机对照研究,经过5年的研究,共收集2005年以后的严重创伤大出血患者20211例,其中10096例纳入氨甲环酸组,10115例纳入对照组。 继续阅读