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16种流行病学调查表.doc

16种流行病学调查表

当冰棍遇见火
2019-02-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《16种流行病学调查表doc》,可适用于医药卫生领域

个案调查表目录、经粪-口途径传播的病毒性肝炎个案调查表、经体液一皮肤(黏膜)传播病毒性肝炎病人个案调查表、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表、急性弛缓性麻痹(AFP)病例个案调查表、疑似麻疹病例个案调查表、百日咳流行病学个案调查表、白喉流行病学个案调查表、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表、猩红热流行病学个案调查表、流行性出血热流行病学个案调查表、狂犬病流行病学个案调查表、炭疽流行病学个案调查表、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表、疟疾个案调查表、手足口病(及相关病症)流行病学调查表经粪-口途径传播的病毒性肝炎(甲、戊)个案调查表国标码口口口口口口    病例编码口口口口一般情况患者姓名     家长姓名性别()男()女        口年龄(岁)    患者职业 ()干部()工人()农民()学生()教师()个体户()医护()献血员()其他口单位:         集体居住地址:      家庭住址:        联系电话:       联系人:        发病倩况发病日期:   年   月    日  口口口口口口口口就诊日期:   年   月    日  口口口口口口口口住院日期:   年   月    日  口口口口口口口口就诊单位:  临床表现纳差 ()有 ()无    口厌油 ()有 ()无    口恶心 ()有 ()无    口呕吐     ()有()无       口腹痛     ()有()无       口头痛     ()有()无       口巩膜黄染   ()有()无       口尿黄     ()有()无       口皮肤黄染   ()有()无       口发热     ()有()无       口体温℃其他症状  ()有:()无      口诊断依据症状体征   ()有 ()无      口肝功能    ()正常()异常()未做      口病毒感染标志  ()抗HAVIgM阳性()抗HAVIgM阳性  口甲肝疫苗注射史 ()有 ()无 ()不详      口注射年月:(mm/dd/yy)注射单位:流行病学调查(发病前天)进食冷饮史冷饮种类及品名:进食频次数量:零食嗜好种类及品名:购买地点或店名:迸食频次数量:在外就餐史集体就餐方式:集体就餐日期:       口口口口口口口口集体就餐人数:      口口口发病人数:        口口口摊点地址或饭店名称:       就餐频次:     口摊点进食品种:    使用餐具:      餐具消毒情况:生吃瓜菜史瓜菜品名:      洗涤方式()水冲()用手或手帕擦抹()其他   口消毒  ()有 ()无   口饮用水倩况主要水源:       消毒  ()有 ()无   口喝生水 ()有 ()无   口频次:     每次饮量:   外出史地点:        日期:  传染源接触史与病人关系:     接触日期(起止):     接触程度:         接触方式()饮食()同住()同玩()护理()其他方式 口小结调查者单位:        调查者:         审查者:          调查时间:   年 月 日乙(丙、丁)型肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口        病例编码口口口口患者惰况患者姓名:    户主姓名:    家庭住址:     患者性别()男 ()女               口患者年龄(岁):                   口口与户主关系()户主()夫妻()父子()父女()母子()母女()兄弟姐妹()其他     口患者职业 ()干部()工人()农民()学生()教师()个体户()医护()献血员()其他                    口患者文化程度()文盲()小学()中学或中专()大专()大学及以上       口婚姻状况 ()己婚()未婚()丧偶           口结婚时间  年   月乙肝疫苗接种史 ()有 ()无 ()不清楚         口乙肝疫苗接种时间 第一针  年 月 第二针  年 月 第三针  年 月初次发病时间  年 月 日首次就诊时间  年 月 日本次就诊单位  ()省级()地(市)级()县(区)级()乡(镇)级()村级                口诊断依据症状体征()有 ()无              口肝功能 ()正常()异常()未做          口病毒感染标志 ()HBsAg阳性()HBeAg阳性()抗HBc阳性()HCVRNA阳性()抗HCVIgM阳性 ()HDAg阳性 ()HDVRNA阳性()抗HDVIgM阳性()未检测       口本次发病前是否是乙肝病毒携带者()是()不是()不清楚 口本次发病前是否是丙肝病毒携带者()是()不是()不清楚 口l本次发病前是否是丁肝病毒携带者()是()不是()不清楚 口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人有关因素调查接受医疔服务情况(发病前个月至半年内)住院    ()有 ()无   口住院时间   年 月 日出院时间   年 月 日医疗单位()省级()地(市)级()县(区)级()乡(镇)级   口住院科室()内科()外科()妇产科()小儿科()传染科()其他        口手术    ()有 ()无   口何种手术:  手术时间:   年 月手术单位()省级()地(市)级()县(区)级()乡(镇)级          口受血史   ()有 ()无   口受血次数  次累计受血量:    ml受血起止时间:  年  月  日至  年  月  日医疗单位 ()省级()地(市)级()县(区)级()乡(镇)级   口

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