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儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识.doc

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识

iris淼于
2019-02-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识doc》,可适用于医药卫生领域

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识洪建国执笔陈强陈志敏邓力李昌崇刘恩梅农光民尚云晓赵德育赵顺英参与撰稿目前的静脉注射用药无论是在药物选择还是配伍方面都有一定的安全用药参考信息可供临床医师、药剂师和护士参考。然而关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍的信息却非常有限。近期美国发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种参考信息。我们在该指南基础上结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状制定了儿童雾化吸入治疗共识根据不同疾病提出了雾化治疗推荐方案供临床医师参考。临床常用雾化吸入药物目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素其次为β受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂及其他。糖皮质激素吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究证实可有效缓解哮喘症状提高生活质量改善肺功能减轻气道阻塞控制气道炎症降低急性发作次数和病死率[]。吸入糖皮质激素还常被用来治疗急性喉气管支气管炎(croup)、毛细支气管炎和支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasiaBPD)等儿童呼吸道疾病。此外也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病如闭塞性细支气管炎(bronchiolitisobliterativeBO)、肺间质性疾病等但临床疗效有待进一步验证。布地奈德混悬液(Budesonide):为目前国内常用的雾化吸入剂型。出于安全考虑建议根据病情采用适宜治疗剂量(不同剂量见表[])。丙酸氟替卡松(fluticasonepropionate):目前已有雾化吸入混悬剂在国外上市但该剂型尚未在中国上市(不同剂量见表)。表布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量(岁及以下儿童)(μg)低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液~>~>丙酸氟替卡松混悬液~>~> 地塞米松(dexamethasone):一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素结构上无亲脂性基团水溶性较大难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少肺内沉积率低在气道内滞留时间短因此地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用[]不常规推荐用于喘息性疾病。支气管舒张剂雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。速效β受体激动剂(SABA):常用药物有沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强通常在min内起效疗效可维持~h是哮喘喘息急性发作的首选药物也可用于预防运动性哮喘[]。除哮喘喘息外有研究显示雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病(chroniclungdiseaseCLD)可降低呼吸系统阻力改善BPD症状[]。特布他林起效慢于沙丁胺醇达到最大作用时间相对较长效果较弱[]。非选择性肾上腺素能受体激动剂:常用肾上腺素。Cochrane数据分析显示肾上腺素(加或不加高渗盐水)有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状[]但不常规用于哮喘喘息的治疗。短效抗胆碱能药物(SAMA):常用药物如异丙托溴铵其支气管舒张作用比β受体激动剂弱起效也较慢但持续时间更为长久常作为辅助药物与β受体激动剂联合使用。黏液溶解剂黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因并可使肺功能损害加重诱发感染雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。盐酸氨溴索(ambroxolhydrochloride):目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用但在我国有临床应用的经验报道[]。国外已有专用于雾化吸入的剂型。α糜蛋白酶(chymotrypsin):多肽酶需超声雾化使用。目前已有临床应用报道但有效性尚须进一步证实。乙酰半胱氨酸(acetylcysteine):国内已有专用吸入剂型但儿科临床应用经验有限尚须进一步验证。抗病毒药物毛细支气管炎以上由呼吸道合胞病毒感染所致抗病毒药物的使用是常用治疗措施之一。α干扰素:抗病毒治疗常用药物已有临床使用经验但尚无儿童雾化吸入推荐剂量其有效性也需进一步证实。利巴韦林:以μgL气雾浓度(雾化液浓度mgmL)吸入h共用d[]。由于应连续吸入需在封闭空间进行故不常规推荐。其适应证是明确的病毒感染。其他中成药注射液:雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足疗效的可靠性及安全性均有待验证不常规推荐。高渗盐水:国内外循证医学证据表明高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。使用方案为毛细支气管炎轻症患儿每日使用~次直至出院重症患儿可采取连续次高渗盐水雾化后改为每日~次直至出院。如果使用高渗盐水~h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳应停用。支气管哮喘患儿禁用。常用雾化吸入方案及剂量推荐阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证尤其是哮喘急性发作。对于能用定量气雾剂(MDI)或干粉吸入等方法的患者雾化吸入一般不作为稳定期的常规治疗方法[]常规推荐见表。哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗[]。对于需要住院治疗的患者与每h给药次相比间断按需治疗可显著缩短住院时间降低雾化治疗的次数减少心悸的发生[]。因此持续雾化吸入SABA待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入治疗可能是哮喘急性发作住院治疗患者较为合理的治疗方案[]。但在持续雾化SABA的过程中应做好心电监护注意检测血钾。与单药治疗相比重度哮喘急性发作时联合SABA和SAMA治疗可更好地改善肺功能降低住院率[]。但在轻、中度哮喘发作时联合SABA与SAMA是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效尚存在争议联合应用可能只是导致过度治疗和经济上的浪费[]。尤其在住院患者中联合SABA与SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗更加显著的临床疗效[]。因此建议:哮喘急性发作时仅在SABA单药治疗效果不佳时再考虑联合雾化吸入治疗。哮喘急性发作时在雾化吸入支气管舒张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。有研究显示与单纯吸入沙丁胺醇相比同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用可降低住院率尤其是对哮喘重度急性发作患者[]。另有研究显示雾化吸入丙酸氟替卡松较吸入双倍剂量布地奈德可更有效地改善轻度哮喘急性发作患儿的清晨最大呼气流量(PEF)及夜间症状[]。在毛细支气管炎方面美国儿科学会(AAP)毛细支气管炎诊治委员会在年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南推荐毛细支气管炎患儿无需常规吸入支气管舒张剂[]澳大利亚皇家全科医师学会(RACGP)年推出的毛细支气管炎管理循证指南指出有反复喘息症状的患儿可以考虑使用SABA吸入治疗[]。鉴于对全球多项研究结果的分析无论是否为病毒性毛细支气管炎均不推荐常规使用SAMA[]但鉴于我国有较多的临床实践报道医生可酌情使用。最新的Cochrane数据分析显示雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效尤其在患病后h内。一项大型RCT研究结果显示肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率[]。此外Cochrane数据分析还显示与雾化吸入生理盐水相比雾化吸入高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间显著改善住院或非住院治疗患儿的临床症状严重度评分[]。年中国一项Meta分析显示高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间并能降低患儿临床病情严重度评分可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间且未见严重不良反应[]。在儿童肺炎的治疗方面研究显示治疗伴有哮鸣音或痰鸣音的肺炎患儿SABA联合盐酸氨溴索在咳嗽持续时间、咳嗽难易程度、哮鸣音或痰鸣音持续时间方面均显著优于盐酸氨溴索单药治疗[]。另一项SABA联合盐酸氨溴索治疗伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支气管炎患儿的研究显示SABA联合盐酸氨溴索在药效学上具有协同互补作用其缓解咳嗽、平喘、缓解排痰困难的效果明显优于盐酸氨溴索单用[]。虽然上述研究对象为口服SABA但从药理学角度而言有理由相信吸入SABA起效更快全身副反应更低。急性喉气管支气管炎是儿童常见疾病Cochrane数据分析显示糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎患者的临床症状。一项地塞米松治疗儿童急性喉气管支气管炎的Meta资料分析证实糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者使ICU转入率由下降至[]。Bjornson等[]对项相关研究进行了荟萃分析结果显示肾上腺素雾化吸入治疗min后可显著减轻患儿急性喉气管支气管炎评分且与安慰剂相比明显缩短住院时间。此外布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎的临床治疗。支气管舒张剂可用于治疗早产儿CLD喘息症状。吸入支气管舒张剂治疗婴儿喘息症状的研究显示通过储雾罐、面罩、MDI或面罩、射流雾化器雾化吸入治疗药物肺部沉积量占给药剂量的~[]。一项随机双盲交叉研究显示雾化吸入沙丁胺醇可明显降低患儿呼吸系统阻力[]。另一项研究显示早在周胎龄时胎儿即对支气管舒张剂存在反应建议早产BPD患儿在给予机械通气治疗之前在出生后第周及早使用支气管舒张剂以降低通气治疗的气道阻力从而改善肺功能[]。以上疾病常规推荐药物剂量见表。雾化吸入方式目前主要的小容量雾化吸入装置有射流雾化器(SVN)和超声雾化器(USN)两种两者之间各有优缺点见表其中SVN在临床中更为常用[]。气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛。然而气管插管如一道屏障阻碍气溶胶进入下呼吸道若欲达到相同的疗效一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN将SVN安置于呼吸机的Y型管或管路的复式接头上位于呼吸机和Y型管之间。雾化器的驱动力可使用压缩空气或连续氧气气流。研究显示机械通气患者应用SVN时仅有的气溶胶沉降于肺。但如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放则可显著增加患者吸入的气溶胶量。雾化吸入治疗时如需连续应用或需湿化吸入的气体可选择大容量USN。支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益[]。继续阅读

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