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护理文件书写质量标准与考核细则.doc

护理文件书写质量标准与考核细则

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2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理文件书写质量标准与考核细则doc》,可适用于医药卫生领域

护理文件书写质量标准与考核细则一、基本要求质量标准与考核内容扣分标准、病历书写规范:客观、真实、准确、及时、完整。文字工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确书写过程中出现错误时应用双线杠在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草不清晰一处扣分弄虚作假一次扣分、书写除“P”、皮试()、医嘱单上的“取消”二字用红笔外一律用蓝黑或碳素墨水书写书写颜色错误每处扣分  二、手术护理记录单、楣栏逐项填写一项未填扣分、认真核对填写术前、术中、术后核对情况未核对扣分、术中护理情况填写齐全一项未填扣分、备注栏内填写手术中的特殊情况如抢救情况记录等。如病人抢救未记录扣分、签全名字迹清晰、工整。未签名扣分  三、医嘱单、楣栏逐次填写齐全执行时间不超格签全名字迹清晰一项未填或签名潦草不清扣分、医嘱转抄及时、准确、清楚执行医嘱及时、准确、全面医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣分、凡执行过敏试验医嘱应在过敏试验后及时将结果记录未做过敏试验扣分阴性用黑色(-)阳性用红色(+)结果未标明扣分  四、体温单质量标准及考核内容质量标准与考核内容扣分标准、楣栏内容项目齐全:住院日期第一页填写年月日第二次手术填写Ⅱ-然后依次写至日为止缺一项扣分、住院旅程:在-℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡每字写一格“”占两小格新病人体温超过℃入院时间整体向前移格凌晨左移写至线外新病人入院后立即手术写:入院、手术某时某分。急诊手术后入院:手术、入院某时某分手术后转科:手术、转科某时某分入院时间写比较靠前近的时间栏内。不按要求填写应填写而缺项每处扣分。 、体温记录:新入院三日内每天记录次体温发热病人≥℃每小时记录一次体温高热体温有降温后的记录如体温上升则在相应时间栏内向上画手术后三日每天记录次体温体温正常者每日记录一次体温不升在护理记录单记录体温不升体温未查中断二点之间不连线护理记录单上要注明未查原因。一次不按规定记录扣分、绘图质量:绘图清晰、线直、点线分明一处不清楚扣分、病情要点:年龄≥岁应记录血压同成人∠岁入院时记录心率一次危重患儿则应记录呼吸次数大便次数记录前一日的大便次数便秘者灌肠记录E,术前常规灌肠不记体温单记护理记录单体重常规当日测体重急诊、平车入院不测尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情Am总结记录在相应栏内。根据医嘱应该记录缺项每项扣分漏填或错填扣分、页码:阿拉伯字填写页码编号   五、首次护理记录单、住院病人首次护理记录应在患者入院后小时内完成不跨班次完成(特殊情况除外)未按时记录扣分、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写项目齐全无空缺。年龄按公历写实足年龄小于岁精确到月如 岁婴儿按月记录新生儿写实足天数不足天按小时记录。未记录一项扣分、其它栏内:应记录语言困难昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、电话号码、 、病情叙述者姓名、关系由护士记录签名由病情叙述者签全名不得代签不会写字者盖手印代签或弄虚作假扣分  六、护理记录单质量标准与考核内容扣分标准、 楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期每次记录有时间签名。漏填或错填一项扣分、 出入液量、引流量根据医嘱记总量(Am总结)、出量记量液毫升栏性质记观察栏输血量记入量栏内。漏记或未按规范记录一项扣分。、转科:由转入科记录转入时的具体情况。 、 护理记录单应根据医嘱疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。危重一级护理病人每班记录一次晚夜班每-分巡视一次有记录手术病人术后三日每班至少记录一次新病人入院当天每班记录一次一般病情稳定者至少三天记录一次对病情稳定的慢性病患者至少七天一次。“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况医嘱所开观察内容需每班至少记录一次。体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。缺一项记录扣分无专科特色扣分特殊治疗、护理措施及效果缺一项扣分、 根据疾病护理常规落实护理措施有记录。护理措施未落实扣分未记录扣分、 因抢救危重患者未能及时书写病历的应在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。抢救无记录扣分超过小时未补记者扣分  

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