护士注册健康检查
表
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指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊 柱
医师签字：
淋 巴
四 肢
肛 门
关 节
泌 尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五官科
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病
（如果慢性病请继续在下列符合的项目用“√”表示：）
⒈心血管病 ⒍结核病
⒉脑血管病 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病 ⒏神经或精神疾病
⒋慢性消化系统病 ⒐其它慢性病（具体）：
⒌慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
⒉体检后此表交注册机关。
⒊X线、心电图、肝功
报告
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单请贴在背面。
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