编号：
中
小学
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生健康体检
表
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学校名称：
年级 班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期 年 月 日
家庭地址：
福鼎市医院
制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期： 年 月 日
二、体检项目
检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
形
体
机
能
身 高cm
体 重kg
血压
mmHg
签名
内
科
心
肺
肝
脾
签名
眼
科
沙 眼
视力
右
左
签名
检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
外
科
头 部
颈 部
脊 柱
胸 部
四 肢
皮 肤
淋巴结
签名
*检
验
抽血签名
检
查
结
论
正 常
需复查
项 目
病 名
主检医生
签 名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。形态、机能、视力等项，
记录
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具体数据。
温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的
标志
禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载
，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
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